Estabilizadores de ánimo en niños y adolescentes

 Eutimizantes o estabilizadores del ánimo:
 Fármacos que se utilizan principalmente
en el tratamiento profiláctico de los
trastornos bipolares.
• Litio.
• Carbamazepina.
• Acido Valproico.

 Hiper-intensidades en cerebros de depresión
y TB en viejos (Manji, Drevets, Charney,
2001).
 Hiper-intensidades en jóvenes con TB
(Lenox, Gould, Manji, 2002).
 Causa de hiperintensidades en TA es
desconocida.
 Estudios post-mortem: reducciones volumen
cortical, numero, densidad, tamaño neural y
glial comparado controles.

 Meta-análisis de MRI volumen hipocampal
en depresión Uni y TB (Videbech y
Ravnkilde, 2004). Correlación atrofia
hipocampo derecho y num episodios en
depresión unipolar.
 Hipótesis: anormalidades desarrollo,
consecuencia de episodios recurrentes,
cambios compensatorios.

 Estresores en roedores: atrofia dendrítica,
muerte, vulnerabilidad de n. piramidales
hipocampales (Sapolsky, 2000).
 Activación Eje Hipotálamo-Hipófisis-
Adrenal (HPA) tendría rol critico como
mediador.
 Estrés recurrente bajarían umbral
resiliencia celular frente a eventos
fisiológicos y patológicos (Bachmann et
al, 2005).

 Estresores disminuirían brain-derived
neurotrophic factor (BDNF) hipocampal
(Duman, 2002).
 Factores neurotróficos (NGF y BDNF)
activan cascada de señales de MAP
(mitogen-activated protein) kinasa e
inducen up-regulation de proteínas de
sobrevida celular como Bcl -2 y BDNF
(Manji y Chen, 2002).

 Normal: altamente activa
 Regula: trascripción de genes, síntesis de
glicógeno, apoptosis, plasticidad sináptica,
ciclos circadianos.
 Incremento de actividad: apoptótica (Grimes
y Jope, 2001; Bachmann et al, 2005).
 GSK fosforila e inactiva factores de
trascripción y proteínas del citoesqueleto
 GSK fosforila y modifica MAP-1B (proteína
del citoesqueleto) asociados con perdida
microtúbulos axonales.

 Litio inhibe GSK-3 mediante directa
competencia con magnesio por sitio de
unión (Phiel et al, 2001; Klein et al, 1996).
 Litio activaría vía de señales Wnt a través
de inhibir GSK-3 (Klein y Melton, 1996).
 Explica parcialmente efecto neuroprotector
del litio (Grimes y Jope, 2001).
 VPA inhibe GSK-3 mediante mecanismo
aun incierto (Chen et al, 1999; Gould et al,
2002)

 Tto. Crónico con Li y VPA aumentan
niveles de inmunoreactividad al BDNF en
cx frontal de ratas (Fukumoto et al, 2001).
 El retraso en acción neurotrófica del BDNF
explicaría mejor el retardo/latencia del
inicio de la respuesta terapéutica de los
EA.
 Li y Dv doblan los niveles de Bcl -2 en cx
frontal.

 Descubierto en 1817 por Jacob Berzelius
(Suecia).
 Tratamiento de gota y trastorno del acido
úrico.
 Primer uso: clorhidrato de Litio como sustituto
del cloruro de sodio en HTA.
 John Cade en 1949. Pacientes psicóticos
agitados.
 Mogens Schou: antimaníaco y efecto
profiláctico.
 Carbonato de Litio: Disponible desde 1970
(FDA).

 Las sales de litio se absorben satisfactoriamente
por vía gastrointestinal y alcanzan un tmáx en 2-4
horas.
 Semivida de eliminación está en torno a las 20-24
horas.
 Problemas de la terapéutica: índice terapéutico es
muy bajo (2-3) y de que existen amplias
diferencias interindividuales en la absorción.
 Metabolismo: No se metaboliza.
 El 89 al 98% de una dosis de Litio es excretado sin
cambios por los riñones. El 97% de una dosis
individual se excreta en el plazo de 10 días.

 Manía aguda de TB.
 Depresión Bipolar.
 Episodio mixto de TB.
 Tto de mantención del TB.
 Augmentacion en depresión unipolar.
 Trastorno esquizoafectivo-afectivo tipo
bipolar.
 Agresividad en retardo mental.

