El recién nacido nace en buenas condiciones pero luego presenta dos episodios de regurgitación con contenido hemático. Esto podría deberse a una úlcera por estrés u otra causa de hemorragia digestiva alta en el recién nacido. Se recomienda evaluar la cantidad de sangre perdida, causas subyacentes como trastornos hemorrágicos o déficit de vitamina K, y tratar con expansión de volumen y fármacos como la ranitidina.

1. Hematemesis y
Hemorragia digestiva
alta en Neonatología
Dra. Astrid Pezoa F.
Residente de pediatría 2° año UC 2015
Rotación Neonatología HSR

2. Bitácora
• Caso clínico.
• Definición.
• Epidemiología.
• Etiologías.
• Cuadro clínico.
• Diagnóstico.
• Manejo.

3. Caso clínico
• RNT 38 semanas, sexo masculino.
• Madre primigesta, con antecedentes de DMG en tratamiento
con dieta.
• Ingresa por síntomas de parto y RPO de 11 horas
• Antropometría: PN 3230 gr, TN 48.5 cms, TN 34.5 cms. Apgar
8-9.
• No requiere reanimación neonatal, solo aspiración de
secreciones.

4. Caso clínico
• Al EF de nacimiento, destaca sd hipertónico.
• 2 hrs: dextro 52 mg/dL y hcto 63%.
• Se traslada a puerperio junto a su madre.
• En su estadía en puerperio, a las 15 horas de vida,
presenta episodio de regurgitación con contenido
hemático. A las 19 horas de vida presenta segundo
episodio de mayor cuantía, por lo que es trasladado
de UCI neonatología.

5. El recién nacido nace en buenas
condiciones….
¿Qué fue lo que ocurrió?

6. Definiciones
• Hematemesis: sangre expulsada
por la boca, habitualmente con el
vómito. No necesariamente es de
causa digestiva.
• Melena: expulsión por el recto de
heces negras, de consistencia
alquitranada y malolientes.
Upper Gastrointestinal Bleeding, Indian J Pediatr (2011) 78:227–233

7. Hemorragia digestiva
• Se entiende por hemorragia digestiva la pérdida de
sangre que se origina en cualquier segmento del
tubo digestivo, desde el esófago (o la boca) hasta el
ano. Puede ser alta o baja.
• Hemorragia digestiva alta: es aquélla que se produce
sobre el ángulo de Treitz.
Upper Gastrointestinal Bleeding, Indian J Pediatr (2011) 78:227–233

8. Hemorragia digestiva alta

9. Epidemiología
• Incidencia se desconoce en edad infantil y en especial en la edad neonatal
– Adultos: HDA=100/100 000 hab/año *
HDB= 20/100 000 hab/año
– Jóvenes 16 a 30 años= HDA 23/100 000 hab/año
• Incidencia de HDA es menor que de HDB en la población pediátrica general.
• En UCIP riesgo de hemorragia por lesión aguda de mucosa gastrointestinal:
6-20%.
Sociedad Española de Pediatría, HDA y HDB en pediatria, 2012.

10. Epidemiología
Sangrado de tubo digestivo en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales,
Vol. 73, Núm. 1 • Ene.-Feb. 2006

11. Epidemiología
• 285 fichas de niños atendidos en un año en UCIN; 82 tuvieron
sangrado (29%).
• 4% tuvo HDA.
• Mayor frecuencia fue en menores de 1,500 g, en primera
semana de vida. Las enfermedades asociadas fueron:
• Sepsis, dificultad respiratoria, empleo de algunos medicamentos
• Medicamentos:
– Metilxantinas (52%)
– Indometacina(26%)
– Esteroides (5%)
Sangrado de tubo digestivo en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales,
Vol. 73, Núm. 1 • Ene.-Feb. 2006

12. Epidemiología
Sangrado de tubo digestivo en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales,
Vol. 73, Núm. 1 • Ene.-Feb. 2006

13. • Estudio transversal : 100 recién nacidos en estado crítico.
• Hiperemia, erosiones o úlceras en el esófago en el 77% de los recién nacidos en la UCIN
• Aspirado sanguinolento en sólo el 22% de los recién nacidos.
• Factores asociados: dificultad respiratoria (p = 0,000, riesgo = 4,006), el uso de sonda
nasogástrica (p = 0,017, OR = 3,281) y el uso de antibióticos triasociados (p = 0,001, riesgo =
1,432), uso de sonda nasogástrica (OR = 1,629, p = 0,000) presencia de trastornos
hemostáticos (OR = 3,143, p = 0,039). También se asoció con niveles más bajos de
hemoglobina (p = 0,000).
Does bloody aspirate reflect the state of upper gastrointestinal mucosa
in a critically ill newborn?, Arab Journal of Gastroenterology 13 (2012) 130–135

