Tratamiento Infantoadolescentes
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Tratamiento Infantoadolescentes Tratamiento Infantoadolescentes Document Transcript

  • Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación DROGAS: TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES Orientaciones técnicas para el tratamiento y rehabilitación del consumo proble- mático de sustancias en población de niños, niñas y adolescentes, desde una mi- rada comprensiva evolutiva Santiago, Chile, noviembre 2004
  • Tabla de Contenidos Introduccion Desarrollo: Niñez y adolescencia. Ciclo vital Funciones evolutivas relevantes en el desarrollo del niño, niña y adolescente Desarrollo neurobiológico Temperamento Conductas de apego y vínculo afectivo Resiliencia Los afectos El desarrollo cognitivo Autocontrol y autorregulación Desarrollo moral Desarrollo del concepto de sí mismo La personalidad Integración de etapas y funciones evolutivas Infancia El niño y la niña como sujeto de derechos El niño y/o la niña como consumidor. El niño, la niña y el consumo de drogas Grupos de niños especificos: niños y niñas en el circuito de la calle Adolescencia Aspectos generales y definiciones En busca de un modelo comprensivo El adolescente: sujeto y objeto de un proceso
  • El proceso adolescente y sus características evolutivas Aspectos específicos a considerar en los adolescentes ¿Cuál es el lugar que ocupa el Uso de la droga en el mundo del adolescente? Factores de riesgo y factores de protección en niños, niñas y adolecentes La Familia La Escuela Consumo de drogas: Magnitud del problema Epidemiología del uso de alcohol y drogas en Chile Patrones de consumo de drogas en los adolescentes Perfil de adolescentes en general Perfil de grupos de adolescentes específicos Tipos de drogas: Principales drogas y sus efectos Estrategias de detección y evaluación: Pesquisa, sospecha y confirmación diagnóstica Tratamiento y rehabilitación Principios básicos del tratamiento Barreras al tratamiento 4 Página
  • Tipos de tratamientos Intervenciones preventivas Intervenciones terapéuticas: tratamientos Tipos de intervenciones “mixtas” Intervenciones terapéuticas consideradas eficaces por la medicina basada en evidencia. Propuesta de tratamiento para niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de drogas (CONACE) Modalidades de intervención Modalidad Ambulatoria de Moderada Intensidad: Centro Ambulatorio Inte- gral (CAI) Modalidad Ambulatoria de Alta Intensidad: Centro de Día Modalidad de Atención Residencial Modalidad de Atención en Unidad de Desintoxicación Adherencia al tratamiento Evaluación: Indicadores Bibliografía 5 Página
  • Introducción E l Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE, ha elaborado, en conjunto con todos los ministerios e instituciones integrantes del Consejo, la “Estrategia Nacional de Drogas: 2003–2008”, en la que se definen trece objetivos estratégicos, para la reducción de la oferta y la reducción de la demanda. Uno de ellos dice relación con el tratamiento y la rehabilitación de las personas con pro- blemas derivados del consumo de drogas. Dicho objetivo se ha definido como: “Rehabilitar y reinsertar socialmente a personas afectadas por el consumo de drogas, mediante oportunidades de tratamiento y programas de reinserción”. Para abordar dicho objetivo, la Secretaría Ejecutiva del CONACE, a través de su Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación, ha desarrollado el Programa de apoyo a los planes de tratamiento y rehabilitación para personas con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas u otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas, orientado a dar respuesta a personas que presentan esta proble- mática y sean beneficiarios del seguro público de salud (FONASA). Este programa está en ejecución desde el mes de septiembre del año 2001. El mencionado programa no hace explícita diferenciación de edad, sexo u otra característica de los usuarios, es decir, se trata a la población general. Sin perjui- cio de lo anterior se reconoce un sesgo hacia responder las necesidades de trata- miento de población masculina adulta joven; los fundamentos para esta decisión son el criterio estadístico y la demanda de los centros de atención. De acuerdo a los estudios nacionales realizados bienalmente por CONACE, el principal grupo consumidor problemático de drogas es el de personas entre 19 y 25 años, luego el de 26 a 35 y en tercer lugar, el de 12 a 18 años. Existe mayor cantidad de hombres que mujeres afectados por el consumo y que expresan necesidad de ayuda para realizar un tratamiento. De esta manera, la primera población a abordar son los hombres adultos jóvenes. Mas adelante se evidenció la necesidad de diseñar orientaciones técnicas para po- blaciones específicas, distintas a la adultez joven masculina, ya que los planes diseñados no dan respuesta adecuada desde la especificidad necesaria para lograr la eficacia esperada. Entre los grupos específicos se priorizó la población infantoadolescente, debido a la vulnerabilidad general propia de la etapa evolutiva. 6 Página
  • o Además, se consideró la relevancia de detectar e intervenir precozmente en esta población, como un factor que influye positivamente en el pronóstico. El año 2002 se inició el trabajo específico para abordar el tratamiento y la rehabi- litación de niños y adolescentes con consumo problemático de drogas. El fin últi- mo es que éstos logren una calidad de vida que sea incompatible con el uso de sustancias. La Secretaría Ejecutiva de CONACE convocó a un grupo de expertos a participar en una mesa de trabajo, cuyo principal objetivo fue proponer, de la manera más acabada posible, alternativas de tratamiento para esta población. Debido a que la población aludida presenta características tan variadas, se defi- nió la organización de cinco grupos orientados a abordar problemáticas específi- cas. Los grupos estuvieron integrados por representantes de instituciones y orga- nizaciones, además de otros expertos, como se señala a continuación: Grupo 1: Niños menores de 12 años con consumo problemático de drogas (espe- cialmente solventes volátiles) y situación marginal: integrado por Programa Niños de la Calle y el Centro El castillo del Hogar de Cristo, Fundación San Pablo, Centro Galvarino, CTD Pudahuel, Psiquiatra Ricardo García, SENAME, MINSAL, y CONACE. Grupo 2: Población adolescente con consumo problemático de drogas, infractora de Ley, con privación de libertad y/o libertad vigilada: integrado por Fundación DEM, Fundación CREDHO, Comunidad Terapéutica Los Morros, SENAME, MINSAL y CONACE. Grupo 3: Población adolescente con consumo problemático y de riesgo: integrado por CDT Barros Luco, COSAM Lo Prado, COSAM Estación Central, Fundación San Pablo, Fundación CREDHO, Ps. Alejandro Bilbao, SENAME, MINSAL (Unidad de Sa- lud Metal y Programa de Adolescencia), INJUV, MINEDUC y CONACE. Grupo 4: Población adolescente con patología dual: integrado por, Comunidad Terapéutica Padre Álvaro Lavín, Hospital El Peral, Fundación DEM, SENAME, MINSAL y CONACE. Grupo 5: Reinserción para población infantoadolescente: integrado por Programa Chile Califica, ONG La Caleta, Comunidad Terapéutica Talita Kum, SENAME, MINSAL, INJUV, MINEDUC (Programa de Drogas y Programa de Educación de Adul- tos) y CONACE. Cada una de estas mesas de trabajo generó un documento orientado al abordaje del perfil específico, que ha sido insumo para el trabajo que se presenta en esta publicación. 7 Página
  • El año 2003 se encomendó al médico psiquiatra infantojuvenil y experto en adicciones, doctor Alejandro Maturana Hurtado, el diseño del programa de trata- miento y rehabilitación para población infantoadolescente con consumo proble- mático de drogas. En la construcción de este diseño participaron el Ministerio de Salud, a través de la Unidad de Salud Mental; los dos departamentos del Servicio Nacional de Menores -de Protección de Derechos y de Responsabilidad Juvenil- la Sociedad de Psiquiatría y Neurología Infantojuvenil y otros profesionales con ex- periencia en la ejecución de programas terapéuticos para esta población. El producto del trabajo del año 2003 fue el siguiente: Revisión bibliográfica de las estrategias de detección en medios clínicos, modalidades de intervención costo–efectivas a ser aplicadas en esta pobla- ción y/o aspectos relevantes de abordar en su tratamiento, modalidades efectivas de intervención con la familia, procedimientos de optimización de la reinserción social desde los centros de salud e indicadores de evalua- ción de estos tratamientos. Diseño y estructuración del Programa de Tratamiento y Rehabilitación para población infanto adolescente con problemas asociados al consumo de dro- gas de CONACE. Protocolo técnico y algoritmo o flujograma de atención utilizable para la entrega de atención efectiva y con garantías explícitas, a adolescentes entre 10 y 19 años afectados por consumo problemático y/o dependencia a drogas y/o alcohol. Además, se solicita que incorpore una propuesta de estándares de calidad de la atención y criterios de acreditación de centros de salud para proveer planes y/o intervenciones de tratamiento para esta población y la ubicación de esos centros en el algoritmo. La presente publicación deriva del documento final elaborado por el doctor Alejan- dro Maturana. Su propósito principal es entregar lineamientos técnicos para el tratamiento de las niñas, niños y adolescentes con consumo problemático de dro- gas, basados en un marco teórico específico que releva la perspectiva evolutiva y de desarrollo, como punto de partida para el entendimiento y análisis de la pro- blemática en cada individuo. El documento plantea una perspectiva diferente a la que en general se ha utilizado para analizar el problema de las drogas, debido a que considera que la gran rele- vancia de la etapa evolutiva que se aborda, en cuanto a características específi- cas e importancia para el desarrollo del individuo, hace necesario plantear un 8 Página
  • tratamiento que se inicie desde el individuo, luego considere el contexto y poste- riormente la sustancia consumida. Por lo anterior, este documento se inicia con la caracterización del individuo niño, niña, adolescente; una reseña respecto del ciclo vital, un detalle de la infancia y adolescencia como etapas, describiendo algunas especificidades propias de ese momento y del consumo de sustancias; una descripción de los factores protecto- res y de riesgo en esta población, aún desde la perspectiva del desarrollo; final- mente, se aborda la familia y la escuela. Luego se plantea el contexto en el que se desarrollan las niñas, niños y adolescentes. Para ello se presentan elementos epidemiológicos nacionales y perfiles de consumo, además, brevemente, se en- trega una categorización de las sustancias de acuerdo a diferentes criterios rela- cionados con la etapa que estamos considerando. En una segunda parte se plantean en detalle las orientaciones para abordar terapéuticamente a esta población, partiendo con una descripción de estrategias de detección y pesquisa de personas que presenten problemas por consumo de drogas, luego detallando los principios que rigen este tratamiento, las barreras que influyen en el acceso y manutención en el tratamiento y los tipos de trata- mientos para esta población. Luego se presentan algunos indicadores de evalua- ción de tratamiento. Finalmente, como en todo documento de este tipo, se señalan las bibliografías utilizadas para la elaboración del documento, tanto la citada como la de consulta. El público objetivo de esta publicación son profesionales y técnicos de equipos que se encuentren trabajando en el tratamiento y la rehabilitación de drogas y para los profesionales y técnicos de equipos que están trabajando con niños y adolescen- tes. El Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación de CONACE, junto con poner este documento a disposición de los equipos, agradece a los especialistas pertenecien- tes a instituciones hermanas que ayudaron a construir el diseño de este progra- ma: 1. Sara Rivera, Comunidad Terapéutica Talita Kum. 2. Juan Enrique Sepúlveda, Sociedad Científica de Psiquiatría y Neurología Infantojuvenil. 3. Melba Álvarez, Fundación San Pablo. 4. Felipe Castro, Comunidad Terapéutica Solidaridad de Renca, Hogar de Cristo. 9 Página
  • 5. Ana María Milán, Servicio Nacional de Menores. 6. Ana Cáceres, Servicio Nacional de Menores. 7. Carmen López, Ministerio de Salud. 8. Alfredo Pemjean, Ministerio de Salud. 10 Página
  • Desarrollo Niñez y adolescencia “… lo único permanente es el cambio…” Heráclito, fragmento (siglo VI a. de C.) La vida es cambio. Desde el momento de la concepción hasta el momento de la muerte, los seres humanos presentan muchos procesos de cambios complejos, en su desarrollo. A través de toda la vida, la gente tiene todo el potencial para crecer, cambiar y desarrollarse. Los estudiosos del desarrollo dividen toda la vida en períodos, determinando fac- tores que influyen en el desarrollo de las personas y buscando una explicación, al porqué ocurren ciertas conductas. Al haber una secuencia temporal se posibilita la predicción del comportamiento y en algunos casos, la modificación u optimización de ciertos factores, que gatillan las conductas, al generar algún tipo de interven- ción. El conocimiento de la secuencia, lo que denominaremos “ciclo vital”, y de los factores o funciones evolutivas, que impactan favorable o desfavorablemente el desarrollo de un ser humano, son centrales, en el momento de intervenir. Esta intervención se hace aún más relevante si tomamos en cuenta ciertos perío- dos críticos de un ser, en su formación biopsicosocial. La niñez y la adolescencia son dos etapas que implican vulnerabilidad, pero a la vez una alta plasticidad y un enorme poder de reparación. Se presentarán en los puntos siguientes el ciclo vital humano y las funciones evo- lutivas relevantes en el desarrollo del niño, niña y adolescente. Se describirán algunos aspectos de la niñez y la adolescencia, considerando ciertos niños, niñas y adolescentes pertenecientes a grupos “específicos”, y ciertas conductas y ca- racterísticas particulares. Y por último, se abordarán, los factores de riesgo y de protección, así como la relación de esta población de niños, niñas y adolescentes con la familia y la escuela. 11 Página
