Evaluacion Economica de Tecnologias Medicas

1. EVALUACIÓN ECONÓMICA DE TECNOLOGÍAS MÉDICAS
APLICADAS A ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
Gerardo Machniki, Arturo Schweiger
“Considerando estrictamente el dinero invertido en salud, muchos
países están debajo de su potencial de desempeño. El resultado es un
elevado número de defunciones evitables y vidas truncadas por algún
tipo de discapacidad. Las consecuencias de ese fracaso recaen
desproporcionadamente sobre los pobres.”
Mejorar la Salud en el Mundo. Informe sobre Salud en el Mundo. OMS, 2000
Dra.Gro Harlen Brutland
Las implicancias de la escasez en el sector salud
El presente capítulo va a referirse al uso de la evaluación económica de tecnologías
médicas en la atención primaria de la salud. Para comenzar a explorar el tema
podemos partir del reconocido hecho del problema económico en salud: la
convivencia de crecientes necesidades sanitarias con recursos limitados para
atender a las mismas. En este contexto, los sistemas de salud se ven en la
necesidad de decidir distintos aspectos de la distribución de recursos: qué, cuánto,
para quién, y a qué costo se va a prestar la atención. Dado el planteo de
necesidades virtualmente infinitas en salud, es importante tener herramientas para
definir límites racionales al crecimiento del gasto, sobre todo teniendo en cuenta las
especiales características del sector (ejemplo, el mercado asegurador que separa al
pagador del consumidor de servicios).
Un elemento importante para definir la demanda y organizar la distribución del gasto
en salud es la necesidad, referida al beneficio sanitario o a los recursos para
acceder a la misma.
Reconociendo el concepto de necesidad en salud y la restricción de recursos, se
pueden plantear tres pasos para acceder a los mejores resultados en salud con los
recursos disponibles:
1) Determinar el estado de salud inicial del individuo o colectividad.
2) Identificar las tecnologías que permiten mejorar el estado de salud inicial, y
definir sus funciones de producción (impacto sanitario, por ejemplo en años de
vida ganados) y costos.
3) Seleccionar las tecnologías que maximicen el estado de salud de la población en
base a la combinación entre efectividad y recursos disponibles. El criterio de
eficiencia económica implica que, para una misma ganancia sanitaria, se
seleccionarán aquellas tecnologías que permitan alcanzar ese impacto al menor
costo (inversamente, para un mismo costo seleccionaremos aquellas tecnologías
que permitan alcanzar mayor salud para la población). En el proceso de
selección, también deben intervenir las preferencias de la comunidad y los
valores de equidad.
Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 1

2. El proceso planteado implica que es necesario priorizar los servicios de salud que
deberían proveerse. Esto es así porque existe una restricción económica que indica
que no es posible dar todos los servicios técnicamente factibles. El proceso
planteado tiene que ver con un racionamiento explícito de los servicios, donde los
criterios técnicos tengan una función informativa importante (si bien no decisiva). Se
ha planteado que la evaluación de tecnologías médicas tiene un rol técnico
importante a cumplir en la priorización de servicios médicos en un marco de
recursos escasos. Existen otras alternativas al racionamiento explícito, tales como
"listas de espera” (aumento en los costos no monetarios de la atención),
inequidades en la distribución geográfica, o un empeoramiento en la calidad de los
servicios.
Los sistemas de salud difieren en la naturaleza de la intervención del Estado, si bien
se ha reconocido que cabe al mismo por lo menos una función mínima de
regulación y financiamiento de servicios para los más pobres. Si bien con enfoques
diferentes, el concepto de conjunto de prestaciones es aplicable a distintos sistemas
de salud. El objetivo del presente capítulo es presentar los aspectos principales que
hacen al diseño de dicho conjunto de prestaciones, explicando cuál es el papel de la
evaluación de tecnologías médicas en este proceso. Los contenidos del capítulo
siguen a lo presentado por autores como Antoñanzas y Rovira (1999).
Conjunto de prestaciones: definiciones y aspectos generales
Podemos definir a un conjunto de prestaciones como “al conjunto, lista o relación de
servicios o prestaciones financiados total o parcialmente por un sistema público y
que son objeto potencial de derechos y obligaciones para los actores de dicho
sistema”.
