Fiebre y neutropenia 2011

HOSPITAL JUAREZ DE
MEXICO

FIEBRE Y NEUTROPENIA.

CHRISTIAN PATRICIO CAMACHO LIMAS
R3 Medicina Interna HJM

NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

DIAGNOSTICO

EPIDEMIOLOGICO

CLINICO

LABORATORIO


Riesgo de Enfermedad o Tratamiento
infección tratamiento profilactico
Bajo QT estándar para ninguno
tumores sólidos
Intermedia TCSH autologas Considerar
Linfoma flouroquinolona o no
MM
LLC
Terapia con analogos de
purina (flodarabina)
Alto Leucemia aguda: Flouroquinolono o TMP
inducción o SXL
consolidación
Bortezomib
Alemtuzumab
Alogenico HSCT NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009

Factores predisponentes de infección
habitualmente asociados a neutropenia:

 Uso de catéteres o venopunciones múltiples
 Mucositis
 Defectos en la quimiotaxis
 Defectos en la fagocitosis
 Defectos en la capacidad bactericida intrínseca
 Ccambios en la inmunidad humoral o celular
 Incremento en la suceptibilidad a la colonización del
tracto respiratorio y digestivo


RIESGO DE INFECCION SEGUN GRADO DE
NEUTROPENIA

PMN x mm3 PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES x 1000
INFECCIONES GRAVES DÍAS DE NEUTROPENIA.
> 2.000 2 3.8
___________________________________________________________________
1500 – 2000 5 3.9
___________________________________________________________________
1000 – 1500 10 3.7

500 -- 1000 19 10.5
___________________________________________________________________
< 100 28 43.0

Exploraciones complementarias básicas
 Extracción analítica :
- hemograma
- bioquímica básica
- gasometría venosa
 Extracción de 2 hemocultivos (uno de catéter y otro de vena
periférica
 Urocultivo (si hay sospecha de infección urinaria)
 Cultivo de muestras de cualquier exudado de foco
sospechoso con tinción de Gram
 Pulsiometría
 Rx de tórax

Pruebas complementarias específicas
En función de la sospecha etiológica:
 Técnicas radiológicas específicas
- TAC, TACAR, Ecografias...
 Antigenemias o cultivos de CMV
 Antigenemias de aspergillus: galactomanano
 Antigenuria para Legionella
 Cultivo de micobacterias
 Punción lumbar con gram y cultivo en sospecha de
meningitis
 Aspirado medular y cultivo
 Coprocultivos con toxina de Clostridium difficile
 Fibrobroncoscopia con cultivos específicos

PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE

AL INGRESO:
•FROTIS FARINGEO
•UROCULLTIVO
•COPROCULTIVO
•CULTIVO DE SECRECIONES EN PIEL O MUCOSAS
•EN PROCESOS INFLAMATORIOS SUBCUTANEOS
INYECTAR 1 CC DE SUERO FISIOLOGICO, LUEGO
ASPIRARLO Y CULTIVAR.
•CULTIVO DE PLIEGUES AXILARES, INGUINALES O
PERINEALES SI SE DETECTA LESION.

PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA
FIEBRE

DURANTE LA EVOLUCION:
•HEMOCULTIVOS SI PERSISTE LA FIEBRE A LAS 72
HORAS DE INICIAR LA ANTIBIOTERAPIA
•HEMOCULTIVOS CADA VEZ QUE REAPAREZCA LA
FIEBRE.
•CULTIVOS DE SECRECIONES O LESIONES QUE
APAREZCAN EN EL TRANSCURSO DE LA EVOLUCION.