  • Ciclo vital a Desde el nacimiento a la muerte, como una flecha evolutiva, el ciclo vital es una consideración esencial para una comprensión más completa de las complejidades de la conducta humana, y es especialmente útil para predecir las dificultades que se plantean en el curso del desarrollo humano. Existen diversos modelos de comprensión del ciclo vital humano, que se caracte- rizan por presentar supuestos subyacentes más o menos comunes. El primero plantea que el desarrollo tiene lugar en etapas sucesivas y claramente definidas. La secuencia se considera invariable, es decir, se produce en orden constante. El segundo supuesto, que correspondería al principio epigenético propuesto por E. Erikson, afirma que cada fase del ciclo vital se caracteriza por sucesos que deben ser resueltos satisfactoriamente para que el desarrollo progrese sin alteraciones, en caso contrario, las etapas posteriores reflejarán esta falla, ya sea en forma de desadaptaciones físicas, cognitivas, emocionales y/o sociales. Un tercer supues- to plantea que cada fase contiene un rasgo dominante, un complejo de rasgos o punto crítico que la distingue de las fases anteriores o posteriores. A la vista de los diversos modelos de conceptualización de las fases del ciclo vital ha sido habitual organizar los períodos del desarrollo de una forma que represente o integre las contribuciones de cada uno de los principales modelos y estudios. Las etapas citadas más habitualmente son: Recién nacido, corresponde al primer mes de vida, el niño es denominado neonato. En esta etapa se ponen en evidencia las competencias del niño, competencias que son necesarias para la sobrevivencia. Es así, como surge la conducta de apego, en la relación con la madre, conducta que dará las bases para la construcción del vínculo afectivo. El niño tendrá la tendencia a responder conductual y emocionalmente, con el fin de permanecer cerca de la persona que lo cuidará y protegerá de toda clase de peligros. Los estilos de apego, se desarrollan tempra- namente y se mantienen por lo general durante toda la vida (Bartholomew, 1997), permitiendo la formación de un modelo interno que integra, por un lado, creen- cias acerca de sí mismo y de los demás y, por el otro, una serie de juicios que influyen en la formación y el mantenimiento de las dinámicas relacionales durante toda la vida del individuo (Bradley & Cafferty, 2001). 12 Página
  • Lactancia, etapa que dura hasta los 24 meses aproximadamente. El crecimiento es tan rápido en este período, que los hitos de desarrollo se miden en término de semanas. Existen importantes períodos de cambios, que están determinados por ciertos indicadores, como, por ejemplo, los tres organizadores de la vida psíquica descritos por Spitz: la sonrisa social (2 meses), la ansiedad ante los extraños (8 meses) y la aparición del No, como repuesta (14 meses). En un primer momento la dependencia del niño hacia su madre es total hasta que comienzan a aparecer conductas de independencia y autonomía. La dependencia hacia una figura vincular significativa (habitualmente la madre) tiene importan- tes efectos psicológicos. Según E. Erikson, el desarrollo de lo que denominó con- fianza básica es resultado de una conducta materna coherente y afectuosa duran- te la lactancia. Por otro lado, algunos aspectos de la sociabilidad, como la disposición para acep- tar nuevas personas, la habilidad para adaptarse al cambio y el estado de ánimo general del niño, parecen ser rasgos de temperamento heredados que permane- cen absolutamente estables con el tiempo (A. Thomas, Chess y Birch, 1968) y que se manifiestan ya en esta etapa. Pre-escolar (24 meses a 5 años). En esta etapa los niños progresan, especialmen- te en el lenguaje y las actividades motrices, logrando una independencia conside- rable. El desarrollo de la conducta social se caracteriza por el aprendizaje a ali- mentarse por sí mismo, a ir por sí solo al baño y a intentar vestirse solo. Aunque la fantasía y el juego dominan este período de desarrollo, también se produce un cambio hacia el juego con los demás niños. El término “constancia de los objetos” (alrededor de los 24 meses) se refiere al proceso por el que se organiza y mantiene la representación de la madre (el objeto que satisface las necesidades) en la mente del niño, con lo que esta representa- ción puede ser evocada como recuerdo, incluso cuando la madre está ausente. A medida que el niño madura, esta capacidad se desarrolla más. La identidad genérica (el sentido de pertenecer a uno u otro sexo, de ser varón o mujer) queda firmemente establecida en esta etapa. El niño se va volviendo me- nos egocéntrico, relaja los vínculos con su madre, dedica más tiempo al juego imaginativo y domina la mayoría de las funciones corporales. A esta edad se apre- cian miedos transitorios, pero que van desapareciendo paulatinamente. 13 Página
  • En el desarrollo de las capacidades cognitivas se verifica una aceleración, la que junto con la creciente capacidad para controlar los impulsos emocionales sienta las bases para el ingreso a la escuela. Escolar (6 a 9 años). El desarrollo motor en esta etapa mejora notoriamente por lo tanto, niños y niñas se pueden comprometer en un campo más amplio de acti- vidades motrices, con habilidades similares para ambos sexos. En este sentido, la nutrición adecuada es esencial para el crecimiento normal y la salud. La desnutri- ción puede disminuir la actividad general y la sociabilidad. El niño experimenta un cambio de intereses, separándose de su hogar y buscando la compañía de los amigos en la escuela. El grupo de iguales juega un papel central en sus vidas, pero la familia continúa siendo importante. Durante este período tiene lugar un cese aparente de la preocupación sexual. Los niños y las niñas tienden a escoger amigos y a agruparse con niños de su mismo sexo, aun cuando se vuelve más acentuada la conducta del rol sexual entre niños y niñas. Durante este período destacan tres funciones: el aprendizaje, el desarrollo del intelecto y el sentido de pertenencia a un grupo de amigos. En esta etapa los niños entran en las denominadas “operaciones concretas”. Por lo tanto, su pensamiento llega a ser verdaderamente lógico. Son capaces de en- tender conceptos complejos y de resolver problemas más complejos, sin embar- go, su razonamiento está limitado al aquí y al ahora. La lógica les permite hacer juicios morales más maduros, cuando ellos captan los conceptos de verdadero y falso y llegan a ser menos egocéntricos. Están mejor capacitados para usar estra- tegias que mejoren su memoria y pueden entender mejor los procesos implicados en la comunicación y en el conocimiento. La habilidad de pensar lógicamente les permite sacar provecho de la educación formal. El desarrollo cognitivo avanza en gran parte dentro de la estructura de la escuela. Adolescencia (10 a 19 años). Esta etapa incluiría la pubertad, en donde aparece- rían los cambios biológicos esperables, especialmente en relación a los caracteres sexuales secundarios. El pensamiento se vuelve más lógico, abstracto y juicioso. Existiría un cambio importante en torno a las relaciones con su familia, las cuales se vuelven más distantes, en comparación a las que tiene con el grupo de pares, las que se vuelven más próximas. 14 Página
  • La difusión de rol y la crisis de identidad son dos puntos centrales que caracteri- zan la adolescencia. Con respecto a esta etapa, profundizaremos en capítulos posteriores. Edad adulta temprana o joven edad adulta (19 a 40 años). La magnitud del rango etareo de esta etapa obedece a la gran cantidad de tareas evolutivas que se concentran en la misma y que se describen a continuación. Característicamente, la mayoría de las decisiones importantes que afectan el resto de la vida se hacen durante este período. Estas decisiones incluyen la elección y entrada a un trabajo o profesión, el cortejo y matrimonio, el establecimiento de amistades duraderas y un sacrificio de las actividades anteriormente consideradas como juego. La principal tarea a resolver en este período es la de la intimidad, entendiendo ella como la capacidad para tener profundos compromisos personales con otro. Vaillant, plantea que los trastornos emocionales que selectivamente afectan a este grupo “reflejarían la angustia o protesta contra los fracasos de la intimidad”. También Erikson, identifica la crisis de este período en torno al conflicto entre la intimidad y el aislamiento. En esta etapa la mayoría de la gente decide si casarse, convivir o quedarse solte- ro/a o si tener niños o no. Para la mayoría de los adultos jóvenes una relación íntima es un factor de giro en sus vidas. La paternidad o maternidad es una experiencia de desarrollo, ya sea que los niños sean una consecuencia biológica, adoptados o hijos de un solo cónyuge. El naci- miento de un bebé marca una gran transición en la vida de los padres. Pasar de una relación íntima que involucra a dos personas, a una que involucra a una terce- ra, indefensa y totalmente dependiente produce cambios importantes en lo indi- vidual y en lo relacionado a la vida en pareja. Edad adulta media o edad adulta intermedia (40 a 65 años). Mogul, ha enuncia- do una definición operativa de esta etapa señalando “es un período en que las anteriores elecciones en áreas importantes de la vida y los sucesivos éxitos, fra- casos, satisfacciones y decepciones se revisan y reelaboran en el contexto de las antiguas aspiraciones y deseos, el reconocimiento real de las propias limitaciones y la finitud de las oportunidades y del propio tiempo”. Aunque existen ciertos cambios fisiológicos (empeoramiento de funciones corpo- rales y un mayor desarrollo de enfermedades crónicas), estos son considerados variables, en oposición a los fenómenos casi invariables de esta etapa: el aumen- to de responsabilidades financieras, el establecimiento de roles sociales y el desa- 15 Página
  • rrollo de la identidad. La búsqueda del significado de la vida es un punto impor- tante. Las personas en este grupo de edad frecuentemente están atrapadas entre los cuidados a los adolescentes y a sus padres ancianos. La tensión creada por esta doble carga y por la conciencia del paso del tiempo en algunas ocasiones origina la crisis de la edad media. Edad adulta avanzada o edad adulta tardía (65 años en adelante). Se caracteri- za por la aparición de nuevos cuestionamientos. Manifestaciones físicas que acom- pañan al proceso de envejecimiento: disminución de la salud física y menor preci- sión sensorial. Es primaria la necesidad de adaptarse a grandes pérdidas, como la del trabajo, la del cónyuge y la de los amigos. En ambos sexos, según describió Neugarten (citado en Kaplan, 1991), se produce el balance de una posición de autoridad y el cuestionamiento de la anterior competencia de uno; las reconcilia- ciones con personas significativas y con los propios logros y fracasos; la resolu- ción de la aflicción por la muerte de los demás y la aproximación de la propia muerte; el mantenimiento de un sentido de integridad en términos de lo que uno ha sido más de lo que uno es, y la preocupación por el legado y por cómo dejar alguna huella de uno mismo. El ciclo vital alcanza su fin natural e inevitable con la muerte. Las personas deben aceptar ese carácter inevitable. Una vez aceptado ingresan en las fases finales del ciclo vital, como dijo E. Erikson, con una sensación de integridad más que de desesperación. Funciones evolutivas relevantes en el desarrollo del niño, niña y adolescente D esde una perspectiva longitudinal del desarrollo existen ciertas funciones fun- damentales del ser humano, que toman especial importancia en las primeras eta- pas del desarrollo, es decir, del desarrollo del aparato biopsicosocial del individuo y en este particular momento del niño, niña o adolescente. Cada una de estas funciones se correlaciona con las otras, estableciendo una red funcional, que hace que el entendimiento del desarrollo sea complejo, al igual que la comprensión del efecto directo que pueden producir estímulos o daños, incidiendo en cada una de ellas. 16 Página
  • e a Desarrollo biológico Desde hace mucho tiempo se sabe que las funciones integrativas superiores están contenidas dentro de la corteza cerebral (Sherrington, 1906; citado en Lewis, 1985). La mente humana depende en parte del encéfalo el cual se desarrolla en secuencia evolutiva, para varias estructuras y funciones biológicas. En el período fetal el desarrollo del encéfalo se realiza en dirección caudocraneal. Y así, en el momento del nacimiento, las distintas estructuras que forman el encéfalo tienen distintos niveles de desarrollo. La densidad de la sinapsis (unio- nes neuronales) cortical al parecer, aumenta durante la lactancia, alcanzando su máximo de un 50% mas que la media del adulto entre uno y dos años; después disminuye hasta los 16 años, época en que permanece relativamente constante hasta los 75 años (Huttenlocher, 1979; Lewis, 1985). Este fenómeno quizá ayude a explicar por qué el encéfalo inmaduro se recobra más completamente de una lesión que cuando ya está bien desarrollado. El evi- dente exceso de sinapsis explica, asimismo, la plasticidad del niño en desarrollo. Entre las áreas primarias, la motora es la parte más desarrollada de la corteza cerebral durante los dos primeros años de vida. Mas tarde el desarrollo se extien- de a cada una de las áreas primarias (sensitivas, visuales y auditivas). A los dos años de edad, el área primaria sensitiva se pone a la par con el área motora. Este proceso cerebral continúa desarrollándose a lo largo de la infancia y adolescencia y, posiblemente, ya entrada la edad adulta (Lewis, 1985, 2003). El proceso de mielinización (que se correlaciona con la maduración del sistema nervioso), continúa a lo largo de la infancia y adolescencia. La mielinización, se correlaciona con varias conductas. Por ejemplo, un retardo en la mielinización explica el hecho de que la sonrisa de los prematuros aparece 10 meses después del momento en que es observada en lactantes normales de la misma edad post natal. 17 Página