Como se comentó anteriormente, el conjunto de prestaciones permite asistir en el
racionamiento de servicios mediante la fijación de prioridades de atención, con un
criterio de maximización de beneficios sanitarios. Entre los beneficios de este tipo de
paquetes podemos enumerar que se incorporan explícitamente al proceso de toma
de decisiones aspectos de efectividad clínica, eficiencia en el uso de los recursos y
equidad, y que provee mayor seguridad jurídica acerca de la provisión de
determinados servicios mínimos.
El proceso para establecer un catálogo de prestaciones es una tarea que debe tener
en cuenta múltiples factores, entre ellos el tipo de sistema de salud, las
consecuencias políticas de explicitar un proceso de racionamiento y la incorporación
de la opinión de los distintos agentes del sistema de salud.
El establecimiento de un conjunto de prestaciones no implica actuar como si los
recursos fueran fijos, o aún más, como si siempre estuvieran en disminución.
Cuando el financiamiento lo hiciera factible, un conjunto de prestaciones también
podría ampliarse, cubriendo nuevas tecnologías en enfermedades ya atendidas,
ampliando el catálogo con servicios para enfermedades no cubiertas o aumentando
la población con cobertura.
Otro resultado del catálogo de prestaciones puede ser el eliminar una tecnología o
intervención una vez que ya se ha establecido o intenta establecerse en el sistema.
Atención Primaria y Medicina Familiar – R.Roa - 2

3. Esta decisión es generalmente costosa en términos políticos aunque estas
tensiones deberían ser menores si se estuvieran eliminando servicios con escasa o
nula efectividad.
Existen diversos motivos para establecer un paquete básico de servicios, como
instrumento de racionamiento y regulación. En la literatura se mencionan algunos
como:
1) Aseguramiento contra los eventos catastróficos: implica el
establecimiento de un paquete básico en enfermedades de alto costo y baja
incidencia. En este caso, el catálogo podría servir para establecer las bases de
cobertura frente a un riesgo considerado catastrófico (enfermedad que requiera un
tratamiento de alto costo que no puede ser cubierto ni por el beneficiario, ni por un
seguro), por ser un evento de baja frecuencia de ocurrencia pero con un alto costo..
2) Distribución de riesgos sociales: se puede construir un paquete básico que
aplique obligatoriamente para todas las instituciones públicas, privadas y de
seguridad social. La cobertura de las intervenciones incluidas, reduciría los
problemas de selección adversa que presenta el aseguramiento voluntario (o el
aseguramiento compulsivo con competencia entre financiadores). El paquete básico,
actuaría como mecanismo de distribución de riesgos.
3) Ganancias en eficiencia de asignación de recursos: Un paquete integrado
por las intervenciones más costo-efectivas permitiría maximizar el resultado sanitario
con los recursos disponibles.
4) Mejoras en la equidad en el acceso a los servicios: al definir un catálogo
de prestaciones es posible reducir desigualdades de acceso a los servicios de salud.
El conjunto de prestaciones permite acercarse a la equidad horizontal (los individuos
con una misma necesidad reciben o acceden a los mismos servicios en las mismas
condiciones) y a la equidad vertical (individuos con distinta necesidad reciben los
recursos adecuados a dicha necesidad). El catálogo de prestaciones es entonces un
instrumento que mejora la solidaridad del sistema sanitario. El conjunto de
prestaciones puede ser también un instrumento para operacionalizar una política de
salud pública, por ejemplo, mediante el desarrollo de programas de prevención con
reconocimiento explícito en grupo de servicios cubiertos.
5) Reducción de problemas de riesgo moral y contención de costos: el
catálogo puede excluir algunas intervenciones de efectividad baja, que ante la
presencia de demanda inducida y riesgo moral por parte de los asegurados,
generarían un problema de aumento de costos sin una contrapartida sanitaria que lo
justifique.
6) Estímulo para el aumento de la competencia entre las aseguradoras: En
un marco de competencia entre aseguradores, el establecimiento de un piso mínimo
de cobertura permite regular la competencia evitando que la misma derive en que
los aseguradores intenten reducir progresivamente el número de intervenciones,
reduciendo el costo y por tanto, la prima de los distintos planes.
7) Facilitar la participación pública y transparencia en la toma de
decisiones: los conjuntos de prestaciones pueden atender a objetivos de eficiencia,
equidad o contención de costos; en todos estos casos la financiación con recursos
públicos (rentas generales o contribuciones compulsivas de los trabajadores) hace
adecuada la utilización de criterios transparentes en la toma de decisiones, criterios
que pueden incorporarse en el diseño de este tipo de paquetes básicos.
