Dra. Mª Ángeles Tejero Hernández Área Pediátrica del Corazón. Hospital Regional Universitario Reina Sofía. Soplos funciona...
Soplo cardiaco en la consulta <ul><li>1ª causa de consulta en Cardiología Pediátrica. </li></ul><ul><li>Soplo inocente. </...
Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>Fonendoscopio. </li></ul><ul><li>Colaboración del niño. </li...
Características a describir soplo: <ul><li>Momento del ciclo : sistólico, diástólico,continuo. </li></ul><ul><li>Intensida...
Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>1º ruido. </li></ul><ul><li>2º ruido desdoblado en inspiraci...
Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>1º ruido. </li></ul><ul><li>2º ruido desdoblado en inspiraci...
Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>1º ruido. </li></ul><ul><li>2º ruido desdoblado en inspiraci...
Localización de los soplos en el ciclo cardiaco Insuficiencia AV, CIV OTSDV OTSVI CIV pequeña IM, Prolapso VM Insuficienci...
Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>Maniobra de Valsalva: </li></ul><ul><li>Aumenta en la Miocar...
Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación: intensidad (Levine 1933) <ul><li>Grado I: suave, se oye con dificul...
Soplo cardiaco en la consulta Soplo inocente y regiones anatómicas <ul><li>1. Conexión de la vena innominada con la VCS. <...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Zumbido venoso: </li></ul><ul><li>-.  Conexión de la innom...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Zumbido venoso: </li></ul><ul><li>-.  Conexión de la innom...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo pulmonar o de Fogel   </li></ul><ul><li>-.  Conexión...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo pulmonar o de Fogel   </li></ul><ul><li>-.  Conexión...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo pulmonar o de Fogel   </li></ul><ul><li>-.  Conexión...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo de la Estenosis pulmonar periférica </li></ul><ul><l...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo vibratorio precordial de Still </li></ul><ul><li>-. ...
Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo sistólico supraclavicular o braquiocefálico </li></u...
Soplo cardiaco en la consulta Valoración clínica <ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><li>  Distinguir el soplo inocente de un ...
Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía <ul><li>Dolor torácico + soplo. </li></ul><ul><li>Historia...
Síndromes  & Cardiopatías
Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía <ul><li>Disminución de pulsos femorales. </li></ul><ul><li...
Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía <ul><li>Disminución de pulsos femorales. </li></ul><ul><li...
Soplo cardiaco en la consulta Pruebas complementarias <ul><li>La RX de tórax no aporta nada en el diagnóstico de soplo ino...
Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? <ul><li>La edad es un factor pronóstico. </li></ul...
Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? <ul><li>Mayores de dos años  </li></ul><ul><li>Cri...
Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? <ul><li>Niños de uno a dos años: </li></ul><ul><li...
Soplo cardiaco en la consulta ¿ Se debe realizar ecocardiografía a todos? <ul><li>Las habilidades auscultatorias han dismi...
Soplo cardiaco en la consulta Cardiopatías desapercibidas sin ecocardiograma <ul><li>Estenosis aórtica ligera. </li></ul><...
Soplo cardiaco en la consulta Recomendaciones ¿Cuál debe ser nuestra actitud? <ul><li>Utilización racional de los recursos...
Soplo cardiaco en la consulta Recomendaciones <ul><li>Derivar a cardiología TODOS los menores de 12 meses. </li></ul><ul><...
<ul><li>Danford DA. Echocardiographic yield in children when innocent murmur seems likely but doubts linger. Pediatric Car...
 
Caso clínico 1 <ul><li>Neonato de 11 días que presenta en primera revisión en su CS soplo sistólico. </li></ul><ul><li>AP:...
<ul><li>Exploración:  </li></ul><ul><li>Buen estado general. Peso 3,410 g, p (25-50).Talla de 49 cm p (25). FC 135 lpm, Fr...
<ul><li>¿Qué haría con este paciente? </li></ul><ul><li>Solicito Rx tórax y ECG. </li></ul><ul><li>Mandarlo al hospital ur...
<ul><li>ECG:  muestra ritmo sinusal con 135 lpm. PR: 0,14 seg. QRS: 105º. Bloqueo incompleto de rama derecha. Sin crecimie...
<ul><li>Ecocardiograma: CIA OS grande (casi la mitad del septo interauricular)con cortocircuito amplio I   D izquierda de...
<ul><li>Varón de 10 años que consulta por dolor abdominal de varios meses de evolución.  </li></ul><ul><li>AP y F :  Dolor...
<ul><li>¿Qué haría usted? </li></ul><ul><li>a) Parece un soplo funcional, así que nada. </li></ul><ul><li>b) Le pediría un...
<ul><li>Al palparle, los pulsos femorales está disminuidos. Se toma la TA :  MSD: 155/ 85 mmHg. MSI 145/94 mmHg. MID 114/8...
