1. Curso de Actualización en el abordaje de
Urgencias prevalentes en el Servicio de
Urgencias del SUAP.
Fibrilación auricular
Dr. Ferran Fenollar
Médico adjunto del SUAP Ciutadella
2. ¿ Qué es ?
Es una arritmia supraventricular caracterizada por una
activación rápida, irregular y no coordinada de ambas
aurículas con pérdida de la eficacia contráctil.
En el EKG se caracteriza por ausencia de ondas P con un
ritmo irregular del QRS, generalmente rápido y estrecho,
salvo que el paciente presente un bloqueo de rama
subyacente o tenga un vía accesoria asociada.
10. La Fibrilación auricular constituye la arritmia sostenida
más frecuente en la práctica clínica de diversos ámbitos
asistenciales, incluidos los Servicios de Urgencias.
Así, en España representa el 3 % de las urgencias
médicas generales con una prevalencia creciente.
En un estudio realizado en los Servicios de Urgencias de
España (GEFAUR), se observó que la FA afecta
principalmente a ancianos y que los principales factores
asociados son la HTA y la cardiopatía estructural
(valvular, hipertensiva o dilatada)
11. Clasificación
Primer episodio de FA.
FA paroxística: Los episodios se autolimitan, habitualmente
en menos de 48 horas.
FA persistente: La arritmia no se autolimita y precisa
intervención (farmacológica o eléctrica) para la reversión a
Ritmo sinusal
FA permanente: El paciente está todo el tiempo en FA
FA de reciente comienzo: Presenta una duración menor de
48 horas
FA secundaria: Consecuencia de otra enfermedad.
12. Clasificación según la frecuencia
* FA con respuesta ventricular lenta: Frecuencia menor de
60 lpm.
* FA con respuesta ventricular normal: Frecuencia entre 60
y 100 lpm.
* FA con respuesta ventricular rápida: Frecuencia mayor
de 100 lpm.
13. La frecuencia ventricular media se calcula
contando cuantos QRS hay durante 6
segundos y multiplicando x 10.
16. Pruebas complementarias en Urgencias
Electrocardiograma. Tira de ritmo.
Temperatura
Tensión arterial
Pulsioximetría
Radiografía de tórax (valorar)
Analítica con marcadores cardíacos
17. Tratamiento
En general, se puede tomar como regla ….
Menos de 48 horas … Revertir a Ritmo sinusal
- Farmacológicamente si estabilidad hemodinámica
- Eléctricamente si inestabilidad hemodinámica
Más de 48 horas … Control de la Frecuencia
cardíaca.
- Entre 60 y 80 lpm en reposo
- Entre 90 y 115 lpm durante la actividad física
18. Clasificación según la frecuencia
* FA con respuesta ventricular lenta: Frecuencia menor de
60 lpm.
* FA con respuesta ventricular normal: Frecuencia entre 60
y 100 lpm.
* FA con respuesta ventricular rápida: Frecuencia mayor
de 100 lpm.
19. La señora María de 50 años de edad y sin antecedentes
conocidos de interés, acude a nuestro centro por notar
palpitaciones desde hace 2 horas, sin más síntomas
asociados, y al realizar un EKG se objetiva una AC x FA a
120 lpm (FVM).
¿ Qué hacemos ?
Ahora la señora María tiene 80 años, es hipertensa, nota
palpitaciones y fatiga desde hace 1 día , tiene edemas en
ambos MMII, ha presentado 4 episodios previos de AC x
FA todos ellos revertidos a Ritmo sinusal
farmacológicamente y además se realizó una Ecocardio
que se informa como HVI con FE del 50 % y una AI de 53
mm de diámetro.
¿ Qué hacemos?
20. Vuelve la señora María,
Ahora tiene 70 años, acude por notar palpitaciones desde hace 1 semana
y al realizar un EKG se objetiva una AC x FA a 130 lpm (FVM). Está
correctamente anticoagulada con Warfarina debido a una TVP que
presentó en el MID hace 3 meses.