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4. Diseños de los conjuntos de prestaciones
El proceso de diseño de un catálogo de prestaciones debe tomar en cuenta
aspectos de diseño de política y de operacionalización de la misma. Se han
planteado los siguientes aspectos a tener en cuenta:
1. Los objetivos que motivan su establecimiento
2. Delimitación de la población beneficiaria
3. La definición del contenido del conjunto de prestaciones
4. La consideración de necesidades diferenciales de distintos grupos
5. Los criterios de priorización de las prestaciones
6. La actualización y revisión del contenido del conjunto de prestaciones
Objetivos
La motivación del conjunto de prestaciones puede presentar variaciones de acuerdo
al sistema de salud y al nivel de ingreso del país o región del que se trate. Entre los
aspectos que pueden determinar cuál será la forma del conjunto de prestaciones
figuran: el sistema de salud, las particularidades sociales, ideológicas y políticas, la
situación económica y la problemática epidemiológica. Anteriormente en este
capítulo ya se describieron algunas de las razones por las que puede resultar
deseable establecer un conjunto de prestaciones.
Población
El conjunto de prestaciones es aplicable a distintos tipos de poblaciones, a saber:
- Paquete Mínimo: el conjunto de prestaciones de salud garantizadas con
recursos públicos a los individuos de menores ingresos.
- Paquete Básico Universal: cuando la totalidad de la población tiene
garantizada la cobertura de estas prestaciones de salud.
- Prestaciones de salud esenciales: son aquellas que superan al paquete
mínimo dirigido a los pobres. Es decir, plantea una ampliación de la cobertura de
"paquete mínimo” para la población pobre. En cierta medida el concepto de que
será esencial (o no lo será) depende de la capacidad de financiamiento del
paquete.
La literatura plantea que una clasificación como la expuesta puede estar sujeta a
confusiones debido a que lo “mínimo, básico o esencial” puede variar según las
preferencias y los recursos de distintas sociedades y sistemas de salud. Un planteo
alternativo propone considerar como paquete mínimo al “conjunto de servicios que
las aseguradoras de un país tuviesen que incluir como obligatorios en su cobertura,
tanto si incluyesen unos pocos, como si fuesen prácticamente todos los servicios
técnicamente disponibles”.
Criterios de definición y priorización
Los criterios de definición y priorización tienen fundamental importancia ya que de
ellos depende en gran parte que el resultado del conjunto de prestaciones refleje los
objetivos de eficiencia, la equidad, su aceptabilidad, etc.
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5. La eficiencia (técnica, como máxima capacidad de beneficios clínicos y/o de calidad
de vida con un monto fijo de recursos) y la equidad vertical se plantean como los
criterios más importantes a utilizar en la priorización. La equidad vertical significa
asignar recursos diferentes según necesidades de grupos diferentes. La equidad
vertical se refleja en el costo de brindar cada servicio a la población objetivo, y es el
producto del costo unitario del servicio por el número de personas con igual
necesidad que se proyecta recibirán la misma atención.
El criterio de suficiencia financiera (tener los recursos necesarios para pagar por los
servicios) lleva asimismo a la equidad horizontal (iguales recursos para personas en
igual nivel de necesidad) y seguridad jurídica.
Como bases para el desarrollo del catálogo, es importante que el mismo esté
alineado con los objetivos de política sanitaria y que considere los aspectos de
efectividad clínica, el costo unitario y global, y las preferencias de los usuarios y de
la sociedad en su conjunto.
Necesidades diferenciales de distintos grupos
Si bien el paquete básico puede cumplir con el objetivo de maximizar la salud de la
población en su conjunto, puede ocurrir que determinados subgrupos de pacientes
vean restringida la atención médica a la que tendrían derecho por medio de los
recursos públicos, en especial si se están restringiendo servicios previamente
disponibles. Esto puede crear tensiones políticas. Al respecto, se ha planteado que
estas tensiones pueden ser al menos parcialmente enfrentadas haciendo efectivo un
paquete mínimo de servicios para los grupos más vulnerables. Entre ellos podemos
encontrar distintos grupos objetivo: personas con falta de acceso real a los servicios
de salud (ej desigualdades geográficas), con baja o nula capacidad de pago
(desempleados, empleados en situación informal, etc.), con determinadas
características sociodemográficas (ej. niños pobres), en ciertos grupos
epidemiológicos, etc.