 
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SOPLOS Y CARDIOPATIAS PEDIATRICAS

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  • http://www.med.ucla.edu/wilkes/inex.htm http://egeneralmedical.com/listohearmur.html http://www.bioscience.org/atlases/heart/ http://www.dundee.ac.uk/medther/Cardiology/hsmur.html http://depts.washington.edu/physdx/heart/demo.html
  • Los soplos son ondas sonoras de entre 20 y 2000 Hz, resultado de turbulencias en la corriente sanguínea que circula a gran velocidad, originando vibraciones de intensidad suficiente para ser trasmitidas a la pared torácica y ser audibles con el estetoscopio como soplos, o palpables como thrill.
  • Técnica auscultatoria El fonendoscopio es la mejor herramienta diagnóstica del médico. Es barato, dura mucho, no consume recursos y se puede usar para explorar distintos órganos y sistemas. La auscultación en el niño requiere unas condiciones mínimas para que sea eficaz. El lugar donde se realiza la exploración debe ser cómodo y silencioso. El fonendoscopio debe ser siempre el mismo, contar con campana y membrana y tener tubuladuras menores de 35 cm. Se debe disponer de algo cada vez menos abundante en nuestra profesión: tiempo. Y por último es indispensable la colaboración del paciente.
  • Foco aórtico : se localiza en el segundo espacio intercostal derecho, pero puede ampliarse hacia arriba, al hueco supraesternal y cuello, y hacia abajo, al tercer espacio intercostal izquierdo. • Foco pulmonar : en segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal. Los soplos audibles en este foco pueden extenderse a la zona infraclavicular izquierda y hacia abajo al tercer espacio intercostal izquierdo. • Foco tricúspide : se localiza en el cuarto y quinto espacio intercostales izquierdos, pero puede ocupar la derecha del esternón y área subxifoidea. • Foco mitral : en el ápex cardiaco, generalmente en el 5º espacio intercostal, en la línea medioclavicular. Puede extenderse medialmente hacia el borde esternal y lateralmente hacia la axila.
  • 1 ruido : cierre de válvula mitral y tricúspide. Inicio de la contracción ventricular. Disminuido en contractilidad disminuida. Aumentado en EM, estados hiperquinéticos y disminución del PR 2ºruido: Cierre aórtico y pulmonar. Inicio de la diástole. Aumenta en la HTA y en la dilatación aórticas HTTP. Disminuye en la EAO y la EP A2 – P2 en situaciones de sobrecarga del VD el 2º ruido se haca fijo: HTTP, EP, TEP. Desdoblado fijo CIA. Desdoblado paradójico BRIHH EAO severa. 3º ruido: normal en los menores de 30 años. Ápex con campana y decúbito lateral izquierdo. Aparece en estado de flujo elevados y presión distólica elevada puede ser signo precoz de ICC. Del ejemplo típico es la IM flujo elevado y dilatación ventricular 4º ruido: ruido presistólico producido por la contracción auricular. Ápex decúbito lateral. Siempre es patológico aparece en miocardiopatia Hipertrofia , restrictiva en fibrosa (amiloide) o isquemia miocárdica
  • 1 ruido : cierre de válvula mitral y tricúspide. Inicio de la contracción ventricular. Disminuido en contractilidad disminuida. Aumentado en EM, estados hiperquinéticos y disminución del PR 2ºruido: Cierre aórtico y pulmonar. Inicio de la diástole. Aumenta en la HTA y en la dilatación aórticas HTTP. Disminuye en la EAO y la EP A2 – P2 en situaciones de sobrecarga del VD el 2º ruido se haca fijo: HTTP, EP, TEP. Desdoblado fijo CIA. Desdoblado paradójico BRIHH EAO severa. 3º ruido: normal en los menores de 30 años. Ápex con campana y decúbito lateral izquierdo. Aparece en estado de flujo elevados y presión distólica elevada puede ser signo precoz de ICC. Del ejemplo típico es la IM flujo elevado y dilatación ventricular 4º ruido: ruido presistólico producido por la contracción auricular. Ápex decúbito lateral. Siempre es patológico aparece en miocardiopatia Hipertrofia , restrictiva en fibrosa (amiloide) o isquemia miocárdica
  • 1 ruido : cierre de válvula mitral y tricúspide. Inicio de la contracción ventricular. Disminuido en contractilidad disminuida. Aumentado en EM, estados hiperquinéticos y disminución del PR 2ºruido: Cierre aórtico y pulmonar. Inicio de la diástole. Aumenta en la HTA y en la dilatación aórticas HTTP. Disminuye en la EAO y la EP A2 – P2 en situaciones de sobrecarga del VD el 2º ruido se haca fijo: HTTP, EP, TEP. Desdoblado fijo CIA. Desdoblado paradójico BRIHH EAO severa. 3º ruido: normal en los menores de 30 años. Ápex con campana y decúbito lateral izquierdo. Aparece en estado de flujo elevados y presión distólica elevada puede ser signo precoz de ICC. El ejemplo típico es la IM flujo elevado y dilatación ventricular 4º ruido: ruido presistólico producido por la contracción auricular. Ápex decúbito lateral. Siempre es patológico aparece en miocardiopatia Hipertrofia , restrictiva en fibrosa (amiloide) o isquemia miocárdica