 HMG-VHS
 TSH, FT4
 Creatinina
 ELP
 Calcio
 ECG > 40 años
 Paratohormona

 Repetir TSH y FT4 a los 3 meses. Luego
cada 6 meses.
 Repetir creatinina a los 3 meses. Luego
anualmente.
 ELP anualmente.
 Calcio cada 2 años.
 ECG cada 5 años.

 Adecuada hidratación e ingesta de sal.
 Pueden producirse excesivas perdidas de sal
debido a vómitos, diarrea, usos de diuréticos
retención de litio y toxicidad.
 Idem para dietas hipocalóricas/hiposódicas.
 Sudoración excesiva podría disminuir litemia.
 Precaución y reducción de dosis en ancianos (
Vida ½).
 Obesos: clearance.
 Evitar combinación con ECT (neurotoxicidad).
 Suspensión brusca incrementa riesgo recaída en
manía.

 Partir bajo, seguir lento.
 Iniciar 600mg/día dividido en dos o tres dosis
al día. Una vez estabilizado podría usarse
una toma al día.
 Estado de equilibrio alcanzado al quinto día.
 Nivel plasmático terapéutico:
• Tratamiento agudo: 0.8-1.2 mmol/L.
• Tratamiento mantención: 0.6-1.0 mmol/L.
 Si clearance creatinina:
• 10-50 ml/min: 50-57% de dosis estándar.
• < 10 ml/min: 25-50% de dosis estándar.
 Rango de dosis: 750-1800mg/día.

CNS:
 Cansancio, decaimiento, fatiga, sedación, disforia,
(hasta 50%). Asociados con peaks de litemia.
 Aplanamiento cognitivo, problemas de memoria y
concentración (hasta 30%), bradipsiquia . Manejo:
litemia, fx tiroidea, Li SR, dosis.
 Aplanamiento de las emociones y creatividad.
 Disartria, ataxia, mareos, debilidad muscular.
 Temblor fino (hasta 65% incidencia). Dosis
dependiente, combinación con antidepresivos o
antipsicóticos, cafeína, alcohol. Intentar: bajar
dosis, eliminar cafeína, ß-bloqueadores .
 Temblor grueso: evaluar toxicidad.

 Casos de diskinesia tardía (sin uso de
antipsicóticos).
 Cefalea.
 Rigidez y coreoatetosis (raras).

 GI:
• Coincidentes con peaks de litio. Mayoría
desaparece en 1-2 semanas.
• Aparición tardía: evaluar toxicidad.
• Nausea (hasta 50%). Vómitos (20%). Dolor
abdominal. Dar con comida, usar dosis
fraccionadas o liberación sostenida o bajar dosis.
• Diarrea, perdidas liquidas (hasta 20%). Mejor con
preparación regular o citrato de litio o loperamida .
• Sed excesiva, boca seca.

 Aumento de peso (hasta 60%).
• Promedio = 5-10 Kg.
• Dosis dependiente.
• Mayor en terapias de combinación.
• Asociado a aumento apetito, retención liquida,
alteración metabolismo carbohidratos y grasas,
hipotiroidismo.

 Renal
• Poliuria y polidipsia: Hasta 35%. Asociado a dosis.
Reversible. Litio SR causa menos deterioro función
concentración orina.
• Reporte casos de diabetes insípida hasta 6 años de
suspensión de Li. Diuréticos ahorradores de potasio
(amiloride 10-20 mg/día) son útiles.
• Deterioro fx tubular distal y capac concentración orina:
hasta 50%. No siempre reversible. Nefritis intersticial focal
crónica.
• Reducción del clearance. Largo plazo o frecuentes
intoxicaciones. %?
• Fibrosis intersticial, atrofia tubular, y glomeruloesclerosis:
26% tras 2 años tto.
• Sd Nefrótico: raro.

Endocrino
 Alteraciones transientes tempranas de fx tiroidea: comunes.
 Bocio, no necesariamente asociado a hipotiroidismo. Más
frecuente en regiones con deficiencias de Iodo.
 Hipotiroidismo subclínico (hasta 25%). Casos significativos
progresan a hipotiroidismo clínico. Necesitarían tto.
 Hipotiroidismo clínico: 4-34%. Levo-tiroxina.
 Mayor riesgo: mujeres, disfunción tiroidea previa, cicladores
rápidos.
 Hipertiroidismo y exoftalmos. Tirotoxicosis: tres veces más
frecuente en tto crónico con Li.
 HiperPTH/hipercalcemia: 10-40%. Riesgo conducción
cardiaca.
 Disturbios ciclo menstrual: 15%.

 Litio
es el único medicamento que ha sido
aprobado por la FDA tratamiento del
trastorno bipolar en los adolescentes.

