Evaluacion Economica De Tecnologias Medicas
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    Evaluacion Economica De Tecnologias Medicas Evaluacion Economica De Tecnologias Medicas Document Transcript

    • EVALUACIÓN ECONÓMICA DE TECNOLOGÍAS MÉDICAS APLICADAS A ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Gerardo Machniki, Arturo Schweiger “Considerando estrictamente el dinero invertido en salud, muchos países están debajo de su potencial de desempeño. El resultado es un elevado número de defunciones evitables y vidas truncadas por algún tipo de discapacidad. Las consecuencias de ese fracaso recaen desproporcionadamente sobre los pobres.” Mejorar la Salud en el Mundo. Informe sobre Salud en el Mundo. OMS, 2000 Dra.Gro Harlen Brutland Las implicancias de la escasez en el sector salud El presente capítulo va a referirse al uso de la evaluación económica de tecnologías médicas en la atención primaria de la salud. Para comenzar a explorar el tema podemos partir del reconocido hecho del problema económico en salud: la convivencia de crecientes necesidades sanitarias con recursos limitados para atender a las mismas. En este contexto, los sistemas de salud se ven en la necesidad de decidir distintos aspectos de la distribución de recursos: qué, cuánto, para quién, y a qué costo se va a prestar la atención. Dado el planteo de necesidades virtualmente infinitas en salud, es importante tener herramientas para definir límites racionales al crecimiento del gasto, sobre todo teniendo en cuenta las especiales características del sector (ejemplo, el mercado asegurador que separa al pagador del consumidor de servicios). Un elemento importante para definir la demanda y organizar la distribución del gasto en salud es la necesidad, referida al beneficio sanitario o a los recursos para acceder a la misma. Reconociendo el concepto de necesidad en salud y la restricción de recursos, se pueden plantear tres pasos para acceder a los mejores resultados en salud con los recursos disponibles: 1) Determinar el estado de salud inicial del individuo o colectividad. 2) Identificar las tecnologías que permiten mejorar el estado de salud inicial, y definir sus funciones de producción (impacto sanitario, por ejemplo en años de vida ganados) y costos. 3) Seleccionar las tecnologías que maximicen el estado de salud de la población en base a la combinación entre efectividad y recursos disponibles. El criterio de eficiencia económica implica que, para una misma ganancia sanitaria, se seleccionarán aquellas tecnologías que permitan alcanzar ese impacto al menor costo (inversamente, para un mismo costo seleccionaremos aquellas tecnologías que permitan alcanzar mayor salud para la población). En el proceso de selección, también deben intervenir las preferencias de la comunidad y los valores de equidad. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 1
    • El proceso planteado implica que es necesario priorizar los servicios de salud que deberían proveerse. Esto es así porque existe una restricción económica que indica que no es posible dar todos los servicios técnicamente factibles. El proceso planteado tiene que ver con un racionamiento explícito de los servicios, donde los criterios técnicos tengan una función informativa importante (si bien no decisiva). Se ha planteado que la evaluación de tecnologías médicas tiene un rol técnico importante a cumplir en la priorización de servicios médicos en un marco de recursos escasos. Existen otras alternativas al racionamiento explícito, tales como "listas de espera” (aumento en los costos no monetarios de la atención), inequidades en la distribución geográfica, o un empeoramiento en la calidad de los servicios. Los sistemas de salud difieren en la naturaleza de la intervención del Estado, si bien se ha reconocido que cabe al mismo por lo menos una función mínima de regulación y financiamiento de servicios para los más pobres. Si bien con enfoques diferentes, el concepto de conjunto de prestaciones es aplicable a distintos sistemas de salud. El objetivo del presente capítulo es presentar los aspectos principales que hacen al diseño de dicho conjunto de prestaciones, explicando cuál es el papel de la evaluación de tecnologías médicas en este proceso. Los contenidos del capítulo siguen a lo presentado por autores como Antoñanzas y Rovira (1999). Conjunto de prestaciones: definiciones y aspectos generales Podemos definir a un conjunto de prestaciones como “al conjunto, lista o relación de servicios o prestaciones financiados total o parcialmente por un sistema público y que son objeto potencial de derechos y obligaciones para los actores de dicho sistema”. Como se comentó anteriormente, el conjunto de prestaciones permite asistir en el racionamiento de servicios mediante la fijación de prioridades de atención, con un criterio de maximización de beneficios sanitarios. Entre los beneficios de este tipo de paquetes podemos enumerar que