  • La más útil es la maniobra de Valsalva que consiste en realizar una espiración forzada durante unos 10 segundos. El aumento de la presión intratorácica provoca un disminución del llenado del ventrículo derecho y de la presión pulmonar. Simultáneamente la expresión del árbol pulmonar provoca un aumento del llenado ventricular izquierdo. Al finalizar la prueba se produce lo contrario aumentando el retorno venoso en el lado derecho y disminuyendo el gasto en el ventrículo izquierdo. La principal utilidad de esta prueba es el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica, al disminuir el tamaño del ventrículo izquierdo aumenta el grado de obstrucción y la intensidad del soplo. Otra maniobra útil es el cambio brusco de supino a sed estación que provoca una disminución del gasto cardiaco y un aumento de las resistencias sistémicas. En el caso de los soplos inocente la intensidad disminuye, mientras que como en el caso de la maniobra de Valsalva aumenta la intensidad en miocardiopatía hipertrófica. Lo mismo ocurre con el prolapso de la válvula mitral donde el clic mesosistólico aumenta incluso aparece en sedestación. Por último es útil colocar al niño en decúbito lateral izquierdo . Esta maniobra acerca las cavidades izquierdas a la pared del tórax aumentando la intensidad del soplo en la insuficiencia mitral y en las comunicaciones interventriculares
  • La intensidad depende de la frecuencia de vibración y esta se relaciona con el volumen de la corriente sanguínea y econ el gradiente de presión
  • Se produce por el flujo de la sangre en las venas del cuello y se ausculta con más facilidad en el lado derecho. Es continuo, se extiende a lo largo de todo el ciclo cardiaco y es máximo en mesodiástole, cuando ocurre el llenado ventricular rápido y la velocidad sanguínea en los venas del cuello es máxima. Disminuye con la maniobra de Valsalva y girando el cuello. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el soplo continuo del ductus arterioso. A diferencia del zumbido venoso el soplo del ductus no se modifica con los movimientos del cuello, la intensidad es máxima en sístole y esta no varia con la maniobra de Valsalva.
  • Se produce por el flujo de la sangre en las venas del cuello y se ausculta con más facilidad en el lado derecho. Es continuo, se extiende a lo largo de todo el ciclo cardiaco y es máximo en mesodiástole, cuando ocurre el llenado ventricular rápido y la velocidad sanguínea en los venas del cuello es máxima. Disminuye con la maniobra de Valsalva y girando el cuello. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el soplo continuo del ductus arterioso. A diferencia del zumbido venoso el soplo del ductus no se modifica con los movimientos del cuello, la intensidad es máxima en sístole y esta no varia con la maniobra de Valsalva.
  • Es el soplo inocente por excelencia. Puede llegar a auscultarse casi en al 100% de los niños en algún momento antes de lo 14 años. Se produce por el paso de la sangre a través del tracto de salida del ventrículo derecho y de la válvula pulmonar. La auscultación es máxima en el 2º espacio intercostal izquierdo. Siempre tiene una intensidad menor de III, tiene una forma típica crescendo-descrecendo y disminuye en sedestación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la estenosis pulmonar valvular ligera y con el soplo de sobrecarga de cavidades derechas de la comunicación interauricular. En la estenosis pulmonar el soplo es de mayo frecuencia, son mesositólicos o pansistólicos, pueden presentar frémito dependiendo de la severidad y, a veces, existe un clic eyectivo. En la comunicación interauricular el desdoblamiento fijo del 2º tono es la clave diagnóstica.
  • Es el soplo inocente por excelencia. Puede llegar a auscultarse casi en al 100% de los niños en algún momento antes de lo 14 años. Se produce por el paso de la sangre a través del tracto de salida del ventrículo derecho y de la válvula pulmonar. La auscultación es máxima en el 2º espacio intercostal izquierdo. Siempre tiene una intensidad menor de III, tiene una forma típica crescendo-descrecendo y disminuye en sedestación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la estenosis pulmonar valvular ligera y con el soplo de sobrecarga de cavidades derechas de la comunicación interauricular. En la estenosis pulmonar el soplo es de mayo frecuencia, son mesositólicos o pansistólicos, pueden presentar frémito dependiendo de la severidad y, a veces, existe un clic eyectivo. En la comunicación interauricular el desdoblamiento fijo del 2º tono es la clave diagnóstica.