Priorización de servicios
El método de delimitación de prestaciones en salud que se propone como racional
se basa en la maximización de beneficios con una cantidad dada de recursos
económicos. El método de maximización deberá tener en cuenta los objetivos, la
población beneficiaria, el contexto de aplicación y los criterios de selección de las
intervenciones en salud. La evaluación económica de tecnologías médicas es la
base para maximizar estos beneficios y comprende procedimientos de definición y
criterios de ordenación de las prestaciones así como la aplicación de tales criterios
de acuerdo con los objetivos que motivan la definición de un conjunto de
prestaciones.
Actualización de las prestaciones
El concepto de actualización implica que el conjunto básico es revisable, entre otros
aspectos, en la medida que los recursos aumenten y permitan incorporar prácticas
de costo efectividad aceptable con un mayor presupuesto disponible. Esto significa
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6. reconocer que es probable que el catálogo no deje fuera de cobertura solamente
prácticas inefectivas sino prácticas con capacidad de beneficio, pero no alcanzables
socialmente con el nivel de recursos especificado. En la medida que aumenten los
recursos posteriormente más prácticas podrían ser incorporadas al catálogo.
La implementación del conjunto de prestaciones
La definición e implementación del conjunto de prestaciones requerirá de la
actuación de agentes con capacidad política y una visión integral del juego de
intereses de los distintos actores del sistema de salud (autoridades, profesionales de
la salud, aseguradoras, industria de tecnología médica y medicamentos y
beneficiarios). A esto debe sumarse una adecuada capacidad técnica para diseñar
el catálogo de prestaciones.
Por lo tanto, hay que tener presente que la elaboración del catálogo es una actividad
que combina aspectos de política de salud y aspectos técnicos. En definitiva, la
aplicación de un criterio de maximización del beneficio sanitario requiere establecer
que dicha maximización sea adecuada a los objetivos políticos del sistema de salud.
Criterios para la definición de prestaciones
En esta sección discutiremos algo más en detalle los criterios a tener en cuenta para
la definición de prestaciones.
Siguiendo a Antoñanzas, y Rovira (1999) la definición de las prestaciones puede
hacerse atendiendo a los siguientes elementos:
1) procesos de enfermedad (diferentes enfermedades o situaciones de riesgo);
2) tecnologías sanitarias o procedimientos terapéuticos específicos: técnicas,
métodos y sistemas organizativos y toda medida dirigida a promover la salud,
prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar la enfermedad, así corno a rehabilitar
3) pares necesidad-tecnología (o servicio). El estado de necesidad se refiere a
una enfermedad o situación de riesgo condicionada por características del paciente.
4) algunos de estos criterios admiten variantes adicionales dependiendo del
grupo a asistir, la forma en que se produzca la patología (ej. accidente laboral),
agrupaciones más genéricas, por ejemplo atención primaria, enfermedades
crónicas, etc.
Ventajas y desventajas de los criterios presentados
1) Clasificación de enfermedades: la especificación es completa, sencilla y
permite considerar el conjunto de enfermedades que un individuo o grupo pueden
padecer en un momento dado. El inconveniente es que no contempla los derechos a
un servicio específico, por lo tanto puede ser un criterio incompleto e inseguro desde
el punto de vista jurídico. Sin embargo, dada su sencillez, sería utilizable en
patologías de costos bajos sin altas posibilidades de variabilidad en la práctica
clínica, por ejemplo los autores mencionados plantean que la cobertura de partos
sería uno de estos casos.
2) Tecnologías sanitarias: este principio permite especificar derechos
concretos de acceso por prácticas (no ya la atención de una patología sino de una
determinada manera de tratar algunas patologías). El problema es que como las
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7. tecnologías tienen diversos usos e indicaciones, puede existir un problema por usos
que el hacedor de políticas no planeó al incorporar la misma. El catálogo requeriría
un nivel de actualización elevado por la constante innovación tecnológica. La
posibilidad de contención del gasto estaría dada por la capacidad de controlar la
inclusión de nuevas tecnologías, pero no sus usos específicos, por lo cuál este
criterio plantea debilidades para lograr contener el gasto.
3) Pares condición específica-tratamiento específico: este criterio es el más
sólido desde el punto de vista de la garantía de atención, ya que permite asociar
claramente el acceso a la tecnología en relación a determinada necesidad. También
se evita discriminar entre las personas, ya que se va a proveer una tecnología en
relación de una necesidad específica y esto promueve la equidad horizontal. Como
inconveniente, hay que tener en cuenta que la evaluación es muy intensiva.
