IV curso de actualización en medicina de familia de la srmFYC.
Actualización en diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular
Dr. Lorente (cardiología), Dra. Peinado (medicina de familia).
3. IMPORTANCIA FIBRILACIÓN AURICULAR
• Frecuente. (Prevalencia 7% en mayores de 60 años y del 18% en mayores de 80
años).
• (60%) Signo de una cardiopatía estructural.
• (40%) FA aislada, no cardiopatía estructural.
• FA AUMENTA MORTALIDAD.
– RR de MUERTE, independiente de otros factores, de 1,3 -2.
• FA AUMENTA RIESGO DE ICTUS ISQUEMICO
– R de ACV de 5% - 9,6 % P/año en tto con AAS (SPAF).
6. FA PREGUNTAS
• ¿TRATO YO ó REMITO, A DONDE?
• ¿CONTROL RITMO O CONTROL FC?.
• ¿ANTICOAGULACIÓN?, ¿QUE ANTICOAGULANTE?.
7. CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE UNA FIBRILACIÓN AURICULAR
• CV ELECTRICA - URGENCIAS:
– Edema Agudo de Pulmón Shock IAM Angina inestable refractaria.
– FA menos 48 horas, paciente edad adecuada, puede realizarse CV eléctrica.
• INGRESO HOSPITALARIO SERVICIO CARDIOLOGIA
– Afectación HD más discreta ICC.
– Síntomas severos (Angina, Sincope, Disnea).
– Cardiopatía grave de base si inestable.
– FC alta y de difícil control (> 130-140 lpm).
• ESTUDIO AMBULATORIO CONSULTA CARDIOLOGÍA:
– Paciente asintomático, estable hemodinámicamente, FA > 48 horas, primer episodio.
– P cardiopatía grave base si estable.
– Malos controles INR para cambio a ACODS. Consulta no presencial. Edad, peso ClCreat.
• NO REMITIR:
• FA permanente, control fc, ya valorada por cardiología, sin cardiopatía estructural
significativa.
• FA paroxística o persistente que entra en RS, ya estudiada por cardiología y sin cardiopatía
estructural. A no ser que haya múltiples episodios.
• Primer episodio de pacientes ancianos (> 80 años), con fragilidad, limitación actividad
física, en los que no se sospeche cardiopatía estructural (no soplos, no IC). Actitud control
fc (BB - Dx). Anticoagulación.
8. FA PREGUNTAS
• ¿TRATO YO ó REMITO, A DONDE?
• ¿CONTROL RITMO O CONTROL FC?.
• ¿ANTICOAGULACIÓN?, ¿QUE ANTICOAGULANTE?.
9. SELECCIÓN PACIENTES
1. EDAD < 70
2. PRIMER EPISODIO FA
3. DURACIÓN FA < DE 6 MESES
4. MUY SINTOMÁTICA, difícil control fc
en las crisis.
5. FA 2ª a ENF CORREGIBLE O
TRANSITORIA ( tiroidea, fiebre, abuso
tóxicos, postcirugia)
6. AURICULA <5 CM
1. EDAD >80
2. ANTECEDENTES DE CV PREVIAS
FALLIDAS O RECAIDA
3. DURACIÓN ARRITMIA > 1 AÑO
4. POCO SINTOMÁTICA
5. VALVULOPATÍA MITRAL
REUMÁTICA.
6. AURICULA >5 CM
CARDIOVERSIÓN CONTROL FC
• PRESENCIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
10. SELECCIÓN PACIENTES
PRESENCIA Ó SOSPECHA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
• No CV: Dificultad para mantener RS:
– Aurículas grandes, Hipertrofia VI, función sistólica deprimida.
• SI CV: Mayor necesidad de mantener el RS:
– Imposibilidad de utilizar fármacos antiarrítmicos salvo la amiodarona. Valorar CV
eléctrica.
– Importancia del RS. La aparición de FA disminuye un 20% el Gc (0,8-1 litro por minuto) y
aumenta la PCP (en 3-5 mmHg).
• Actitud más correcta:
– Tener en cuenta nº de intentos previos, en episodios iniciales ser más agresivo para
mantener RS.
– Tener en cuenta tamaño de la aurícula, si es mayor de 5 cm difícilmente se va a
mantener en RS.
– Tener en cuenta la situación clínica: si al entrar en FA se inestabiliza HD intentar CV, si en
FA controlada está estable control fc + AC.
11. FA PREGUNTAS
• ¿TRATO YO ó REMITO, A DONDE?
• ¿CONTROL RITMO O CONTROL FC?.
• ¿ANTICOAGULACIÓN?, ¿QUE ANTICOAGULANTE?.
31. • Mayor eficacia: Dabigatran 150 mg.
• Mayor seguridad: Apixaban Edoxaban.
• Cardiopatía Isquémica: Rivaroxaban.
• Posología: monodosis: Rivaroxaban Edoxaban.
• Insuficiencia renal: Evitar todos con FG menor de 30. Con FG < 50 ajustar dosis en anti Xa.
Y Contraindicados antitrombina. Guías ESC ninguno con FG menor 30.
• Ninguno FA valvular: Prótesis metálicas, ni EM reumática
significativa.
• Triple terapia. Acenocumarol clopidogrel AAS.
No ACODS no TICA no PRASU
Rivaroxaban + clopidogrel.
32. DRONEDARONA MULTAQ
• ESTUDIO ATHENA:
– Dismuye hospitalización por evento CV + Muerte (expensas de menos crisis de FA). Pero: 2
años seguimiento, abandono tto 1/3 pacientes, frente a placebo.
• ESTUDIO PALLAS:
– FA permanente: Aumento eventos cardiovasculares suspendido. (aumento ictus y muerte CV)
• ESTUDIO ANDROMEDA:
– IC con disfunción sistólica: Aumento de la mortalidad.
• ESTUDIO DIONYSOS:
– Eficacia: Mayor recurrencia de la FA en los pacientes con dronedarona (63.5% vs 42.0%).
– Seguridad: Menos eventos adversos tiroideos y neurológicos en el grupo de dronedarona.
Fallo hepático Fibrosis pulmonar