Gastroprotección.pptx
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- 1. GASTROPROTECCIÓN Sara Pillajo Posgrado Primer año de Gastroenterología
- 2. Introducción • IBP son los fármacos más comúnmente usados • 7 % y el 15 % pacientes los han usado • Casi dos tercios no tenían una indicación clara • La prevalencia aumenta al 40 % en pacientes de 70 años
- 4. AINES • Uso crónico • 25 % enfermedad ulcerosa • 2 y 4 % HD o perforarán • FACTORES DE RIESGO AAS dosis bajas RR 1,5
- 5. ALTO RIESGO • AP de UP complicada • Más de 2 FR RIESGO MODERADO • Más de 60 años • Altas dosis AINES • 2 AINES • AP UP • Uso concomitante de AAS, corticoides o anticoagulantes • Comorbilidades BAJO RIEGO • No FR H. Pylori Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Guidelines for prevention of NSAID-related ulcercomplications. Am J Gastroenterol 2009;104:728–738.
- 6. 82 ensayos, 125 053 participantes AINES CRÓNICO FACTORES DE RIESGO CV GASTROINTESTINAL PROBARYTRATAR PARA HP Yuan, J.Q., Tsoi, K.K.F., Yang, M., Wang, J.Y., Threapleton, D.E., Yang, Z.Y., Zou, B., Mao, C., Tang, J.L. and Chan, F.K.L. (2016), Systematic review with network meta-analysis: comparative effectiveness and safety of strategies for preventing NSAID- associated gastrointestinal toxicity. Aliment Pharmacol Ther, 43: 1262-1275. https://doi.org/10.1111/apt.13642
- 7. Corticoides Aumentó 40 % en el riesgo de hemorragia o perforación por úlcera péptica • Hospitalizados • 0,1 % de los pacientes ambulatorios. +AINES +AAS No existen unas directrices claras ni estudios que permitan establecer unas recomendaciones precisas
- 8. Inhibidores Recaptación Serotonina • Inhiben el transportador de la serotonina: efecto antiagregante • Revisión sistemática: 15 estudios de casos y controles • Riesgo HDA AINES solos riesgo OR 2,8 vs IRS +AINES 4,25 • Este riesgo aumenta • H. pylori, en pacientes con historia de úlcera péptica • Aumenta la edad del paciente • Alternativa en estos pacientes, se propone utilizar antidepresivos no ISRS (mianserina, mirtazapina, moclobemida o trazodona) Targownik, L. E., Fisher, D. A., & Saini, S. D. (2022). AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology, 162(4), 1334–1342. https://doi.org/10.1053/J.GASTRO.2021.12.247
- 9. Antecedente de Sangrado Digestivo Previo • Revisiones sistemáticas: • 2-3 veces riesgo de UP • 4-6 v riesgo UP complicada AINES Profilaxis cardiovascular con terapia antiplaquetaria simple o doble* • Antagonistas de la vitamina K • Anticoagulantes directos • ECA: 50% mayor riesgo de Hemorragia GI en un seguimiento de 10 años Profilaxis cardiovascular continua con terapia anticoagulante
- 10. Antiagregantes • AAS • Dosis bajas • El riesgo aumenta 1,8 veces (95 % IC: 1,5-2,1) • Doble terapia antiagregante 7,4 veces (95 % IC: 3,5-15) con DAT. • Clopidogrel • 2010 ALERTA Omeprazol y esomeprazol: niveles de metabolito, efecto antiagregante • Ensayo COGENT:Omeprazol significativamente la tasa de eventos GI combinados pero no mostró ningún aumento en los eventos CV. • Adherencia 14,5% HDA
- 11. Antiagregantes AP UP/UP complicada + Otro Antiagregante + AINES +Corticoide Factores Riesgo *1 SI IBP NO 2* Edad más 65 años* + AINES Síntomas Dispéticos ERGE Siempre buscar y tratar HP IBP
- 12. TerapiaAntiplaquetaria Dual Prevenir complicaciones: Enfermedad de las arterias coronarias y Síndrome coronario agudo AAS en dosis bajas + inhibidor de P2Y12 (Clopidogrel,Ticagrelor o Prasugrel) IBP como profilaxis gastrointestinal (GI) es controvertido. Revisión sistemática de ECA: doble riesgo de hemorragia gastrointestinal en comparación con los que tomaron AAS solo. Estudios farmacodinámicos : pantoprazol y el rabeprazol
- 13. Anticoagulantes Antagonistas de la vitamina K: • Riesgo general aumenta aproximadamente tres veces. Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K • Mayor riesgo de hemorragia GI. FACTORES RIESGO • Antecedentes de hemorragias digestivas altas o úlcera péptica • Asocia a otros fármacos gastrolesivos.