¿ Qué hacemos?
21. A favor de perseguir la restauración a Ritmo
Sinusal ...
Primer episodio de FAPrimer episodio de FA
Historia previa de FA paroxística y no de permanente oHistoria previa de FA paroxística y no de permanente o
persistentepersistente
FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregibleFA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible
(hipertiroidismo, farmacos, sustancias de abuso..)(hipertiroidismo, farmacos, sustancias de abuso..)
FA que produce sintomatología grave (angor,FA que produce sintomatología grave (angor,
insuficiencia cardíaca, síncope, mala tolerancia..)insuficiencia cardíaca, síncope, mala tolerancia..)
Elección del pacienteElección del paciente
22. En contra de perseguir el Ritmo sinusal ...
Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardíaAlta probabilidad de recurrencia precoz o tardía
- Duración de la arritmia mayor de 1 año- Duración de la arritmia mayor de 1 año
- Antecedentes de al menos 2 cardioversiones eléctricas- Antecedentes de al menos 2 cardioversiones eléctricas
previas o de fracaso de al menos 2 fármacos antiarrítmicosprevias o de fracaso de al menos 2 fármacos antiarrítmicos
- Recaída precoz de la arritmia (menor de 1 mes) tras la- Recaída precoz de la arritmia (menor de 1 mes) tras la
cardioversióncardioversión
- Aurícula izquierda severamente dilatada (mayor de 55 mm)- Aurícula izquierda severamente dilatada (mayor de 55 mm)
Rechazo del pacienteRechazo del paciente
24. Medidas generales
- Establecer una vía venosa periférica
- Monitorización electrocardiográfica
- Pulsioximetría
- Decidir si sólo controlar el Ritmo o intentar Cardioversion
- El control de la frecuencia está siempre indicado, con el
fin de evitar la descompensación de una cardiopatía previa
o la génesis de una taquimiocardiopatía.
25. " En todos los casos de FA de corta duración se
recomienda una dosis previa de heparina,
preferiblemente heparina de bajo peso molecular por su
facilidad de administración y eficacia equivalente "
26. Acude a nuestro Servicio la señora María (como veis
ya conocida nuestra), de 50 años de edad, sin ningún
antecedente de interés ni signos de cardiopatía
estructural, por notar palpitaciones desde hace 2 horas.
El EKG muestra una AC x FA a 190 lpm (FVM)
¿ Qué hacemos? ¿Cardiovertimos?
Si Cardiovertimos ¿con qué?
¿ Algo más? ….
27. Fármacos recomendados para revertir a ritmo sinusal
- Flecainida
- Amiodarona
Fármacos para el control de la frecuencia ventricular
- Digoxina
- Amiodarona
- Verapamilo
- Propanolol
42. Digoxina
- Ampollas de 0'25 mg y 0'5 mg
- Dosis: Inicial de 0'5 mg en bolo iv seguido de 0'25
mg cada 4 horas (máximo de 1 mg).
- Especialmente útil en casos de I. Cardíaca
“ La Digoxina es Cronotropa Negativa e Inotropa Positiva “
- Controla la frecuencia en reposo NO en ejercicio
- Precisa ajuste de dosis en I. renal
- Inicio lento, por lo que se puede asociar incialmente
a Verapamilo para el control de la frecuencia.
43.
44.
45. Cardioversión eléctrica
- Indicado de forma urgente si existe inestabilidad
hemodinámica
Señora María , usted está inestable, la voy a chispar, pero
no se preocupe …
¿ QUÉ ??????
46. Cardioversión eléctrica
- Indicado de forma urgente si existe inestabilidad
hemodinámica
Tía Paquita, usted está inestable, la voy a chispar, pero no
se preocupe …
¿ QUÉ ??????
