anatomia y tecnicas quirurgicas aplicadas a cancer gastrico

1. SANTIAGO SILVA

2. ANATOMIA DEL ESTOMAGO

3.  El estómago es la porción del tracto digestivo, que se
expande considerablemente entre el esófago y el
intestino delgado.

4.  En la curvatura menor encontramos las
arterias gástrica (izquierda y derecha), en la
curvatura mayor las gastroepiplóicas
(izquierda y derecha).
 El drenaje venoso es un calco del recorrido
arterial, sin embargo las venas gástricas
drenan en la vena porta, mientras que la
gastroepiplóica izquierda en la vena esplénica
y la derecha en la vena mesentérica.

6. Tronco A. Gástricas
celiaco cortas
A. Gástrica Iz
A. Hepática propia
A. esplénica
A. Gastroepiploica iz
A. Gástrica De
A. Hepática común
A. Gastroduodenal
A. Gastroepiploica De

7. GANGLIOS DEL ESTÓMAGO

10. HISTOLOGÍA
TUNICA
CAPA MUCOSA
SUBMUCOSA
CAPA MUSCULAR
CIRCULAR Y
LONGUITUDINAL
SUBSEROSA
SEROSA

11. HISTOLOGÍA

12. FUNCIONES DEL
ESTOMAGO
ALMACENAMIENTO
MEZCLA
MOTORAS VACIAMIENTO
FORMACION DE ACIDO
SECRETORA CLORHIDRICO

13.  Muscularis mucosae: contracción
produce movimiento de la
mucosa
 Muscular longitudinal:
contracción produce
acortamiento
 Muscular circular: contracción
produce reducción de la luz.
Células grandes (500 µm X
5-20), dispuestas en haces y
separadas por tejido conectivo.

15.  Descrito por Galeno (131-203)
 Avicena, Vesalio y Morgagni establecieron su
origen
 Billroth realizó la primera gastrectomía
subtotal (1881)
 Schlatter realizó la primera gastrectomía total
(1897)

16. CONCEPTO
El cáncer de estómago es una enfermedad en la cual
células cancerosas crecen en el estómago. Puede
desarrollarse en cualquier parte del estómago y
esparcirse a otros órganos mediante el crecimiento de
tumores, el torrente sanguíneo o el sistema linfático.

17.  ES EL CANCER MAS PREVALENTE EN JAPON,
KOREA Y SUR DE CHINA
 EN LATINOAMERICA, COSTA RICA TIENE LA
MAYOR INCIDENCIA
 INCIDENCIA:
◦ USA 1.40
◦ CHINA 3.36
◦ JAPON 11.78
 Los grupos de edad más afectados son la
séptima y octava década de la vida en
promedio 65 años

20.  Sexo masculino
 Historia familiar de cáncer
 Edad
 Dieta alta en nitratos y sales
 Gastrectomía previa parcial
 Agentes infecciosos : helicobacter pylori,
virus de Epstein -barr
c

22.  Físicos: no se conoce tan bien como la
carcinogénesis química.
Se supone que los daños pueden ser
causados de dos formas:
3) la energía radiante daña directamente las
moléculas de ADN, o
4) la energía transmitida hace que las
moléculas pierdan electrones y se tornen
electrófilas, de manera que actúan como
carcinógenos químicos. Ej. rayos x, rayos
gamma y partículas provenientes de
sustancias radioactivas e incluso la luz
ultravioleta.

24.  El carcinoma gástrico se clasifica
según:
3. Subtipo histológico
5. La profundidad de la invasión
7. Clasificación quirúrgica

26. Clasificación de Lauren
La mayoría de los tumores del estómago son de
origen epitelial , se clasifican como adenocarcinomas
y han sido divididos en dos principales tipos:
• El tipo intestinal se asentaría sobre una
metaplasia de mucosa intestinal, tiene
apariencia glandular, de crecimiento
Origen
expansivo, es más frecuente en las zonas de
Epitelial
alto riesgo.
(97%)
• El tipo difuso produce metástasis,
predomina en personas más jóvenes y en
zonas de bajo riesgo. Esta relacionado con
factores genéticos.

