1. AINES: De Héroes a Villanos
José Nel Carreño R M.D.
Neurocirujano—Intensivista
Jefe Departamento de Urgencias
Clínica Universitaria Colombia
2. Conflictos de Interés
• Ex-Gerente de Investigación Clínica
Eli Lilly para la región Andina,
Centroamericana y del Caribe
• Speaker para dolor neuropático de
Pfizer S.A.
• Speaker para Eli Lilly
3. Errores “Clásicos” en Dolor
1. No creerle a su paciente
2. Sub-dosificar los analgésicos
Temor a los efectos adversos
Desconocimiento PK/PD
“Todos son iguales, se dosifican igual”
3. Dosis según dolor
4. Dos analgésicos por la misma vía
5. Desconocimiento del mecanismo
fisiopatológico del dolor
5. Inflamatoria
Fisiopatología Autoinmune
Del Daño
Periférico
Metabólica
Vincent A, Brownlee M, Russel J. Ann N Y Acad Sci. 959:368-383, 2002
Kelkar P, Masood M, Neurology 55(1):83-88, 2000
6. Cr
ec
lesión im
ien
to
s im
pá
tic
Aumento Glutamato o
sprouting
Disminución Glicina
Patron Fetal GABA Cross talk
7. Fisiopatología del Dolor
Neuropático: Sensibilización
Periférica
Pg. Desmielinización
Bradikininas Regeneración
Histamina Neuromas
Sustancia P Canales Na inmaduros
Serotonina Estímulos autónomos
NGF Gemaciones
simpáticas (Catecol)
19. Mortalidad: Complicaciones GI Inducidas
AINES vs. Otras Enfermedades USA*
25,000
20.197
No. de muertes
20,000 16.685 16.500
por año
15,000
10.503
10,000
5.338 4.441
5,000
1.437
0
Leucemia HIV AINES GI MM Asma Cáncer Enfermedad
cervical de Hodgkin
*Datos de 1997 Causa de muerte
Singh G and G Triadafilopoulos. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol
1999;26(suppl 56):18-24
20. AINES vs AAC
Medicamento OR 95% IC
Acetaminofén 0.75 0.52-1.10
Tramadol 0.76 0.27-2.14
Metamizol 1.14 0.60-2.1
Diclofenac 2.3 1.4-3.6
Naproxeno 2.6 1.3-5.1
ASA 3.2 2.7-3.8
Piroxicam 9.6 4.9-18.5
Ketorolaco 24.1 3.1-185.6
Lanas A., et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non aspirin cardiovascular drugs, analgesics and
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003
22. Efectos Renales
• Edema periférico
• Retención de líquido
por retención Na.
• Bloqueo acción de
IECA y β-Bloqueador
• IRA
• Nefropatía intersticial
23. Prostaglandinas y AINES
Prostaglandinas renales
LTC4 – LTD4 TxA2
Vasodilatación renal Vasoconstricción renal
Flujo sanguíneo ↓Flujo sanguíneo ↓TFG
TFG
renal renal
Función renal estable VASOCONSTRICCIÓN
Falla renal aguda
Gambaro G. J. Int. Med 2003: 253: 643-652
24. HTA y AINES
• Todos los AINES tienen riesgo de
producir HTA
• En promedio pueden aumentar la PAS
en 5 mm/Hg.
• Rofecoxib el de mayor riesgo (14.9%)
de pacientes con empeoramiento de la
HTA.
Solomon D. Hypertension 2004;44: 140-145
26. Importancia del Fenómeno
• Incremento de
3/ mmHg de la PAS
produce:
– Incremento 10-20% ICC
– Incremento 15-20% ECV
– Incremento 12% Angina
Vonkeman H, et.al. BMJ 2006; 332: 895-898 Gambaro G et.al J. Int Med 2003; 253: 643-652
28. Lesión Endotelial y Tono
Vascular
A S
C N
H P
R R
e e
l l
a a
j j
D I
e n
p d
Am.J.Physiol 263 (Heart Circ. Physiol. 32):H321-H326, 1992
29. Estrés Oxidativo:
De Donde Salen los Radicales
Libres?
• Por autoxidación de la glucosa
• Productos intermedios en el
metabolismo de la cicloxigenasa
• Producción mitocondrial
• Paso de hipoxantina a xantina
• Oxidación de la LDL
30. La “Infame Crónica de una
Muerte Anunciada”
• Estudio VIGOR Incremento de la
mortalidad cardiovascular en pacientes
que toman Rofecoxib 50 mgs vs.
Naproxen 1000 mgs.
31. La “Infame Crónica de una
Muerte Anunciada”
• Estudio VIGOR Incremento de la
mortalidad cardiovascular en pacientes
que toman Rofecoxib 50 mgs vs.
Naproxen 1000 mgs.
32. La “Infame Crónica de una
Muerte Anunciada”
• Estudio VIGOR Disminución de la
mortalidad cardiovascular en pacientes
que toman Naproxen 1000 mgs vs.
Rofecoxib 50 mgs.
– “There is no evidence that use of COX-2
inhibitors increases (or decreases) the risk
of AMI”
» Greenland P, Arch Int Med 2002; 162: 1091-192
39. DIAS!!!!!!!!!!!
“We found elevated risk estimates for MI
among current and in
particular new users
of Rofecoxib and Celecoxib”
Johansen S, et.al. Arch Int. Med. 2005; 165: 978-984
40. La “Infame Crónica de una
Muerte Anunciada”
Caldwell B et.al. J Royal Soc. Med 2006; 99: 132-140
41. En Conclusión
• No use AINES en:
– Factores de riesgo C.V.
– Ancianos
– Hipovolemia
– Daño Renal
– Diabéticos
42. En Conclusión
• Recomendaciones ente regulatorio
Australiano
– Pacientes que toman mas de 200 mgs de
celecoxib o 15 mgs de meloxicam deben revaluar
su tratamiento
– Celecoxib y meloxicam no deben ser
administrados en pacientes con riesgo CV
– Deben ser administrados solo cuando los efectos
secundarios de otros sean serios
– Usos de etoricoxib y lumiracoxib deben ser
grandemente limitados
43. En Conclusión
• AINES tienen su nicho
• Úselos, pero poco
– Poco tiempo
– Poca dosis
– Pocos pacientes