Definido entonces que el mejor criterio es el que asocia una condición a un
tratamiento, ¿es justificable su aplicación siendo un método intensivo en trabajo?.
Los autores mencionados responden favorablemente. Para ello, tienen en cuenta
las fuerzas en juego en la oferta de servicios de salud (por ejemplo la presión de
proveedores y usuarios), la tasa y costo de innovación tecnológica y la dificultad de
aplicar o la inefectividad de otros mecanismos de control. Además, hay que tener en
cuenta que el esfuerzo de mantenimiento del catálogo de prestaciones es menor al
costo de construcción inicial del mismo. Otra posibilidad es realizar una lista
negativa de pares de tecnología-enfermedad, en vez de una lista positiva.
Criterios para la ordenación de prestaciones
Una vez definidas las prestaciones, deben establecerse prioridades entre ellas de
acuerdo a algún criterio que permita financiarlas en función de los recursos
disponibles. Ya se comentó que los criterios de ordenación (o sus combinaciones)
deberán reflejar los objetivos que motivaron realizar el paquete básico. Los autores
mencionados algunos criterios alternativos. Podemos enumerar:
1) basados en técnicas analíticas, destacándose la evaluación económica,
2) con enfoque democrático-participativo (opinión y preferencia ciudadana)
3) a partir de la opinión de notables y expertos,
4) por la combinación de las opciones anteriores
1) Evaluación Económica:
Evaluación económica es la técnica analítica necesaria para tomar decisiones con
indicadores de eficiencia económica (adecuado uso de los recursos en función de la
efectividad terapéutica). El criterio de costo efectividad (eficiencia) requiere conocer
previamente la eficacia y la efectividad. La eficacia es la capacidad potencial de una
tecnología sanitaria para conseguir un determinado fin en una situación ideal o
experimental, mientras que la efectividad es la capacidad real de una tecnología
cuando se aplica en condiciones de práctica usual. La eficiencia (técnica), como
criterio de selección, garantiza que el resultado sanitario se obtenga al mínimo
costo, maximizando la rentabilidad de los recursos. La eficiencia alocativa garantiza
no sólo la eficiencia técnica sino que los servicios provistos reflejen las preferencias
de los beneficiarios del catálogo.
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8. La eficacia de una tecnología sanitaria puede tomarse como referencia inicial para
considerar una tecnología como potencialmente elegible para el catálogo. Asimismo,
la efectividad de una tecnología debería considerarse como el umbral mínimo de
entrada para su inclusión en un conjunto de prestaciones garantizadas con
financiación pública.
Tipos de evaluación económica
En esta subsección se comenta acerca de los principales elementos de la
evaluación económica de tecnologías médicas. El lector interesado encontrará una
discusión más detallada en el capítulo sobre farmacoeconomía de este libro.
La evaluación económica de tecnologías médicas es un instrumento para comparar
distintas opciones terapéuticas dirigidas a tratar determinadas patologías. El análisis
costo-efectividad (ACE) y el análisis costo-utilidad (ACU) son los métodos más
utilizados para medir la eficiencia de los servicios sanitarios. En el ACE los recursos
se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud en unidades no
monetarias (ej. número de años de vida ganados, reducción de episodios de
enfermedad). Los estudios donde la efectividad se mide en años de vida ajustados
por calidad (AVACs) ganados que valoran la salud no sólo en términos de tiempo
vivido sino de calidad de vida calidad de vida, se suelen denominar análisis
costo-utilidad.
A efectos de elaborar un conjunto de prestaciones la modalidad de análisis más
apropiada es el ACU, dado que la medida de efectividad en términos calidad de vida
permite comparar programas que obtienen beneficios de distinta naturaleza:
aumento de supervivencia, mejora de calidad de vida sin cambio de supervivencia o
cambios en supervivencia y en calidad de vida. El resultado de un ACU se expresa
en términos de costo (adicional) por AVAC (ganado), conocido como coeficiente de
costo-efectividad (o coeficiente de costo-utilidad). El costo es el impacto neto sobre
los recursos que supone aplicar un servicio y la efectividad el impacto neto sobre la
salud. A efectos de ordenar los conjuntos de condición-tratamiento, se procede a
ordenar los mismos según el coeficiente de costo efectividad incremental, ubicando
primero los pares de costo por AVAC más bajo, es decir los pares con mayor
eficiencia económica. De esta manera se genera un listado rankeado de conjuntos
de condición-tratamiento. El capítulo de Farmacoeconomía de este libro ofrece un
ejemplo de estos listados, también llamados "league tables” (tablas de posiciones)
en la literatura.