se incorporan explícitamente al proceso de toma de decisiones aspectos de efectividad clínica, eficiencia en el uso de los recursos y equidad, y que provee mayor seguridad jurídica acerca de la provisión de determinados servicios mínimos. El proceso para establecer un catálogo de prestaciones es una tarea que debe tener en cuenta múltiples factores, entre ellos el tipo de sistema de salud, las consecuencias políticas de explicitar un proceso de racionamiento y la incorporación de la opinión de los distintos agentes del sistema de salud. El establecimiento de un conjunto de prestaciones no implica actuar como si los recursos fueran fijos, o aún más, como si siempre estuvieran en disminución. Cuando el financiamiento lo hiciera factible, un conjunto de prestaciones también podría ampliarse, cubriendo nuevas tecnologías en enfermedades ya atendidas, ampliando el catálogo con servicios para enfermedades no cubiertas o aumentando la población con cobertura. Otro resultado del catálogo de prestaciones puede ser el eliminar una tecnología o intervención una vez que ya se ha establecido o intenta establecerse en el sistema. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 2
    • Esta decisión es generalmente costosa en términos políticos aunque estas tensiones deberían ser menores si se estuvieran eliminando servicios con escasa o nula efectividad. Existen diversos motivos para establecer un paquete básico de servicios, como instrumento de racionamiento y regulación. En la literatura se mencionan algunos como: 1) Aseguramiento contra los eventos catastróficos: implica el establecimiento de un paquete básico en enfermedades de alto costo y baja incidencia. En este caso, el catálogo podría servir para establecer las bases de cobertura frente a un riesgo considerado catastrófico (enfermedad que requiera un tratamiento de alto costo que no puede ser cubierto ni por el beneficiario, ni por un seguro), por ser un evento de baja frecuencia de ocurrencia pero con un alto costo.. 2) Distribución de riesgos sociales: se puede construir un paquete básico que aplique obligatoriamente para todas las instituciones públicas, privadas y de seguridad social. La cobertura de las intervenciones incluidas, reduciría los problemas de selección adversa que presenta el aseguramiento voluntario (o el aseguramiento compulsivo con competencia entre financiadores). El paquete básico, actuaría como mecanismo de distribución de riesgos. 3) Ganancias en eficiencia de asignación de recursos: Un paquete integrado por las intervenciones más costo-efectivas permitiría maximizar el resultado sanitario con los recursos disponibles. 4) Mejoras en la equidad en el acceso a los servicios: al definir un catálogo de prestaciones es posible reducir desigualdades de acceso a los servicios de salud. El conjunto de prestaciones permite acercarse a la equidad horizontal (los individuos con una misma necesidad reciben o acceden a los mismos servicios en las mismas condiciones) y a la equidad vertical (individuos con distinta necesidad reciben los recursos adecuados a dicha necesidad). El catálogo de prestaciones es entonces un instrumento que mejora la solidaridad del sistema sanitario. El conjunto de prestaciones puede ser también un instrumento para operacionalizar una política de salud pública, por ejemplo, mediante el desarrollo de programas de prevención con reconocimiento explícito en grupo de servicios cubiertos. 5) Reducción de problemas de riesgo moral y contención de costos: el catálogo puede excluir algunas intervenciones de efectividad baja, que ante la presencia de demanda inducida y riesgo moral por parte de los asegurados, generarían un problema de aumento de costos sin una contrapartida sanitaria que lo justifique. 6) Estímulo para el aumento de la competencia entre las aseguradoras: En un marco de competencia entre aseguradores, el establecimiento de un piso mínimo de cobertura permite regular la competencia evitando que la misma derive en que los aseguradores intenten reducir progresivamente el número de intervenciones, reduciendo el costo y por tanto, la prima de los distintos planes. 7) Facilitar la participación pública y transparencia en la toma de decisiones: los conjuntos de prestaciones pueden atender a objetivos de eficiencia, equidad o contención de costos; en todos estos casos la financiación con recursos públicos (rentas generales o contribuciones compulsivas de los trabajadores) hace adecuada la utilización de criterios transparentes en la toma de decisiones, criterios que pueden incorporarse en el diseño de este tipo de paquetes básicos. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 3