27. Bien diferenciado
1.- ADENOCARCINOMA Moderadamente diferenciado
Pobremente diferenciado
 Papilar
 Tubular
 Mucinoso
 De cél. Pequeñas
2.- Carcinoma Adenoescamoso
3.- Carcinoma escamocelular
4.- Carcinoma de cel.
Pequeñas. 7.- T. Endócrinos (apudomas,
5.- Carcinoma indiferenciado carcinoides)
8.- T. Malignos no epiteliales
6.- Otros (leiomiosarcoma, Kaposi,
neurilemomas)
9.- Linfomas

28. ESTIRPES
HISTOPATOLOGICAS
95% comprenden Adenocarcinomas
Derivan de las glándulas gástricas
Además es el sitio mas común de
Linfomas gastrointestinales
El 5% son linfomas, sarcomas, carcinoide y
carcinomas escamosos

30.  El hígado, peritoneo, y ganglios linfáticos no
regionales.
 Las metástasis en el sistema nervioso central
y el pulmón ocurren pero son menos
frecuentes. En lesiones extensas
directamente puede ocurrir hacia el hígado,
colon transverso, páncreas y diafragma.

31.  La
mayoría de las neoplasias
gástricas son malignas.
 Lasneoplasias benignas son
raras, pero incluyen leiomiomas y
pólipos.

32. • Extensión directa
• Siembra peritoneal : epiplón, peritoneo
parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo de
saco de douglas (escudo de blumer).
• Hematógena  porta o sistémica.
• Linfática.
◦ G. Regionales
◦ Supraclaviculares  virchow
◦ Umbilicales  de la hermana Mary Joseph

33.  De acuerdo a su grado de diferenciación
histopatológica en G1 a G4.
 G1: tumor bien diferenciado.
G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.

35.  Cáncer gástrico incipiente: infiltra mucosa y
submucosa (hasta la muscular de la mucosa)
 Cáncer intramucoso: riesgo de metástasis ganglionares
de 3%.
 Cáncer submucoso: riesgo de metástasis ganglionares
varía entre 15 a 20%.
 Cáncer gástrico avanzado: infiltra más allá de
la muscularis mucosae.
 Riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más

36. En 1962 la Sociedad Endoscópica Japonesa, determinó que con el fin de hacer algo
acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gástrico en su país, era
necesario identificar el cáncer gástrico temprano, definido como la enfermedad
en la cual, la profundidad de la invasión está limitada a la mucosa o
submucosa.
ESTADIFICACION DE LA JAPANESE RESEARCH SOCIETY FOR GASTRIC CANCER
Reglas generales para el estudio del cáncer gástrico en Cirugía y Patología. Publicado en Japanese Journal of Surgery, 1981; 11: 127-139
ESTADIO I II III IV
Invasión serosa - si si si
Metástasis ganglionar - N1 N2 N3 n4
Metástasis hepática - - - si
Metástasis peritoneal - - - si

37. El tipo II, especialmente el
IIc, es el más común.
IIa: Elevado: Elevación menor de 0,5 cm.
Puede tener una superficie levemente
deprimida, o defectos de relleno con margen
nodular. A veces se confunde con un adenoma
benigno.
IIb: Plano: alteración del área gástrica.
IIc: Deprimido: defectos de relleno con
nódulos en su interior. Alteración de los
pliegues convergentes. Diagnóstico diferencial
con úlcera benigna y cicatriz ulcerosa.
TIPO III: Excavado: úlcera que supera la
muscularis mucosae. Por lo menos uno de los
márgenes está invadido por cáncer.
Sólo el 50% son formas puras. El IIc + III es
el tipo combinado más frecuente.

39.  Incluye los ganglios
 perigástricos
 (grupos ganglionares 1 a 6)

40. Incluye los ganglios linfáticos en relación a
arterias regionales, hilio hepático e hilio
esplénico (grupos 7 a 12).

41. Incluye los ganglios linfáticos
retropancreáticos y de la raíz mesentérica
(grupos 13 -16).

42. Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman)
Denota una enfermedad que ha penetrado la capa muscular, es decir que ha ido
más allá de la submucosa y está asociado con extensión distante o por contiguidad
del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curación.

44. La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo
a la profundidad de invasión en la pared

46. Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia)
T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linfático regional (N)
Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metástasis en 1-6 linfonodos.
N2: metástasis en 7-15 linfonodos.
N3: metástasis en más de 15 linfonodos.
Metástasis a distancia (M)
Mx: las metástasis no se pueden investigar.
M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis.