Bacterias responsables de la
infección en neutropénicos:
Bacterias grampositivas Bacterias gram negativas

Más frecuentes Más frecuentes
 Estafilococos coagulasa negativos  Escherichia coli
 Estrept. grupo viridans  Pseudomonas aeruginosa
 Staph aureus  Klebsiella sp

Menos frecuentes Menos frecuentes
- Corynebact spp  Enterobacter spp
- Enterococcus spp  Acinetobacter spp
- Streptoc pneumoniae  Haemophilus influenza
- Clostridium difficile  Fusobacterium spp
- Bacteroides spp  Stenotrophomona maltophila

TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES
 1. TODO CUADRO FEBRIL EN UN PACIENTE
NEUTROPENICO DEBE SER CONSIDERADO
MANIFESTACION DE INFECCION Y OBLIGA A TOMAR DE
INMEDIATO LOS CULTIVOS PERTINENTES
 2. LA INFECCION EN UN ENFERMO NEUTROPENICO ES
UNA EMERGENCIA MEDICA QUE OBLIGA A INICIAR EL
TRATAMIENTO NO MAS ALLA DE LA CUARTA HORA DE
INICIADA LA TEMPERATURA (mortalidad de 48% si la
antibioterapia no es precoz).

 3. EL TRATAMIETO EMPIRICO DEBE INICIARSE
INMEDIATAMENTE LUEGO DE TOMADOS LOS CULTIVOS.
FRENTE A UNA NEUTROPENIA FEBRILES ESTA
UNIVERSAMENTE ACEPTADA LA INSTAURACION PRECOZ
DE ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA QUE CUMPLA LOS
SIGUIENTES REQUISITOS:
 A) ADMINISTRACION I.V. ;EN LO POSIBLE NO UTILIZAR
TEFLONES Y SI SE USAN NO MANTENERLOS MAS DE 48
HORAS. PREFERIR VIAS METALICAS (MARIPOSAS) QUE
SE COLONIZAN MENOS FACILMENTE.
 B) DOSIFICACION EN NIVEL TERAPEUTICO ALTO.
 C) ESCASA TOXICIDAD

D) AMPLIA COBERTURA (SENSIBILIDAD = / >75%) DE LOS
PATOGENOS LOCALES HABITUALES: S.AUREUS, GRAM (-) Y
CONSIDERAR ANTIMICOTICOS SI PERSISTE FEBRIL AL 5° DIA
DE ANTIBIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ADECUADA.
E) ACTIVIDAD BACTERICIDA.
F) ASOCIACIONES SINERGICAS
G) DURACION ADECUADA

 4. EL PRONOSTICO MEJORA SUSTANCIALMENTE EN LAS
INFECCIONES POR GRAM (-) CUANDO SE USAN 2
ANTIBIOTICOS EFECTIVOS Y SINERGICOS, ESPECIALMENTE
SI PERMANECEN UN TIEMPO PROLONGADO CON MENOS
DE 100 NEUTROFILOS x mm3

 5. LA ANTIBIOTERAPIA SE MANTENDRA HASTA
QUE LA CIFRA DE NEUTROFILOS SUPERE EL
NIVEL DE 500 x mm3.

 6. SI EL ENFERMO CONTINUA CON FIEBRE NO SE
DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO EMPIRICO,
SINO QUE SE DEBE “CONSTRUIR” SOBRE ESTA
BASE.

TRATAMIENTO:MEDIDAS GENERALES

 1) AISLAMIENTO PROTECTOR:
 A) RECUENTO DE NEUTROFILOS SOBRE 500 Y BAJO 1.000
X mm3 = AISLAMIENTO RESPIRATORIO, SIN USO DE
BOTAS. LIMITACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS AL
MINIMO INDISPENSABLE. LAVADO RIGUROSO DE MANOS
DEL PERSONAL. RESTRICCION DE VISITAS A LO
IMPRESCINDIBLE CON INSTRUCCIONES SOBRE
OBSERVANCIA DE TECNICAS
 B) RECUENTO DE NEUTROFILOS BAJO 500 x mm3 =
AISLAMIENTO ESTRICTO: A LAS MEDIDAS ANTERIORES SE
AGREGA USO DE BOTAS. 1 VISITA DIARIA SI ES
INDISPENSABLE PARA EL APOYO PSICOLOGICO DEL
PACIENTE.