Carga de la enfermedad, evaluación económica y priorización
Si la priorización se basa en la relación efectos y costos, podrá tomarse la reducción
de la carga de enfermedad lograda por un servicio, como medida de sus efectos o
beneficios. Un criterio previo al de costo efectividad es el de priorización de acuerdo
a la carga de enfermedad de dicha sociedad, basada asimismo en necesidades
epidemiológicas de la población. Dado que la investigación de la costo efectividad
es intensiva en recursos humanos y de tiempo, es necesario priorizar las áreas de
investigación a evaluar. La carga de la enfermedad aportaría un valioso criterio de
priorización de las investigaciones, ya sería más eficiente dedicar el tiempo a la
evaluación de tratamientos en enfermedades que supongan una carga
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9. epidemiológica significativa para la población que para enfermedades no
significativas.
2) Enfoques democrático-participativos:
El criterio anteriormente analizado puede introducir las preferencias de los
beneficiarios en cuanto individuos. Sin embargo, estaría faltando la consideración de
las preferencias de los individuos en cuanto a la distribución de recursos que
consideren socialmente relevante.
Existen diversas maneras para conocer la opinión y medir las preferencias de los
grupos sociales, entre ellas encontramos los grupos focales, las encuestas, los
debates públicos. La medición de las preferencias individuales puede realizarse
mediante medidas de utilidad (AVACs) o de disposición a pagar por una intervención
en salud. Un elemento de fundamental importancia es determinar cuáles son los
grupos sociales en los que deben medirse estas preferencias. En este sentido, las
opciones son múltiples: ciudadanos, pacientes, profesionales de la salud.
3) Opinión de notables y expertos:
Otra manera de definir un conjunto de prestaciones sería a través de lo que los
expertos indicaran como apropiado. A favor de esta iniciativa, podemos decir que los
expertos de salud en su conjunto conocen probablemente mejor que nadie el perfil
epidemiológico y la carga de enfermedad. Sin embargo, esta metodología en estado
puro tiene riesgos dados por la posibilidad de reglas de decisión que no incorporen
los aspectos de limitaciones en los recursos y busquen incorporar toda tecnología,
aún con impactos pequeños en la salud de la población.
Esto no significa que la opinión de los expertos no tenga valor. Al contrario, la
información técnica de los expertos es muy importante para incorporarla
explícitamente en los procesos de toma de decisión.
4) Combinación de varios criterios:
Un proceso sólido de priorización probablemente deberá incorporar una mezcla de
los métodos comentados anteriormente. Una priorización basada exclusivamente en
uno de los métodos corre el riesgo de fracasar ya sea por no tener en cuenta la
epidemiología, las preferencias, los costos o los resultados en salud.
Revisión del conjunto de prestaciones
Una vez establecido el conjunto de prestaciones mediante las metodologías ya
comentadas, es necesario actualizar el mismo en función de cambios en el conjunto
de condiciones iniciales.
Las razones que pueden justificar la revisión del contenido del conjunto de
prestaciones son:
1. Variación de recursos disponibles.
2. Variación de necesidades por cambios demográficos y epidemiológicos.
3. Cambios de factores determinantes de la costo-efectividad en las
intervenciones.
4. Aparición de nuevas tecnologías.
La actualización del conjunto de prestaciones puede enfocarse con distintos
criterios:
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10. 1. Mantenimiento indefinido del conjunto de prestaciones inicial: no actualización
2. Actualizaciones periódicas con enfoque "base cero" (realizar nuevamente todas
las evaluaciones)
3. Mantenimiento del conjunto inicial y posible ingreso de tecnologías adicionales.
4. Conjunto inicial histórico (no evaluado) y eventual incorporación de tecnologías
adicionales.
La opción 2 indica que uno debería reevaluar todos los pares condición-tratamiento
para reordenarlos de acuerdo a dicha actualización. Este procedimiento
probablemente excederá los recursos disponibles por el tomador de decisión, por lo
que una alternativa aceptable pasará por la opción 3, donde la evaluación es
solamente de las tecnologías adicionales que podrían ingresar en el conjunto de
prestaciones. Una alternativa intermedia es evaluar las tecnologías nuevas y
algunas de las ya establecidas en el conjunto de prestaciones si hubiera razón
suficiente para hacerlo, por evidencia de que pudo haber cambiado
significativamente su razón costo-efectividad (por ejemplo, por cambios en las
pautas de tratamiento, precios, etc.).