51.  En las fases tempranas los síntomas son
leves, vagos e inespecíficos, similares a los
síntomas de enfermedad benigna, éstos
pueden ser: Ardor " En la boca del
estomago", agrieras, indigestión, pesadez
abdominal.

52. Síntomas del cáncer precoz
 Dolor tipo ulceroso 52%
 Dolor epigástrico vago 34%
 Vómitos 42%
 Anorexia 35%
 Hemorragia digestiva 10%
 Asintomáticos 2%

53. Síntomas del cáncer
avanzado
 Baja de peso 92%
 Dolor abdominal 74%
 Anorexia 60%
 Vómitos 46%
 Plenitud gástrica 35%
 Hemorragia digestiva 21%
 Disfagia 20%

54. Examen físico en cáncer
avanzado
 Enflaquecimiento 84%
 Palidez 59%
 Tumor epigástrico 30%
 Hepatomegalia 11%
 Ascitis 9%
 Ganglio de Troissier 6%
La presencia de ganglios palpables en la
región intraclavicular izquierda es indicativo
de enfermedad muy avanzada e incurable.

55.  Acantosis nigricans
 Dermatomiositis
 Anemia hemolítica
 CID
 Tromboflebitis migratorias
 Sindrome nefríticio

56.  Masa epigástrica palpable (30%).
 Metástasis (10%):
 Ganglio supraclavicular palpable (Ganglio de
Wirchow).
 Ganglio periumbilical (Hermana Maria José).
 Prolapso rectal de Blumer.
 Ascitis.
 Ictericia.
 Hepatomegalia tumoral.
 Masa pelviana (Tumor de Krukenberg).

58.  LABORATORIO
◦ (ANEMIA MICROCITICA)
 ENDOSCOPIA
 Rx
 BIOPSIA
 TAC DE TORAX Y ABDOMEN CON CONTRASTE
 Laparoscopía diagnóstica

59.  Es la prueba más empleada en el diagnóstico
de cáncer de estómago.
 Con ella se puede observar directamente la
mucosa del estómago y valorar la existencia o
no de lesiones.

61. Cáncer Gástrico Superficial

62. úlcera duodenal con sangrado Carcinoide gástrico.
activo.
Carcinoide gástrico: marcado con
tinta china

63.  Permite apreciar si existe alguna lesión
irregular en la pared del estómago que haga
sospechar la existencia de un cáncer.
 el paciente debe de estar seis horas en
ayunas como mínimo.

65.  Si el médico observa durante la realización
de la endoscopia una lesión sospechosa,
procederá a extraer una pequeña muestra
de tejido de la zona.
 Esta pequeña cantidad de tejido deberá ser
estudiada, para poder emitir un
diagnóstico confirmando o descartando la
existencia de un cáncer.

66.  Es preciso determinar la extensión tanto
local como a distancia de la enfermedad.
Para ello se cuenta con las siguientes
pruebas:
 Ecografía abdominal.
 Tomografía computada.

67.  Muy útil para conocer la extensión del tumor a órganos
vecinos y la afectación o no de los ganglios linfáticos.
 Gran importancia a la hora de tomar decisiones en el
tratamiento, sobre todo para valorar la posibilidad de
cirugía.
 Desventaja.- precisión limitada para evaluar la
profundidad de la invasión del tumor primario (en
particular con los tumores pequeños).
 Está indicado para identificar la enfermedad metastásica
(fase M), no se deben considerar para evaluar la
profundidad del tumor o afectación de los ganglios
linfáticos estadificación N

69.  Diagnosticar la profundidad y la extensión de la invasión
parietal, la infiltración de órganos vecinos y el
compromiso de los ganglios linfáticos perigástricos.
 Estimar qué tan lejos se ha propagado el cáncer a la
pared del estómago, los tejidos circundantes y los
ganglios linfáticos cercanos

70.  Asociado a citología del líquido peritoneal o a biopsia, podrá
certificar propagación peritoneal o ver metástasis alejadas.
 Dificilmente informa sobre propagación linfoganglionar.
asegurar que el cáncer se puede extirpar en su totalidad.
 Este procedimeinto puede ayudar a detectar propagaciones
del cáncer a distancia, así como ganglios linfáticos de
tamaño aumentado.
 Algunas veces, esta prueba se combina con la
ultrasonografía para proveer información más precisa
sobre el cáncer.