 2) ALIMENTACION:
 REGIMEN DESCONTAMINADO: SOLO ALIMENTOS
COCIDOS.
 PARA BEBER: AGUA O JUGOS COCIDOS. LOS JUGOS
DE FRUTAS ENVASADOS ESTAN PROHIBIDOS POR
LA POSIBILIDAD DE CONTENER HONGOS.
 PERMITIDO EL PAN TOSTADO.
 EVITAR COMIDAS MUY FRIAS O MUY CALIENTES,
QUE PRODUCEN DOLOR CUANDO HAY MUCOSITIS.

TRATAMIENTO: CUIDADO DE PIEL Y CAVIDADES

 APLICACION DE SOLUCIONES ANTISEPTICAS COMO POVIDONA
YODADA AL 1/1.000 EN LOS PLIEGUES DE FLEXION,
AXILAS,ESPACIOS INTERORTEJOS Y REGIONES INGUINALES Y
PERIANAL.
 EVALUACION DENTAL COMPLETA AL INGRESO. LIMPIEZA BUCAL
EVITANDO LAS EXTRACCIONES DENTARIAS QUE SE DEBEN DIFERIR
HASTA LA NORMALIZACION DE NEUTROFILOS, SALVO
EMERGENCIAS CALIFICADAS.
 COLUTORIOS CON NISTATINA CUATRO VECES AL DIA.
 EN CASO DE ULCERAS BUCALES: COLUTORIOS DE MUCAINE GEL O
LIDOCAINA GEL ANTES DE CADA ALIMENTACION ORAL.
 EVITAR MEDICACION RECTAL, LAVADOS INTESTINALES Y ENEMAS.
NO TOMAR TEMPERATURA RECTAL. CONTRAINDICADOS TACTO
RECTAL Y VAGINAL.

MASCC. Indice pronóstico
Multinational Association for Supportive Care in Cancer
 Gravedad de la enfermedad
- síntomas inexistentes o leves 5
- síntomas moderados 3
 Ausencia de hipotensión 5
 Ausencia de EPOC 4
 Neoplasia hematológica sin infección fúngica previa o
neoplasia sólida 4
 Ausencia de deshidratación o necesidad de
 fluidos 3
 Paciente ambulatorio 3
 Edad <60 años 2
Si el paciente alcanza 21 se considera de bajo riesgo

TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA
 MANEJO: Requiere estrecho monitoreo para
detectar precozmente FRACASO, EMERGENCIA
DE OTRA INFECCION, EFECTOS ADVERSOS O
DESARROLLO DE RESISTENCIA
 1. AMBULATORIO: TRATAMIENTO ORAL.
 CIPROFLOXACINO + AMOXICILINA – ÁCIDO
CLAVULÁNICO (en adultos).

FIEBRE Y NEUTROPENIA

Cultivos y tincion deConsiderar Tx
Ulceración
Necrotizante gram antimicotico
sistemico ó HSV,
bacterias,HSV,Hongos contranaerobios
Infiltrado leucemico
Biopsia
Boca o Mucosa Algodoncillo Fluconazol,
Oral Voriconazol,
equinocandin.

Cultivo , PCR,
Lesiones Vesiculares AC flourescentes Tx Anti Viral
directos para
HSV o VZV



Cultivo de Tratamiento por clx
Disfagia. lesiones: HSV , Antifungico:fluconazol
Dolor Urente hongos
ESOFAGO Retroesterna Voriconazol,
l. Endoscopia posaconazol,equinocandin
Odinofagia Esofagitis por Aciclovir
CMV
CMV: Ganciclovir o foscarnet



Sensibilidad TAC o IRM Vancomicina si
aumentada. Evaluación sospecha de celulitis
Senos oftalmológica PO
Celulitis Periorbitaria
Nasales
Ulceraciones Nasales Cultivo y Bx. Anfotericina en caso de
Invasion por hongos.
Lagrimeo
(mucormicosis y
aspergillus)


Metroniodazol si se sospecha
TC o USG
DOLOR C. Difficile
FA, Transaminasas.
ABDOMINAL Terapia contra anaerobios
BB, amilasa y lipasa