  • Es el soplo inocente por excelencia. Puede llegar a auscultarse casi en al 100% de los niños en algún momento antes de lo 14 años. Se produce por el paso de la sangre a través del tracto de salida del ventrículo derecho y de la válvula pulmonar. La auscultación es máxima en el 2º espacio intercostal izquierdo. Siempre tiene una intensidad menor de III, tiene una forma típica crescendo-descrecendo y disminuye en sedestación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la estenosis pulmonar valvular ligera y con el soplo de sobrecarga de cavidades derechas de la comunicación interauricular. En la estenosis pulmonar el soplo es de mayo frecuencia, son mesositólicos o pansistólicos, pueden presentar frémito dependiendo de la severidad y, a veces, existe un clic eyectivo. En la comunicación interauricular el desdoblamiento fijo del 2º tono es la clave diagnóstica.
  • Soplo de la estenosis pulmonar periférica. Es muy frecuente en los menores de seis meses. Se ausculta mejor cerca de la axila, se irradia a la espalda y desaparece al año de vida.
  • Es debido al paso de la sangre por el tracto de salida del VI y de la válvula aórtica. Se ausculta mejor en el ápex y es musical o vibratorio. Se detecta casi en el 50% de los niños y desaparece en la adolescencia. Varia con el ciclo respiratorio, disminuye en sedestación y aumenta con el ejercicio.
  • Soplo sistólico supraclavicular o braquiocefálico. Se produce por el paso de la sangre a través de los troncos supraaórticos. Se ausculta en la región de la clavícula y se irradia al cuello. Su morfología es crescendo- descresendo, es de comienzo brusco protomesosistólico, se ausculta tanto sentado como en decúbito y cambia con los movimientos de los hombros.
  • Es un dato importante sugiere estados hiperdinamicos por cortocircuito I_D o sobrecarga del VD (HTTP o OTSVD)
  • 2º Ruido aumentado HTTP 2º ruido dismiuido EP Estenosis mitral 1 ruido reforzado y chasquido de apertura tras el segundo tono seguido del retumbo mesodiastolico que se incrementa al final de la diastole tras la contracción auricular Mas eviente en decubito lareal izquierdo
  • 2º Ruido aumentado HTTP 2º ruido dismiuido EP Estenosis mitral 1 ruido reforzado y chasquido de apertura tras el segundo tono seguido del retumbo mesodiastolico que se incrementa al final de la diastole tras la contracción auricular Mas eviente en decubito lareal izquierdo
  • McCrindle (8) ha establecido una serie de signos que han demostrado ser preeditores independientes de la presencia de una cardiopatía estructural
  • La falta de colaboración durante la exploración por parte de los lactantes, niños menores de 2 años y la incapacidad de realizar las maniobras anteriormente descritas, como la de Valsalva, antes de los cuatro años pueden hacer necesaria la realización de una ecocardiografía. Es necesario señalar que cuando un niño es etiquetado de un soplo inocente o funcional los padres quieren tener la total seguridad de que este no es patológico y que no existen limitaciones en la actividad y desarrollo del niño. La posibilidad de informar de que el soplo es probablemente inocente, y que la confirmación definitiva se realizará en nuevas revisiones, origina en la familia lo que se ha denominado morbilidad de la no enfermedad cardiaca Young PC. The morbidity of cardiac nondisease revisited. Is there lingering concern associated with an innocent murmur? Am J Dis Chile 1993; 147: 975 -977.
  • Esta son las cardiopatías congénitas que más frecuentemente se diagnostican en la población adulta
  • Soplo Inocente Ma Tejero A Primaria Marzo 2010 Version Definitiva

    1. 1. Dra. Mª Ángeles Tejero Hernández Área Pediátrica del Corazón. Hospital Regional Universitario Reina Sofía. Soplos funcionales Manejo en Atención Primaria MªÁngeles Tejero Hernández
    2. 2. Soplo cardiaco en la consulta <ul><li>1ª causa de consulta en Cardiología Pediátrica. </li></ul><ul><li>Soplo inocente. </li></ul><ul><li>Soplo funcional. </li></ul><ul><li>Alta incidencia en pediatría.(60-90% niños) </li></ul><ul><li>Cardiopatías congénitas: 5 – 9 / 1000 RNV. </li></ul>Danford DA, McNamara DG. Innocent murmurs and heart sounds. In: Garson A (Jr), Bricker JT, Fisher DJ, Neish RS, editors. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. 2ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2203-12.
    3. 3. Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>Fonendoscopio. </li></ul><ul><li>Colaboración del niño. </li></ul><ul><li>(1º;chupete, pecho, PADRES) </li></ul><ul><li>Consulta cómoda, tranquila </li></ul><ul><li> y SILENCIOSA. </li></ul><ul><li>Rutinaria. </li></ul><ul><li>(Clásica, abdomen, dorso, cráneo, cuello) </li></ul>Helen B. Taussig, MD.