Financiación del conjunto de prestaciones
La evaluación económica debe estar acompañada de una evaluación de los
recursos necesarios para financiar las prestaciones. Esto es indispensable para
estimar las necesidades financieras totales del conjunto de prestaciones. Cuando la
financiación está centralizada, este cálculo será mas sencillo. En el caso de modelos
con distintas fuentes de financiación, este cálculo puede ser más complejo debido a
que puede no estar claro como se estructurará la oferta de servicios y sus costos.
Las necesidades de financiación del conjunto de prestaciones se calculan como el
producto de las unidades de cada servicio individual necesarias en un período dado
(normalmente un año) por el costo unitario del servicio. Se requiere por lo tanto
conocer el costo unitario del programa y la demanda potencial en número de
beneficiarios. En algunos casos, para estimar estos datos, deberá recurrirse a
estudios de campo, revisión bibliográfica de estudios existentes, estimaciones por
expertos o extrapolación de datos internacionales.
Finalmente, debe tenerse en cuenta que no basta con calcular correctamente el
costo necesario para establecer conjunto básico y en lograr disponer de esos
recursos, también es necesario que exista capacidad en la oferta de servicios de
salud para responder a esta demanda, por ejemplo con una adecuada distribución
geográfica de los servicios.
Enfoques para la introducción del conjunto de prestaciones
En esta subsección se discutirán tres enfoques para la introducción del conjunto de
prestaciones, cada uno de ellos con distintos niveles de complejidad.
El enfoque ingenuo (Esquema 1) parte de la organización de un grupo de trabajo
que selecciona el conjunto de prestaciones sin esablecer una metodología
específica a priori. La selección reflejaría en gran parte las preferencias de los
miembros del grupo con un resultado incierto desde el punto de vista de la
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11. deseabilidad social del catálogo. El conjunto podría resultar adecuado si los
miembros se basaran en las necesidades de la población y si tuvieran en cuenta los
criterios de costo efectividad, pero la aplicación de este enfoque no garantiza este
resultado.
Otro de los inconvenientes de este enfoque es que se hace dificultoso cuando la
cantidad de prestaciones a seleccionar va aumentando. Al mismo tiempo, no se
consideran de manera clara las implicancias de escasez de recursos y uso eficiente
de los mismos. En cuanto a la equidad, el resultado dependerá de que se esté
seleccionando concentrar recursos en prestaciones que sean realmente necesarias
para la población objetivo.
Esquema 1
Establecimiento de un conjunto de prestaciones (CP): enfoque ingenuo
1. Selección de las prestaciones del CP
2. Establecimiento del CP
El enfoque pragmático (Esquema 2) implica seleccionar las prestaciones, como en
la primera fase y posteriormente analizar la factibilidad de su financiación,
comparando el el costo estimado del conjunto con los recursos disponibles. El
catálogo sería ajustado en función de la cantidad de recursos disponibles,
agregando o quitanto prestaciones. Este pragmatismo garantiza que los servicios
seleccionados podrán ser financiados, pero no asegura la eficiencia en el uso de los
recursos ya que no se está planteando la maximización de los beneficios sanitarios
con los recursos disponibles.
Esquema 2
Establecimiento de un conjunto de prestaciones (CP): enfoque pragmático
1.Selección de las prestaciones del CP
2. Cálculo del costo del 3. Determinación de los
CP recursos
4. ¿Es económicamente viable el CP?
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5. Revisión de la selección 6 Establecimiento del CP
de prestaciones inicial

12. El enfoque analítico (Esquema 3) explicita los componentes necesarios para la
toma de decisiones. El proceso se descompone en subprocesos con funciones
específicas. Se pueden identificar los siguientes componentes:
- Definición de objetivos: es una cuestión política, a cargo de un tomador de
decisión y donde puede intervenir también las predferencias de los cuidadanos.
- Identificación de las restricciones: se pueden identificar restricciones de tipo
técnico (disponibilidad de información epidemiológica, de costo y efectividad de
las prestaciones) o político (¿Hasta qué punto se puede cuestionar la continuidad
de las prestaciones consolidadas históricamente?).
- Criterios de priorización: estos criterios deben permitir una operacionalización
de los objetivos de política. Un criterio que permite maximizar la salud de la
población objetivo con los recursos disponibles es el criterio de costo efectividad.
