1. Universidade Federal Fluminense-UFF
Banco de Dentes Humanos
TERMO DE DOAÇÃO
Rua São Paulo, nº 28, Centro – Niterói – RJ CEP: 24040-110
Cirurgião-dentista
Eu, ____________________________________________________________________, cirurgião-dentista,
inscrito no CRO-_____ n°_______________, com consultório situado na rua
______________________________________________, bairro _________________, cidade
_______________________, UF _______________ CEP ___________________, dôo _______dente(s)
permanente(s)/_______ dente(s) decíduo(s) ao Banco de Dentes Humanos da UFF, declarando que este(s)
foram extraídos por indicação terapêutica, cujos históricos fazem parte dos prontuários dos pacientes do qual
se originam, e arquivados sob minha responsabilidade. Estou ciente de que o(s) mesmo(s) será(ão)
utilizado(s) para pesquisa(s), uso clínico, estudo e treinamento pré-clínico. Caso este(s) dente(s) seja(m)
utilizado(s) em pesquisa, esta deverá ter sido previamente aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa –
COEP/UEPG , sendo preservada minha identidade na divulgação do trabalho.
Niterói, _____ de _________________ de 20___
_________________________________
Assinatura do cirurgião-dentista
doador