    • Diseños de los conjuntos de prestaciones El proceso de diseño de un catálogo de prestaciones debe tomar en cuenta aspectos de diseño de política y de operacionalización de la misma. Se han planteado los siguientes aspectos a tener en cuenta: 1. Los objetivos que motivan su establecimiento 2. Delimitación de la población beneficiaria 3. La definición del contenido del conjunto de prestaciones 4. La consideración de necesidades diferenciales de distintos grupos 5. Los criterios de priorización de las prestaciones 6. La actualización y revisión del contenido del conjunto de prestaciones Objetivos La motivación del conjunto de prestaciones puede presentar variaciones de acuerdo al sistema de salud y al nivel de ingreso del país o región del que se trate. Entre los aspectos que pueden determinar cuál será la forma del conjunto de prestaciones figuran: el sistema de salud, las particularidades sociales, ideológicas y políticas, la situación económica y la problemática epidemiológica. Anteriormente en este capítulo ya se describieron algunas de las razones por las que puede resultar deseable establecer un conjunto de prestaciones. Población El conjunto de prestaciones es aplicable a distintos tipos de poblaciones, a saber: - Paquete Mínimo: el conjunto de prestaciones de salud garantizadas con recursos públicos a los individuos de menores ingresos. - Paquete Básico Universal: cuando la totalidad de la población tiene garantizada la cobertura de estas prestaciones de salud. - Prestaciones de salud esenciales: son aquellas que superan al paquete mínimo dirigido a los pobres. Es decir, plantea una ampliación de la cobertura de "paquete mínimo” para la población pobre. En cierta medida el concepto de que será esencial (o no lo será) depende de la capacidad de financiamiento del paquete. La literatura plantea que una clasificación como la expuesta puede estar sujeta a confusiones debido a que lo “mínimo, básico o esencial” puede variar según las preferencias y los recursos de distintas sociedades y sistemas de salud. Un planteo alternativo propone considerar como paquete mínimo al “conjunto de servicios que las aseguradoras de un país tuviesen que incluir como obligatorios en su cobertura, tanto si incluyesen unos pocos, como si fuesen prácticamente todos los servicios técnicamente disponibles”. Criterios de definición y priorización Los criterios de definición y priorización tienen fundamental importancia ya que de ellos depende en gran parte que el resultado del conjunto de prestaciones refleje los objetivos de eficiencia, la equidad, su aceptabilidad, etc. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 4
    • La eficiencia (técnica, como máxima capacidad de beneficios clínicos y/o de calidad de vida con un monto fijo de recursos) y la equidad vertical se plantean como los criterios más importantes a utilizar en la priorización. La equidad vertical significa asignar recursos diferentes según necesidades de grupos diferentes. La equidad vertical se refleja en el costo de brindar cada servicio a la población objetivo, y es el producto del costo unitario del servicio por el número de personas con igual necesidad que se proyecta recibirán la misma atención. El criterio de suficiencia financiera (tener los recursos necesarios para pagar por los servicios) lleva asimismo a la equidad horizontal (iguales recursos para personas en igual nivel de necesidad) y seguridad jurídica. Como bases para el desarrollo del catálogo, es importante que el mismo esté alineado con los objetivos de política sanitaria y que considere los aspectos de efectividad clínica, el costo unitario y global, y las preferencias de los usuarios y de la sociedad en su conjunto. Necesidades diferenciales de distintos grupos Si bien el paquete básico puede cumplir con el objetivo de maximizar la salud de la población en su conjunto, puede ocurrir que determinados subgrupos de pacientes vean restringida la atención médica a la que tendrían derecho por medio de los recursos públicos, en especial si se están restringiendo servicios previamente disponibles. Esto puede crear tensiones políticas. Al respecto, se ha planteado que estas tensiones pueden ser al menos parcialmente enfrentadas haciendo efectivo un paquete mínimo de servicios para los grupos más vulnerables. Entre ellos podemos encontrar distintos grupos objetivo: personas con falta de acceso real a los servicios de salud (ej desigualdades geográficas), con baja o nula capacidad de pago (desempleados, empleados en situación informal, etc.), con determinadas características sociodemográficas (ej. niños pobres), en ciertos grupos epidemiológicos, etc. Priorización de servicios El método de delimitación de prestaciones en salud que se propone como racional se basa en la maximización de beneficios con una cantidad dada de recursos económicos. El método de maximización deberá tener en cuenta los objetivos, la población beneficiaria, el contexto de aplicación y los criterios de selección de las intervenciones en salud. La evaluación económica de tecnologías médicas es la base para maximizar estos beneficios y comprende procedimientos de definición y criterios de ordenación de las prestaciones así como la aplicación de tales criterios de acuerdo con los objetivos que motivan la definición de un conjunto de prestaciones. Actualización de las prestaciones El concepto de actualización implica que el conjunto básico es revisable, entre otros aspectos, en la medida que los recursos aumenten y permitan incorporar prácticas de costo efectividad aceptable con un mayor presupuesto disponible. Esto significa Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 5
