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Tuberculosis Infantil . DiagnóStico Y Tratamiento
 

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    Tuberculosis Infantil . DiagnóStico Y Tratamiento Tuberculosis Infantil . DiagnóStico Y Tratamiento Presentation Transcript

    • TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Dra: Frida Oblitas Baldárrago Hospital Nacional Dos de Mayo 2009
    • TBC  Problema de Salud Pública.  Alta incidencia en países en vías de desarrollo.  Causa más importante de Morbi-Mortalidad.  Impacto de VIH ha condicionado: Inmunosupresión, Formas Atípicas Retraso en el Dx.  Formas extrapulmonares: Dificultades que plantea la confirmación bacteriológica.
    • Formas Atípicas de presentación de la enfermedad TBC.  Fiebre de origen desconocido  Enfermedad granulomatosa, no caseificante.  TBC pulmonar con Rx de tórax aparentemente normal.  Coinfección por diferentes microorganismos.
    • ETIOLOGIA CARACTERÍSTICAS DEL BK  Aerobiosis estricta: Se multiplica facilmente en cavidades (bien oxigenadas) y con dificultad en los focos caseosos e intracelularmente (nódulos y tuberculomas)  Tasa lenta de crecimiento: En condiciones óptimas se multiplica cada 20 horas; esto es importante para el ritmo de administración y duración del tratamiento  Mutación espontánea: Aparecen mutantes resistentes a los medicamentos, aún sin haber recibido tratamiento previo. De allí la necesidad de combinar varios medicamentos
    • EPIDEMIOLOGIA  El Perú ocupa en Latinoamérica , el 2do lugar en TBC.  TBC en < 15 años: 10 a 11% del total de TBC.  La tasa de morbilidad es más alta en zonas urbanas que rurales.  Forma clínica más frecuente en < 4 años es primoinfección  La TBC de reinfección es más frecuente entre 15 y 19  Tasa de letalidad más alta: en < de 4 años.
    • * Tuberculosis
    • FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS  Presencia de persona bacilífera en domicilio.  Edad: < de 5 años.  Infección por VIH y enfermedades anergizantes.  Desnutrición grave  Cond. socioeconómicas (Pobreza, Hacinamiento).  Residencia en areas de elevado riesgo de transmisión de TBC.
    • Características de la TBC Infantil  Paucibacilares (lesiones cerradas)  Cuadro clínico inespecífico  Predominan las formas extrapulmonares  Se puede observar todas las formas clínicas de TBC primaria y secundaria  Diagnóstico presuntivo : mayoría BK (-)  El diagnóstico es dificil  Tratamiento similar al del adulto.  No hay formas de presentación de medicamentos para niños.  Menor resistencia a drogas  Menor incidencia de reacciones adversas.
    • TBC INFANTIL LA PRINCIPAL FUENTE DE CONTAGIO ES UN ADULTO BACILIFERO 50% de niños Infectados con BK convivencia con bacilífero En el momento del dx 3 a 4% enfermos con TBC
    • POSIBILIDAD DE TBC EN NIÑOS TBC Pulmonar:  Neumopatías aparentemente bacterianas o virales que se extienden más alla de los plazos esperados.  Disociación entre sintomatología y compromiso pulmonar  Tos y expectoración de varias semanas de evolución. En niños mayores esputo hemoptoico, hemoptisis.  Hiperreactividad y obstrucción bronquial que no cede a broncodilatadores.
    • Posibilidad de TBC en niños TBC extrapulmonar:  Adenopatías cervicales o hilio-mediastinales acompañadas o no de sindromes traquebronquiales.  Todos los cuadros febriles prolongados  Diarrea y distensión abdominal inexplicable.  Disociación entre sintomatología y compromiso orgánico.
    • FORMAS CLÍNICAS DE LA TBC INFANTIL PULMONARES EXTRAPULMONARES DISEMINADAS COMPLEJO TBC PLEURAL TBC MILIAR PRIMARIO FORMA PULMONAR TBC GANGLIONAR MEC TBC PROGRESIVA TBC OSTEOARTICULAR TBC PULMONAR TBC PERITONEAL TIPO ADULTO TBC CUTANEA
    • TBC Pulmonar TBC TBC Primaria
    • TBC Pulmonar TBC Primaria Complejo primario progresivo. Adenopatía hiliar Lesión diseminada que no compromete Más de un campo
    • Niño de 8 años. Dx: TBC Pleural Servicio de Pediatría Hosp. Dos de Mayo.
    • Maribel Edad: 12 años TBC ganglionar
    • TBC Pulmonar TBC Primaria Progresiva. Niño de 3años. PPD: 15mm Contacto: +
    • TBC Pulmonar Edad: 1 año. TE: 10 ? días Dx: Neumonía . Hospital Dos de Mayo
    • José S. Edad: 1 año Ingreso: Convulsiones Madre: Hospitalizada por TBC BK+ Niño: PPD: 13mm No síntomas respiratorios. Disociación entre Cuadro clínico y Compromiso pulmonar.
