Tercera Definicion Universal del IM  2013
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Tercera Definicion Universal del IM  2013 Tercera Definicion Universal del IM 2013 Presentation Transcript

  • Tercera Definición Universal deInfarto del Miocardio 2012 Dr. Euclides Carrillo H. MTSVC, MESC Centro Policlínico Valencia
  • Cambios en los criterios para definición del infarto del miocardio Abordaje basado en ECG y Diagnostico basado en biomarcador epidemiologia Tercera WHO Definición Fifh Monica ESC-ACC universalFirst WHO Def Redef de IMWHO Def UnivDef MI Def1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
  • Definición de infarto del miocardioInfarto Agudo del Miocardio• Este término debe emplearse en el contexto clínico compatible con necrosis aguda del miocardio.
  • Definición de infarto del miocardio Patología• Se define como muerte de la célula miocárdica debido a una isquemia Muerte del tejido cardíaco miocárdica prolongada debido a la oclusión de una arteria coronaria Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Definición de infarto del miocardioDetección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 delLSR y al menos alguno de los siguientes:• Síntomas de isquemia.• Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva.• Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o nuevos trastornos de la motilidad regional.• Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia.
  • Criterio de elevación del segmento ST• Nueva elevación en el punto J en dos derivaciones contiguas cumpliendo los puntos de corte: – ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y V3, en hombres y mujeres – En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,2 mV en hombres ≥ 40 años y ≥ 0,25 mV en hombres <40 años. – En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,15 mV en mujeres Específico para edad y género Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Criterio sin elevación del segmento ST• Nueva depresión horizontal o en descenso del segmento ST ≥ 0,05 mV en dos derivaciones contiguas o• Inversión de la onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o relación R/S >1 Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Criterios especiales de IM con elevación del segmento STSospecha de IM posterior (afectación de circunfleja)- Depresión de ST de V1-V3 y elevación del ST > 0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9.- Utilizar elevación de ST>0.1 mV en hombres <40 años.Sospecha de IM inferior con extensión a ventrículoderecho.- Elevación de ST > 0.05 mV en V3R-V4R.- Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 años. Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Clasificación universal del infarto del miocardio• Tipo 1: IM espontáneo• Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2• Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores de los biomarcadores• Tipo 4 – Tipo 4a: IM relacionado a intervención coronaria percutánea – Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent – Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.• Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)
  • Infarto del miocardio tipo 1• El IM espontáneo debido a la ruptura, fisura o disección de una placa aterosclerótica resultando en trombosis intraluminal en una o más arterias coronarias que Luz bloqueada en rama lleva a disminución del flujo de la arteria coronaria izquierda sanguíneo miocárdico con la Infarto pared anterior subsecuente necrosis del miocito Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Infarto del miocardio tipo 2• Ocurre por una condición distinta a la EAC que contribuye al desequilibrio entre la oferta y/o demanda de oxígeno, v.g. espasmo arterial coronario, Arteria bloqueada taqui/bradi-arritmia, anemia, Músculo insuficiencia respiratoria, cardíaco afectado hipotensión o hipertensión con o sin HVI Espasmo Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Diferenciación entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo a la condición de las arterias coronarias Ruptura de placa con trombosis IM tipo 1 Vasoespasmo o disfunción endotelial IM tipo 2 Aterosclerosis fija y desequilibrio oferta/demanda IM tipo 2 Solamente desequilibrio oferta/demanda IM tipo 2Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Infarto del miocardio tipo 3• Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presunción de nuevos cambios isquémicos en el ECG o nuevo BARIHH, pero la muerte ocurre antes de ser obtenida la muestra de sangre o antes que puedan haberse elevado los biomarcadores cardíacos Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Definición de infarto del miocardio
  • Definición de infarto del miocardioLa nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador.Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% depoblacion)Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos)Exigencia tecnica• Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion• Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)Concepto de Lesion MiocardicaSaavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308
  • Definición de infarto del miocardioConcepto de Lesion MiocardicaLa elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismofisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primariaII. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demandaIII. Lesion no relacionada a isquemiaIV. Lesion multifactorial o indeterminada
  • Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica • Lesión relacionada a isquemia miocárdica primaria: – Ruptura de la placa – Formación de trombo intraluminal en arteria coronaria – Síndrome coronario agudo.
  • Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica • Lesión relacionada a desequilibrio oferta/demanda generando isquemia miocárdica: – Taqui-/bradiarritmia – Disección aórtica o valvulopatía aórtica severa – Miocardiopatía hipertrófica – Shock cardiogénico, hipovolémico o séptico – Insuficiencia respiratoria severa – Anemia severa – Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda – Espasmo coronario – Embolismo coronario o vasculitis – Disfunción endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa
  • Elevación de troponina cardíaca debido a lesión miocárdica• Lesión no relacionada a isquemia miocárdica: – Contusión cardíaca, cirugía, ablación, marcapaso o descarga de desfibrilador – Rabdomiólisis con compromiso cardíaco – Miocarditis – Agentes cardiotóxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.• Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada – Insuficiencia cardíaca – Miocardiopatía por estrés (Takotsubo) – Embolismo pulmonar severo o hipertensión pulmonar – Sepsis y pacientes críticamente enfermos – Insuficiencia renal – Enfermedad neurológica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea – Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis – Ejercicio extenuante
  • Lesión miocárdica con muerte celular determinada por Lesión elevación de la troponina miocárdica cardíaca Evidencia clínica de Infarto del isquemia aguda del miocardio miocardio con elevación y/o caídaTaqui-/bradi- de la troponinaarritmia cardíaca Nuevo
  • Criterios electrocardiográficos de IM previo.• Cualquier onda Q en V2–V3 ≥0.02 seg o complejos QS en V2 yV3.• Onda Q ≥0.03 seg y ≥0.1 mV ó complejo QS en DI, DII, aVL, aVFo V4–V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1–V6;DII, DIII, aVF).• Onda R ≥0.04 seg en V1–V2 y R/S ≥1 con onda T positiveconcordante en ausencia de trastorno de conducción.
  • Criterios de IM en otros procedimientosCriterios de IM en TAVI o clip mitralSe puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2mecanismos: Trauma directo al miocadio Isquemia por obstruccion coronaria o embolismoSe recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)
  • Criterios de IM en otros procedimientosIM cirugia mayor no-cardiaca La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico igual de malo) Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues 22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de troponina (necrosis en evolucion) Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.
  • Infarto del miocardio tipo 4a• IM relacionado a intervencionismo percutáneo <48 horas definido como elevación en troponina cardíaca (>5 x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de: (a) Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o (b) Nuevos cambios isquémicos en el ECG o (c) Hallazgos angiográficos consistentes con pérdida de la permeabilidad de una arteria coronaria o (d) Demostración por imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad en el movimiento regional de la pared Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Infarto del miocardio tipo 4a• Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del <48 horas LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC serian definidos con IM relacionado al procedimiento Incremento de 20% en pacientes con elevación previa de Troponina Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Infarto del miocardio tipo 4b• IM relacionado a Trombosis del stent detectado en angiografía Stent cubierto Malla coronaria o autopsia en el parcialmente endotelializada contexto de isquemia Pared arterial miocárdica con una elevación y/o descenso del biomarcador cardíaco con, al menos, un valor Trombosis mayor al percentil 99 del LSN Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Infarto del miocardio tipo 4c• IM relacionado a re-estenosis definida como ≥50% de estenosis angiografica o lesion compleja, Stent cubierto Malla parcialmente asociada a elevacion y caida endotelializada Pared arterial troponina>percentil 99 de LSR, sin otras lesiones significativas despues de:• Colocacion adecuada de stent, o Trombosis• Dilatacion de estenosis coronaria con angioplastia con balon (<50%) Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Infarto del miocardio tipo 4c• La Re-estenosis no es una entidad benigna y puede estar asociado a IM en aprox 10% de Stent cubierto Malla parcialmente los pacientes endotelializada Pared arterial Trombosis Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drug- eluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.
  • Infarto del miocardio tipo 5• El infarto relacionado al CABG se define por elevación de los valores de troponina cardíaca >10 x percentil 99 LSN, junto con cualquiera de los siguientes: • Nuevas ondas Q patológicas o nuevo BRIHH o • Documentación angiográfica de nueva oclusión en el injerto o en la arteria coronaria nativa o • Evidencia imagenológica de nueva pérdida de miocardio viable o nuevo movimiento anormal regional de la pared Tercera definición universal de infarto del miocardio
  • Definición de infarto del miocardio
  • Definición de infarto del miocardio
  • Definición de infarto del miocardio Tamano de IM >10% FE <40% Pronostico a 6 meses.
  • Definición de infarto del miocardio