 Estudios definitivos en el tratamiento
agudo y de mantenimiento de la manía
pediátrica no se han realizado.

Findling, R (2008) Clinical Manual of Child and Adolescent
Psychopharmacology Whashington Editorial: American Psychiatric
Publishing, Inc.

 Gran parte de la literatura publicada se compone
de reportes de casos y estudios que carecen de
rigor metodológico.

 Estudios prospectivos más recientes han
proporcionado evidencia que sugiere que el litio
es eficaz y razonablemente bien tolerado en el
tratamiento del trastorno bipolar pediátrico.

Publishing, Inc.

 Ensayo clínico abierto Kowatch et al. (2000) -
eficaz en el tratamiento a corto plazo de la manía
pediátrica.
 Corta duración, doble ciego, Geller et al. (1998) -
reduce el abuso de sustancias y mejorar el
funcionamiento global de una población
adolescente con diagnóstico dual.
 Estudio prospectivo litio en combinación con
valproato fue eficaz y tolerada en el tratamiento de
síntomas severos de manía (Findling et al., 2003).
Publishing, Inc.

 Litioen combinación con antipsicóticos es
útil en el Tto de pacientes jóvenes
(Kafantaris 2003;. Pavuluri et al 2004).

 Estudios de mantención, monoterapia con
litio en TB pediátrico es tan útil como
monoterapia divalproex (Findling et al.
2005).
Publishing, Inc.

 En resumen:
• aunque el litio puede ser un medicamento
complicado de utilizar, existe buena evidencia que
apoya su eficacia.
• Pruebas definitivas de eficacia aún debe llevarse
a cabo.

Publishing, Inc.

 Hay limitados datos disponibles de cómo
iniciar la dosis de litio en niños y
adolescentes.
• enfoques peso: la dosis inicial se pueden hacer sobre
la una base (mg / kg), con dosis de litio
posteriormente valorados sobre la base de la
respuesta clínica y el nivel sérico.
• Otro enfoque que se ha descrito incluye la
administración de una dosis de prueba inicial de litio y
el uso de un nomograma.

Publishing, Inc.

 Típicamente, el litio se inicia a una dosis de 15-20
mg / kg / día en dosis divididas (dos veces al día o
tres veces al día).
 Si la dosis no puede ser dividida en partes iguales,
se debe intentar dar la dosis más alta por la noche
para evitar los efectos secundarios durante el día.
 Tratamos de evitar la administración de dosis
únicas superiores a 900 mg porque son
generalmente mal toleradas.
Publishing, Inc.

 El litio puede ser aumentado de 300 mg cada 4-5
días, basado en la respuesta clínica y los niveles
séricos.
 Los niveles séricos se debe tomar
aproximadamente 12 horas después de la última
dosis y se repite cada 4-5 días cuando la dosis se
está ajustando.
 El rango terapéutico del litio parece ser entre 0,6 y
1,4 mEq / L en pacientes pediátricos
Publishing, Inc.

 Sintetizado por Burton en 1882.
 Actividad anticonvulsivante descubierta en
1962.
 Comercializado en Francia en 1967.
 EA: Lambert, 1966
 Estructura química: Acido carboxílico
simple de cadena ramificada.
Completamente diferente a otros EA
anticonvusivantes.

 Síntesis y liberación de GABA.
 Liberación del AE acido ß-hidroxibutirico.
 Bloqueo canales de calcio voltaje
dependientes.
 Modula transmision 5-HT y DA

 TB episodio maniaco.
 TB episodio mixto.
 TB tratamiento de mantención.
 Trastorno de ansiedad: TEPT y TOC.
 Trastorno de personalidad: Agresividad,
irritabilidad, ansiedad.
 Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar.
 Dependencia de sustancias.

 Ciclador rápido
 Episodio mixto
 Múltiples episodios anímicos previos
 Subtipo manía disfórica-irritable
 Manía secundaria
 Abuso de sustancias comórbido
 Manía pura

 HMG con recuento plaquetas. Repetir
mensualmente por 3 meses. Luego 2-3
veces/año.
 Pruebas hepáticas. Repetir mensualmente
por 3 meses. Luego 2-3 veces/año.
 Estudio lipídico. Repetir al año.
 Peso corporal. Controlarlo.
 Amonio: cada 6 meses.
 Si hiperandrogenismo o disturbios
menstruales presentes: testosterona, PRL,
LH, y FSH.

 Comenzar 125 mg cada 8 o 12 horas.
Incrementar según tolerancia cada 4 días.
Mayor tolerancia en pacientes maniacos.
 Rango de dosis aprox: 500-3000 mg/día.
 20-30 mg/kg/día.
 Nivel plasmático recomendado 60-110 mg/L.