  • El control neuroendocrino pasa por una secuencia evolutiva similar a la de la mielinización. Así, el eje hipotálamo-hipofisiario gonadotropina-gonadal (involucrado en la liberación de hormonas, neurotrasmisores, etc.) parece empe- zar a funcionar durante la vida fetal y en los primeros años de la lactancia. En las etapas preescolar y escolar su actividad llega a un nivel bajo. Por último, vuelve a activarse en la pubertad. Este eje, se activa bajo condiciones de estrés, aumen- tando en algún lugar del circuito los niveles de cortisol, que es una hormona fun- damental en la activación defensiva del cuerpo contra el estrés, bajo condiciones de intensa acumulación de angustia, rabia y depresión. Con la pubertad se da inicio a la adolescencia, etapa en la cual existen cambios en el ámbito neurobiológico. La evidencia de estos importantes y profundos cam- bios, tanto organizacionales, como funcionales se produce principalmente a nivel de los lóbulos frontales. Las áreas del lóbulo frontal juegan un rol crítico en una variedad de procesos, incluyendo la planificación y toma de decisiones, el control impulsivo, los movimientos voluntarios, la memoria, y una variedad de otras fun- ciones. La sustancia gris del lóbulo frontal alcanza su punto más alto de desarrollo entre los 11 y los 12 años y desde allí decrece durante la adolescencia (Geidd y col., 1999). Este descenso en la sustancia gris probablemente refleja dos proce- sos separados: la disminución del número de sinapsis entre neuronas en el lóbulo frontal y la disminución del proceso de mielinización en los lóbulos frontales. Mien- tras estos cambios organizacionales se llevan a cabo, existen cambios concomi- tantes en la actividad de esta zona. Aunque la totalidad de la energía utilizada en los lóbulos frontales disminuye durante esta etapa (Chiron y col., 1992; Bentorkia y col., 1998), estudios de resonancia magnética nuclear funcional sugieren que la actividad que ocurre en los lóbulos frontales en la ejecución de ciertas tareas aumenta (Rubia y col., 2000). Se sugieren otros cambios cerebrales en el período adolescente: el cuerpo calloso aumenta su tamaño, el volumen de la sustancia gris de los lóbulos parietales (involucrados en el procesamiento de la información sensorial, entre otras funcio- nes) alcanza su mayor desarrollo alrededor de los 11 años y disminuye hacia la adolescencia, el volumen de la sustancia gris de los lóbulos occipitales (involucrados en el procesamiento de la información visual) se incrementa durante la adolescen- cia hasta el inicio de los 20 años; el volumen de la sustancia gris de los lóbulos temporales (críticamente involucrado en la formación de la memoria, así como en el procesamiento visual y auditivo) no alcanza su máximo desarrollo si no que hasta los 16 ó 17 años (Geidd y col., 1999). 18 Página
  • Además de los cambios que ocurren en la neocorteza aparece una variedad de cambios en las estructuras subcorticales. En ratas, los niveles de receptores a dopamina en el nucleo accumbens (estructura que forma parte del circuito de recompensa) aumentan dramáticamente entre los días 25-40 (Teicher y col., 1995) una edad que cae justamente en la ventana del desarrollo referida como la adoles- cencia en el roedor (Spears, 2000). De este modo, aunque no está aún claro lo que estos cambios significan, lo que parece que está ocurriendo durante la adolescencia es que los lóbulos frontales y las otras estructuras señaladas se hacen cada vez más eficientes en relación a las ejecuciones de la vida adulta. Se plantea, probablemente, que esta especializa- ción del cerebro adolescente, al menos en parte mediada por la experiencia, pue- da tener la posibilidad de alterarse en su desarrollo normal con el uso y/o abuso de drogas en este período. Por ejemplo, con respecto al circuito de recompensa (que integra al núcleo accumbens) dado que los receptores a dopamina en el núcleo accumbens juegan un rol crucial en las propiedades de recompensa (producción de placer) de las drogas, estos cambios podrían tener importantes implicaciones por los incrementos en el uso de sustancias que a menudo ocurre en la adolescencia (Apear, 2000). b Temperamento El concepto de que todo individuo manifiesta un estilo peculiar de funcionamiento conductual, básicamente de naturaleza emocional y ligado a su personalidad, fue enunciado desde la edad antigua, en la medicina griega, y sigue aún vigente en nuestros días. En 1968, A. Thomas, S. Chess y H. Birch revolucionaron los enfo- ques sobre el temperamento en la infancia, al hacer notar la cualidad conductual innata de los niños y la influencia que ésta ejerce en el medio. Las teorías enton- ces predominantes consideraban al niño como receptor pasivo de influencias ex- ternas bajo modelos causales de tipo unilineal y unidireccional. Se establecieron nueve categorías conductuales presentes desde el nacimiento: el nivel de activi- dad; la regularidad o ritmicidad de las funciones, principalmente las de la alimen- tación, el sueño y la eliminación; la aproximación o retirada a nuevos estímulos como alimentos, juguetes o personas; la adaptabilidad a situaciones nuevas; el umbral de respuesta a los estímulos; la intensidad de la reacción; la cualidad del humor; y la distractibilidad frente a los estímulos indeseables, así como la persis- 19 Página
  • tencia y la capacidad de atención. Asimismo, señalaron la existencia de tres tipos temperamentales mixtos resultantes de la combinación de las categorías antes mencionadas: temperamento de adaptación fácil, intermedia (lenta) y difícil. Rasgos presentes en el niño, tales como la emotividad, la actividad y la sociabili- dad son dimensiones fundamentales del temperamento Goldsmith (1987) y Plomin (1993). La autorregulación y la reactividad son elementos nucleares del tempera- mento, entendiéndose la primera como el conjunto de procesos que modulan (fa- cilitan o inhiben) la reactividad y que incluyen la atención, el acercamiento o la retirada, el ataque o la inhibición y, asimismo la capacidad para autocalmarse (Rothbart; 1988, 1989). Estos rasgos, al agruparse van constituyendo perfiles. Kagan y cols. (1987) postulan el concepto de timidez o inhibición conductual como perfil de conducta infantil moderadamente estable. Este perfil contrasta con el de los niños desinhibidos que se aproximan a circunstancias y personas sin miedo ni duda. Estos autores han estudiado además la relación entre dichos perfiles y sus diferencias en las respuestas de tipo neurobiológico. Así, la timidez se asocia con una frecuencia cardíaca estable, con altos niveles de hormonas relacionadas con el stress - como el cortisol y la norepinefrina - y con modificaciones en la presión arterial en respuesta a los estresores y a mayores cambios en los parámetros de la voz cuando se habla en condiciones de stress cognitivo leve. Asimismo, se han estudiado las respuestas diferenciales en función del tipo de vínculo específico, y se ha encontrado, por ejemplo, una asociación entre la elevación del cortisol, la timidez y el vínculo inseguro (al cuál nos referiremos más adelante), pero no así en presencia de un vínculo seguro (Nachmias, 1996). El reto mayor respecto a la utilidad del estudio del temperamento quizás sea el de establecer cuál es la contribución que hacia las respuestas adaptativas o maladaptativas tienen los diferentes perfiles. Hay controversia, respecto a si algunas conductas representan rasgos temperamentales que constituyen factores de riesgo o si se trata de características propias del trastorno (Graham y Stevenson, 1987). Dado que la tendencia creciente es la de considerar la psicopatología bajo la perspectiva tanto de factores de riesgo como de protección, se señalan las siguientes asociaciones: Temperamento difícil y trastornos de conducta (Thomas y cols., 1968) Inhibición conductual y trastornos de ansiedad (Biederman, 1993), Factor de extraversión y problemas de alcoholismo (Wennberg, 2002). Desinhibición conductual y trastornos de conducta externalizados y déficit de atención (Hirshfeld-Becker y cols., 2002) y búsqueda de lo novedoso y abuso de sustancias (Rose, 1995). 20 Página
  • Respecto a la protección, Werner y Garmezy (1989) han señalado el valor de la actividad y de la sociabilidad en los niños resilientes (resiliencia es un concepto que será abordado posteriormente). c Conductas de apego y vínculo afectivo Con el paso de los años se han podido identificar tendencias innatas que regulan la forma como respondemos a las amenazas, al peligro, a las pérdidas, y que están estrechamente relacionadas con la forma como nos vinculamos con personas sig- nificativas, para asegurar la adaptación y como una manera de perpetuar la espe- cie. Y es la familia el mejor contexto dentro del cual es posible prever las necesi- dades específicas de cada uno de sus miembros. El primero en desarrollar una teoría del apego a partir de los conceptos que apor- tara la psicología del desarrollo, con el objeto de describir y explicar por qué los niños se convierten en personas emocionalmente apegadas a sus primeros cuidadores, así como los efectos emocionales que resultan de la separación fue John Bowlby (Bowlby 1998). En este sentido, este autor parte del supuesto de que la conducta de apego se organiza utilizando para ello sistemas de control propios del sistema nervioso central, al que se le ha atribuido la función de protección y supervivencia. Los estilos de apego se desarrollan tempranamente y se mantienen por lo general durante toda la vida (Bartholomew, 1997) permitiendo la formación de un modelo interno que integra por un lado creencias acerca de sí mismo y de los demás, y por el otro una serie de juicios que influyen en la formación y el mantenimiento de las dinámicas relacionales durante toda la vida del individuo (Bradley & Cafferty, 2001). Por esto resulta importante la figura del primer cuidador, generalmente la madre, ya que el tipo de relación que se establece entre ésta y el niño será determinante en el estilo de apego que se desarrollará. No obstante, otras figuras significativas como el padre y los hermanos pasan a ocupar un lugar secundario y complementa- rio, lo que permite establecer una jerarquía en las figuras de apego (Bowlby, 1998). Se sabe que los niños que tienen una interacción positiva con su cuidador logran internalizar la sensación de seguridad, lo que les permite ampliar sus emociones. Ainsworth define tres estilos de apego en base a cómo responden los individuos en relación a la figura de apego cuando están angustiados: seguro, ansioso- ambivalente y evitativo (Ainsworth, citado en Buchheim & Mergenthaler, 2000). 21 Página
  • El apego seguro se da cuando la persona que cuida demuestra cariño, protección, disponibilidad y atención a las señales del bebé, lo que le permite desarrollar un concepto de sí mismo positivo y un sentimiento de confianza. En el dominio interpersonal, las personas seguras tienden a ser más cálidas, estables y con relaciones íntimas satisfactorias, y en el dominio intrapersonal tienden a ser más positivas, integradas y con perspectivas coherentes de sí mismo (Mikulincer, 1998). El apego ansioso ambivalente se da cuando el cuidador está física y emocionalmente disponible sólo en ciertas ocasiones, lo que hace al individuo más propenso a la ansiedad de separación y al temor de explorar el mundo. No tienen expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores, debido a la incon- sistencia en las habilidades emocionales. Es evidente un fuerte deseo de intimi- dad, pero a la vez una sensación de inseguridad respecto a los demás (Mikulincer, 1998). Por último, el apego evitativo se da cuando el cuidador deja de atender constan- temente las señales, que dan cuenta de las necesidades de protección, lo que no le permite al niño el desarrollo del sentimiento de confianza que necesita. Se sien- ten inseguros hacia los demás y esperan ser desplazados sobre la base de las experiencias pasadas de abandono (Mikulincer, 1998). Existen factores que parecen estar influyendo en las manifestaciones específicas del estilo de apego, tales como: la experiencia individual, la constitución genética y las influencias culturales (Weaver & de Waal, 2002). La calidad del apego madre-hijo va a depender de lo que cada una de las partes involucradas aporte a la relación, así como de la influencia directa que cada una de ellas ejerce sobre la otra (Bowlby, 1998). Según Bowlby, el estilo de apego refleja la interacción entre la personalidad del niño, la familia y el entorno social más amplio, por lo que no debe resultarnos extraño que exista una influencia conjunta entre las variables propias del cuida- dor y el temperamento infantil. Lo cierto es que los estilos de apego son relativamente estables y según Bowlby, la continuidad del estilo de apego se debe principalmente a la persistencia de los modelos mentales del sí mismo y otros componentes específicos de la personali- dad. Estos modelos logran mantenerse relativamente estables, justamente por- que se desarrollan y actúan en un contexto familiar también relativamente esta- ble (Stein, Koontz, Fonagy, Allen, Fultz, Brethour, Allen & Evans, 2002). Sin embar- 22 Página