    • reconocer que es probable que el catálogo no deje fuera de cobertura solamente prácticas inefectivas sino prácticas con capacidad de beneficio, pero no alcanzables socialmente con el nivel de recursos especificado. En la medida que aumenten los recursos posteriormente más prácticas podrían ser incorporadas al catálogo. La implementación del conjunto de prestaciones La definición e implementación del conjunto de prestaciones requerirá de la actuación de agentes con capacidad política y una visión integral del juego de intereses de los distintos actores del sistema de salud (autoridades, profesionales de la salud, aseguradoras, industria de tecnología médica y medicamentos y beneficiarios). A esto debe sumarse una adecuada capacidad técnica para diseñar el catálogo de prestaciones. Por lo tanto, hay que tener presente que la elaboración del catálogo es una actividad que combina aspectos de política de salud y aspectos técnicos. En definitiva, la aplicación de un criterio de maximización del beneficio sanitario requiere establecer que dicha maximización sea adecuada a los objetivos políticos del sistema de salud. Criterios para la definición de prestaciones En esta sección discutiremos algo más en detalle los criterios a tener en cuenta para la definición de prestaciones. Siguiendo a Antoñanzas, y Rovira (1999) la definición de las prestaciones puede hacerse atendiendo a los siguientes elementos: 1) procesos de enfermedad (diferentes enfermedades o situaciones de riesgo); 2) tecnologías sanitarias o procedimientos terapéuticos específicos: técnicas, métodos y sistemas organizativos y toda medida dirigida a promover la salud, prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar la enfermedad, así corno a rehabilitar 3) pares necesidad-tecnología (o servicio). El estado de necesidad se refiere a una enfermedad o situación de riesgo condicionada por características del paciente. 4) algunos de estos criterios admiten variantes adicionales dependiendo del grupo a asistir, la forma en que se produzca la patología (ej. accidente laboral), agrupaciones más genéricas, por ejemplo atención primaria, enfermedades crónicas, etc. Ventajas y desventajas de los criterios presentados 1) Clasificación de enfermedades: la especificación es completa, sencilla y permite considerar el conjunto de enfermedades que un individuo o grupo pueden padecer en un momento dado. El inconveniente es que no contempla los derechos a un servicio específico, por lo tanto puede ser un criterio incompleto e inseguro desde el punto de vista jurídico. Sin embargo, dada su sencillez, sería utilizable en patologías de costos bajos sin altas posibilidades de variabilidad en la práctica clínica, por ejemplo los autores mencionados plantean que la cobertura de partos sería uno de estos casos. 2) Tecnologías sanitarias: este principio permite especificar derechos concretos de acceso por prácticas (no ya la atención de una patología sino de una determinada manera de tratar algunas patologías). El problema es que como las Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 6
    • tecnologías tienen diversos usos e indicaciones, puede existir un problema por usos que el hacedor de políticas no planeó al incorporar la misma. El catálogo requeriría un nivel de actualización elevado por la constante innovación tecnológica. La posibilidad de contención del gasto estaría dada por la capacidad de controlar la inclusión de nuevas tecnologías, pero no sus usos específicos, por lo cuál este criterio plantea debilidades para lograr contener el gasto. 3) Pares condición específica-tratamiento específico: este criterio es el más sólido desde el punto de vista de la garantía de atención, ya que permite asociar claramente el acceso a la tecnología en relación a determinada necesidad. También se evita discriminar entre las personas, ya que se va a proveer una tecnología en relación de una necesidad específica y esto promueve la equidad horizontal. Como inconveniente, hay que tener en cuenta que la evaluación es muy intensiva. Definido entonces que el mejor criterio es el que asocia una condición a un tratamiento, ¿es justificable su aplicación siendo un método intensivo en trabajo?. Los autores mencionados responden favorablemente. Para ello, tienen en cuenta las fuerzas en juego en la oferta de servicios de salud (por ejemplo la presión de proveedores y usuarios), la tasa y costo de innovación tecnológica y la dificultad de aplicar o la inefectividad de otros mecanismos de control. Además, hay