    4. 4. Características a describir soplo: <ul><li>Momento del ciclo : sistólico, diástólico,continuo. </li></ul><ul><li>Intensidad (Escala Levine) </li></ul><ul><li>Localización en el toráx. </li></ul><ul><li>Irradiación. </li></ul><ul><li>Duración. </li></ul><ul><li>Para expertos: morfología, tono, timbre. </li></ul>
    5. 5. Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>1º ruido. </li></ul><ul><li>2º ruido desdoblado en inspiración. </li></ul><ul><li>3º ruido no tiene significación patológica en niños. </li></ul><ul><li>4º ruido patológico. </li></ul><ul><li>Sístole y diástole. </li></ul>R1 R1 R2 R2 R4 R4 R3 R3
    6. 6. Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>1º ruido. </li></ul><ul><li>2º ruido desdoblado en inspiración. </li></ul><ul><li>3º ruido no tiene significación patológica en niños. </li></ul><ul><li>4º ruido patológico. </li></ul><ul><li>Sístole y diástole. </li></ul>R1 R1 R2 R2 R4 R4 R3 R3
    7. 7. Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>1º ruido. </li></ul><ul><li>2º ruido desdoblado en inspiración. </li></ul><ul><li>3º ruido no tiene significación patológica en niños. </li></ul><ul><li>4º ruido patológico. </li></ul><ul><li>Sístole y diástole. </li></ul>R1 R1 R2 R2 R4 R4 R3 R3
    8. 8. Localización de los soplos en el ciclo cardiaco Insuficiencia AV, CIV OTSDV OTSVI CIV pequeña IM, Prolapso VM Insuficiencias semilunares EM EM CA
    9. 9. Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación <ul><li>Maniobra de Valsalva: </li></ul><ul><li>Aumenta en la Miocardiopatía hipertrófica. </li></ul><ul><li>Cambio de posición: </li></ul><ul><li>Disminuye en el soplo inocente. </li></ul><ul><li>Decúbito lateral izquierdo: </li></ul><ul><li>Aumenta en la CIV y en la Insuficiencia mitral. </li></ul>
    10. 10. Soplo cardiaco en la consulta Técnica de auscultación: intensidad (Levine 1933) <ul><li>Grado I: suave, se oye con dificultad. </li></ul><ul><li>Grado II: suave, se oye fácilmente. </li></ul><ul><li>Grado III: intenso. </li></ul><ul><li>Grado IV: intenso con frémito. </li></ul><ul><li>Grado V: frémito y se oye con el borde del fonendoscopio. </li></ul><ul><li>Grado VI: muy intenso, audible sin aplicar el fonendoscopio. </li></ul>
    11. 11. Soplo cardiaco en la consulta Soplo inocente y regiones anatómicas <ul><li>1. Conexión de la vena innominada con la VCS. </li></ul><ul><li>2. Conexión de VD con la AP. </li></ul><ul><li>3. Conexión de la AP con la APD-API. </li></ul><ul><li>4. Conexión del VI con la aorta. </li></ul><ul><li>5. Conexión del arco con los troncos. </li></ul>
    12. 12. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Zumbido venoso: </li></ul><ul><li>-. Conexión de la innominada con la VCS. </li></ul><ul><li>-. Máxima auscultación en el lado derecho. </li></ul><ul><li>-. Continuo y máximo en mesodiástole. </li></ul><ul><li>-. Disminuye girando el cuello y con la maniobra de Valsalva. </li></ul><ul><li>-. Diagnóstico diferencial: Ductus arterioso. </li></ul>ZUMBIDO VENOSO
    13. 13. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Zumbido venoso: </li></ul><ul><li>-. Conexión de la innominada con la VCS. </li></ul><ul><li>-. Máxima auscultación en el lado derecho. </li></ul><ul><li>-. Continuo y máximo en mesodiástole. </li></ul><ul><li>-. Disminuye girando el cuello y con la maniobra de Valsalva. </li></ul><ul><li>-. Diagnóstico diferencial: Ductus arterioso. </li></ul>ZUMBIDO VENOSO
    14. 14. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo pulmonar o de Fogel </li></ul><ul><li>-. Conexión del VD con la AP. </li></ul><ul><li>-. Casi en el 100% de los niños. </li></ul><ul><li>-. Máximo en 2º EII y < de grado III. </li></ul><ul><li>-. C rescendo-descrecendo y disminuye en sedestación. </li></ul><ul><li>-. Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><li> Comunicación interauricular. </li></ul><ul><li> Estenosis pulmonar. </li></ul>