14. • A menor edad del niño los mecanismos de
compensación son menos eficaces.
• Importante es evaluar:
– Magnitud de las pérdidas .
– Consecuencias hemodinámicas.
– Identificación origen y etiología del sangrado.
– Tratamiento efectivo.
Upper Gastrointestinal Bleeding, Indian J Pediatr (2011) 78:227–233

15. ¿Que preguntas debemos hacernos?
1. ¿Es realmente la sangre?
2. ¿Está el niño en realidad sangrado del tracto
gastrointestinal?
3. ¿Cuál es el sitio del sangrado?
4. ¿Cuánta sangre se ha perdido?
Upper Gastrointestinal Bleeding, Indian J Pediatr (2011) 78:227–233

16. Etiologías de la HDA

17. Etiologías
• Gastrointestinales:
– Úlceras por estrés.
– Esofagitis.
– Enfermedad ulcero-péptica.
– Duplicación intestinal.
– Trauma
• Malformaciones vasculares.
• Deglución de sangre materna.
• Trastornos hemorrágicos del RN.
• Medicamentos.
Hemorragia de tubo digestivo alto en el periodo neonatal, Rev sanid milit
Mex 2007, 61, (1) 35-38 Ene-Feb.

18. Úlceras por estrés
• Causas
– Shock
– Sepsis
– Deshidratación
– Trauma**
– SDR severo
– Hipoglicemia
– Insuficiencia cardiaca
Hemorragia de tubo digestivo alto en el periodo neonatal, Rev sanid milit
Mex 2007, 61, (1) 35-38 Ene-Feb.

19. etiología
Stress-induced gastric findings in critically ill newborn infants, intensive care medicine (2000) 26, 1501-1506

20. Gastric duplication cysts as a rare cause of haematemesis, Pediatri surg (2011) 27, 1127-1130.

22. Deglución de sangre materna
• Historia de lactancia
materna.
• Erosiones o grietas en los
pezones.
• Test de Apt-Downey.
Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico, Diana Victoria Mora Quintero, MD
Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque

23. Trastornos hemorrágicos del RN
• Pueden ser alteraciones vasculares, plaquetarias o de
factores de coagulación.
• Alteraciones vasculares: Puede tener como causa hereditaria
causa o adquiridas (hipoxia severa, infección, hipotermia y
traumatismos).
• Alteraciones plaquetarias: trombocitopenia neonatal debido
a un aumento de la destrucción, disminución de la
producción, estos dos factores combinados o disfunción
plaquetaria.
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO
Maria Francielze Holanda Lavor, 2011.

24. Trastornos hemorrágicos del RN
• Aumento de la destrucción:
• Madre portadora de PTI, lupus eritematoso sistémico,
hipertiroidismo.
• La madre produce anticuerpos que tienen la capacidad de
atravesar la placenta y llegar a las plaquetas feto.
• Se puede asociar a:
enterocolitis necrotizante, sepsis, anemia hemolítica,
policitemia, retraso del crecimiento intrauterino,
hiperesplenismo, hemangiomas y errores congénitos del
metabolismo.
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO
Maria Francielze Holanda Lavor, 2011.

25. Trastornos hemorrágicos del RN
• Por disminución de la producción:
– asociada con diversos trastornos congénitos: trisomía 13 y
18, anemia de Fanconi, trombocitopenia amegacariocítica.
• Por disfunción plaquetaria:
– Número normal pero función alterada. Puede ser
adquirida como en el caso del uso de drogas maternas,
como la aspirina, la penicilina, cefalosporinas, y asociada a
diabetes materna , entre otros. También pueden ser
heredados como tromboastenia de Glanzmann, síndrome
de Bernard-Soulier, etc.
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO
Maria Francielze Holanda Lavor, 2011.

26. Trastornos hemorrágicos del RN
• Deficiencia de factores de coagulación
- Deficiencia de factor VIII: Hemofilia.
• Aproximadamente el 10% de todos los casos de hemofilia tienen manifestaciones
en el período neonatal, sangrado leve a severo en las zonas de punción y cordón
umbilical.
– Deficiencia de factor IX.
• Enfermedad de von Willebrand: deficiencia del factor Von Willebrand
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO
Maria Francielze Holanda Lavor, 2011.