  • r go, los patrones de apego pueden cambiar en función de acontecimientos que logren alterar la conducta de cualquiera de los individuos que formen parte de la relación de apego. Los estilos de apego continúan a lo largo del ciclo vital, y a través de las genera- ciones. Las nuevas relaciones parecen afectarse por las expectativas desarrolla- das en las relaciones pasadas (Waters, Hamilton & Weinfield, 2000). Hay autores que han investigado cómo la transición de la infancia a la adolescencia temprana influye sobre la organización de los estilos de apego, sugiriendo la posibilidad de que sean activados ciertos mecanismos de evitación, sin los cuales no sería posi- ble mantener una cierta distancia de las figuras parentales para desarrollar una identidad personal más definida (Ammaniti, van Ijzendoorn, Speranza & Tambelli, 2000). Esto es importante tenerlo presente, ya que la adolescencia es considerada un período de cambios y de continua reorganización de las representaciones de apego, que se caracteriza por la reevaluación de las experiencias de vida que llevan al desarrollo de la identidad (Zimmermann & Becker-Stoll, 2002). En este sentido, las relaciones de apego se hacen más estables a lo largo del desarrollo, y funcionan como un recurso de adaptación que asegura la formación de la identi- dad. En esta misma línea, Cooper, Shaver y Collins (1998) observaron que los adolescentes con un estilo de apego ansioso ambivalente presentaban un pobre concepto de sí mismo, conductas de riesgo y niveles altos de sintomatología, al igual que los adolescentes con estilo de apego evitativo. Los problemas de apego a menudo se transmiten transgeneracionalmente a me- nos que alguien rompa la cadena (Buchheim, Brisch & Kächele, 1998). Por ejem- plo, un padre con estilo de apego inseguro puede no estar en capacidad de desa- rrollar un apego fuerte con su hijo, de manera de proporcionarle los cuidados que requiere para un desarrollo emocional, lo que a su vez puede llegar a influir en sus dificultades para relacionarse con otras personas. d Resiliencia El término resiliencia tiene su origen en el idioma latín, en el término resilio que significa volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar. El término fue adapta- do a las ciencias sociales para caracterizar aquellas personas que, “a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicológicamente sanos y exitosos”. Así, la resiliencia es entendida como la “capacidad de resistir la destrucción, de proteger la propia integridad y de construir la propia vida, a pesar de las circunstancias adversas que se presentan a cada persona”. Así, la resiliencia es una capacidad que sería inherente a toda persona. Sus bases se asientan du- 23 Página
  • rante la primera infancia, de ahí la necesidad de promover desde temprano el desarrollo de aquellas áreas que contribuyen a fortalecerla, para que se presente y active cuando les toque enfrentar situaciones de conflicto. Otros autores entienden que la resiliencia no puede ser considerada como un atributo con que los niños y niñas nacen ni que adquieren durante su desarrollo, sino que se trataría de un proceso interactivo entre estos y su medio. La resiliencia, según Kotliarenco, es “reaccionar ante el estimulo y a la vez sobreponerse constructivamente”. Por su parte, Werner (1989) plantea que el tema de la resiliencia resulta importante, ya que a partir de su conocimiento es posible dise- ñar políticas de intervención. La intervención desde un punto de vista clínico puede ser concebida como un intento de alterar el balance presente en las personas, que oscila desde la vulne- rabilidad a la resiliencia. Esto puede ocurrir ya sea, disminuyendo la exposición a situaciones de vida provocadoras de estrés y que atentan contra la salud mental (por ejemplo, alcoholismo paterno/materno, psicopatología de los padres o bien a la separación o divorcio de éstos), o bien aumentando o reforzando el número de factores protectores que pueden estar presentes en una situación dada; por ejem- plo, reforzar fuentes de apoyo y afecto, favorecer la comunicación y las habilida- des de resolución de problemas. El enfoque de la resiliencia parte de la premisa que nacer en la pobreza, así como vivir en un ambiente psicológicamente insano, son condiciones de alto riesgo para la salud física y mental de las personas. Más que centrarse en los circuitos que mantienen esta situación, la resiliencia se preocupa de observar aquellas condiciones que posibilitan el abrirse a un desarrollo más sano y positivo. Desde la década del ochenta en adelante, ha existido un interés creciente por conocer a aquellas personas que desarrollan competencia a pesar de haber sido criadas en condiciones adversas, o bien en circunstancias que aumentan el riesgo de presen- tar psicopatologías (Osborn, 1990). Este grupo de personas ha sido denominado como resiliente. Se ha definido a un niño resiliente como aquel niño o niña, que, a pesar de haber vivido en situaciones adversas, trabaja bien, tiene buenas expectativas, tiene facilidad de relacionarse con los demás, desarrolla factores sociales adecuados, tiene una capacidad en la resolución de problemas, autonomía, sentido de propó- sito y de futuro. 24 Página
  • e Los afectos Los afectos constituyen expresión y ligazón entre el individuo y el mundo relacional. Son puente entre temperamento y carácter; y aspectos motivacionales, funda- mentales, que impulsan al individuo sobre su base temperamental a relacionarse con los demás y gradualmente constituir el carácter. La definición de lo que son los afectos hoy en día ha llegado a ser relativamente simple y aceptada por los investigadores de diferentes escuelas. Los afectos son estructuras psicofisiológicas, es decir tienen aspectos biológicos, fisiológicos y aspectos puramente físicos, indisolubles desde el comienzo, y aspectos psíquicos que incluye una experiencia subjetiva de placer o de dolor, positiva o negativa. Los afectos positivos, tales como la alegría, la euforia, la excitación sexual se contrastan con los afectos negativos, tales como, la angustia, la depresión, la rabia, el disgusto. Los afectos antes mencionados son afectos básicos; también están los complejos, que derivan de la integración gradual de los afectos más simples. Los afectos también se manifiestan a través de movimientos psicomotores aso- ciados por expresiones, por ejemplo, la entonación de la voz, por movimientos de toda la musculatura corporal y por descargas neurovegetativas. Estas últimas re- flejan las activaciones de los complejos sistemas de neurotransmisores y estruc- turas del sistema nervioso central y de glándulas internas relacionadas con él. Este es el primer elemento subjetivo de los afectos; a estos se agregan, enton- ces, aspectos físicos y, muy especialmente, la expresión facial, que es innata y se presenta automáticamente desde las primeras semanas de vida, permitiendo que la madre diagnostique el afecto del bebé. Es decir, tenemos una capacidad innata de expresar y de leer afectos, que es general para todos los mamíferos (O. Kernberg, 2004). Porque los afectos tienen otra función, una función comunicativa. Los afectos comunican a la otra persona y a sí mismo el estado general del organismo, tienen un aspecto cognitivo de información interna, organizan el mundo y comunican a la otra persona y, muy especialmente, el bebé comunica a su madre sus necesidades antes de poder hablar. Los afectos son el primer lenguaje interpersonal. En resumen, experiencia subjetiva, expresión facial, expresión psicomotora aso- ciada en descarga neurovegetativa y función comunicativa constituyen los afec- tos, es decir, estos son un complejo paquete estructural. 25 Página
  • f El desarrollo cognitivo El pensamiento tiene su origen en el cuerpo. El lactante reacciona ante un estímu- lo sensitivo, emitiendo una reacción motora: si le ponemos un dedo en la mano, la cerrará; si la madre le introduce un pezón en la boca, comenzará a succionar; si se le muestra un patrón visual, fijará en él la vista. Este patrón sensorio-motor. Es el tipo más temprano de pensamiento, pues comienza con las pautas innatas de conductas, que se acaban de mencionar: asir, succionar, observar y actividad cor- poral de movimientos generales. La unidad fundamental del desarrollo cognitivo del niño o niña planteada por Piaget es el esquema; es decir, un patrón de conducta en respuesta a determinado estí- mulo ambiental. Sin embargo, el esquema no es una mera reacción, pues el niño también actúa sobre el medio. El esquema se vuelve cada vez más complejo a medida que el niño reacciona ante una variedad mayor de estímulos ambientales y actúa sobre ellos. Cada vez se va produciendo un acto de modificación, que Piaget denomina acomodación, que a su vez produce un nuevo equilibrio. Ambos procesos, tanto el de asimilación como el de acomodación, van adquiriendo cada vez mayor complejidad. En la teoría de Piaget, el desarrollo cognitivo incluye cuatro etapas fundamenta- les: Etapa sensorio-motora (desde el nacimiento hasta los 18 meses). Desde las ma- nifestaciones innatas, el niño va desarrollando diferentes funciones y adquiriendo nuevos esquemas de funcionamiento, centrados generalmente en su cuerpo. A los 4-5 meses trata de producir efectos sobre objetos externos que manipula. Entre los 8-9 meses empieza a advertir la existencia de objetos no percibidos u ocultos, es decir, la imagen mental del objeto adquiere ya cierto grado de permanencia en su mente (permanencia del objeto). Continúa explorando más detenidamente los objetos y su relación espacial. Inicia cambios que causen variaciones en las cosas y busca activamente eventos nuevos. En esta etapa, las palabras ya han hecho su aparición. El lenguaje constituye ante todo un acompañamiento de la acción que deriva de las imitaciones diferidas o que se basa en ellas. Poco a poco se presenta un cambio y el lenguaje a semejanza del juego se convierte en una representación verbal de una acción pasada. La imitación diferida, el juego simbólico, las imágenes gráficas y el lenguaje consti- tuyen lo que Piaget denomina función semiótica, o sea, la capacidad de represen- tar algo (el significado) por medio de otra cosa (el significante). 26 Página
  • Etapa preoperacional (desde los 18 meses hasta los 7 años). Se advierte la apa- rición del pensamiento simbólico y de la representación. El leguaje adquiere ma- yor importancia al ir aprendiendo el niño a distinguir objetos concretos y las de- signaciones con que se los indica. Y así, poco a poco, aprende a razonar en forma simbólica en vez de motora. A pesar de los adelantos en esta etapa, el pensamiento preoperacional tiene sus restricciones. El niño no sabe razonar en forma lógica ni deductiva, sus juicios están dominados por las percepciones de fenómenos, objetos y experiencias. Por otra parte, no puede atender más que a una dimensión o atributo perceptual a la vez. No logra captar plenamente el concepto de tiempo, pudiendo reconocer se- cuencias y rutinas diarias, pero no logrando manejar conceptos relacionados a lo temporal. El niño es egocéntrico en extremo, es decir, es conceptualmente incapaz de ver los hechos y experiencias desde ningún punto de vista que no sea el suyo. El es a todas luces, el centro de su mundo de representaciones, no logrando tampoco distinguir con claridad entre su persona y el mundo circundante, entre el campo subjetivo de los pensamientos y sentimientos y el campo objetivo de la realidad externa. Su razonamiento no es ni deductivo ni inductivo, sino lo que Piaget llama transductivo, es decir, el niño trata de relacionar lo particular en forma poco lógica. Capta nexos entre los acontecimientos y fenómenos no por alguna relación causal, sino simplemente por su contiguedad o yuxtaposición espacial o temporal. El pensamiento es sincrético, es decir, se concentra en el todo de la experiencia, sin relacionarlo con las partes; con tendencia a la centración, es decir, se concen- tra en un aspecto de la relación cambiante, con exclusión de otros aspectos. El niño, en esta etapa, por tanto presenta Representaciones estáticas, es decir pre- senta incapacidad de manipular las representaciones mentales. Otra característica del pensamiento es el animismo. El niño cree que todo cuanto se mueve tiene vida; cosas como las nubes o las piedras están provistas de moti- vos y emociones. A su vez, los procesos mentales (entre ellos los sueños) se con- sideran cosa que provienen del exterior. En la medida que pasa el tiempo estas características van cambiando, el niño se va acomodando mejor a la realidad, observándose, una paulatina “descentración” de los intereses del niño, de su percepción y de sus puntos de vista. La descentración, se realiza en parte por la mayor participación social. El niño co- mienza así a verse a sí mismo y al mundo desde otras perspectivas. 27 Página
  • Etapa de las operaciones concretas (desde los 7 años hasta el inicio de la adoles- cencia). El niño está en condiciones de atender simultáneamente a dos variables. Ha dominado lo que Piaget llamó concepto de conservación. El niño lo adquiere no sólo respecto al volumen sino, además, respecto al número, clase, longitud, peso y superficie. El adelanto principal en esta etapa consiste en que el niño es capaz de aplicar los principios lógicos fundamentales al campo de la experiencia y de los fenómenos concretos, pero sin que sus percepciones interfieran en ello. Poco a poco sus procesos de pensamiento lógico se organizan en una estructura de creciente com- plejidad e integración, estructura que le permite afrontar al mundo circundante o a reaccionar sistemáticamente ante él. Etapa de operaciones abstractas que corresponde a la adolescencia. Según Piaget, la gran novedad que caracteriza el pensamiento del adolescente consiste en mani- pular las ideas propiamente dichas y no sólo los objetos (Piaget, 1969). Está ya en condiciones de valerse de hipótesis, de experimentar y de hacer deducciones, de pasar de lo particular a lo general. Puede hacer afirmaciones teóricas que no dependen de un contenido específico y, además, puede aplicar este tipo de pensa- miento a toda clase de datos. De ello resulta una mayor independencia y desvincu- lación del mundo concreto. Una vez que el adolescente ha llegado a las conclusiones correctas mediante el uso del pensamiento analítico, está en condiciones de dar un paso más: puede mani- pular las conclusiones y deducir otros conceptos, y estas nuevas manipulaciones son enteramente operaciones mentales, libres por completo de las observaciones originarias. Piaget clasifica estas manipulaciones, u operaciones mentales, en cuatro grupos que abarcan los llamados INRC (identidad, negación, reciprocidad y correlatividad, respectivamente). La realización de estas estructuras cognitivas de tipo opera- cional y formal representa la etapa final en el proceso del pensamiento humano, pero no en el contenido del mismo. Para Beck et al. (1979), una cognición es cualquier idea o evento con contenido verbal o gráfico en la corriente de conciencia del sujeto. Las cogniciones se basan en los esquemas desarrollados en experiencias anteriores. Los esquemas serían las actitudes, supuestos o creencias que tiene el sujeto. Por tanto, las cogniciones están supeditadas a estos esquemas. Así, en el esquema de Beck, las cogniciones (pensamientos) conducen a los sentimientos; o, lo que es lo mismo, la cognición 28 Página