    15. 15. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo pulmonar o de Fogel </li></ul><ul><li>-. Conexión del VD con la AP. </li></ul><ul><li>-. Casi en el 100% de los niños. </li></ul><ul><li>-. Máximo en 2º EII y < de grado III. </li></ul><ul><li>-. C rescendo-descrecendo y disminuye en sedestación. </li></ul><ul><li>-. Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><li> Comunicación interauricular. </li></ul><ul><li> Estenosis pulmonar. </li></ul>
    16. 16. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo pulmonar o de Fogel </li></ul><ul><li>-. Conexión del VD con la AP. </li></ul><ul><li>-. 2º en frecuencia </li></ul><ul><li>-. Máximo en 2º EII y < de grado III. </li></ul><ul><li>-. C rescendo-descrecendo y disminuye en sedestación. </li></ul><ul><li>-. Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><li> Comunicación interauricular. </li></ul><ul><li> Estenosis pulmonar. </li></ul>
    17. 17. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo de la Estenosis pulmonar periférica </li></ul><ul><li>-. Unión de AP con la APD y API. </li></ul><ul><li>-. Menores de seis meses. </li></ul><ul><li>-. Típico de los prematuros. </li></ul><ul><li>-. Axila izquierda irradiado a espalda. </li></ul><ul><li>-. Desaparece en en el primer año. </li></ul>
    18. 18. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo vibratorio precordial de Still </li></ul><ul><li>-. Tracto de salida del VI a la aorta. </li></ul><ul><li>-. 50% de los niños. </li></ul><ul><li>-. Desaparece en la adolescencia. </li></ul><ul><li>-. Ápex, musical o vibratorio. </li></ul><ul><li>-. Varía con el ciclo respiratorio. </li></ul><ul><li>-. Disminuye con la sedestación. </li></ul><ul><li>-.Aumenta con el ejercicio y la fiebre. </li></ul>SOPLO DE STILL
    19. 19. Soplo cardiaco en la consulta Tipos de soplos inocentes <ul><li>Soplo sistólico supraclavicular o braquiocefálico </li></ul><ul><li>-.Tronco supra aórticos. </li></ul><ul><li>-. Región supraclavicular. </li></ul><ul><li>-. Irradiado a cuello. </li></ul><ul><li>-. Comienzo brusco protomesosistólico. </li></ul><ul><li>-. Crescendo - descresendo. </li></ul><ul><li>-. Cambia con los movimiento de los hombros. </li></ul><ul><li>-. Diagnóstico diferencial: </li></ul><ul><li>Estenosis aórtica </li></ul>
    20. 20. Soplo cardiaco en la consulta Valoración clínica <ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><li> Distinguir el soplo inocente de un soplo patológico . </li></ul><ul><li>Anamnesis: </li></ul><ul><li>-. Alimentación, desarrollo y síntomas respiratorios. </li></ul><ul><li>-. Dolor torácico, síncope y relación con el ejercicio. </li></ul><ul><li>-. Antecedentes de muerte súbita. </li></ul><ul><li>Exploración: </li></ul><ul><li>-. Palpación. </li></ul><ul><li>-. Pulsos femorales. </li></ul><ul><li>-. Tensión arterial del brazo derecho. </li></ul>
    21. 21. Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía <ul><li>Dolor torácico + soplo. </li></ul><ul><li>Historia familiar: </li></ul><ul><li>-. Síndrome de Marfan. </li></ul><ul><li>-. Muerte súbita. </li></ul><ul><li>Aumento de la actividad precordial. </li></ul><ul><li>Alteración cromosómica o síndrome malformativo: </li></ul><ul><li>-. Síndrome de Down. </li></ul><ul><li>-. Síndrome de Willians. </li></ul><ul><li>-. Síndrome de Noonan. </li></ul>
    22. 22. Síndromes & Cardiopatías
    23. 23. Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía <ul><li>Disminución de pulsos femorales. </li></ul><ul><li>Segundo tono anormal. </li></ul><ul><li>Incremento en la intensidad del soplo. </li></ul><ul><li>Soplos de característica ruda (CIV). </li></ul><ul><li>Soplos diastólicos (estenosis mitral). </li></ul>
    24. 24. Soplo cardiaco en la consulta Factores de riesgo de cardiopatía <ul><li>Disminución de pulsos femorales. </li></ul><ul><li>Segundo tono anormal. </li></ul><ul><li>Incremento en la intensidad del soplo. </li></ul><ul><li>Soplos de característica ruda (CIV). </li></ul><ul><li>Soplos diastólicos (estenosis mitral). </li></ul>
    25. 25. Soplo cardiaco en la consulta Pruebas complementarias <ul><li>La RX de tórax no aporta nada en el diagnóstico de soplo inocente. </li></ul><ul><li>El ECG no aporta nada en el diagnóstico de soplo inocente. </li></ul><ul><li>NO EXISTEN </li></ul><ul><li>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS </li></ul>
