Tercera Definicion Universal del IM 2013

Tercera Definición Universal deInfarto del Miocardio 2012 Dr. Euclides Carrillo H. MTSVC, MESC Centro Policlínico Valencia

Cambios en los criterios para definición del infarto del miocardio Abordaje basado en ECG y Diagnostico basado en biomarcador epidemiologia Tercera WHO Definición Fifh Monica ESC-ACC universalFirst WHO Def Redef de IMWHO Def UnivDef MI Def1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Definición de infarto del miocardioInfarto Agudo del Miocardio• Este término debe emplearse en el contexto clínico compatible con necrosis aguda del miocardio.

Definición de infarto del miocardio Patología• Se define como muerte de la célula miocárdica debido a una isquemia Muerte del tejido cardíaco miocárdica prolongada debido a la oclusión de una arteria coronaria Tercera definición universal de infarto del miocardio

Definición de infarto del miocardioDetección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 delLSR y al menos alguno de los siguientes:• Síntomas de isquemia.• Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva.• Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o nuevos trastornos de la motilidad regional.• Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia.

Criterio de elevación del segmento ST• Nueva elevación en el punto J en dos derivaciones contiguas cumpliendo los puntos de corte: – ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y V3, en hombres y mujeres – En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,2 mV en hombres ≥ 40 años y ≥ 0,25 mV en hombres <40 años. – En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,15 mV en mujeres Específico para edad y género Tercera definición universal de infarto del miocardio

Criterio sin elevación del segmento ST• Nueva depresión horizontal o en descenso del segmento ST ≥ 0,05 mV en dos derivaciones contiguas o• Inversión de la onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o relación R/S >1 Tercera definición universal de infarto del miocardio

Criterios especiales de IM con elevación del segmento STSospecha de IM posterior (afectación de circunfleja)- Depresión de ST de V1-V3 y elevación del ST > 0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9.- Utilizar elevación de ST>0.1 mV en hombres <40 años.Sospecha de IM inferior con extensión a ventrículoderecho.- Elevación de ST > 0.05 mV en V3R-V4R.- Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 años. Tercera definición universal de infarto del miocardio

Clasificación universal del infarto del miocardio• Tipo 1: IM espontáneo• Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2• Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores de los biomarcadores• Tipo 4 – Tipo 4a: IM relacionado a intervención coronaria percutánea – Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent – Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.• Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)

Infarto del miocardio tipo 1• El IM espontáneo debido a la ruptura, fisura o disección de una placa aterosclerótica resultando en trombosis intraluminal en una o más arterias coronarias que Luz bloqueada en rama lleva a disminución del flujo de la arteria coronaria izquierda sanguíneo miocárdico con la Infarto pared anterior subsecuente necrosis del miocito Tercera definición universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 2• Ocurre por una condición distinta a la EAC que contribuye al desequilibrio entre la oferta y/o demanda de oxígeno, v.g. espasmo arterial coronario, Arteria bloqueada taqui/bradi-arritmia, anemia, Músculo insuficiencia respiratoria, cardíaco afectado hipotensión o hipertensión con o sin HVI Espasmo Tercera definición universal de infarto del miocardio

Diferenciación entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo a la condición de las arterias coronarias Ruptura de placa con trombosis IM tipo 1 Vasoespasmo o disfunción endotelial IM tipo 2 Aterosclerosis fija y desequilibrio oferta/demanda IM tipo 2 Solamente desequilibrio oferta/demanda IM tipo 2Tercera definición universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 3• Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presunción de nuevos cambios isquémicos en el ECG o nuevo BARIHH, pero la muerte ocurre antes de ser obtenida la muestra de sangre o antes que puedan haberse elevado los biomarcadores cardíacos Tercera definición universal de infarto del miocardio

Definición de infarto del miocardio

Definición de infarto del miocardioLa nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador.Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% depoblacion)Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos)Exigencia tecnica• Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion• Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)Concepto de Lesion MiocardicaSaavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308

Definición de infarto del miocardioConcepto de Lesion MiocardicaLa elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismofisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primariaII. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demandaIII. Lesion no relacionada a isquemiaIV. Lesion multifactorial o indeterminada

Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica • Lesión relacionada a isquemia miocárdica primaria: – Ruptura de la placa – Formación de trombo intraluminal en arteria coronaria – Síndrome coronario agudo.

Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica • Lesión relacionada a desequilibrio oferta/demanda generando isquemia miocárdica: – Taqui-/bradiarritmia – Disección aórtica o valvulopatía aórtica severa – Miocardiopatía hipertrófica – Shock cardiogénico, hipovolémico o séptico – Insuficiencia respiratoria severa – Anemia severa – Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda – Espasmo coronario – Embolismo coronario o vasculitis – Disfunción endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa

Elevación de troponina cardíaca debido a lesión miocárdica• Lesión no relacionada a isquemia miocárdica: – Contusión cardíaca, cirugía, ablación, marcapaso o descarga de desfibrilador – Rabdomiólisis con compromiso cardíaco – Miocarditis – Agentes cardiotóxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.• Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada – Insuficiencia cardíaca – Miocardiopatía por estrés (Takotsubo) – Embolismo pulmonar severo o hipertensión pulmonar – Sepsis y pacientes críticamente enfermos – Insuficiencia renal – Enfermedad neurológica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea – Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis – Ejercicio extenuante

Lesión miocárdica con muerte celular determinada por Lesión elevación de la troponina miocárdica cardíaca Evidencia clínica de Infarto del isquemia aguda del miocardio miocardio con elevación y/o caídaTaqui-/bradi- de la troponinaarritmia cardíaca Nuevo

Criterios electrocardiográficos de IM previo.• Cualquier onda Q en V2–V3 ≥0.02 seg o complejos QS en V2 yV3.• Onda Q ≥0.03 seg y ≥0.1 mV ó complejo QS en DI, DII, aVL, aVFo V4–V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1–V6;DII, DIII, aVF).• Onda R ≥0.04 seg en V1–V2 y R/S ≥1 con onda T positiveconcordante en ausencia de trastorno de conducción.

Criterios de IM en otros procedimientosCriterios de IM en TAVI o clip mitralSe puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2mecanismos: Trauma directo al miocadio Isquemia por obstruccion coronaria o embolismoSe recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)

Criterios de IM en otros procedimientosIM cirugia mayor no-cardiaca La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico igual de malo) Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues 22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de troponina (necrosis en evolucion) Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.

Infarto del miocardio tipo 4a• IM relacionado a intervencionismo percutáneo <48 horas definido como elevación en troponina cardíaca (>5 x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de: (a) Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o (b) Nuevos cambios isquémicos en el ECG o (c) Hallazgos angiográficos consistentes con pérdida de la permeabilidad de una arteria coronaria o (d) Demostración por imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad en el movimiento regional de la pared Tercera definición universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4a• Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del <48 horas LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC serian definidos con IM relacionado al procedimiento Incremento de 20% en pacientes con elevación previa de Troponina Tercera definición universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4b• IM relacionado a Trombosis del stent detectado en angiografía Stent cubierto Malla coronaria o autopsia en el parcialmente endotelializada contexto de isquemia Pared arterial miocárdica con una elevación y/o descenso del biomarcador cardíaco con, al menos, un valor Trombosis mayor al percentil 99 del LSN Tercera definición universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4c• IM relacionado a re-estenosis definida como ≥50% de estenosis angiografica o lesion compleja, Stent cubierto Malla parcialmente asociada a elevacion y caida endotelializada Pared arterial troponina>percentil 99 de LSR, sin otras lesiones significativas despues de:• Colocacion adecuada de stent, o Trombosis• Dilatacion de estenosis coronaria con angioplastia con balon (<50%) Tercera definición universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4c• La Re-estenosis no es una entidad benigna y puede estar asociado a IM en aprox 10% de Stent cubierto Malla parcialmente los pacientes endotelializada Pared arterial Trombosis Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drug- eluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.

Infarto del miocardio tipo 5• El infarto relacionado al CABG se define por elevación de los valores de troponina cardíaca >10 x percentil 99 LSN, junto con cualquiera de los siguientes: • Nuevas ondas Q patológicas o nuevo BRIHH o • Documentación angiográfica de nueva oclusión en el injerto o en la arteria coronaria nativa o • Evidencia imagenológica de nueva pérdida de miocardio viable o nuevo movimiento anormal regional de la pared Tercera definición universal de infarto del miocardio

Definición de infarto del miocardio Tamano de IM >10% FE <40% Pronostico a 6 meses.

Tercera Definicion Universal del IM 2013

by Sociedad Venezolana de Cardiología Intervencionista (SOVECI) on Mar 06, 2013

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