 Medirnivel plasmático tras 5 días de cambio
dosis o nueva interacción farmacológica. Por
la mañana, y tras 12 horas de ultima toma.

 Hepatotoxicidad, pancreatitis hemorrágica,
agranulocitosis, encefalopatía con coma,
debilidad muscular esquelética con fallas
respiratorias.
 Hepatotoxicidadfatal:
• Idiosincrática.
• No relacionada a dosis.
• Primeros tres meses.
• Factores riesgo: niños, combinación antiepilépticos,
trastorno metabólico, retardo del desarrollo.
• Riesgo = 1/100.000. -

• SNC:
• Sedación (11%).
• Aplanamiento cognitivo.
• Temblor (10%).
• Ataxia (hasta 50%).
• Parestesias (3%).
• Cefalea(3%).
 Ocular:
• ?Diplopia

 Gastrointestinales:
• Nausea.
 Aumento de Peso:
• 60%.
• Mujeres > hombres.
• Dosis dependiente.
• Asociado a hiperinsulinismo

 Endocrino:
• Disturbios mestruales (60%).
• Síndrome de ovario poliquistico: hasta 80% en
mujeres con epilepsia.
• Hiperandrogenismo (33%).
• Hirsutismo.
• Hiperinsulinemia.

 Metabólicos:
• Hiperamonemia: 20-50%. Generalmente
asintomático. Síntomas nauseas, vómitos, ataxia,
confusión, encefalopatía.
• Aumento asintomático de transaminasas (44%).
• Dislipidemia.
• Disminución densidad ósea: osteoporosis,
osteopenia.

 Hematológicos:
• Trombocitopenia benigna (3%).
• Coagulopatías (epistaxis, hematomas, tiempo
sangría).
• Leucopenia asintomática y moderada.
• Depresión médula ósea rara.
 Dermatológicos:
• Perdida del cabello (10%). Dosis dependiente.
• Stevens-Johnson síndrome, lupus, vasculitis:
raros.

 El divalproato sódico (Depakote) recibió
aprobación de la FDA para el tratamiento
de la manía de los adultos en 1994.
 Parece que el valproato, a diferencia de
carbamazepina, se prescribe comúnmente
a los niños y adolescentes con trastorno
bipolar.

Publishing, Inc.

 El tratamiento agudo de manía, hipomanía y
síntomas mixtos de manía en niños y
adolescentes ha sido evaluada en ensayos
abiertos de hasta 8 semanas de duración
(Papatheodorou et al 1995;. Scheffer et al 2005;
Wagner et al 2002).
 Sugieren que divalproex puede ser eficaz en el
tratamiento del trastorno bipolar en los jóvenes.
 Efectos secundarios: Dolor de cabeza, quejas
gastrointestinales y sedación.
Publishing, Inc.

 Dos estudios han evaluado el uso a largo plazo :
 Pavuluri (2005)
• Open-label ; 6 meses, prospectivo
• Divalproex se inició a una dosis de 250-500 mg (noche) y la dosis se
ajustó a 15-20 g / kg / día administrados en dosis divididas.
• Los niños y adolescentes entre 5-18 años logró una tasa de respuesta
del 73,5% y una tasa de remisión del 52,9% durante el período de
estudio, se observaron aumento de peso y elevaciones transitorias de
transaminasas.
 Findling (2005)
• Doble ciego; 18-meses, comparando litio y divalproex en jóvenes de 5-
18 años con trastorno bipolar.
• Divalproex se inició en dosis divididas y se incrementa gradualmente a
una dosis objetivo de 20 mg / kg / día.
• El tratamiento con litio y divalproex parecía tener una efectividad similar
a tratamientos de mantenimiento. Se notificaron quejas
gastrointestinales, temblor y dolor de cabeza.
Publishing, Inc.

 Se recomienda una historia clínica detallada antes de iniciar el
tratamiento
 Prestar especial atención a los antecedentes de insuficiencia
hepática y / o disfunción hematológica.
 Medicamentos concomitantes que se metaboliza en el hígado deben
ser revisados.
 El potencial teratogénico ha sido bien establecido, test de embarazo
en orina y documentación respecto a esta posibilidad se recomienda
en mujeres en edad fértil.
 Preocupaciones sobre el síndrome de ovario poliquístico (SOP) han
llevado a algunos médicos a documentar los patrones menstruales
 Exámenes de referencia deben incluir un hemograma con diferencial
y plaquetas, así como una evaluación de la función hepática.
 Se recomienda control de peso y la altura antes y durante el
tratamiento.