  • o es previa y determinante del afecto, el cual determina a su vez a la conducta. Se sigue, por tanto, la línea esquema-cognición-afecto-conducta. Más recientemente Alford y Beck (1997), consideran que la cognición incluye las estructuras teóricas necesarias para apoyar el procesamiento de la información. Los esquemas son organizadores mentales de experiencias que influencian el modo como la información es procesada y el modo como la conducta es organizada. Las estructuras cognitivas pueden engendrar procesos y eventos cognitivos y afectivos, y también pueden ser desarrollados al procesar acontecimientos y eventos (por él, los eventos de vida estresante pueden ser la causa de esquemas que después inciden negativamente en el individuo). El cambio de las propias estructuras cognitivas, tema importante siempre, es más probable que ocurra por descubrir una continua experiencia establecida que cuando las viejas estructuras cognitivas son cuestionadas y no garantizadas, y cuando la adopción de estructuras nuevas, más adaptativas, es reforzada. Los datos de la experiencia, proporcionan la base más convincente para estructurar el self de uno mismo, del mundo y la relación entre ambos (Meichenbaum, 1985). g Autocontrol y autorregulación La autorregulación, corresponde al control independiente que el niño hace de su propia conducta, para ajustarse a las expectativas sociales comprensibles. El cre- cimiento de la autorregulación ocurre paralelamente al de la conciencia cognoscitiva. A medida que el niño o niña, cumple o no con las peticiones de los adultos, incorpora gran cantidad de información sobre que tipo de conductas son socialmente aprobadas. A medida que procesa, almacena y actúa sobre esta infor- mación ocurre un cambio gradual desde el control externo al control interno. Desde el nacimiento los niños atraviesan por cuatro fases en su camino a la autorregulación (Kopp, 1982). Fase 1: Modulación neurofisiológica. (desde el nacimiento hasta los 2 o 3 me- ses). En las primeras semanas los infantes comienzan a calmarse cuando se hallan sobreestimulados. Mediante el uso de conductas originales como chupar. Fase 2: Modulación sensorio-motriz (desde los 2-3 meses hasta los 9-12 meses). Una vez que los bebés llegan a la edad en que están despiertos más tiempo duran- te el día, se vuelven conscientes de que sus acciones pueden afectar su entorno. Sin embargo, ejercerán su influencia en su medio ambiente sólo cuando alguien o algo llame su atención o dé respuesta a su conducta. 29 Página
  • Fase 3: Control (desde los 9-12 meses hasta los 18 meses o más). El control está ligado al desarrollo de lo que Piaget describió como conducta intencional o dirigida hacia una meta, pero está limitada a una situación específica. Los niños en esta tercera fase todavía no tienen la habilidad cognitiva para generalizar y su memo- ria es limitada. Lo que ellos pueden hacer puede reprimir el conocimiento de lo que se supone que ellos deben hacer. Debido a que la autoconciencia, tan sólo se está empezando a desarrollar, no comprende verdaderamente lo que significa con- trolarse a sí mismo. Fase 4: Autocontrol y progresión de la autorregulación (desde los 18-24 meses en adelante). Fase en la cuál los niños desarrollan la habilidad de formar imágenes mentales simbólicas y recordar los eventos pasados. También están desarrollando la habilidad de reflejar sus propias acciones y así pueden conectar mentalmente lo que hacen con lo que se les ha dicho que ejecuten. Ambas habilidades cognitivas, permiten a los niños monitorear su propia conducta. El autocontrol, entonces, significa que sobre la base de la información recordada los niños alterarán o de- morarán una acción para adaptarse a lo que conocen como socialmente aceptable, incluso cuando la persona que cuida está ausente. Sin embargo, la adaptabilidad de los niños a nuevas situaciones todavía es limitada y bajo presión de un estímu- lo o deseo olvidan fácilmente las normas. El cambio súbito a la autorregulación involucra mayor flexibilidad, pensamiento conciente y disponibilidad para espe- rar. h Desarrollo moral La conducta moral proviene, en parte, de las normas culturales básicas que go- biernan la acción social internalizada por el niño. El desarrollo moral es el incre- mento alcanzado por la internalización de dichas normas. Suele suponerse que el mencionado proceso recibe el influjo del castigo y el premio, la identificación con los padres como modelos y las oportunidades de encarnar papeles en el juego con los coetáneos. El grado de internalización se mide basándose en la capacidad del niño para resistir la tentación de quebrantar una regla cuando ni el castigo ni la posibilidad de incumplimiento influyen en él. También se mide a partir del senti- miento de culpabilidad y la capacidad de juzgar la conducta. Esta capacidad es una dimensión compleja, ya que entraña capacidad cognitiva, posibilidad de prever los acontecimientos venideros, posibilidad de sentir empatía por otra persona, posibilidad de mantener la atención y no ceder ante los impul- sos, control de fantasías (en especial la de índole agresiva) y, por último, senti- mientos de autoestima y seguridad en sí mismo. 30 Página
  • Piaget describe el desarrollo del juicio moral en función de seis aspectos, todos ellos conectados con el desarrollo cognitivo y al parecer derivadas de él. Las seis dimensiones revelan una transición del juicio realizado basándose en las conse- cuencias físicas externas inmediatas al que se emite a partir de valores internos o subjetivos (Kohlberg, 1964). Intencionalidad del juicio: los niños de corta edad tienden a considerar malo un acto en función de sus consecuencias físicas concretas, en tanto que los de mayor edad le dan ese calificativo según la intención que tenga el sujeto de causar daño. Relativismo del juicio: los niños de corta edad piensan que un acto es totalmente correcto o incorrecto y suponen que los adultos siempre tienen la razón. Por el contrario, los niños mayores advierten la posible diversidad en las ideas del bien y del mal. Independencia de las sanciones: el niño de corta edad afirma que un acto es malo por que este acarrea castigo, mientras que un niño mayor dirá que es malo por violar una norma o por causar daño a otros. Uso de la reciprocidad: los niños de 4 años no incluyen la reciprocidad como un motivo de consideración por los demás, mientras que si la utilizan los de siete años o más, aunque estos últimos muestran una reciprocidad egoísta y concreta. Entre los 11 y 13 años casi todos juzgan bien en términos de la reciprocidad ideal, pues se ponen en lugar del otro. Empleo del castigo para hacer restitución y enmendarse: los niños pequeños proponen imponer castigos dolorosos y fuertes a las faltas, en cambio, los mayo- res se pronuncian a favor de castigos menos severos que también propicien el cambio de quién comete la falta. Ideas naturalistas sobre las desgracias: hasta los 6-7 años los niños piensan que las desgracias o accidentes que están antecedidos por actos malos son un castigo de una fuerza superior (por ejemplo: Dios). Los niños de mayor edad no estable- cen por lo general ese nexo. Basándose en las ideas de Piaget en relación a las etapas del desarrollo cognitivo, descritas anteriormente; Kohlberg (1964) ha propuesto tres niveles fundamenta- les del desarrollo del juicio moral: 31 Página
  • Nivel I. Premoralidad (o moralidad preconvencional). Tipo 1. Orientación hacia el castigo y obediencia (es decir, sumisión a la fuerza superior de los padres). Tipo 2. Hedonismo instrumental primitivo (esto es, se obedece pero sólo con la esperanza de recibir un premio). Nivel II. Moral de la conformidad (o moralidad convencional). Tipo 3. La moralidad propia del conformista, que busca a toda costa mantener buenas relaciones con otros y recibir su aprobación (o sea, sumisión a las reglas con objeto el agradar a los otros y ganarse su aprobación). Tipo 4. La autoridad preserva la moral (es decir, se acatan las reglas con tal de conservar el orden social). Nivel III. Moral de principios éticos aceptados voluntariamente (o moral postconvencional). Tipo 5. Moral del contrato social, de los derechos individuales y di- gamos, de las leyes aceptadas en forma democrática (con la seguri- dad de un “contrato social” legal). Tipo 6. Moral de los principios individuales de conciencia (la obe- diencia voluntaria se funda en principios éticos. Este nivel se alcan- za, cuando se logra, hacia la adolescencia). i Desarrollo del concepto de sí mismo “¿Quién soy yo en el mundo? Ah, este es el gran enigma”, dice Alicia en el país de las maravillas, después que su tamaño había cambiado repentinamente otra vez. Resolver el enigma de Alicia supone un proceso de toda la vida en el conocimiento y en el desarrollo de sí mismo. El sentido de sí mismo crece lentamente, comenzando con la autoconciencia: el darse cuenta gradualmente de que se es un ser separado de otra gente y de otras cosas, con habilidad para reflexionar sobre sí mismo y sobre las propias acciones. El autoconocimiento cristaliza en el primer momento de autorreconocimiento, aproximadamente a los 18 meses de edad, cuando los niños se reconocen frente al espejo. El próximo paso es la autodefinición; identificación de las características inter- nas y externas que el individuo considera significativas para describirse a sí mis- 32 Página
  • mo. Cerca de los tres años, los niños piensan en ellos más en términos externos: cómo parecen, cómo viven, que hacen. Sólo a los 6 – 7 años los niños comienzan a definirse ellos mismos en términos psicológicos. Desarrollando un concepto de quiénes son (el yo verdadero) y de cómo quieren ser (el yo ideal). Cuando termi- nan este proceso de entenderse a si mismos, los niños han hecho un progreso importante, del control de sus padres hacia su autocontrol. Parece ser que no hay nada más personal que el sentimiento del yo. Pero la mayo- ría de los investigadores ven el autoconcepto como un fenómeno social, “el punto de convergencia entre el individuo y la sociedad”.(Markus y Nurius, 1984). La preadolescencia (a fines de la etapa escolar) parece ser el tiempo señalado para este encuentro. Las capacidades, actividades y contactos sociales, en aumento en este período, están acompañados por responsabilidades cada vez mayores. Los niños empiezan a regular su comportamiento no sólo para conseguir lo que quieren y necesitan, sino también para responder a las necesidades y deseos de los otros. A medida que se esfuerzan por llegar a ser miembros que funcionen en una socie- dad, los niños deben realizar varias tareas importantes que contribuyen al desa- rrollo de su autoconcepto. Según Markus y Nurius (1984), ellos deben: Ampliar su autoentendimiento para reflejar las percepciones, necesidades y expectativas de la otra gente. Por ejemplo, tienen que aprender qué sig- nifica ser amigo o miembro de un equipo. Aprender más acerca del funcionamiento de la sociedad, sobre las relacio- nes complejas, los roles y las reglas. Desarrollar estándares de comportamiento que sean personalmente satis- factorios y también incorporar los aceptados por la sociedad. Dirigir su propio comportamiento. El desarrollo del si mismo, en la preadolescencia se correlaciona estrechamente con el desarrollo de la autoestima (E. Erikson, 1950). Esta se refiere a la evalua- ción que hacen los niños de ellos mismos, o autoimagen. Los niños comparan su yo ideal con su yo real. Ellos mismos juzgan qué tan bien alcanzan los estándares sociales y las expectativas que tienen en su auto concepto y con qué grado de competencia hacen su trabajo. 33 Página
  • j La personalidad La personalidad puede definirse como el “modo característico y habitual en que cada persona se comporta, siente y piensa” (Bermúdez, 1997) o “los patrones característicos y distintivos de pensamiento, emoción y conducta que define un estilo personal del individuo de interactuar con el ambiente físico y social” (Atkinson, 1996). En relación a la Personalidad Pervin (1998), nos indica: “La personalidad es una organización compleja de cogniciones, emociones y conduc- tas que da orientaciones y pautas a la vida de una persona. Como el cuerpo, la personalidad está integrada tanto por estructuras como procesos y refleja tanto la naturaleza (genes) como el aprendizaje (experiencia). Además la personalidad engloba los efectos del pasado, así como construcciones del presente y del futu- ro”. Herencia y ambiente interactúan para formar la personalidad de cada sujeto. Desde los primeros años los niños difieren ampliamente unos de otros, tanto por su herencia genética como por variables ambientales dependientes de las condi- ciones de su vida intrauterina y de su nacimiento. Algunos niños, por ejemplo, son más atentos o más activos que otros, y estas diferencias pueden influir posterior- mente en el comportamiento que sus padres adopten con ellos, lo que demuestra cómo las variables congénitas pueden influir en las ambientales. Entre las carac- terísticas de la personalidad que parecen determinadas por la herencia genética, al menos parcialmente, están la inteligencia y el temperamento, así como la pre- disposición a sufrir algunos tipos de trastornos mentales. Entre las influencias ambientales hay que tener en cuenta que no sólo es relevante el hecho en sí, sino también cuándo ocurre, ya que existen períodos críticos en el desarrollo de la personalidad en los que el individuo es más sensible a un tipo determinado de influencia ambiental. Las experiencias de un niño en su entorno familiar son cruciales, especialmente la forma en que sean satisfechas sus necesidades básicas o el modelo de educación que se siga, aspectos que pueden dejar una huella duradera en la personalidad. Algunos autores hacen hincapié en el papel que cumplen las tradiciones culturales en el desarrollo de la personalidad y de todos sus componentes. 34 Página