47. Técnica de Cardiversión eléctrica
- Administrar Oxígeno en VMK al 50 %
- Analgesia (Morfina 3-4 mg iv)
- Sedación con Midazolam a una dosis inicial de 0'1 mg/Kg
(por ej. en paciente de 70 Kg administrar 7 mg). Si precisa
se pueden administrar dosis extra de 1-2 mg cada minuto
hasta sedación completa.
- Se recomienda la posición de las Palas Anteroposterior
- SINCRONIZADA
- Iniciar en bifásicos a una Energía de 100 J y aumentar en
50 J si precisa.
48. - Riesgo bajo: Antiagregar
- Riesgo Intermedio: Antiagregar - Anticoagular
- Riesgo Alto: Anticoagular
¿ Y si decidimos sólo el control del Ritmo ?
49.
50.
51. * ANTIAGREGACIÓN:
- AAS 100 mg vo cada 24 horas. Si contraindicacion
valorar Clopidogrel 75 mg cada 24 horas.
* ANTICOAGULACIÓN:
- Enoxaparina (Clexane) a dosis de 1 mg/Kg cada 12
horas y derivar a Hematología.
- Dabigatrán
52. Criterios de Hospitalización
1. Complicaciones como angor grave, TEP o I. cardíaca
2. Inestabilidad hemodinámica
3. Mal control de la frecuencia ventricular
4. Inicio de tratamiento con riesgo proarrítmico debido
al fármaco o a factores cardíacos.
56. Curso de Actualización en el abordaje de
Urgencias prevalentes en el Servicio de
Urgencias del SUAP.
Bradiarritmias
Dr. Ferran Fenollar
Médico adjunto del SUAP Ciutadella
57. La bradiarritmia es un ritmo lento con una frecuencia crdíaca
inferior a 60 lpm.
Puede ser fisiológica (buena preparación física) o debida a
alteraciones en la conducción del impulso eléctrico.
Topográficamente:
1. Bradiarritmia sinusal: Depresión del MP dominante, normalmente el
nodo sinusal, o por trastorno de la conducción del impulso desde aquél a las
aurículas.
2. Bloqueo auriculoventricular (BAV): Debido a trastornos de la
conducción del nódulo auriculoventricular o de los tejidos ventriculares.
58. La señora María de 50 años de edad acude por notarse
cansada desde hace varios días sin otra sintomatología
acompañante. Es hipertensa en tratamiento con
Bisoprolol 5 mg. Presenta TAS de 110 mmHg y una
frecuencia cardíaca de 45 lpm (sinusal).
1. Atropina iv
2. Perfusion de adrenalina o MP transcutaneo
3. Atropina + MP
4. Observacion
59. La señora María de 75 años de edad acude por notarse
cansada y fatigada desde hace varios días sin dolor
precordial. Es hipertensa en tratamiento con Bisoprolol 5 mg.
Presenta TAS de 90 mmHg y una frecuencia cardíaca de 39
lpm (sinusal).
1. Atropina iv
2. Perfusion de adrenalina o MP transcutaneo
3. Atropina + MP
4. Observacion
60. La señora María de 80 años de edad acude por notarse
cansada desde , fatigada y con molestias en region
precordial desde hace varios días. Es hipertensa en
tratamiento con Bisoprolol 5 mg, diabética y dislipémica.
Presenta TAS de 85 mmHg y un EKG que muestra un
BAV completo con ritmo de escape a 39 lpm.
1. Atropina iv
2. Perfusion de adrenalina o MP transcutaneo
3. Atropina + MP
4. Observacion
61. La señora María de 77 años de edad, acude por notarse
cansada desde hace varios días sin otra sintomatología
acompañante. Es hipertensa en tratamiento con Bisoprolol 5
mg. Presenta TAS de 110 mmHg y un EKG que muestra un
BAV 2º grado Mobitz 2 a 39 lpm. Refiere haber presentado
2 sincopes previos no estudiados y recuperados
espontaneamente.
1. Atropina iv
2. Perfusion de adrenalina o MP transcutaneo
3. Atropina + MP
4. Observacion