que tener en cuenta que el esfuerzo de mantenimiento del catálogo de prestaciones es menor al costo de construcción inicial del mismo. Otra posibilidad es realizar una lista negativa de pares de tecnología-enfermedad, en vez de una lista positiva. Criterios para la ordenación de prestaciones Una vez definidas las prestaciones, deben establecerse prioridades entre ellas de acuerdo a algún criterio que permita financiarlas en función de los recursos disponibles. Ya se comentó que los criterios de ordenación (o sus combinaciones) deberán reflejar los objetivos que motivaron realizar el paquete básico. Los autores mencionados algunos criterios alternativos. Podemos enumerar: 1) basados en técnicas analíticas, destacándose la evaluación económica, 2) con enfoque democrático-participativo (opinión y preferencia ciudadana) 3) a partir de la opinión de notables y expertos, 4) por la combinación de las opciones anteriores 1) Evaluación Económica: Evaluación económica es la técnica analítica necesaria para tomar decisiones con indicadores de eficiencia económica (adecuado uso de los recursos en función de la efectividad terapéutica). El criterio de costo efectividad (eficiencia) requiere conocer previamente la eficacia y la efectividad. La eficacia es la capacidad potencial de una tecnología sanitaria para conseguir un determinado fin en una situación ideal o experimental, mientras que la efectividad es la capacidad real de una tecnología cuando se aplica en condiciones de práctica usual. La eficiencia (técnica), como criterio de selección, garantiza que el resultado sanitario se obtenga al mínimo costo, maximizando la rentabilidad de los recursos. La eficiencia alocativa garantiza no sólo la eficiencia técnica sino que los servicios provistos reflejen las preferencias de los beneficiarios del catálogo. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 7
    • La eficacia de una tecnología sanitaria puede tomarse como referencia inicial para considerar una tecnología como potencialmente elegible para el catálogo. Asimismo, la efectividad de una tecnología debería considerarse como el umbral mínimo de entrada para su inclusión en un conjunto de prestaciones garantizadas con financiación pública. Tipos de evaluación económica En esta subsección se comenta acerca de los principales elementos de la evaluación económica de tecnologías médicas. El lector interesado encontrará una discusión más detallada en el capítulo sobre farmacoeconomía de este libro. La evaluación económica de tecnologías médicas es un instrumento para comparar distintas opciones terapéuticas dirigidas a tratar determinadas patologías. El análisis costo-efectividad (ACE) y el análisis costo-utilidad (ACU) son los métodos más utilizados para medir la eficiencia de los servicios sanitarios. En el ACE los recursos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud en unidades no monetarias (ej. número de años de vida ganados, reducción de episodios de enfermedad). Los estudios donde la efectividad se mide en años de vida ajustados por calidad (AVACs) ganados que valoran la salud no sólo en términos de tiempo vivido sino de calidad de vida calidad de vida, se suelen denominar análisis costo-utilidad. A efectos de elaborar un conjunto de prestaciones la modalidad de análisis más apropiada es el ACU, dado que la medida de efectividad en términos calidad de vida permite comparar programas que obtienen beneficios de distinta naturaleza: aumento de supervivencia, mejora de calidad de vida sin cambio de supervivencia o cambios en supervivencia y en calidad de vida. El resultado de un ACU se expresa en términos de costo (adicional) por AVAC (ganado), conocido como coeficiente de costo-efectividad (o coeficiente de costo-utilidad). El costo es el impacto neto sobre los recursos que supone aplicar un servicio y la efectividad el impacto neto sobre la salud. A efectos de ordenar los conjuntos de condición-tratamiento, se procede a ordenar los mismos según el coeficiente de costo efectividad incremental, ubicando primero los pares de costo por AVAC más bajo, es decir los pares con mayor eficiencia económica. De esta manera se genera un listado rankeado de conjuntos de condición-tratamiento. El capítulo de Farmacoeconomía de este libro ofrece un ejemplo de estos listados, también llamados "league tables” (tablas de posiciones) en la literatura. Carga de la enfermedad, evaluación económica y priorización Si la priorización se basa en la relación efectos y costos, podrá tomarse la reducción de la carga de enfermedad lograda por un servicio, como medida de sus efectos o beneficios. Un criterio previo al de costo efectividad es el de priorización de acuerdo a la carga de enfermedad de dicha sociedad, basada asimismo en necesidades epidemiológicas de la población. Dado que la investigación de la costo efectividad es intensiva en recursos humanos y de tiempo, es necesario priorizar las áreas de investigación a evaluar. La carga de la enfermedad aportaría un valioso criterio de priorización de las investigaciones, ya sería más eficiente dedicar el tiempo a la evaluación de tratamientos en enfermedades que supongan una carga Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 8