  • k Integración de etapas y funciones evolutivas Todas las funciones evolutivas analizadas hasta este punto se van integrando paulatinamente en la medida que el desarrollo avanza. Las relaciones e interacciones se van haciendo más complejas, haciendo que cada etapa se carac- terice como un todo y no simplemente como la yuxtaposición de partes. Aunque existen líneas múltiples e interconexas en la aparición de las etapas y de las respectivas funciones, cada línea posee su propio ritmo de desarrollo, dando origen a un ser humano de niveles múltiples en todo momento. Cada etapa del desarrollo normal es un adelanto respecto a la anterior. Cada una de ellas se sobrepone a las anteriores, pues las estructuras y funciones construi- das en una determinada edad se integran a las que antecede. Cada etapa avanza en dirección de una creciente complejidad estructural, de un estado de relativa globalidad a otro de creciente integración y diferenciación. Los factores biogenéticos, experienciales, psíquicos y ambientales garantizan y facilitan el proceso evolutivo y la adaptación. Teniendo presente, que se dan pe- ríodos críticos o sensibles, las condiciones pueden ser favorables o desfavorables para la adquisición normal o patológica de las funciones evolutivas: conducta de apego, cognición, afectos, etc. Existe un sinnúmero de factores que pueden alterar el desarrollo normativo de todas las funciones evolutivas, factores biológicos como traumatismos, infeccio- nes, intoxicaciones; factores psicológicos como traumas precoses, personalidad de los padres y estilos de crianza; factores ambientales, como ambientes escola- res y de la comunidad adversos. Al dar una mirada integral del individuo, en una perspectiva evolutiva, podremos probablemente, evaluar e intervenir en forma eficiente y oportuna. El consumo de sustancias puede, desde el período fetal y en todas las etapas del desarrollo, incidir negativamente y de distinto modo en los distintos ámbitos del desarrollo biopsicosocial. En los capítulos posteriores, se revisa cómo se inserta el consumo se sustancias en las distintas etapas, cuál es la magnitud de las difi- cultades en relación a prevalencia y perfiles de consumo en niños, niñas y adoles- centes, cuáles serían las etapas del diagnóstico de este individuo con conductas de riesgo y, por último, cuáles serían las intervenciones y las modalidades de 35 Página
  • abordaje pertinentes a este grupo de niños, niñas y adolescentes. En la tabla siguiente (adaptada de “Desarrollo psicológico del niño: Conceptos evolutivos y clínicos”. Lewis, 1985) se resume, lo secuencial y lo interactivo del desarrollo y sus distintas funciones; así se puede dimensionar los posibles efectos de ciertos estímulos, entre ellos el consumo de sustancias, en el desarrollo evolu- tivo. 36 Página
  • 37 Página
  • Infancia En las ciencias sociales los enfoques teóricos respecto a la infancia se encuen- tran en un proceso de revisión. Los enfoques hasta hoy usados son cuestionados como "adultistas" por concebir la infancia solamente como etapa de preparación a la vida adulta. Contra eso está ganando importancia un enfoque desde la perspec- tiva de los niños y niñas, más sensible para el presente y la vivencia cotidiana de ellos, tomando en cuenta sus propias visiones y aportes a la sociedad. Los nuevos pensamientos reflejan, que en las sociedades actuales la infancia se encuentra en un profundo proceso de transformación. Cada día menos la infancia representa un espacio de protección y moratoria social, excluído del mundo adul- to. Poco a poco está sustituida por una infancia que está, de una nueva manera, incluida en la sociedad, llevando a los niños y niñas más responsabilidad y partici- pación. Cada vez más, va apareciendo la idea de los niños y niñas como “sujetos acti- vos”. Esto se logra constatar, principalmente, con el reconocimiento creciente de los niños como "sujetos de derechos" y la autonomía avanzada de los niños como actores competentes frente a las nuevas tecnologías y medios de comunicación, y como consumidores conscientes. Por otro lado, se constata, que la ampliación del espacio de actuación junto con la responsabilidad creciente lleva para los niños nuevas cargas y riesgos. Esos se ven marcados principalmente en la obligación de tomar de forma temprana deci- siones sobre su vida, sin poder construir esencialmente su futuro. Se supone, según lo plantea Manfred Liebel (2003), “…que la celebración del nuevo "sujeto autónomo" corresponde a la flexibilización de las relaciones entre infancia, fami- lia, mercado y Estado, privatizando los costos sociales anteriormente asumidos por el Estado, los que sirven para que los niños se adapten previamente al merca- do "flexibilizado" del “trabajo” y consumo”. a El niño y la niña como sujeto de derecho La convención Internacional de los derechos de la infancia resalta, entre otros derechos, el interés superior del niño, niña y del adolescente (artículo 3) como eje clave en todas las medidas concernientes a los niños/as que tomen las institucio- 38 Página
  • tos en situaciones que dañan su salud. s nes públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades admi- nistrativas o los órganos legislativos, comprometiéndose a asegurar la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar. En el ámbito de las drogas se define que “los Estados partes adoptarán todas las medidas apropiadas, incluidas medidas legislativas, administrativas, sociales y educacionales, para proteger a los niños/as contra el uso ilícito de los estupefa- cientes y sustancias psicotrópicas enumeradas en los tratados internacionales pertinentes y para impedir que se utilice a niños/as en la producción y el tráfico ilícitos de esas sustancias” (artículo 33, de la Convención citada). Al concebir al niño, a la niña y a los adolescentes como sujetos de derechos, la Convención le asigna el estatus de ciudadano/a. La Convención obliga al Estado, al igual que a las instituciones relacionadas con la crianza, como la familia, el grupo de pares, la vecindad, la escuela, la empresa, la iglesia, los servicios públi- cos y privados, etc. a reconocer, respetar, proteger y garantizar los Derechos estipulados, lo cual implica gestionar los recursos necesarios, ponerlos a su dispo- sición y asegurar su accesibilidad. Esto incluye tomar todas las iniciativas que permitan asegurar no sólo la promoción de salud, de estilos de vida saludable, sino también de proveerles de los servicios especializados cuando se vean envuel- Los derechos, de los cuales es titular todo niño, niña o adolescente abarcan todos los recursos culturales y aspectos de la vida en sociedad. Se requiere de la generación de las condiciones necesarias para el ejercicio de los Derechos, desta- cando la necesidad de un trato especial, acorde a su edad, madurez y/o etapa evolutiva. En definitiva, la aplicación de la Convención Sobre los Derechos del Niño y de la Niña desafía la comprensión de la niñez, la crianza, la educación y las relaciones sociales. b El niño y/o la niña como consumidor Convertirse en consumidor es muy importante en la sociedad actual, puesto que ésta satisface gran parte de las necesidades materiales, sociales y culturales a través del mecanismo del mercado o mundo mercantil (Riesman, Glazer y Denny, 1953). En consecuencia, jugar el papel de consumidor es vital para el bienestar de una persona. Este papel se va adquiriendo a lo largo de un camino de aprendiza- jes, en el que los padres colaboran. Todo este adoctrinamiento del consumidor no parece ser un acto deliberado y formalizado por parte de los padres, más bien parece formar parte habitual de la ayuda que se les da a los niños durante su 39 Página
  • crecimiento y desarrollo normal (Ward, Walkman y Wartella, 1977; Mc Neal, 1987). Si bien los padres son los agentes primarios de socialización de los niños, el apren- dizaje de los patrones de comportamiento del consumidor es el resultado de la influencia que ejercen muchas otras personas y muchos otros objetos (inanima- dos y animados). A principios de la década del 90, en busca de una explicación sobre el comporta- miento de consumidor en los niños, como objeto de estudio en sí mismo, Mc Neal (1993) y Mc Neal y Yeh (1994) postularon y evaluaron 5 etapas en el desarrollo del comportamiento del consumidor en la niñez. 1. Observación. El niño tiene su primer contacto sensorial con el mundo mercan- til y, por consiguiente, su primera oportunidad para interactuar como una fuente comercial de bienes y servicios que satisfacen necesidades. En esta temprana época de su vida el niño ha experimentado satisfacción a partir de productos proporcionados sólo a través de sus padres. Durante la última parte de esta etapa previa al lenguaje comienza a visualizar la conexión que existe entre los padres y los vendedores como proveedores. A través de la vista, el tacto, el gusto, el olfato y la captación de sensaciones auditivas provenientes del mundo mercantil y, con frecuencia, con la ayuda de los padres, el niño confinado a la percepción empieza a formar sus propias impresiones sobre el mundo mercantil como fuente de pro- ductos que satisfacen sus necesidades y que los padres rutinariamente le propor- cionan. 2. Pedido. Esta etapa se caracteriza por la capacidad de los niños de pedir artícu- los de consumo, principalmente productos alimenticios, primero por medio de gestos, luego con una palabra y más tarde con oraciones, según se desarrolla el leguaje. 3. Selección. La siguiente etapa lógica es el acto físico de tomar estos artículos, en tanto sus mentes y sus cuerpos evolucionan y se desarrolla la necesidad de realizar acciones de forma independiente. Pedir algo se convierte gradualmente en conseguirlo, puesto que al ser autorizado su pedido esto va seguido del acto de seleccionar, es decir, buscar un producto, tomarlo y consumirlo o colocarlo en el carro del supermercado para consumirlo después. Este es el primer acto físico importante que realiza el niño con miras a convertirse en un consumidor indepen- diente. Una vez que se le permita al niño seleccionar productos periódicamente a una edad media de 3 años y medio, el acto en sí se convierte en una sensación de seguridad que lleva a pedir más. 40 Página
  • 4. Coadquisición. Después de seleccionar regularmente los productos con autori- zación de los padres y presenciando como ellos pagan por dichos productos, los niños, en su deseo de desempeñar el rol de adultos, quieren participar activamen- te en el proceso de intercambio. Con la autorización de los padres y al principio con mucha ayuda, el niño realiza su primera coadquisición tomando el producto del estante y dando dinero al cajero. Si bien el niño apenas entiende el concepto de dinero, éste es suficiente para permitirle llevar a cabo el episodio completo del consumidor, el cual incluye querer, buscar, adquirir y utilizar un producto. Así pues, en la cuarta etapa, con una edad media de 5 años y medio, los niños empiezan a desempeñar el papel de consumidores primarios. 5. Compra Independiente. Luego de diversas compras con la ayuda de los pa- dres, los niños dan el paso final que los lleva a convertirse en consumidores: el acto de comprar por sí solos. Aproximadamente a la edad de 8 años los niños pueden caminar o ir en bicicleta a una tienda, donde podrán realizar compras por sí solos, o quizá podrán ir a un centro comercial con los padres y luego solos para realizar sus propias compras. 41 Página
  • 42 Página Etapas de desarrollo del comportamiento del consumidor Producto Tiendas Etapa Descripción Edad Media Resultados involucradas involucrado Observación Primera visita a una fuen- Primeras impresiones del Supermercados (78%) te comercial proveedo- 2 meses mundo mercantil a través Tiendas mayoristas (9%) Ninguno ra de bienes y servicios de colores, formas, soni- dos, olores, texturas Pedido Pedido de un producto Primera entrega de objetos Cereales (47%) Supermercado (76%) cuando se está ante él que satisfacen sus necesi- Golosinas (30%) Tienda mayorista (11%) 2 años gesticulando, señalando dades de una fuente co- Juguetes (21%) Tienda de juguetes (7%) con palabras mercial a través de sus pro- Centro comercial (3%) pios esfuerzos físicos Selección Tomar productos inde- 3 ˚ años Primera entrega de objetos Cereales Supermercado (56%) pendientemente de los que satisfacen sus necesida- Juguetes Tienda mayorista (23%) estantes des de una fuente comercial Golosinas Tienda de juguetes a través de sus propios es- Libros (11%) fuerzos físicos Ropa Centro comercial (7%) Coadquisición Primera compra de un Primera experiencia con el Juguetes Tienda mayorista (43%) producto deseado con la 5 ˚ años proceso de intercambio en Golosinas Tienda de juguetes ayuda de los padres el que se da dinero a cam- Artículos de regalo (23%) bio de productos Ropa Supermercado (19%) Cereales Centro comercial (16%) Compra Realizar el acto de com- Efectuar la primera compra Comida Golosinas Independiente pra completa de mane- 8 años de un producto deseado, Supermercado (64%) Juguetes ra independiente sin ayuda alguna Centro comercial (12%) Tienda Mayorista (11%) Tienda de juguetes (8%) (Adaptado de “Los niños como consumidores de productos sociales y comerciales”, MacNeal, 2000).