    26. 26. Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? <ul><li>La edad es un factor pronóstico. </li></ul><ul><li>El RN con soplo que persiste tiene una probabilidad de cardiopatía congénita del 60% al 80%. </li></ul><ul><li>Lactante < 6 m: CC en 1:7. </li></ul><ul><li>Lactante > 12 m: CC en 1:50. </li></ul><ul><li>Un soplo detectado de recién nacido que persista al año: </li></ul><ul><li> probabilidad de cardiopatía congénita es de 3:5. </li></ul><ul><li>Todos los menores de 12 meses deben derivarse al cardiólogo. </li></ul>
    27. 27. Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? <ul><li>Mayores de dos años </li></ul><ul><li>Criterios de McCrindle (*) </li></ul><ul><li>-. Intensidad > o igual a grado III. </li></ul><ul><li>-. Máximo en el borde esternal superior izquierdo. </li></ul><ul><li>-. Tono rudo. </li></ul><ul><li>-. Soplo pansistólico. </li></ul><ul><li>-. Clic sistólico. </li></ul><ul><li>-. 2º tono anormal. </li></ul>-. Soplo diastólico. (*)McCrindle BW.Cardiac clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174
    28. 28. Soplo cardiaco en la consulta ¿Qué niños debemos derivar al cardiólogo? <ul><li>Niños de uno a dos años: </li></ul><ul><li>-. Poco colaborador. </li></ul><ul><li>-. No se pueden aplicar maniobras. </li></ul><ul><li>-. Ausencia de pruebas complementarias. </li></ul><ul><li>-. La mayor parte de los autores recomiendan derivar. </li></ul><ul><li>-. Revisar y valorar evolución. </li></ul>
    29. 29. Soplo cardiaco en la consulta ¿ Se debe realizar ecocardiografía a todos? <ul><li>Las habilidades auscultatorias han disminuido. </li></ul><ul><li>La RX tórax y el ECG no aportan nada o muy poco. </li></ul><ul><li>Con la exploración física un 2% - 8% de cardiopatías pasan desapercibidas. </li></ul><ul><li>La falta de colaboración durante la exploración por parte de los lactantes, </li></ul><ul><li>< de 2 años y la incapacidad de realizar maniobras como la de Valsalva, </li></ul><ul><li>en < de 4 años pueden hacer necesaria la realización de una ecocardiografía. </li></ul><ul><li>Ansiedad familiar (*) </li></ul>
    30. 30. Soplo cardiaco en la consulta Cardiopatías desapercibidas sin ecocardiograma <ul><li>Estenosis aórtica ligera. </li></ul><ul><li>Estenosis pulmonar ligera. </li></ul><ul><li>Válvula aórtica bicúspide. </li></ul><ul><li>CIV muscular pequeña. </li></ul><ul><li>CIA tipo OS o seno venoso. </li></ul><ul><li>Ductus arterioso pequeño. </li></ul><ul><li>Prolapso de la válvula mitral. </li></ul><ul><li>Miocardiopatía hipertrófica . </li></ul>
    31. 31. Soplo cardiaco en la consulta Recomendaciones ¿Cuál debe ser nuestra actitud? <ul><li>Utilización racional de los recursos. </li></ul><ul><li>No generar ansiedad en la familia. </li></ul><ul><li>Mejorar las habilidades de auscultación e identificación </li></ul><ul><li>de los soplos inocentes en los programas de formación de los </li></ul><ul><li>residentes de pediatría, cardiología y medicina de familia. </li></ul>
    32. 32. Soplo cardiaco en la consulta Recomendaciones <ul><li>Derivar a cardiología TODOS los menores de 12 meses. </li></ul><ul><li>Probablemente también a los menores de 24 meses. </li></ul><ul><li>Mayores de 24 meses: Criterios de McCrindle. </li></ul><ul><li>Derivar los soplos que varíen en el tiempo. </li></ul><ul><li>Derivar los niños con factores de riesgo. </li></ul>
    33. 33. <ul><li>Danford DA. Echocardiographic yield in children when innocent murmur seems likely but doubts linger. Pediatric Cardiology 2002: 23; 410. </li></ul><ul><li>Young PC. The morbidity of cardiac non disease revisited. Is there lingering concern associated with an innocent murmur? Am J Dis Chile 1993; 147: 975 -977. </li></ul><ul><li>McCrindle BW.Cardiac clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174. </li></ul><ul><li>Aguas Benito F. Valoración y conducta seguir ante el hallazgo de un soplo cardiaco. Pediatría extrahospitalaria.Manual de diagnóstico y tratamiento.2ª ed. Madrid: Díaz de Santos;1994. p. 183-7. </li></ul><ul><li>Park MC. Routine cardiac evaluation in children. En: Park MC editor. The pediatric cardiology handbook. 2ª ed. St.Louis. Mosby-Year book; 1997. p. 1-65. </li></ul><ul><li>Maroto E, Zunzunegui JL, Zabala JI, Maroto C, Centeno F. Valoración del soplo cardiaco inocente. Acta Pediatr Esp 2000; 58 : 174-82. </li></ul><ul><li>Swenson JM, Fischer DR, Miller SA, Boyle GJ, Ettedgui JA, Beerman LB. Are chest radiographs and electrocardiograms still valuable in evaluating new pediatric patients with heart murmurs or chest pain? Pediatrics 1997; 99 : 1-3. </li></ul>