- Delimitación del universo de prestaciones: definidos los objetivos, las
limitaciones y los criterios de priorización, deben seleccionarse los pares
condición tratamiento a ser evaluados.
- Evaluación del costo de las prestaciones y priorización: es necesario
también estimar el costo de cada prestación, tanto individual como a nivel de
todos los potenciales beneficiarios. La priorización implica asignar los recursos
por orden de prioridad de las prestaciones hasta que se agoten. Los
responsables políticos (tomadores de decisión o la comunidad) podrán
posteriormente cuestionar o modificar las decisiones de ordenación técnicas.
- Revisiones futuras: como ya se comentó, el conjunto de prestaciones es un
concepto dinámico, que deberá variar en función de cambios en los recursos o
en las tecnologías disponibles.
Esquema 3
Establecimiento de un conjunto de prestaciones (CP): enfoque analítico
1. Definición de objetivos 2. Identificación de las
restricciones
3.Criterios de 4. Delimitación del 5. Determinación
priorización universo e de recursos
identificación de las
prestaciones
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6. Evaluación y ordenación

13. Rol de los conjuntos de prestaciones en América Latina
Los sistemas de salud en América Latina se caracterizan por una tener una marcada
segmentación. En la mayoría de los sistemas de salud de América Latina se pueden
plantear entonces tres grandes segmentos:
- individuos trabajadores en el sector formal de economía (y en algún caso sus
familiares) cubiertos por una o varias instituciones de seguridad social
- clases medias y altas, que en general pagan contribuciones a la seguridad social,
pero no utilizan sus servicios y son atendidas por el subsistema privado mediante
pago directo de bolsillo o con seguros de prepago privados
- subsistema público: con actividad prestadora de servicios de salud a los grupos
con menos recursos (excluidos de la seguridad social) y también con cierta
actividad prestadora para la seguridad social.
En estos sistemas segmentados, donde existen problemas de eficiencia (duplicación
de funciones entre subsectores) y equidad (inadecuada cobertura de algunos
sectores), el conjunto de prestaciones puede servir para definir funciones para los
subsectores. Asimismo, la definición de un conjunto básico de prestaciones puede
adaptar los servicios posibles de ser ofrecidos a las necesidades de determinados
grupos o regiones.
Un conjunto de prestaciones puede hacer una contribución importante al objetivo de
equidad, si logra definir una base de servicios a los que toda la población del país
tenga garantizado el acceso. Este conjunto de prestaciones podría luego avanzar
hacia un sistema universal integrado, con un conjunto de prestaciones único para
todos los sistemas, y tendería a eliminar progresivamente las diferencias de
prestaciones significativas entre los grupos de población. Por otro lado, el conjunto
de prestaciones puede ser una buena herramienta para proveer determinados
servicios en algunos grupos considerados de mayor prioridad.
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14. Conclusiones
El presente capítulo analizó el rol de la evaluación de tecnología médica en el
establecimiento de un conjunto de prestaciones para el sistema de salud. El
conjunto de prestaciones opera como un puente entre la atención primaria de la
salud y la evaluación de tecnología médica. El conjunto de prestaciones permite
establecer prioridades que luego se traduzcan en decisiones acerca de los servicios
de salud a los que se orientará parte del sistema de salud.
La evaluación económica cumple un papel importante en el proceso de priorización.
Esto se debe a que la evaluación económica permite priorizar servicios de salud con
el objetivo de maximizar los beneficios sanitarios con los recursos disponibles. Al
mismo tiempo, es importante tener en cuenta que la evaluación económica es sólo
un componente del proceso de establecimiento de un conjunto de prestaciones. En
el mismo, debe tenerse en cuenta la carga de enfermedad del país o región y los
objetivos políticos. Los expertos técnicos o clínicos tendrán un rol importante a
cumplir ya que la información que provean será de mucho valor para el tomador de
decisiones. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el diseño final del conjunto
de prestaciones es una actividad política, y que los elementos técnicos solamente
ayudan a tomar decisiones.
Finalmente, es de destacar que el establecimiento del conjunto de prestaciones
debería tomar en cuenta la opinión de todos los agentes implicados (evaluadores,
gestores, ciudadanos, profesionales sanitarios, proveedores de insumos) de forma
transparente teniendo en cuenta que cada uno tiene sus propios intereses y buscará
defenderlos, se le incluya o no en el proceso de definición de prioridades.
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15. Bibliografía
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