73.  Cirugía
◦ Linfadenectomia Radical
◦ Gastrectomía total
◦ Gastrectomía subtotal
?
◦ Paliativa
 Tumorectomía
 Derivación gastroentérica
 Sondas de alimentación
 Quimioterapia
 Radioterapia

74.  La extirpación quirúrgica del estómago
(gastrectomía) es el único procedimiento
curativo que existe,
 La terapia por radiación y la quimioterapia
pueden traer beneficios.
 Un estudio reciente mostró que para
algunos pacientes, la radioterapia y la
quimioterapia administradas después de la
cirugía mejoran las posibilidades de
curación

75. 1.-Resección de la totalidad del tumor con
márgenes suficientes de tejido normal
 Mayor o igual a 6 cm de tejido sano en el
extremo oral
 Mayor o igual a 3 cm de tejido sano en el
extremo caudal
2.- disección ganglionar
 N1 o N2
 N2 hasta N3
3.- Resección electiva de otros órganos vecinos

76. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago:
Minsal, 2006

77. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago:
Minsal, 2006

78. K. Yajima et al. / The American Journal of Surgery 192 (2006) 185–190

79.  La terapéutica quirúrgica es efectiva en los
pacientes con cáncer gástrico temprano,
pero en aquellos con enfermedad avanzada
continúa teniendo una baja sobrevida, alta
morbilidad y mortalidad.

81.  Se hace una incisión en
la piel sobre la región
pilórica del estómago
llamada Incisión
mediana
supraumbilical usada
para operaciones del
estómago y otras
estructuras del
hemiabdomen
superior.

82.  Se extirpa la parte
afectada del
estómago y el
intestino delgado
se une a la parte
restante para
conservar la
integridad del
tracto digestivo.

83.  Después de la cirugía, el paciente permanece
con sonda nasogástrica para mantener el
estómago vacío y en reposo. Al cabo de
algunos días, cuando el estómago comience a
funcionar de forma normal, se puede retirar
la sonda y el paciente puede ingerir una dieta
líquida clara y gradualmente llegar a una
dieta normal y completa.

86. Cáncer gástrico incipiente
 Tercio inferior o medio:
-Gastrectomia subtotal
- Gastroduodenoanastomosis
- Disección ganglionar N1+N2

87. Cáncer gástrico incipiente
Tercio superior:
-Gastrectomía Total
-Esplenectomía (Discutible)
-Esofagoyeyunoanastomosis en Y de
Roux
-Disección ganglionar N1+N2

88. Tercio superior y medio:
-Gastrectomia total
-Esplenectomia
-Omentectomia
-Pancreatectomia distal (Discutible, se pueden resecar los
ggs. N°11 sin resecar páncreas).
-Disección ganglionar N1+N2+N3
-Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux
B) Tercio inferior:
-Gastrectomia subtotal
-Omentectomia
-Disección ganglionar N1+N2+N3
-Gastroyeyunostomia

89. Gastrectomía parcial
Billroth I Billroth II
(Gastroduodenostomia) (Gastroyeyunostomia)

90. Gastrectomía total
Hoffmann Roux

92. Resecciòn gástrica proximal Resecciòn gástrica distal
Lesiones Lesiones
Lesiones
Lesiones
proximales proximales
dístales
proximales
Mortalidad Mortalidad
postoperatoria postoperatoria
52% 19%

93.  Radioterapia: Se utiliza como método
complementario paliativo si hay tumor
microscópico residual o bordes positivos
cuando no sea posible una reintervención
para ampliar los márgenes siendo esta la
conducta más adecuada.

94.  Quimioterapia: Se utiliza como terapia
neoadyubante para tumores localmente
avanzados, y resecables para permitir una
resección interior o como tratamiento
complementario postoperatorio que permite
en algunos grupos de pacientes mejorar la
sobrevida.

95. Sobrevida a los 5 años
o Cáncer incipiente 89%
o Cáncer intermedio 74%
o Cáncer seroso 20%
o Cáncer extra seroso
o Barrera ganglionar 1 75%
o Barrera ganglionar 2 25%
o Barrera ganglionar 3 5%