    • epidemiológica significativa para la población que para enfermedades no significativas. 2) Enfoques democrático-participativos: El criterio anteriormente analizado puede introducir las preferencias de los beneficiarios en cuanto individuos. Sin embargo, estaría faltando la consideración de las preferencias de los individuos en cuanto a la distribución de recursos que consideren socialmente relevante. Existen diversas maneras para conocer la opinión y medir las preferencias de los grupos sociales, entre ellas encontramos los grupos focales, las encuestas, los debates públicos. La medición de las preferencias individuales puede realizarse mediante medidas de utilidad (AVACs) o de disposición a pagar por una intervención en salud. Un elemento de fundamental importancia es determinar cuáles son los grupos sociales en los que deben medirse estas preferencias. En este sentido, las opciones son múltiples: ciudadanos, pacientes, profesionales de la salud. 3) Opinión de notables y expertos: Otra manera de definir un conjunto de prestaciones sería a través de lo que los expertos indicaran como apropiado. A favor de esta iniciativa, podemos decir que los expertos de salud en su conjunto conocen probablemente mejor que nadie el perfil epidemiológico y la carga de enfermedad. Sin embargo, esta metodología en estado puro tiene riesgos dados por la posibilidad de reglas de decisión que no incorporen los aspectos de limitaciones en los recursos y busquen incorporar toda tecnología, aún con impactos pequeños en la salud de la población. Esto no significa que la opinión de los expertos no tenga valor. Al contrario, la información técnica de los expertos es muy importante para incorporarla explícitamente en los procesos de toma de decisión. 4) Combinación de varios criterios: Un proceso sólido de priorización probablemente deberá incorporar una mezcla de los métodos comentados anteriormente. Una priorización basada exclusivamente en uno de los métodos corre el riesgo de fracasar ya sea por no tener en cuenta la epidemiología, las preferencias, los costos o los resultados en salud. Revisión del conjunto de prestaciones Una vez establecido el conjunto de prestaciones mediante las metodologías ya comentadas, es necesario actualizar el mismo en función de cambios en el conjunto de condiciones iniciales. Las razones que pueden justificar la revisión del contenido del conjunto de prestaciones son: 1. Variación de recursos disponibles. 2. Variación de necesidades por cambios demográficos y epidemiológicos. 3. Cambios de factores determinantes de la costo-efectividad en las intervenciones. 4. Aparición de nuevas tecnologías. La actualización del conjunto de prestaciones puede enfocarse con distintos criterios: Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 9
    • 1. Mantenimiento indefinido del conjunto de prestaciones inicial: no actualización 2. Actualizaciones periódicas con enfoque "base cero" (realizar nuevamente todas las evaluaciones) 3. Mantenimiento del conjunto inicial y posible ingreso de tecnologías adicionales. 4. Conjunto inicial histórico (no evaluado) y eventual incorporación de tecnologías adicionales. La opción 2 indica que uno debería reevaluar todos los pares condición-tratamiento para reordenarlos de acuerdo a dicha actualización. Este procedimiento probablemente excederá los recursos disponibles por el tomador de decisión, por lo que una alternativa aceptable pasará por la opción 3, donde la evaluación es solamente de las tecnologías adicionales que podrían ingresar en el conjunto de prestaciones. Una alternativa intermedia es evaluar las tecnologías nuevas y algunas de las ya establecidas en el conjunto de prestaciones si hubiera razón suficiente para hacerlo, por evidencia de que pudo haber cambiado significativamente su razón costo-efectividad (por ejemplo, por cambios en las pautas de tratamiento, precios, etc.). Financiación del conjunto de prestaciones La evaluación económica debe estar acompañada de una evaluación de los recursos necesarios para financiar las prestaciones. Esto es indispensable para estimar las necesidades financieras totales del conjunto de prestaciones. Cuando la financiación está centralizada, este cálculo será mas sencillo. En el caso de modelos con distintas fuentes de financiación, este cálculo puede ser más complejo debido a que puede no estar claro como se estructurará la oferta de servicios y sus costos. Las necesidades de financiación del conjunto de prestaciones se calculan como el producto de las unidades de cada servicio individual necesarias en un período dado (normalmente un año) por el costo unitario del servicio. Se requiere por lo tanto conocer