Inspección perirrectal Tx anaerobios
DOLOR
TC abdominal y pélvica Covertura contra enterococos
PERIRECTAL
Cuidados locales

Prueba para C difficile Metronidazol
DIARREA Test para rotavirus y
Norovirus
Cultivos bacterinos de heces
Y test para parasitos


Cultivos de esputo y sangre Azitromicina o quinolona
Lavado nasal para virus Para bacterias atipicas
Riesgo bajo
Test para legionella Considerara:
Considerar BAL Tx antiviral en brotes de
influenza
Vancomicina y linezolid

INFILTRADOS
PULMONARES Azitromicina o quinolona
Cultivos de esputo y sangre
Para bacterias atipicas
Lavado nasal para virus
Considerara:
Test para Legionella
Riesgo alto o Antimicoticos
Considerarr BAL
intermedio Tx antiviral en brotes de
TC de tórax
influenza
TMP-SMX
Vancomicina y linezolid


Aspirado o biopsia
Considerar Vancomicna
CELULITIS Para cultivos

HERIDAS Cultivo Considerar Vancomicna

Lesiones Aspiración o raspado Aciclovir, famciclovir, valaciclovir
vesiculares Para AC flurescente
Directos para VZV o HSV
Cultivos de herpes virus

Papulas Aspiración o biopsia Considerar vancomicina
diseminadas Para bacterias, hongos, cultivos Antifungicos
Para micobacterias e histopatolgia

Sintomas Cultivo No dar tx, hasta identificar patógeno especifico
urinarios Urianalisis


Punción lumbar Terapia empírica para meningitis:
Sistema Nervioso B-lactámcos antipseudomona, mas
TC y/o IRM
central Vancomicina, ampicilina.
Punción lumbar
IC neurología Para encefalitis, y aciclovir
10 mg/kg/dosis tid, hidratación
Monitorización de función renal.

Inflamación en Cultivar el sitio Vancomicina inicial
ACCESOS Sitio de entrada e drenaje O agregarlo 48h dp
VASCULARES Cultivo sanguíneo
de cada puerto

Tunel de infección Cultivo sanguíneo Quitar el catéter
Flebitis séptica de cada puerto Y cultivar del
Sitio de entrada

Vancomicina

Seguimiento diario

 Revisión del sitio especifico
 Revisar exámenes de laboratorio y cultivos
 Evaluar la respuesta al tx:
 Fiebre
 Signos y síntomas de infección
 Evaluar la toxicidad de los medicamentos:
 PFH, PFR


 Evaluar la respuesta a la terapia empírica de 3 a 5 días:

Responde: NO Responde:
Disminuye fiebre Fiebre persistente o
Mejoran signos de intermitente
infección Signos de infección
HD estables HD inestable
Cultivos positivos


Fiebre de origen desconocido
Duración del tx es
INFECCIÓN DOCUMENTADA individualizada:
SI RESPONDE: Bacteremia
Neumonia Sitio
Continuar con el tx inicial Piel o tejidos blandos Neutrofilos
Continuar hasta que los Senos Patógeno
+neutrofilos sean>500 Micotica Comorbilidades
Viral

Piel y tejidos blandos: 7-14 días
Infección en sangre no complicada:
G neg: 10-14 días
G posit: 7-14 dias
S. aureus: 2 sem dp de cultivo neg o ECOCG T nL

Senos:10-21 días
Neumonia bacteriana:10-21 d
Hongos:
Candida:2 sem dp de cultivo neg
Esporas: aspergilus:12 sem
HSV/VZV: 7-10 dias
Influenza: 5 a 10 días

Suspender
Neutrofilos tratamiento
>500
cel/mcL
Fiebre de
origen
desconocido Neutrofilos Continuar hasta que la
<500 cel/mcL neuropenia
se resuelva

AB orales hasta que la
neutropenia mejore:
Ciprofloxacino 500 c 8 h +
amoxi/clav
500 c 8 h