Publishing, Inc.

 Se prefieren preparaciones con recubrimiento entérico, por riesgo
reducido de efectos secundarios gastrointestinales .
 Pacientes ambulatorios iniciar el divalproex en una dosis de
aproximadamente 10-15 mg / kg / día (administrados en dosis
divididas).
 Después, basándose en los niveles séricos y la respuesta clínica,
considerar aumentos de dosis en 250 mg a 500 mg
 Los niveles séricos de ácido valproico debe obtenerse poco después
del inicio del tratamiento, durante los períodos de ajustes de dosis, o
cuando esté indicado clínicamente.
 Adecuados niveles séricos se han reportado en rangos de 50-125 g
/ mL, y la dosis diaria total no debe exceder de 60 mg / kg.
 Después de la estabilización dosis, pruebas de función hepática,
hemograma con diferencial y plaquetas, y niveles séricos por lo
menos cada 6 meses, o cuando los síntomas clínicos cambien.

Publishing, Inc.

 EA: han incluido GI, CNS, hepáticas, hematológicos .
 El aumento de peso se observó en el 59% de la muestra
tratada por Pavuluri et al. (2005).
 Efectos sobre el SNC incluyen: embotamiento cognitivo, dolor
de cabeza, temblor y somnolencia.
 Aunque los preparados recubiertos pueden minimizar los
síntomas gastrointestinales, náuseas, dolor de estómago,
diarrea y vómitos han sido reportados con estas
formulaciones.
 Raros casos de insuficiencia hepática y pancreatitis
potencialmente fatal se han observado.
 Aconsejar a los pacientes notificar a su médico acerca de la
aparición de nuevos síntomas de náuseas, letargia, ictericia o
anorexia. La trombocitopenia puede ocurrir, por lo que se
sugiere el seguimiento de sangrado o moretones.

Publishing, Inc.

 SOP ha recibido un renovado interés.
 Estudios pequeños no han demostrado
consistentemente una relación entre el SOP y
el uso de valproato en pacientes sin
trastornos convulsivos (H. Joffe et al 2003;
RT Joffe et al 2003).
 Sin embargo, un trabajo más reciente ha
identificado un polimorfismo funcional, SNP-
71G, que puede contribuir a la producción de
testosterona excesiva (Qin 2005).
Publishing, Inc.

 Sintetizada en Suiza en 1952.
 Primer uso psiquiátrico en 1969.
 Derivado del imidoestilbeno, similar a la
imipramina.
 Absorción irregular y lenta GI.
 Induce su propio metabolismo < vida media con
uso crónico. Se metaboliza casi completamente en
el hígado.
 Vía principal metabolización: 3A4 citocromo P-
450.
 30 metabolitos. Principal: 10,11-epóxido, activo y
responsable de neuro y hepatotoxicidad.

 Mecanismo de acción no bien establecido.
 Bloquea canales de sodio < disponibilidad de
sodio neuronal y descarga neuronales de alta
frecuencia.
 > el flujo de potasio.
 < recambio de GABA.
 < AMPcvía AC, y c-fos.
 No induce down-regulation de MARCKS.
 Mecanismos EA distintos a anticonvulsivantes.
 Mec acción distinto a Li/DVA.
 Además, actividad anticolinérgica, antidiurética,
antiarrítmica, relajante muscular, y antineurálgica.

 TB: segunda línea.
 Manía aguda: eficacia comparable a Li y a
Valproico (50% respuesta).
 Tratamiento de mantención del TB.
 Depresión bipolar: respuesta inferior a Li o VPA
(30%).
 Tratamiento coadyuvante.
 Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.
 Trastorno limite de la personalidad.
 Trastorno explosivo intermitente.
 Trastorno orgánico.
 Desintoxicación alcohólica.

 Incremento de severidad de la manía
aguda.
 Ausencia de historia familiar de trastornos
del ánimo.
 Temprana edad de inicio.
 Curso evolutivo dominado por episodios
maníacos.
 Parciales: episodio mixto, cicladores
rápidos, pobre respuesta a Li, manía
secundaria, sintomatología neurológica.

 CBZ induce su propio metabolismo
hepático.
 CBZ induce metabolismo fármacos
metabolizados por sistema CYP-450.
 Significativa acción antiAch. Precaución
en glaucoma y retención urinaria.
 Asiáticos requerirían menores dosis.
¿Hispánicos?
 Buena en cicladores rápidos (4 epi)y
mujeres no sube de peso.