- 14. ANTICOAGULANTE DEPENDIENTES K 65 AÑOS ORALES NUEVOS 75AÑOS • AP UP NO COMPLICADA O COMPLICADA* • + OTRO ANTIAGREGANTE • + AINES
- 15. Comorbilidades Revisión sistemática: • Muerte por hemorragia UP-significativamente mayor en: UCI • Estrés severo y comorbilidad • 3% de desarrollar sangradoGI significativo Malignidad • 6 veces mayor Enfermedad renal • 5 veces Enfermedad hepática • 4 veces más Enfermedades respiratorias y cardíacas • Doble de riesgo Diabetes mellitus • Riesgo relativo de 1,6
- 16. CONCLUSIÓN AINES +FR AINES + CORTICOIDES +FR AINES + IRS +FR AAS+ FR DOBLEANTIAGREGANTES ANTICOAGULACIÓN + FR DOBLEANTICOAGULACIÓN AAS+ANTICOAGULACIÓN
Editor's Notes
- estos agentes se usan cada vez más para indicaciones menos claras y por duración indeterminada. En un gran estudio observacional que examinó las visitas ambulatorias de usuarios de PPI, casi dos tercios no tenían una indicación clara para el uso de PPI.
- Recientes declaraciones de consenso sugieren el uso de regímenes cuádruples que también contienen bismuto como un fármaco potente contra H. pylori [53]. Sin embargo, los IBP siguen siendo el pilar de la terapia contra H. pylori también en estos regímenes más complejos. De hecho, los IBP muestran su actividad sinérgica en los regímenes de erradicación a través de varios mecanismos importantes [36]: acción antibacteriana directa contra H. pylori, aumento del pH intragástrico que permite que el germen alcance la fase de crecimiento y se vuelva más sensible a los antibióticos, y refuerza estabilidad y eficacia de los antibióticos. Por lo tanto, controlar la acidez intragástrica al máximo es obligatorio para lograr las mejores tasas de erradicación y esto explica por qué los IBP deben administrarse en dos dosis estándar separadas, que permitan lograr la mejor acción farmacodinámica en términos de inhibición ácida.
- Rs me 2014
- La serotonina se libera de las plaquetas como respuesta a una lesión vascular y promueve la vasoconstricción y la agregación plaquetaria. La serotonina no es sintetizada en las plaquetas. Inhiben el transportador de la serotonina, que es el responsable de su captación en las plaquetas ; en consecuencia, incrementan modestamente el riesgo de sangrado gastrointestinal.
- Los antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica son un fuerte factor de riesgo de úlcera péptica futura, aunque el impacto es menos fuerte después de la erradicación exitosa de H. pylori [63]. Hay escasez de datos sobre el riesgo de desarrollar úlcera péptica complicada en comparación con los controles basados en la población. Los datos de revisiones sistemáticas [64] sugieren que en pacientes que toman AINE, un historial previo de úlcera péptica aumenta el riesgo de úlcera péptica futura de dos a tres veces, y esto aumenta de 4 a 6 veces con antecedentes de úlcera péptica sangrante. Esto también está respaldado por análisis de subgrupos de ensayos controlados aleatorios [65]. Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica a los que se les recetó anticoagulantes orales tienen el doble de riesgo de sufrir una hemorragia GI durante un seguimiento de 10 años
- AAS: aumenta la probabilidad de complicaciones gastrointestinales Clopidogrel en el ano˜ 2010 la AEMPS emitió una nota informativa en la que desaconsejaba su uso junto con omeprazol y esomeprazol, debido a que podría reducir los niveles del metabolito activo de clopidogrel y, por tanto, su efecto antiagregante25 . En caso de precisar protección gástrica (doble terapia antiplaquetaria o antecedente de sangrado digestivo), rabeprazol o pantoprazol podrían usarse con menor riesgo El único estudio prospectivo (el ensayo COGENT) demostró que el omeprazol reduce significativamente la tasa de eventos GI combinados pero no mostró ningún aumento en los eventos CV compuestos en pacientes con alto riesgo CV.
- Edad 70 años
- el uso de IBP como profilaxis gastrointestinal (GI) en el contexto de DAPT es controvertido. Esta conclusión contradictoria y la falta de más ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) han hecho que la seguridad y la eficacia de los IBP para la profilaxis de hemorragias gastrointestinales en pacientes que reciben DAPT sean cuestionables.
- menos hemorragia intracraneal que los antagonistas de la vitamina K, pero se asocian con un mayor riesgo de hemorragia GI [35]. Este metanálisis de ECA [35] está considerando todos los NACO juntos y existen diferencias significativas en el riesgo de hemorragia gastrointestinal entre los fármacos de esta clase.