1. N° Solicitud / / /
(Solo para uso de RRHH)
Importante: Rellene esta solicitud a máquina o letra de molde. No omita ningún dato .
No Anexar Curriculum
Fecha Actual Lugar
/ /
Señale con una X el motivo de la solicitud
 Empleo  Pasantía  Tesis  Beca  Aprendiz Ince
Foto
(no la engrape)
Datos Generales
Apellidos Primer nombre, inicial del segundo C.I. (V o E / Número) Grado licencia conducir
Sexo Edo. Civil Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento País Nacionalidad
Dirección actual
Ciudad Estado Teléfono habitación Otro teléfono
Persona a notificar en caso de emergencia ( Apellido y nombre) Parentesco Teléfono habitación Otro teléfono
Tipo de ingreso que solicita (Breve descripción del empleo, pasantía o tesis) Fecha disponible
Señale con una X en cual de nuestras áreas operativas estaría usted dispuesto a residenciarse:
 Centro  Occidente  Oriente  Exterior  Cualquiera
Sólo en caso de estar solicitando Pasantías o Tesis deberá llenar los datos a continuación:
Duración Nombre del Coordinador o tutor académico Teléfonos del Instituto
( )
Datos Profesionales
Titulo obtenido (o por obtener en caso de pasantía, tesis o beca) Nombre del instituto o universidad N° Control del titulo
Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Promedio notas/Escala Posición/Total Promoción N° Materias cursadas N° Materias reprobadas
Último período aprobado Dirección Ciudad País
Otros estudios universitarios (Titulo) Nombre del instituto o universidad
Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Promedio notas/Escala Posición/Total Promoción N° Materias cursadas N° Materias reprobadas
Último período aprobado Dirección Ciudad País
Honores obtenidos o cargos académicos desempeñados Fecha (mes/año) Materia que impartió
Idiomas (Nivel de dominio: B = bien R = regular P = poco)
 Inglés  Otro. Indique:  Otro. Indique:  Otro. Indique:
Solicitud de Ingreso

2. Experiencia Laboral
Nombre de la Empresa Último cargo ocupado Supervisor
Dirección Teléfono
Desde (mes/año Hasta (mes/año) Sueldo básico inicial Sueldo básico final Motivo de retiro
Nombre de la Empresa Último cargo ocupado Supervisor
Dirección Teléfono
Desde (mes/año Hasta (mes/año) Sueldo básico inicial Sueldo básico final Motivo de retiro
Nombre de la Empresa Último cargo ocupado Supervisor
Dirección Teléfono
Desde (mes / año) Hasta (mes / año) Sueldo básico inicial Sueldo básico final Motivo de retiro
Experiencia relevante asociada a su profesión (Resumen):
Años de experiencia
Cursos realizados asociados a su profesión:
Otros Datos:
Indique si ha tenido relación laboral previa con la industria petrolera:
Filial Gerencia Tipo de relación Desde (mes/año) Hasta (mes/año)
Filial Gerencia Tipo de relación Desde (mes/año) Hasta (mes/año)
Asociaciones profesionales a las cuales pertenece:
Número Nombre Número Nombre
Familiar que trabaja o trabajó en la industria petrolera:
Apellido y Nombre Parentesco Filial Teléfono
Declaro que la información y los datos que he suministrado en esta solicitud son verdaderos y exactos, y autorizo a PDVSA para que efectúe la
comprobación de los mismos por los medios que ella utiliza en estos casos. Asimismo declaro que su la corporación lo requiere, realizaré las pruebas de
competencia que se me exijan. Convengo en que no constituirá obligación alguna por parte de la corporación, a los fines de la contratación de mis servicios,
el hecho del resultado satisfactorio de dichas pruebas, tampoco tiene obligación la corporación de darme información al respecto.
Firma