27. Déficit de vitamina K
Blood Disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.

28. Déficit de vitamina K
• Temprana: poco común. Ocurre durante las primeras horas del nacimiento
y dentro de las 24 horas siguientes. El uso de fármacos anticonvulsivos
anticoagulantes durante el embarazo es una causa común.
• La enfermedad clásica: más frecuente en RNPT. se presenta entre las 24
horas y los 7 días después del nacimiento. Se puede observar en bebés
lactantes que no recibieron una inyección de vitamina K dentro de la
primera semana después de nacer.
• Tardía: se ve en los bebés entre 2 semanas y 2 meses. Es más común en
los niños que no recibieron una inyección de vitamina K.
Blood Disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.

29. Déficit de vitamina K
Blood Disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.

30. ¿Que medicamentos?
• Antiinflamatorios no esteroidales
• Heparina
• Aspirina
• Fenobarbital
• Cefalotinas.
• Corticoides
• Indometacina
Blood Disorders. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011.

31. Anamnesis
• Cantidad y el color de la
sangre en el vómito o en las
deposiciones.
• Temporalidad del sangrado.
• Síntomas asociados.
• Antecedentes personales y
familiares.

32. Examen físico
• Signos vitales  Signos de Shock
• El examen físico completo es indispensable para
descartar sangrado no gastrointestinal (nariz, encías),
lesiones cutáneas.
• Examen abdominal: descartar irritación peritoneal,
megalias o signos de circulación colateral.

33. Laboratorio
• Hemograma con recuento de plaquetas.
• Grupo- RH.
• TP y TTPA.
• BUN/Crea.
• Pruebas hepáticas**
• Prueba de apt-Downey.
Upper Gastrointestinal Bleeding, Indian J Pediatr (2011) 78:227–233

34. Endoscopía digestiva
• La EDA es el procedimiento diagnóstico de primera línea de
elección para la hemorragia digestiva alta.
• La endoscopia también proporciona acceso inmediato al sitio
de sangrado por cualquier posible intervención.
• Mayor precisión diagnóstica, lograr la hemostasia
rápidamente.
• Enteroscopia**
Endoscopic Hemostasis in a Neonate with a Bleeding
Duodenal Ulcer, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
41:244–246

35. Imágenes
• Ecografía: Indicado en presencia de masas abdominales y
sospecha de invaginación.
• Ecografía Doppler: Ante sospecha de hipertensión portal o
lesiones vasculares.
• Tc y (99m) eritrocitos marcados
• Angiografía convencional: 0,5 ml / min como la tasa de
sangrado.**.
• Laparotomía exploratoria.
Endoscopic Hemostasis in a Neonate with a Bleeding
Duodenal Ulcer, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
41:244–246

36. Manejo
• Vía Aérea, Ventilación ; Mantenimiento de una adecuada
oxigenación: oxígeno en mascarilla o naricera.
• Acceso venoso.
• Laboratorio y pruebas cruzadas.
• Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos
isotónicos hasta disponer de hemoderivados.
• Corrección de los trastornos electrolíticos y metabólicos
Hemorragia de tubo digestivo alto en el periodo neonatal, Rev sanid milit
Mex 2007, 61, (1) 35-38 Ene-Feb.

37. Manejo
• Medidas Específicas:
Púrpura trombocitopénica autoinmune - un recuento
de plaquetas inicial 30000-50000 / mm3:
inmunoglobulina de alta dosis 1 g / kg / día. Si es
aloinmune evaluar posibilidad de Tx de plaquetas.
Hemorragia de tubo digestivo alto en el periodo neonatal, Rev sanid milit
Mex 2007, 61, (1) 35-38 Ene-Feb.

38. Manejo farmacológico
• Ranitidina:
– Neonatos: IV: dosis de carga de 1,5 mg/kg dosis
única, a las 12 horas iniciar mantenimiento con
1,5 a 2 mg/kg/día divididos cada 12 horas.
• En RNPT, 0,5 mg/kg/dosis cada 12 horas. Infusión IV
continua: dosis de carga de 1,5 mg/kg y seguir
infusión de 0,04-0,1 mg/kg/hora (1-2 mg/kg/día).
Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico, Diana Victoria Mora Quintero, MD
Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque

39. Manejo farmacológico
• Omeprazol:
– EV, 2mg/kg cada 12 horas.
– Mantener terapia por al menos 7 días.
• Lansoprazol:
– 1-1,5mg/kg cada 12 horas. EV.
Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico, Diana Victoria Mora Quintero, MD
Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque

40. Manejo farmacológico
• Octeotride:
– iniciar con 1-2 mcg/kg en bolo IV directo seguido
de 1-2 mcg/kg/h en infusión continua.
• Evidencia principalmente en sangrado variceal
pediátrico.
Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico, Diana Victoria Mora Quintero, MD
Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque

41. Lansoprazole, Ranitidine, and Metoclopramide Comparison of
Practice Patterns at 4 Level III NICUs Within One Healthcare
System
1988 -2006: pacientes, 511 = uno de los fármacos, 253 (13%)
• Lansoprazol, 105 (5%) Ranitidina, 61 (3%) Metoclopramida. 74 (4%)
dos de los fármacos (5%) (1%) tres fármacos.
• Del total de los 4 centros, de los con PN <1000 g = 55 % lansoprazol,
23% ranitidina y 10% metoclopramida De 4 centros : rango para
lansoprazol (7 - 17%), para ranitidina (1 - 9%) y para
metoclopramida (9 - <1%).
• Conclusión: la extrema variabilidad en el uso de los 3 fármacos en
los centros sugiere una falta guías prácticas basadas en evidencias
adecuadas.
Lansoprazole, Ranitidine, and Metoclopramide Comparison of Practice Patterns at 4 Level
III NICUs Within One Healthcare System Advances in Neonatal Care • Vol. 9, No. 3 • pp.
129 – 131 Año 2006,

42. Ranitidine is Associated With Infections, Necrotizing
Enterocolitis , and Fatal Outcome in Newborns
• Estudio prospectivo. RN de PN entre 401 - 1500 g o EG entre 24 - 32 sem,
observados en 4 UCIN italianas.
• 90 tratados y 90 no tratados con ranitidina.
• Terapia con ranitidina a lo menos 7 días y hospitalizados a lo menos 8
semanas .
• RN tratados con ranitidina tuvieron más infecciones (p<0.001), sepsis,
neumonía y ITU; que RN no tratados NEC fue significativamente más
frecuente (p= 0.003) en RN con ranitidina (9.8 v/s 1.6%) Mortalidad
tambien fue mayor, 9.9 v/s 1.6% (p=0.003)
Ranitidine is Associated With Infections, Necrotizing Enterocolitis , and Fatal Outcome in
Newborns Pediatrics 2012;129;e40

43. ¿Nuestro paciente?
• Se realiza laparotomía exploratoria sin alteraciones
• Se realiza ecografía abdominal con múltiples coágulos en
cavidad gástrica
• EDA: gran coágulo en curvatura mayor del estómago.
• Paciente sin evidencia de sangrado activo a las 72 hrs,
evoluciona favorablemente
• EDA de control: Úlcera en fondo gástrico, sin sangrado
activo.

44. Conclusiones
• La hematemesis en una situación poco frecuente en
neonatología pero que puede causar gran
compromiso clínico
• No todas las causas son digestivas.
• La hemorragia digestiva alta es más frecuente en
contexto de paciente hospitalizado en UCIN.
• Debe realizarse tanto el manejo general, como el
específico de acuerdo a la causa identificada.

45. Gracias

46. • Un recién nacido de sexo masculino, de origen nigeriano, 2 días de edad fue ingresado en la Unidad
de Cuidados Intensivos de la Virgen
• PT of 31.5 s, an APTT 146.8 s and a TT of 21 s
• Coagulation factor study showed factor VIII 8.1% (low). Other factors were normal: factor II 40%,
factor V 48.1%, factor VII 44%, factor X 45%, factor IX 39%, factor XI 31% and factor XII 41.5%. A
bolus dose of recombinant factor VIII (Kogenate ) was given to reach factor VIII level to 36%. A
maintenance dose at 4 IU kg )1 h )1 was started. Levels of factor VIII remained between 30% and
50%. A gradual improvement of the clinical status and of his enterorrhagia was seen. The patient
was able to breathe spontaneously and oxygen therapy was no longer required. On day 7, factor VIII
level was 98%

47. • Métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo único donde recién nacidos
ingresados ​​dentro de las 24 horas después del nacimiento, se incluyeron
consecutivamente y seguidos durante siete días. Aspirados gástricos de los
neonatos fueron examinados diariamente durante un período de 7 días con
guayaco y pruebas convenientes para pruebas de UGIB.Data en producirse rencia
de HDA se ha presentado como proporciones y odds ratio para los factores
asociados.
Resultados: De los 191 neonatos, 44 (23%) desarrollaron HDA .Factors asociaron
independientemente con la HDA incluido cianosis en el recién nacido [OR 5,8; (IC
del 95%, 1,8-19,1) p-valor de 0,004], convulsiones neonatales [OR 12,6; (IC 95% 2,3
a 70,5); p-valor de 0,004]
y asfixia al nacer [OR 6,3; (IC 95% 1,9 a 21,6); p-valor de 0,003].
Conclusiones: En los primeros siete días de vida, HDA ocurrieron en 1: 4 neonatos.
Los factores asociados de forma independiente con la HDA incluyen asfixia al
nacer, cianosis en el recién nacido y las convulsiones neonatales.
Palabras clave: Hemorragia digestiva alta, neonatos, Uganda