 Alerta con toda erupción cutánea y/o fiebre.
Ex físico, HMG completo.
 Depresión células sanguíneas leve puede
ocurrir.
 Evitar combinación con clozapina
 Discontinuar CBZ si:
• Leucocitos < 3000/ mm³.
• Neutrofilos < 1500/mm³.
• GR < 4.000.000/mm³.
• Plaquetas < 100.000/mm³.
• Reticulocitos < 3%.

 Comenzar bajo, continuar lento.
 Dosis inicial: 200 mg/día. Incrementar 100
mg/4-7 días. Dos tomas/día (CR) o 3
tomas/día (standard).
 Rango dosis: 400-1600 mg/día, dos
dosis/día.
 Nivel plasmático útil (TB): 6-12 µg/ml.
 Monitorizar [CBZ] semanalmente durante 2
meses. Luego mensual por 6 meses. Luego
cada 6 meses. También cada vez que se
cambia dosis o existe nueva interacción
farmacológica.

 SNC:
• Mareos, ataxia (hasta 50%), somnolencia (>10%).
Aplanamiento cognitivo.
• Parestesias (3%)
• Cefalea. Temblor. Distonía aguda.
• Dipoplia, trastorno acomodación (1-10%).
• Debilidad muscular, mov. anormales.
 GI:
• Nauseas, vómitos (>10%).
• Diarrea (1-10%).

 Dermatológicos:
• Exantema, reacción alérgica, urticaria (10-15%).
• Fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, eritrodermia.
• Perdida de cabello (6%).
• Sd. Stevens-Johnson, Necrólisis, púrpura (<0.01).
 Hematológicos:
• Leucopenia benigna, transitoria (2-10%). Primeros 3
meses.
• Leucopenia persistente (2%).
• Trombocitopenia, eosinofilia (1-10%).
• Agranulocitosis, anemia aplástica (1/125.000/tto/año),
porfiria aguda intermitente (<0.01%).

 Ganancia de peso (1-10%): mínima. Podría
ser secundaria a edema periférico.
 Efectos anticolinérgicos: visión borrosa (6%),
boca seca, constipación, retención urinaria,
oftalmoplegia.
 Hepáticas:
• enzimas hepáticas (5-15%). Toxicidad: > 3 veces.
• Raro: ictericia colestasica, hepatitis granulomatosa,
necrosis hepática.
 Ocular: diplopia (16%), nistagmus (hasta
50%).

 Hiponatremia e intoxicación acuosa (4-
12%). Dosis dependiente .
 < transiente de FT4, T3 y T4. Con o sin
leve > TSH.

 Acetazolamida  Isoniazida
 Cimetidina (no interacción  Ketoconazol (29% por
con inhibición metabolismo
ranitidina ni famotidina) vía CYP3A4)
 Claritromicina,  Lamotrigina (10-45% de
eritromicina epóxido)
 Clorpromazina  Metronidazol
 Danazol  Nefazodona (disminución
 Diltiazem  metabolismo vía
 Diclofenaco CYP3A4)
 Fenelzina (I-MAO)  Topiramato (20%)
 Fluvoxamina, fluoxetina  VPA (epóxido)
 Haloperidol  Verapamilo

 Fármacos que disminuyen los niveles de
CBZ:
• Isotretinoina
• Felbamato
• Fenitoína (aumento metabolismo vía CYP3A4)
• Fenobarbital (aumento metabolismo vía CYP3A4)
• Primidona
• Rifampicina
• Teofilina (hasta 50%)

 CBZ aumenta los niveles de:
• Fenitoína
• Primidona

 Alprazolam (50%)  Metadona
 Acido fólico  Metilfenidato
 ACO  Modafinilo
 AD tricíclicos  Olanzapina (44%)
 Clozapina (hasta 63%)  Ox-CBZ (40%)
 Clonazepam(19-37%)  Pancuronio
 Corticoesteroides  Propanolol
 Dicumarol  Sertralina (inducción vía
 Doxiciclina CYP3A4)
 Felbamato  Teofilina
 Fluconazol  Topiramato (40%)
 Haloperidol (80%???)  Trazodona
 Hormona tiroideas  VPA
 Ketoconazol  Warfarina
 Lamotrigina
 Mebendazol

 Fue el primero anticonvulsivo ampliamente estudiado
como posible tratamiento para el trastorno bipolar en los
adultos.
 No es generalmente utilizado en el tratamiento del
trastorno bipolar en los jóvenes.
 Probablemente debido a la escasez de datos de ensayos
clínicos en esta población de pacientes en comparación
con litio o divalproex.
 Hay problemas asociados con la administración de CBZ,
que pudiera complicar su uso:
• Interacciones medicamentosas, preocupaciones con respecto a
la anemia aplásica y agranulocitosis y auto-inducción metabólica.
Publishing, Inc.

