1. Анкета
номінанта/номінантки на здобуття
Волонтерської премії ЄвромайданSOS
Прізвище та ім’я особи,
що подає анкету
Мобільний телефон особи,
що подає анкету
Електронна скринька (email) особи,
що подає анкету
Прізвище та ім’я
номінанта/номінантки на здобуття Премії
Мобільний телефон
номінанта/номінантки на здобуття Премії
Електронна скринька (email)
номінанта/номінантки на здобуття Премії
За яку саме роботу чи вчинок
номінується дана особа? Який результат
та вплив мала дана робота чи вчинок?
Посилання на публікації у засобах
масової інформації, що описують
волонтерську роботу
номінанта/номінантки на здобуття Премії
(якщо такі є)
Інша інформацію про
номінанта/номінантки на здобуття
Премії, яку Ви вважаєте за доцільне
вказати (якщо така є)
Я надаю згоду на оприлюднення
вказаних в анкеті даних (окрім контактів)
та наданих фото з метою популяризації
Премії та діяльності
номінанта/номінантки на її здобуття
Так
Ні
Надсилаючи дану анкету, я підтверджую
той факт, що номінант/номінантка на її
здобуття не заперечує проти його/її
номінування
Так
Ні
Увага! За можливості просимо додати до даної анкети портретне фото
номінанта/номінантки на здобуття Премії та фото, що ілюструє його/її діяльність.
Анкети та фото потрібно надіслати на електронну адресу evromaidansos@gmail.com до
21 листопада 2014 року включно.