Profilaxis para hongos
 Riesgo intermedio o alto:
 LLA
 SMD(neutropenia)
 LMA(neutropenia)

 Hsct AUTOLOGO con o sin mucositis
 Alogenico HSCT ( neutropenia)
 GVHD


ANTIMICOTICOS

AZOLES DOSIS ESPECTRO COMENTARIO
FLUCONAZOL FR NL: Candida C. Glabrata R
400 mg IV/VO/d Hongos variable
dimorficos: C Krusei,
Histoplasma, Resisitente
coccidioido, C. Inactivo:
neoformans esporas:aspergil
lus, Zigomicetos
Itraconazol 400mg /d Candida, Es inotropico
Aspergillus negativo,
Hongos contraindicado
dimorficos y C. en disfunción
neoformans sistólica


FORMULAS DOSIS ESPECTRO COMENTARIOS
DE
ANFOTERICINA
ANFOTERICINA 0.5 A 1.5 mg/Jg/d Amplio espectro Toxicidad renal
B antimicotico Sol. Salina
DESOXICOLATO Candida disminuye la
Aspergilus nefrotoxicidad
ANF-B 3mg/kg/d IV (excepto: A. Antipireticos,
LIPOSOMAL 10 mg/Kg/d para terreus) antihistaminicos.
infecciones Zygomycetes
invasivas de Criptococo Toxicidad renal y
Esporas neoformans de la infusion
Hongos menor
ANF-.B 5mg/kg/d IV dimorficos
COMPLEJO Toxicidad renal y
LIPIDICO de la infusion
menor
ANF- 5 mg/kg/d IV
BDISPERSION Alta toxicidad
COLOIDAL infusional


EQUINOCANDINA DOSIS ESPECTRO COMENTARIO

CASPOFUNGINA 70 mg IV x 1 dosis, Candida Terapia primaria
Dp 50 mg /d Aspergillus sp para candidemia y
candidiasis
O 35 mgIV /d en invasiva
pacientes con falla Menos toxica
hepatica moderada Terapia inicial para
aspergilosis.


ANTIVIRALES

AGENTE TRATAMIENTO ESPECTRO COMENTARIOS

ACICLOVIR Profilaxis:HSV: 800- HSV, VZV, Hidratación para
1600 VO BID CMV evitar nefropatía
VZV: 800 mg VO BID por cristales.
CMV: 800 mg VO QID

Tx: HSV
mucocutaneo:5mg/Kg
IV c 8 h ,7-10 dias
Dermatoma único VZV:
800 mg VO 5 v/d, o 5
mg/Kg IV cada 8 h , 7-
10 d

HSV o VZV
diseminado:
10 mg/Kg IV c 8 h

AGENTE TRATAMIENTO ESPECTRO COMENTARIOS
VALACICLOVIR Profilaxis: HSV/VZV HSV, VZV
500 mg VO BID o TID
CMV: 2gm VO QID
TX: HSV o VZV: 1g VO
TID
OSELTAMIVIR Profilaxis 75 mg VO /d Influenza A y Nauseas
Tx: 75 mg VO BID B
GLOBULINA IV 400-500 mg/kg/d por 5 Parvovirus
INMUNE días, para parvovirus B19, CMV
B19. Para CMV: 400
mg/Kg por 3 a 5 dosis


TX ALTERNATIVO
 G-CSF o GM-CSF, debe considerarse en
pacientes neutrpenicos con complicaciones de
infecciones severas como:
 Neumonías
 Infección micotica invasiva
 Infección progresiva


 Transfusión de granulocitos:
 Infección mcotica invasiva
 Infección de gram negativos que no responde a tx
antimicrobiano apropiado
 Inmunoglobulina intravenosa:
 En combinción con ganciclovir
 Considerar igG para pacientes con
hipogamaglobulinemia severa.


Fiebre y neutropenia 2011

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Fiebre y neutropenia 2011

Similar to Fiebre y neutropenia 2011 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Fiebre y neutropenia 2011