    34. 35. Caso clínico 1 <ul><li>Neonato de 11 días que presenta en primera revisión en su CS soplo sistólico. </li></ul><ul><li>AP: Embarazo controlado. Eco prenatal normal. RNAT. Parto eutócico. PAEG, Apgar 9/10. </li></ul><ul><li>E. Actual: Buena ganancia ponderal. LM exclusiva. No se cansa con las tomas. Asintomática </li></ul>
    35. 36. <ul><li>Exploración: </li></ul><ul><li>Buen estado general. Peso 3,410 g, p (25-50).Talla de 49 cm p (25). FC 135 lpm, Fr 50 rpm TA MSD 68/45 sin diferencias </li></ul><ul><li>El fenotipo normal. Bh y BH. Activa, fontanela normotensa. </li></ul><ul><li>Los pulsos femorales y axilares: normales </li></ul><ul><li>y simétricos. </li></ul><ul><li>La palpación torácica muestra un latido ligeramente hiperdinámico. </li></ul><ul><li>ACR: soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar grado III /VI irradiado a ambos hemitórax y a la espalda. Segundo ruido desdoblado fijo. La auscultación pulmonar es normal. </li></ul>Caso clínico 1
    36. 37. <ul><li>¿Qué haría con este paciente? </li></ul><ul><li>Solicito Rx tórax y ECG. </li></ul><ul><li>Mandarlo al hospital urgentemente tras informar a la familia. </li></ul><ul><li>Parece un soplo funcional así que me lo cito en un par de semanas. </li></ul><ul><li>Parece un soplo orgánico y es muy pequeña, mejor le voy pidiendo cita… </li></ul>Caso clínico 1
    37. 38. <ul><li>ECG: muestra ritmo sinusal con 135 lpm. PR: 0,14 seg. QRS: 105º. Bloqueo incompleto de rama derecha. Sin crecimiento de cavidades. </li></ul><ul><li>No se realizó radiografía de tórax. </li></ul><ul><li>¿Qué podría tener esta paciente? </li></ul><ul><li>Coartación de aorta con DAP. </li></ul><ul><li>CIA OS </li></ul><ul><li>Estenosis pulmonar leve </li></ul><ul><li>Nada. </li></ul>Caso clínico 1
    38. 39. <ul><li>Ecocardiograma: CIA OS grande (casi la mitad del septo interauricular)con cortocircuito amplio I  D izquierda derecha a su través, dilatación leve de cavidades derechas y signos de hiperaflujo pulmonar (gradiente sistólico transpulmonar de 20 mmHg). </li></ul><ul><li>Actitud tto médico y control clínico </li></ul>Caso clínico 1
    39. 40. <ul><li>Varón de 10 años que consulta por dolor abdominal de varios meses de evolución. </li></ul><ul><li>AP y F : Dolor abdominal recurrente +/- cefalea de 2 años de evolución sin relación con comidas ni otras circunstancias. </li></ul><ul><li>Diagnosticado de gastroenteritis, ansiedad, estreñimiento e intestino irritable. No respuesta completa a tratamiento analgésico y dietético. </li></ul><ul><li>Exploración : BEG, BH y P. ACR: soplo sistólico III/VI en BESD irradiado hacia zona dorsal interescapular. No se modifica con los cambios posturales ni con el Valsalva. Buena ventilación bilateral. </li></ul><ul><li>Abdomen: blando y depresible. Blumberg (-) No signos de peritonismo.No masas ni organomegalia. </li></ul>Caso clínico 2
    40. 41. <ul><li>¿Qué haría usted? </li></ul><ul><li>a) Parece un soplo funcional, así que nada. </li></ul><ul><li>b) Le pediría una Rx tórax para quedarme tranquilo pero parece funcional. </li></ul><ul><li>c) Le citaría más adelante cuando se le pase el cuadro de GEA que sospecho que tiene. </li></ul><ul><li>d) Hmm…Se me olvida algo </li></ul>Caso clínico 2
    41. 42. <ul><li>Al palparle, los pulsos femorales está disminuidos. Se toma la TA : MSD: 155/ 85 mmHg. MSI 145/94 mmHg. MID 114/81 mmHg. MII: 114/81 mmHg. </li></ul><ul><li>Probable Coartación aorta, </li></ul><ul><li>se deriva a hospital para estudio </li></ul>Caso clínico 2

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