el costo unitario del programa y la demanda potencial en número de beneficiarios. En algunos casos, para estimar estos datos, deberá recurrirse a estudios de campo, revisión bibliográfica de estudios existentes, estimaciones por expertos o extrapolación de datos internacionales. Finalmente, debe tenerse en cuenta que no basta con calcular correctamente el costo necesario para establecer conjunto básico y en lograr disponer de esos recursos, también es necesario que exista capacidad en la oferta de servicios de salud para responder a esta demanda, por ejemplo con una adecuada distribución geográfica de los servicios. Enfoques para la introducción del conjunto de prestaciones En esta subsección se discutirán tres enfoques para la introducción del conjunto de prestaciones, cada uno de ellos con distintos niveles de complejidad. El enfoque ingenuo (Esquema 1) parte de la organización de un grupo de trabajo que selecciona el conjunto de prestaciones sin esablecer una metodología específica a priori. La selección reflejaría en gran parte las preferencias de los miembros del grupo con un resultado incierto desde el punto de vista de la Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 10
    • deseabilidad social del catálogo. El conjunto podría resultar adecuado si los miembros se basaran en las necesidades de la población y si tuvieran en cuenta los criterios de costo efectividad, pero la aplicación de este enfoque no garantiza este resultado. Otro de los inconvenientes de este enfoque es que se hace dificultoso cuando la cantidad de prestaciones a seleccionar va aumentando. Al mismo tiempo, no se consideran de manera clara las implicancias de escasez de recursos y uso eficiente de los mismos. En cuanto a la equidad, el resultado dependerá de que se esté seleccionando concentrar recursos en prestaciones que sean realmente necesarias para la población objetivo. Esquema 1 Establecimiento de un conjunto de prestaciones (CP): enfoque ingenuo 1. Selección de las prestaciones del CP 2. Establecimiento del CP El enfoque pragmático (Esquema 2) implica seleccionar las prestaciones, como en la primera fase y posteriormente analizar la factibilidad de su financiación, comparando el el costo estimado del conjunto con los recursos disponibles. El catálogo sería ajustado en función de la cantidad de recursos disponibles, agregando o quitanto prestaciones. Este pragmatismo garantiza que los servicios seleccionados podrán ser financiados, pero no asegura la eficiencia en el uso de los recursos ya que no se está planteando la maximización de los beneficios sanitarios con los recursos disponibles. Esquema 2 Establecimiento de un conjunto de prestaciones (CP): enfoque pragmático 1.Selección de las prestaciones del CP 2. Cálculo del costo del 3. Determinación de los CP recursos 4. ¿Es económicamente viable el CP? Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 11 5. Revisión de la selección 6 Establecimiento del CP de prestaciones inicial
    • El enfoque analítico (Esquema 3) explicita los componentes necesarios para la toma de decisiones. El proceso se descompone en subprocesos con funciones específicas. Se pueden identificar los siguientes componentes: - Definición de objetivos: es una cuestión política, a cargo de un tomador de decisión y donde puede intervenir también las predferencias de los cuidadanos. - Identificación de las restricciones: se pueden identificar restricciones de tipo técnico (disponibilidad de información epidemiológica, de costo y efectividad de las prestaciones) o político (¿Hasta qué punto se puede cuestionar la continuidad de las prestaciones consolidadas históricamente?). - Criterios de priorización: estos criterios deben permitir una operacionalización de los objetivos de política. Un criterio que permite maximizar la salud de la población objetivo con los recursos disponibles es el criterio de costo efectividad. - Delimitación del universo de prestaciones: definidos los objetivos, las limitaciones y los criterios de priorización, deben seleccionarse los pares condición tratamiento a ser evaluados. - Evaluación del costo de las prestaciones y priorización: es necesario también estimar el costo de cada prestación, tanto individual como a nivel de todos los potenciales beneficiarios. La priorización implica asignar los recursos por orden de prioridad de las prestaciones hasta que se agoten. Los responsables políticos (tomadores de decisión o la comunidad) podrán posteriormente cuestionar o modificar las decisiones de ordenación técnicas. - Revisiones futuras: como ya se comentó, el conjunto de prestaciones es un concepto dinámico, que deberá variar en función de cambios en los recursos o en las tecnologías disponibles. Esquema 3 Establecimiento de un conjunto de prestaciones (CP): enfoque analítico 1. Definición de objetivos 2. Identificación de las restricciones 3.Criterios de 4. Delimitación del 5. Determinación priorización universo e de recursos identificación de las prestaciones Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 12 6. Evaluación y ordenación