 Existen datos limitados sobre el uso de la CBZ en pacientes
pediátricos con enfermedad bipolar.
 Los datos sugieren que la CBZ puede ser útil en esta
población .
 Kowatch et al. 2003:
• Ensayo abierto comparando litio, CBZ, y divalproex , 5 de 13 niños, de
edades 6-18 años, con trastorno bipolar I o II logró una reducción del
50% en los síntomas maníacos en las 6 semanas de iniciado el
tratamiento. El nivel sérico informó que llevó a estos resultados fue 7,11
± 1,79 mg / ml. Las náuseas y sedación se señaló como efectos
adversos
 Estudios de casos han sugerido que la CBZ puede ser útil en
el tratamiento de los síntomas de la manía en niños tan
jóvenes como de edad de 5 años, y en los que podría no
responder al litio (Craven, 2000; Tuzun 2002; Woolston 1999)
Publishing, Inc.

 Un historial médico completo debe obtenerse antes de iniciar la
CBZ.
 Se debe prestar especial atención a los antecedentes de:
• disfunción hepática, alteraciones hematológicas, problemas de la conducción
cardíaca o problemas inmunológicos.
 Exámenes debe incluir un:
• Hemograma con diferencial y plaquetas, electrolitos, BUN / creatinina,
transaminasas, y una prueba de embarazo en orina, si procede.
• Una cuidadosa discusión sobre el potencial teratogénico de la carbamazepina
debe ocurrir con toda mujer con capacidad de tener hijos.
 CBZ puede auto-inducir su metabolismo, los niveles en sangre
deben ser controlados cuidadosamente (Kudriakova et al. 1992).
 CBZ puede afectar significativamente el metabolismo de varios otros
medicamentos, por lo que se recomienda una evaluación completa
de otras medicaciones concomitantes.

Publishing, Inc.

 Carbamazepina ha sido ampliamente estudiado en
neurología pediátrica.
 En niños menores de 6 años:
• CBZ debe iniciarse a 10-20 mg / kg / día en dosis de dos veces al día o
tres veces al día, la dosis se ajusta a intervalos semanales a resolución
de los síntomas o dependiente de la dosis efectos secundarios.
 En niños de 6-12 años:
• CBZ puede ser iniciado en 100 mg bid y aumentando 100 mg
semanalmente, con la dosis diaria total que no exceda de 1 gramo.
 Mayores de 12 años de edad:
• CBZ puede ser iniciado en 200 mg dos veces al día, titulando con 200
mg a la semana.
• Adecuados niveles séricos en individuos de más de 12 años de edad se
consiguen generalmente en dosis similares a las utilizadas en adultos
(800-1.200 mg / día).

Publishing, Inc.

 Kowatch et al. 2000:
• único estudio publicado abierto que compara litio, CBZ, y divalproex en
niños y adolescentes con trastorno bipolar
• todos los sujetos del grupo de CBZ iniciaron CBZ con una dosis de 15
mg / kg / día
 En general el inicio de CBZ a una dosis de aproximadamente
15 mg / kg / día se tolera razonablemente bien.
 El rango terapéutico 4-12 mg / ml, con 7-10 g / ml siendo un
nivel de mantenimiento medicamento común.
 La autoinducción puede ocurrir durante la terapia:
• dosis inicial posteriormente puede ser inadecuada.
• Se recomienda que los niveles de drogas, hemograma con diferencial y
plaquetas, las mediciones de las enzimas hepáticas se realicen por lo
menos cada dos semanas durante los 2 primeros meses de tratamiento,
y por lo menos cada 3 meses después.

Publishing, Inc.

 Los efectos secundarios comunes de la CBZ
afectan tanto al sistema digestivo y como al
sistema nervioso central .
 Las náuseas y sedación son comúnmente
experimentados, se pueden minimizar con un
ajuste gradual del tratamiento y dosificación
dividida.
 Visión borrosa y ataxia también.
 El aumento de peso no parece ser un
problema de fondo con este fármaco.
Publishing, Inc.