  • Según lo señalado por McNeal (1992) y (Lazer) 1994, los importantes cambios en la vida familiar de la década de los 80-90, sobre todo en sociedades de libre mercado, al presentarse en forma simultánea, ocasionaron un cambio general. Estos cambios serían: Los hogares con dos sueldos aumentaron. Muchas madres, bajo circuns- tancias de elevación del costo de vida o bien con posibilidades de ejercer o de ingresar al mundo laboral, dio a la familia la posibilidad de tener más dinero para gastar. Este aumento absoluto del ingreso familiar permitió a los padres destinar o proporcionar dinero adicional a sus hijos. El índice de fertilidad total disminuyó. Cualesquiera que fuesen las razo- nes, hubo relativamente menos niños por familia y más dinero para cada uno, debido a que en el hogar había dos personas que ganaban dinero. Las familias se demoraron más en tener hijos. Al retrasar los nacimientos y afianzar lo profesional o laboral, los padres tuvieron más dinero cuando los niños nacieron y, por consiguiente, tendían a darle más dinero. Así pues, el hecho de dar más dinero a los niños se inició con frecuencia desde que ellos nacían y no cuando llegaban a la etapa de “yo quiero”. Las familias separadas aumentaron el número de hijastros. Debido a las separaciones y el divorcio, muchos niños viven como hijastros en sus fami- lias. Aunque esto sirve de muy poco consuelo para estos niños, ellos tien- den a recibir más dinero y más cosas de sus varias familias, suelen tener dos “madres” y dos “padres” y, por supuesto múltiples abuelos. Las familias con sólo un padre o una madre aumentaron. La cantidad de hogares encabezados por sólo un padre o madre (con frecuencia madres y casi siempre en condiciones económicas desfavorables) ha aumentado, lo que lleva a pensar que los hijos participarán más en las actividades del hogar. En estos casos, los niños tienden a desempeñar el papel de consumi- dores mucho más temprano y de manera más regular, manejando dinero, yendo de compras, comprando para la familia y para sí mismos. En estos hogares con un solo padre o madre los niños suelen realizar sus primeras compras casi un año antes que los niños que pertenecen a hogares encabe- zados por ambos padres, existiendo además una fuente oculta de ingreso para estos niños de un solo padre/madre, ya que con frecuencia los padres distantes proporcionan a sus hijos regalos y dineros adicionales. (McNeal, 2000). 43 Página
  • Los abuelos “volvieron” a ser importantes. Los abuelos tienden a gastar más por juguete que lo que gastan sus padres, y una de lasa fuentes de ingreso de más rápido crecimiento para los niños es precisamente, el dine- ro que viene de los abuelos. El factor de culpa aumentó. El hecho de que tanto la madre como el padre trabajaran vino asociado al sentimiento de culpa, por el hecho de estar la mayor parte del día alejados de sus hijos. A juicio de MacNeal, se inventó el término “calidad de tiempo”, para justificar la cantidad menor de tiempo que ellos pasaban con sus hijos. Los padres se “angustiaron” por el futuro de sus hijos. La incertidumbre económica de las últimas décadas llevó a los padres a preocuparse por que sus hijos tuvieran las mismas oportunidades que otros niños, más que a considerar las mismas oportunidades que ellos tuvieron. Muchas familias que tenían menos daban más a sus hijos, más dinero, más cosas, más educación y capacitación, más poder en la toma de decisiones de la familia. En Estados Unidos se constató que la ventas al por menor durante la tempo- rada de Navidad en los años 1990-1994 bajaron, excepto en lo que se refi- rió a mercaderías para niños. Todos los aspectos ante3riormente enunciados son fundamentales al diagnosticar los aspectos psicosociales del niño o adolescente frente al consumo de drogas. c El niño, la niña y el consumo de drogas El consumo de sustancias en niños o niñas, es decir sujetos menores de 10 años, es algo poco frecuente, pero lamentablemente existente. Desde lo descrito en la literatura y en la información de experiencias de quienes trabajan con esta pobla- ción infantil se sugiere respecto del consumo, no hablar de adicción, sino más bien de “consumo”. Especialmente si no se ha observado la presencia de indicadores que definen una adicción como lo es el síndrome de abstinencia, por ejemplo. Por otra parte, si bien es posible categorizar los tipos de consumo en el caso de niños, la experiencia apunta a que en esta población no existiría un consumo no problemáti- co. Es decir, en menores de 10 años, dados los argumentos entregados por los ejecutores de programas que intervienen en esta población (mesa técnica CONACE 2002) se sugiere hablar de consumo problemático o de consumo en alto riesgo o, por último, de consumo que puede llevar rápidamente a un daño, al parecer por la cantidad de facto- res de riesgo que se acumulan en un niño o niña que consume. 44 Página
  • Los argumentos que apoyan esta propuesta son los siguientes: Fisiológicamente, se trataría de un cuerpo y un aparato psíquico que está en formación. Por tanto, todos sus sistemas se ven afectados por la pre- sencia de sustancias tóxicas, que tendrán una mayor repercusión que en el adulto. Está claro que los niños pueden tener diferencias de consumo de acuerdo a la etapa de desarrollo en que se encuentren, pero el sentido que está tras el consumo en la niñez tiene siempre una raíz que dice relación con importan- tes carencias presentadas tanto en el ámbito de las necesidades básicas y acceso a servicios, como en el ámbito vincular y de relaciones afectivas con su familia de origen. Se está contraviniendo la Convención Internacional de los Derechos del Niño, que compromete a los países del mundo a garantizar protección y seguridad a la infancia. Por tanto, no es posible hablar de un consumo responsable, pues cualquier tipo de consumo en niños menores de 10 años, siempre conlleva un importante riesgo asociado, que muchas veces no es posible determinar previamente, si sólo nos centramos en las sustancias consumidas y no en los sentidos que ellos le otorgan a las mismas y el contexto en el cuál se desarrolla el consumo de sustancias. Por último, la literatura no hace una distinción o categorización particular en el consumo de drogas en niños. Pero, si se consideran ciertas indicaciones respectos a las etapas de desarrollo infantil, es posible hablar de tres tipos de consumo: 1. Consumo Imitativo (5 a 7 años). Este consumo se asocia al experimental, en la medida que se prueba la droga con el sentido de la imitación de una conducta observada en un adulto o en los propios pares. En general el acceso a la droga, es a través de pares mayores y el consumo en esta etapa, que característicamente se observa en población de alto riesgo y marginal, es, por lo general, el de solven- tes volátiles, pudiendo haber acceso, sin duda alguna, a otros tipos de sustancias. 2. Consumo “sin sentido”. Este consumo se da generalmente entre los 8 y 10 años. Es un consumo concreto en tanto se relaciona con los efectos físicos que la sustancia le proporciona y que suplen graves necesidades concretas, tanto mate- riales como afectivas. No hay elaboración respecto del por qué se consume y de las causas y efectos de dicho acto. El sujeto, carece de la posibilidad de abstraer 45 Página
  • consecuencias presentes y futuras del consumo, debido a la etapa del desarrollo del pensamiento en que se encuentra. El niño que vive en estas condiciones, por lo general, siente la desprotección, no puede identificarse con una figura significativa, tiene dificultades en la adapta- ción social en términos de incorporar nuevas leyes y aparecen en él, conductas agresivas que pueden presentar dos caminos: una constante autoagresión o una agresión volcada hacia afuera permanentemente, que lo distanciará y le impedirá el acceso y el mantenimiento en los sistemas sociales. 3. Consumo “con sentido” (preadolescencia, adolescencia temprana). La droga acá presenta “un sentido” tanto en el ámbito individual, como grupal. En ambos, el consumo viene a intentar llenar el lugar de la falta, en términos de la protec- ción, de lo vincular, etc. El sentido se relaciona, por una parte, con carencias concretas, pero, a la vez, con déficits del orden de lo simbólico. A través del consumo se pasa a ser parte de un grupo, se adquieren roles y se reproduce lo aprendido. El consumo aparece como una autoagresión y a la vez como una forma de desafiar permanentemente la ley, a eso de lo que no son parte o no han adqui- rido. d Grupos de niños específicos: niños y niñas en el circuito de calle Si bien los niños y niñas tienen características similares en muchos aspectos de su desarrollo biopsicosocial, también existen grandes diferencias en las distintas áreas de este. Por lo tanto, el desarrollo tomará cursos diferentes, de acuerdo a las distintas posibilidades que niños y niñas tengan en su vida. En las últimas décadas, la presencia de los niños en el “circuito de calle”, como grupo que presenta especificidades, ha puesto de manifiesto la marginalidad in- fantil, como consecuencia del modelo económico y su impacto en este segmento de la población, que aparece como la cara visible de la agudización de la pobreza y de la desprotección social. Pedro Güell plantea que los niños de y en la calle serían la cara visible de los efectos no deseados de la modernización del país y su repercusión en el núcleo familiar. Según estudios del Servicio Nacional de Menores, la población nacional total de niños, niñas y adolescentes atendidos por ese servicio asciende a 71.009 niños y niñas. Un 12,1% de ellos correspondería a niños de y en la calle, situándose la mayoría de ellos en edades que van entre los 7 y 16 años. Respecto a la distribu- ción por regiones, la mayor concentración está en la VIII región (19,45%), en 46 Página
  • c segundo lugar, en la Región Metropolitana con un 18,5%, en tercer lugar, la X Región con el 16,3%, y la V Región, con un 13,9%, en cuarto lugar. Se debe diferenciar entre dos perfiles de niños que presentan situación de marginalidad, niños en la calle y en niños de la calle. Si bien expresan similitudes, es posible reconocer importantes diferencias que marcarán el estilo de abordaje que se desee realizar. La experiencia de trabajo con ambos perfiles indica que no es posible plantear intervenciones universalistas, sino que se requiere necesaria- mente considerar las especificidades de cada subgrupo. Ambos grupos, a la vez, son atravesados por otras características, tales como situaciones de explotación laboral, de abuso y explotación sexual. Niños en la Calle: son niños que han vivido permanentemente situaciones de carencias desde las más básicas: alimentación, educación, salud hasta aquéllas asociadas a lo socioafectivo. Son niños que han sufrido situaciones ocasionales y/ o permanentes de violencia física, psicológica, incluso sexual, ya sea por parte de las figuras parentales o adultos significativos u otros adultos. Presentan además hitos comunes de nacimiento (hijos de embarazos no desea- dos, inexistencia de figuras paternas, historias de alcoholismo y drogadicción en sus hogares, entre otras). La mayoría vive en situaciones de hacinamiento, en espacios reducidos, con adultos con problemas de cesantía, de alcoholismo y/o drogadicción o en otros casos solos durante el día ya que la madre y/o figura parental trabaja durante largos períodos fuera de la casa. Estos niños no ingresan al sistema educacional y/o desertan tempranamente (entre 3° y 4° básico) o van a la escuela y de la escuela a la calle. Es así como estos niños pasan la mayor parte del tiempo en la calle, pero mantie- nen ciertos vínculos con algún adulto significativo, al interior de su medio familiar y por tanto, tiene la opción de mantenerse como niño en la calle y no pasar nece- sariamente a ser un niño de la calle. En general, las edades fluctúan entre los 4 a los 8 años, edad en donde comienza a producirse el tránsito hacia convertirse en niños de la calle. La mayoría de estos niños pasa la mayor parte de sus vidas en las calles mendigando o dedicados a servicios informales, para complementar los ingresos de sus familias. Niños de la calle: son niños que en su mayoría han realizado el tránsito definitivo “a la calle”, producto de las condiciones de vida y de las situaciones de vulnerabi- lidad o daño, sufridas o del abandono por parte de las figuras parentales y/o 47 Página
  • cuidadoras. La edad promedio del inicio “de la calle” es a los 8 años aproximada- mente, siendo los 10 años la edad en que pierden todo vínculo con las familias de origen y no cuentan con personas, instituciones o instancias que regulen, normen o limiten sus conductas. Se asocian a otros pares de las calles, formando las denominadas “caletas” en las cuales reproducen el sistema familiar tradicional, a través de la asunción de cier- tos roles con los pares, ya sea de protección, liderazgo o de ser protegido. Así se van conformando verdaderas familias que suplen, a través de estas figuras rea- les, a aquellas simbólicas e imaginarias que han abandonado o que, en la mayoría de los casos, los han abandonado. El consumo de drogas en estos niños se inicia entre los 9 y 14 años, a través de solventes volátiles, la droga más consumida es la llamada “solución”. Estos niños, que van desde los 8 años en adelante, se caracterizan por presentar estilos vinculares evitativos, presentando desconfianza, temor y rechazo a las institucio- nes formales y están fuera de la ley y las normas, con una clara preferencia hacia la vida en la calle, a través de sus estrategias de sobrevivencia, que optan por un sistema diferente. En algunos casos cuando alguna figura parental o de custodia intenta que vuelvan a sus casas, rápidamente cambian de lugar geográfico antes de que se los pueda volver a ubicar. Adolescencia La necesidad de hacer visible esta etapa del desarrollo, históricamente poster- gada entre la niñez y la adultez, permitirá reconocer la existencia de sujetos que transitan por ella. La especificidad de esta etapa y, a la vez, las características específicas de los sujetos que la viven exigen plantear una mirada, un abordaje o una intervención diferente, a la acostumbrada perspectiva adultocéntrica (desde el adulto, para los adultos y con los adultos). El análisis del adolescente y del proceso de adolescencia, desde una perspectiva evolutiva, nos permite viajar hacia el pasado, presente y futuro de un ser en constante movimiento y cambios. 48 Página