    • Rol de los conjuntos de prestaciones en América Latina Los sistemas de salud en América Latina se caracterizan por una tener una marcada segmentación. En la mayoría de los sistemas de salud de América Latina se pueden plantear entonces tres grandes segmentos: - individuos trabajadores en el sector formal de economía (y en algún caso sus familiares) cubiertos por una o varias instituciones de seguridad social - clases medias y altas, que en general pagan contribuciones a la seguridad social, pero no utilizan sus servicios y son atendidas por el subsistema privado mediante pago directo de bolsillo o con seguros de prepago privados - subsistema público: con actividad prestadora de servicios de salud a los grupos con menos recursos (excluidos de la seguridad social) y también con cierta actividad prestadora para la seguridad social. En estos sistemas segmentados, donde existen problemas de eficiencia (duplicación de funciones entre subsectores) y equidad (inadecuada cobertura de algunos sectores), el conjunto de prestaciones puede servir para definir funciones para los subsectores. Asimismo, la definición de un conjunto básico de prestaciones puede adaptar los servicios posibles de ser ofrecidos a las necesidades de determinados grupos o regiones. Un conjunto de prestaciones puede hacer una contribución importante al objetivo de equidad, si logra definir una base de servicios a los que toda la población del país tenga garantizado el acceso. Este conjunto de prestaciones podría luego avanzar hacia un sistema universal integrado, con un conjunto de prestaciones único para todos los sistemas, y tendería a eliminar progresivamente las diferencias de prestaciones significativas entre los grupos de población. Por otro lado, el conjunto de prestaciones puede ser una buena herramienta para proveer determinados servicios en algunos grupos considerados de mayor prioridad. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 13
    • Conclusiones El presente capítulo analizó el rol de la evaluación de tecnología médica en el establecimiento de un conjunto de prestaciones para el sistema de salud. El conjunto de prestaciones opera como un puente entre la atención primaria de la salud y la evaluación de tecnología médica. El conjunto de prestaciones permite establecer prioridades que luego se traduzcan en decisiones acerca de los servicios de salud a los que se orientará parte del sistema de salud. La evaluación económica cumple un papel importante en el proceso de priorización. Esto se debe a que la evaluación económica permite priorizar servicios de salud con el objetivo de maximizar los beneficios sanitarios con los recursos disponibles. Al mismo tiempo, es importante tener en cuenta que la evaluación económica es sólo un componente del proceso de establecimiento de un conjunto de prestaciones. En el mismo, debe tenerse en cuenta la carga de enfermedad del país o región y los objetivos políticos. Los expertos técnicos o clínicos tendrán un rol importante a cumplir ya que la información que provean será de mucho valor para el tomador de decisiones. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el diseño final del conjunto de prestaciones es una actividad política, y que los elementos técnicos solamente ayudan a tomar decisiones. Finalmente, es de destacar que el establecimiento del conjunto de prestaciones debería tomar en cuenta la opinión de todos los agentes implicados (evaluadores, gestores, ciudadanos, profesionales sanitarios, proveedores de insumos) de forma transparente teniendo en cuenta que cada uno tiene sus propios intereses y buscará defenderlos, se le incluya o no en el proceso de definición de prioridades. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 14
    • Bibliografía 1. Antoñanzas, F. Rodriguez Monguio, R. y Rovira, J. “Paquetes Básicos de Prestaciones de Salud”, Informe OPS, 2001, WDC. 2. Antoñanzas, F, Rovira, J, “La definición de la prestación sanitaria pública: ¿es posible acotar un catálogo de servicios en un sistema como el actual? la experiencia comparada”, Ed. Díaz de Santos, 1999 3. Bloor,K. & Freemantle N., "Promoting Cost-Effective Prescribing in the UK National Health Service", Centre for Health Economic. The University of York. 1996. 4. Giuffrida, A.; Gravelle, H. y Roland, M.: “Performance Indicators for Primary Care Management in the NHS”. Centre for Health Economic. The University of York. Discussion Paper 160. September 1998. 5. Murray,C. y Lopez, “Global Burden Dissease: 1990 - 2025”, WHO, 1993. 6. OMS, “Informe sobre la Salud en el Mundo - 2000: Mejorar el desempeño de los Sistemas de Salud”, Ginebra, 2000. 7. OMS, “Informe sobre la Salud en el Mundo - 2001: Salud Mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas”, Ginebra, 2001. Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 15