 Efectos secundarios hematológicos, dermatológicos y
hepática parece ser menos común.
• Leucopenia y trombocitopenia leve puede ocurrir en algunos
individuos.
• En raras ocasiones, algunos pacientes desarrollan anemia
aplásica o agranulocitosis.
• Erupciones cutáneas transitorias pueden ocurrir.
• El síndrome de Stevens-Johnson puede ocurrir muy raramente.
• Los niveles de transaminasas puede llegar a ser ligeramente
elevado con la administración de carbamazepina.
• La hiponatremia se ha reportado, además de la función renal
anormal, en algunos individuos.

Publishing, Inc.

 Derivado de la Feniltriazina.
 Aprobado en USA 1994 como tto
coadyuvante de las crisis parciales con y
sin generalización secundaria en adultos y
niños.

 Biodisponibilidad (98%), no afectada por
alimentos.
 Cinética lineal en el rango de 30-
450mg/día.
 Biotransformación por glucuronización a
metabolito inactivo.
 No afecta a las enzimas hepáticas de
CYP450.
 No autoinduce su propio metabolismo.

 Mecanismo de acción no bien conocido.
 Bloqueo de canales de sodio voltajes
dependiente.
 > el umbral convulsivante localizadamente,
sin afectar actividad EEG basal.
 <actividad GABAérgica.
 Bloqueo de receptores 5HT3.

 Tratamiento agudo de depresión bipolar.
 Tratamiento mantención de TB,
especialmente de episodios depresivos.
 TB ciclador rápido.
 Depresión unipolar.

 Dosis media de 100-400mg/día. Dosis
máxima 500mg/día.
 A partir de 300mg/día se recomienda
administración en dos tomas.
 Fundamental realizar escalada
terapéutica.

 Monoterapia:
• 25mg/día por 2 semanas.
• 50mg/día semanas 3 y 4.
• Incremento de 50mg/día cada dos semanas.
• Dosis de mantención: 250mg/día. Máximo: 500mg/día.
 Lamotrigina + VPA:
• 12,5mg/día semanas 1 y 2.
• Incrementos de 25mg/día cada dos semanas.
• Dosis de mantención: 100-200mg/día. Máximo: 200mg/día.
 Lamotrigina +CBZ:
• Incrementos de 100mg/día cada dos semanas.
• Dosis de mantención: 200-400mg/día. Máximo: 700mg/día.

 GI: náuseas, vómitos, diarrea, constipación.
Esofagitis rara.
 Ganancia de peso: no.
 Cardiovascular: mareos (hasta 38%), prolongación
de PR en ECG.
 Hematológicos: neutropenia. Raramente
trombocitopenia, pancitopenia, anemia hemolítica.
 Endocrinos: disturbios menstruales, dismenorrea.
 Oculares: diplopia (28%), visión borrosa,
nistagmus.
 Otros: inflamación de mucosas (faringitis, renitis).

 La lamotrigina se ha estudiado en series de casos de
adolescentes entre 14-18 años que toman
medicamentos concomitantes (Carandang et al. 2003)
y en un pequeño estudio abierto en adolescentes con
depresión bipolar (Chang et al. 2006).
 El uso concomitante de lamotrigina en la fase
depresiva del trastorno bipolar adolescente también se
estudio en un caso de cinco sujetos (Soutullo et al.
2006).
 Estos datos proporcionan la base para un posible
papel de la lamotrigina en pacientes jóvenes con
enfermedad bipolar.
Publishing, Inc.

 Ideado como agente hipoglicemiante.
 Testeo animal mostró actividad
anticonvulsivante.
 Aprobado por FDA 1996.
 Alta biodisponibilidad (80%), no afectada por
alimentos.
 Farmacocinética lineal entre 200-800 mg/día.
 Vida media de eliminación = 21 hrs.
 Farmacodinamia: 1) bloqueo canal de sodio.
2) potenciación actividad GABA y receptor
GABA-A. 3) Antagonismo glutamatérgico.

 Estudios no avalan su uso en TB como
monoterapia.
 Atracones de comida.
 Insomnio.
 Coadyuvante en terapias psiquiátricas con el
objetivo de perder peso.
 Dependencia alcohólica.
 Dosificación:
• Dosis de inicio 25-50 mg/noche.
• Incrementar 25-50 mg cada 4 a 7 días.
• Rango de mantención: 50-400 mg/día.

 Hay datos de un ensayo clínico
metodológicamente rigurosos que examinó el uso
de topiramato.
 DelBello et al. (2005) realizaron un estudio doble
ciego, controlado con placebo de topiramato en
niños de 6-17 años con trastorno bipolar I.
 Este ensayo se terminó cuando se supo los
resultados de los estudios en adultos con mania
que no ha demostraron la eficacia del compuesto.

Publishing, Inc.

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