    • TBC pulmonar Primaria (cavitada) en una niña de 2 años. Evolucion favorable con tratamiento anti-TBC
    • TBC Pulmonar Atelectasia, con signos de TBC Miliar atrapamiento de aire.
    • Tatiana Edad: 6 años. TBC Generalizada BK: + H. Dos de Mayo
    • TBC Pulmonar Pilar Edad: 12 a. Desnutrida BK: + H. Dos de Mayo
    • TBC de Reinfección, tipo adulto
    • TBC Ganglionar
    • Eritema Nodoso Conjuntivitis Flictenular
    • Wilder 7 años Dx de Ingreso: TBC Miliar Paresia de Miembros Superior e inferior Izquierdos. Hospital Dos de Mayo
    • Wilder: Comportamiento Paradojal de Tuberculomas Cerebrales Tuberculomas Cerebrales Múltiples
    • Beten: 8 años. Dx Ingreso: Diabetes Mellitus Complicada. Desnutrición IIIº. Cd . Cl: Balonamiento abdominal. Hepatomegalia. Fiebre. Diarreas. Dx Serv. Ped: TBC generalizada. 19-11-05 3-1-06
    • Beten TAC: 21-12-06
    • TAC de control: 15 días después. ( 33 días de tto anti – TBC ) Fiebre Prolongada: 5 meses, aún con tratamiento anti - TBC ( 2da fase)
    • DIAGNOSTICO DE TBC INFANTIL EL DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL Solo la sospecha del clínico, con experiencia. La valoración de: • Un cuadro pulmonar que se prolonga, • Una imagen radiológica que se extiende más allá de los plazos habituales, para una Neumonia corriente • y muy especialmente los antecedentes epidemiológicos o de exposición a un caso contagioso. pueden orientar al Dx de TBC en el niño Victorino Farga
    • DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIÑO ES DIFICIL  Cuadro clínico y Rx son inespecíficos  PPD es equívoco  Bacteriología: Pobre rendimiento
    • Tuberculosis Infantil CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterio clínico. Criterio epidemiológico. Criterio inmunológico. Criterio radiológico Criterio bacteriológico. Criterio anatomopatológico
    • PPD ( Derivado Proteico Purificado ) ( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8ºC ) Detecta Infección TBC 0 a 4 mm Negativo 5 A 9 mm Dudoso > ó = a 10mm Positivo Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Meníngea) Una prueba PPD + No significa enfermedad No es una prueba para seguimiento de enfermedad
    • ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)  Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas  Se la considera como un marcador de la inmunidad celular  Aumenta en: - derrames pleurales, pericárdicos y  peritoneales de etiología tuberculosa  - derrames secundarios a artritis reumatoide  y estados linfoproliferativos.  La principal indicación práctica de la determinación de ADA es el :  DIAGNÓSTICO DEL DERRAME de serosas de origen TUBERCULOSO
    • CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO  Granuloma específico 4p  PPD Positivo 3p  Antecedente epidemiológico de TBC 2p  Hallazgo del BK 7p  Cuadro clínico sugestivo 2p  Radiografía sugestiva 2p Hasta 2 p. No es TB 3a4p Diagnóstico es posible. Amerita mayor estudio 5a6p Diagnóstico factible. Amerita iniciar Tto. 7 a más puntos. Diagnóstico de certeza. Iniciar tratamiento
    • Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia. Actualización. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.
    • Recomendaciones del CDC para el empleo de técnicas moleculares en muestras respiratorias en el diagnóstico de tuberculosis * BK PCR Conducta Diagnóstico de TBC ( +) ( + ) Confirmado (+) (-) Descartar Si PCR sigue (-) : Prob. MNT inhibidores de PCR (-) (+) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (+): Prob. TBC (-) (-) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (-): Improb. TBC MNT: Micobacterias no TBC. BK: Baciloscopía. PCR: Técnica de biología molecular * Centers for Disease Control and Prevention Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49:593 - 4
    • Resultados de las baciloscopías , y PCR (Amplicor) en muestras respiratorias correlacionadas con el resultado de los cultivos Pruebas Cultivo de Koch (n) Positivo Negativo Sensibilidad Especificidad (n=109) (n=715) (%) (%) Baciloscopía Positiva 67 17 61.5 97.7 Negativa 42 698 Amplicor Positivo 85 11 78 98.5 Negativo 24 704 Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia. Actualización. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.
    • TRATAMIENTO DE TBC EN NIÑOS  El tratamiento de TBC en niños es básicamente similar al del adulto. (DOTS) Esquemas de Tratamiento:  Esquema I : Pacientes Nuevos BK + y BK (-)  sin antecedentes de tratamiento.  Esquema II: Pacientes BK+ con antecedente de Tratamiento por más de 30 días. (Recaídas y abandonos)  Esquema de Tto estandarizado: Pacientes MDR.  Esquema de Tratamiento Individualizado para pacientes multidrogo resistentes previa sensibilidad del BK.
    • MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR EL PNCT  Isoniacida Propiedades fundamentales  Rifampicina de los medicamentos anti-TBC  Pirazinamida  Estreptomicina  Etambutol • Capacidad bactericida • Capacidad esterilizante • Capacidad de prevenir la resistencia
    • PROPIEDADES FUNDAMENTALES DE LOS MEDICAMENTOS ANTI-TBC INH, RF PZ Pueden eliminar al BK en cualquier localización extra o intracelular NUCLEO BASICO DEL TRATAMIENTO ANTI-TBC Bactericida. Contra BK en fase de multiplicación S extracelular rápida. E Bacteriostático. Evita la emergencia de BK resistentes.
    • TRATAMIENTO ANTI-TBC Evitar la resistencia Combinado Continuado Conseguir la conversión Prolongado Evitar las recidivas Acortado Mejorar el cumplimiento Supervisado Garantizar el cumplimiento factor más importante para la curación.
    • FASES DEL TRATAMIENTO  1ra Fase Diaria Ataque intensivo para: • Reducir la población bacilar inicial • Prevenir la resistencia ( fase bactericida Bisemanal, de consolidación • 2da Fase •Eliminación de bacilos persistentes •Evitar las recaídas (fase esterilizante)
    • TRATAMIENTO ESQUEMA UNO Duración 6 meses INH: 5 mg/Kg  1ra Fase: 2 meses RF : 10 mg/Kg  Diario PZ : 25mg/Kg E : 20mg/Kg (S en < 7 a.)  2da Fase: 4 meses INH: 15 mg/Kg 2 veces /semana RF: 10 mg/Kg
    • ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS Duracion 8 meses. 2 meses INH 5mg/Kg Diario RF 10mg/Kg PZ 25mg/Kg E 20mg/Kg 1ra Fase S 15mg/Kg 1 mes INH 5 mg/kg Diario RF 10 mg/Kg PZ 25 mg/Kg E 20 mg/Kg 5 meses INH 15 mg/ Kg 2da Fase 2 veces/sem RF 10 mg/Kg E 20mg/Kg
    • CRITERIOS DE HOSPITALIZACION DE PACIENTES CON TBC  Insuficiencia respiratoria aguda  Formas graves de TBC  Infecciones respiratorias sobre agregadas  Hemoptisis masiva  Neumotórax espontáneo  RAFA grave  Desnutrición severa
    • REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA)  Fármaco RAFA más común  INH Neuropatía periférica, Hepatitis  RF Anorexia, náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hepatitis, color anaranjado de secreciones  E Neuritis óptica, anorexia, náuseas.  PZ Dolor articular, hepatitis.  S Daño auditivo y vestibular.
    • RAFA GRAVES Y LETALES Medicamento Reacción Adversa Decisión Cualquier Hipersensibilidad Suspender Fármaco generalizada Todos los Sind. Steven-Jhonson medicam. Etambutol Neuritis Optica Suspender H, R Z.E Ictericia Suspender
    • RETO Y DESENSIBILIZACION SUSPENDER LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS IDENTIFICAR EL FARMACO CAUSANTE DE LA RAFA REINICIAR LA MEDICACION
    • INDICACIONES DE CORTICOIDES 4 a 6 semanas  MEC TBC  TBC Miliar  Pericarditis TBC  Derrame Pleural  TBC endobronquial cuando el ganglio obstruye la vía aérea.  Formas graves y tóxicas.
    • PREVENCION Interrumpir la cadena de transmisión Tratamiento al Protección al Bacilífero Susceptible BCG Quimioprofilaxis
    • PREVENCION DETECCIÓN DEL SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICACION DEL BACILIFERO
    • BCG Pais BCG HBV IPV PCV DTaP Hib MMR Var Men C Canada X X X X X X X X EEUU X X X X X X X España X X X X X X X X Reino Unido X X X X X X X
    • QUIMIOPROFILAXIS ADMINISTRACION  Objetivo: Prevenir la enf. TBC  INH: 5 mg./ Kg peso/día por 6 meses, en una sola toma al día.  Infectados por VIH: 12 meses.  Gratuita en todos los establecimientos de salud.
    • RN Contacto de madre TBC + En ausencia Con TBC Sin TBC de PPD Qx 3 m Qx 6 meses Tratamiento PPD BCG PPD + PPD (-) Con TBC No TBC Vacuna BCG Suspender Qx Tratam. Qx 3m mas.
    • CONTACTOS DE 0 A 14 AÑOS DE PACIENTES TB + Contacto de 0 a 14 años Consulta Médica Sano Sospecha TB Quimioprofilaxis Criterios de Stegen y T oledo Se descarta TB Se confirma TB Tratamiento anti -TBC
    • IMPORTANTE Educación Sanitaria BIOSEGURIDAD
    • ESCAPANDO DE LA MUERTE