  • a Aspectos generales y definiciones La adolescencia fue considerada por largo tiempo como etapa de tránsito entre la niñez y la adultez, sin dedicarle mayor preocupación. A partir del siglo XX, con la evolución del mundo moderno y tecnológico, esta etapa ha ido adquiriendo cada vez más importancia; involucra mayor número de años en la vida del individuo y el porcentaje de la población que se encuentra en este grupo es también importan- te. En líneas generales, se puede decir que la adolescencia es la etapa de la vida en que se producen los procesos de maduración biológica, psíquica y social de un individuo, alcanzando así la edad adulta y culminando con su incorporación en forma plena a la sociedad. La búsqueda de definiciones de adolescencia y del establecimiento de un modelo comprensivo de este proceso responde a la necesidad de contar con criterios que identifiquen grupos bien delimitados, que faciliten la investigación epidemiológica y que se logre dar una mirada de contexto en torno a esta población. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1965) consideró a la adolescencia como el período de la vida comprendido entre los 10 y los 20 años. Expresó, además, como prioridad la preocupación por los adolescentes y por entrenar al personal de salud para aumentar sus conocimientos con respecto al tema, ya que difieren en la fisiología y psicología de los niños y adultos. Sin embargo, una de las definiciones más conocidas y aceptadas por los que se dedican al área de la adolescencia ha sido elaborada por la OMS (1975). Esta define la adolescencia como la etapa en que desde el punto de vista: Biológico: “El individuo progresa desde la aparición inicial de las caracte- rísticas sexuales secundarias hasta la madurez sexual”. Psicológico: “Los procesos psicológicos del individuo y las formas de iden- tificación evolucionan desde los de un niño a los de un adulto”, y Social: “Se realiza una transición del estado de dependencia socio-econó- mica total a una relativa independencia”. De esta definición se desprende que el inicio del desarrollo de las características sexuales secundarias correspondería al inicio de la adolescencia, aunque el térmi- 49 Página
  • no de esta etapa resultaría más bien variable de un individuo a otro, intentando, en la medida de lo posible, no usar un criterio cronológico, sino más bien el logro de los procesos antes mencionados. Horrocks (1984), de acuerdo a criterios evolutivos, establece en la adolescencia tres subperíodos: temprano (entre los 11 y los 13 años), medio (de los 14 a los 16 años) y tardío (entre los 16 y los 19 años). Estos criterios evolutivos serían, entre otros, el desarrollo físico, el movimiento hacia la independencia, los intereses vocacionales, la sexualidad y el autocontrol. Dina Krauskopf (2000), desde una perspectiva de las tareas evolutivas, nos plan- tea tres subetapas en el desarrollo adolescente, de acuerdo a tres tipos de preocu- paciones: Temprana (10-13 años), preocupación por lo físico y emocional. Media (14-16 años), preocupación por la afirmación personal-social, y Final (17-19 años). preocupación por la relación social. Carmen Arbex (2002) nos plantea la adolescencia como el período de desarrollo humano que se inicia al finalizar la infancia, con la pubertad y termina en la etapa adulta. El niño ha abandonado la niñez pero aún no se ha desarrollado como perso- na adulta. Se trata, por tanto, de una etapa de transición, llena de ambigüedades e incertidumbres. Muchos son los autores que intentan dar una definición de la adolescencia, ya sea por un interés clínico, sociológico, epidemiológico o político. Desde un punto de vista práctico y en coincidencia con el programa del adolescen- te del Ministerio de Salud de Chile consideraremos la adolescencia como la etapa que toma el rango etario entre los 10 y los 19 años de edad y al adolescente como el individuo hombre o mujer, que se encuentra ubicado en ese rango etario. Si bien el criterio cronológico que se elige aquí es de orden práctico, este debe ser complementado, en todo momento con los criterios referidos a tareas evolutivas y características particulares del proceso, que serán descritas y analizadas más adelante. 50 Página
  • b En busca de un modelo comprensivo Basados en experiencias previas, el Programa Regional de Adolescencia de la Or- ganización Panamericana de la Salud (OPS) propone un nuevo marco conceptual de desarrollo humano integral y promoción de salud. Este marco plantea fortalecer el desarrollo del adolescente dentro del contexto de la familia y su ambiente socioeconómico, político y cultural y un cambio de paradigma que apoye el desa- rrollo de los adolescentes como una estrategia para prevenir los problemas. Medio ambiente Empleo-Ingreso Hogar-vecindad-escuela Participación Social Seguridad Medios de Comunicación Políticas Integrales Comunidad Cultura ○ económica/Financiera ○ Empoderamiento ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Familia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Desarrollo de Adolescentes ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Servicios de promoción y de ○ ○ Educación, habilidades ○ ○ salud curativa. Educación en ○ y aspectos éticos ○ ○ salud, consejería, recreación ○ Derechos Competencias y redes y Ciudadanía Salud y Bienestar Justicia (Un modelo basado en el marco conceptual de salud y desarrollo para la promoción de la salud de adolescentes y jóvenes. OPS, 2001). Los adolescentes tienen requerimientos básicos (derechos) (UNICEF, 1997) que necesitan ser satisfechos: nutrición, ejercicio, recreación y acceso a servicios. Según la OMS, para tener un desarrollo saludable los adolescentes y jóvenes nece- sitan primero, haber tenido una infancia saludable; segundo contar con ambien- tes seguros que los apoyen y brinden oportunidades, a través de la familia, los pares y otras instituciones sociales; tercero, información y oportunidades para desarrollar una amplia gama de actividades prácticas, vocacionales y de vida y cuarto, tener acceso con equidad a una amplia gama de servicios: educación, 51 Página
  • salud, empleo, justicia y bienestar (OMS, 1989). UNICEF agrega la necesidad de un macroambiente que los apoye, creado por las políticas y la legislación, los valores de la sociedad, los modelos de roles positivos, y las normas de conductas con apoyo de los medios de comunicación. c El adolescente: sujeto y objeto de un proceso En la adolescencia, el sujeto está experimentando una serie de cambios decisivos para su vida futura. En esta etapa evolutiva el universo de valores, intereses, actitudes vitales y comportamientos adultos quedan, si no fijados, al menos orien- tados, y la propia identidad personal se va configurando, experimentando un de- sarrollo emocional, comportamental y físico, que lo llevará a tratar de independizarse de sus padres y buscar su propia identidad. Desde una perspectiva individual debemos recordar que la pubertad se manifiesta por profundas modificaciones fisiológicas que evidentemente tienen importantes repercusiones psicológicas y/o sociales, tanto a nivel de la realidad concreta como a nivel de lo imaginario y lo simbólico. El cuerpo se transforma a un ritmo variable, pero de forma global, enfrentándose pues el sujeto a una serie de modificaciones corporales que le cuesta integrar y que sobrevienen a un ritmo rápido. El cuerpo representa para el adolescente un medio de expresión simbólica de sus conflictos, además de mostrar sus formas de relación. El ámbito neurobiológico fue descrito en el capítulo anterior, en donde se descri- bió la evidencia de los importantes y profundos cambios tanto organizacionales como funcionales, a nivel de distintas estructuras del sistema nervioso central y del sistema endocrinológico y las consecuencias de posibles daños, provocados por distintos estímulos en esta etapa. A estas modificaciones anatomo-fisiológicas se une un cierto movimiento intrapsíquico, ligado a la experiencia de separación de las personas influyentes en la infancia, a un cambio en las formas de relación y en los proyectos elaborados en común. Este movimiento puede compararse al de un trabajo de duelo, que puede reeditar pérdidas y/o separaciones en períodos previos o de la pequeña infancia. El adolescente debe crear o recurrir a ciertas defensas o medidas defensivas y procesos adaptativos. La elección de sujetos de relación va mostrando mayor 52 Página
  • variación individual. Los procesos cognitivos se hacen más objetivos y analíticos. Aparecen jerarquizaciones en su pensamiento, lo que hace que sobresalgan dife- rentes intereses, capacidades, habilidades y talentos que son ensayados experi- mentalmente y valorados en el fortalecimiento de la autoestima, por la bibliogra- fía. La cualidad narcisista del adolescente, ampliamente descrita, adquier una gran importancia con el tiempo. El retiro de la carga afectiva, que en un primer mo- mento se dirigía a la relación de la figura vincularmente significativa, por lo general los padres, lleva a una sobre valoración de sí mismo, a una sensibilidad extraordinaria, a un aumento de la percepción de sí mismo y de la realidad. Este aumento del narcisismo se explica porque en la medida que se aleja de las figuras parentales de la infancia se siente desprotegido y, por lo mismo, frágil; y es de estas vivencias que se defiende con los sentimientos de grandeza y superioridad. El desarrollo y más tarde el establecimiento del narcisismo adulto es considerado como necesario en la adolescencia. El adolescente debe escoger nuevas relacio- nes, pero también debe escogerse a sí mismo como sujeto de interés, de respeto y de estima. De allí la importancia que los autores dan a la fallas del narcisismo como elemento central en las distintas dificultades psicológicas de los adolescen- tes. La forma en que ciertos jóvenes maltratan su cuerpo es un signo, entre otros, de sus dificultades narcisistas. Para poder separarse de los padres reales y de sus representaciones en el mundo interno, el adolescente usa predominantemente la desvalorización de los padres, indicándolos como portadores de características negativas (que pueden ser reales o no), características extensibles a figuras sustitutas (profesores, tutores, etc.). Al retirar la energía mental de los padres, esta queda libre y puede seguir dos caminos. El más frecuente es depositarla en personas o intereses del mundo ex- terno, lo que explica la gran facilidad para establecer relaciones intensas y transi- torias con personas o actividades, generalmente ideológicas, artísticas o deporti- vas. El otro camino para la energía mental que ha quedado flotando es volverla hacia el mundo interno, lo que se expresa en grandes retracciones del mundo real que los hace ser ensimismados, casi autistas; cuando el individuo logra canalizar esta energía mental lo hace buscando objetos que le hagan sentido, por lo tanto, son sujetos que están la mayor parte de las veces fuera del hogar, en una búsque- da y experimentación constante de nuevas vivencias y contactos afectivos. Esta característica del período de adolescencia es vista desde el mundo adulto, como un aumento en el riesgo, pues, es lo que lo lleva a experimentar en distintas conductas de riesgo, por ejemplo, el uso de drogas. 53 Página
  • Otro elemento a considerar en el sujeto adolescente es la gran importancia que adquieren para el individuo los órganos de los sentidos, lo que permite una per- cepción hiperaguda de la realidad, con especiales características. Tal vez esto ayude al yo a aferrarse al mundo de los objetos significativos, que está en cons- tante riesgo de perder. La naturaleza y las manifestaciones artísticas se descu- bren en toda su belleza y experimentan en relación con ellas estados emocionales exaltados. También se pueden observar sentimientos de omnipotencia en los es- tados autoprovocados de dolor, esfuerzo y agotamiento físico, que son típicos de los adolescentes. Aquí aparece la importancia del yo corporal, que les permite mantener la identidad, cuando el “yo psicológico” está envuelto en tantas vicisi- tudes. Es necesario reiterar las tensiones afectivas durante toda la adolescencia, ya que se sabe que el aumento de tensión en el aparato mental genera angustia. Para evitarla, el adolescente descarga parcialmente estas tensiones al exterior, vía expresión motora, especialmente a través del deporte, el baile, etc. También son parcialmente descargadas hacia el interior del cuerpo y son la causa de las fre- cuentes dolencias físicas. Las formas en que los procesos racionales y los proce- sos afectivos llegan a un entendimiento son predominantemente oscilantes. Si predomina el uso de los procesos racionales y aparece la moderación, el idealismo o incluso el repudio a los impulsos recibirá mucho reconocimiento del ambiente; al contrario, si los procesos afectivos no logran ser integrados con la razón y termi- nan dirigiendo la conducta se producirán conflictos con el entorno social. d El proceso adolescente y sus características evolutivas Segundo nacimiento, alas de libertad, adiós a la infancia, años salvajes; las me- táforas son numerosas para evocar la adolescencia. Este largo período de trans- formación entre la infancia y la edad adulta revela, en efecto, múltiples aspectos, múltiples rostros. Rostros que se irán determinando por las distintas transformaciones que se van produciendo gradualmente en fases desorganizativas y en otras de mayor organi- zación. Como consecuencias de estos importantes cambios y adquisiciones de capacidades, el concepto que tiene el adolescente de sí mismo y su relación con el mundo cambia, generando tensiones y preocupaciones que muchas veces lo llevan a manifestar conductas desadaptativas o incomprensibles para los adultos. En este sentido se puede decir que la adolescencia es potencialmente crítica sin embargo, en que estos cambios afectan la vida personal y social del joven depen- 54 Página
  • de de las habilidades y experiencias ya adquiridas en la infancia y de las actitudes de quienes lo rodean en ese momento. Es importante destacar tres aspectos de este proceso evolutivo: Además de ser transitorio se trata de una etapa especialmente dinámi- ca y cambiante, en un marco social e histórico concreto. “En este proce- so se suceden etapas, acontecimientos y circunstancias, algunas de las cuales serán enriquecedoras y estabilizadoras, y otras problemáticas” (Funes, 1998). Cada adolescente vive esta etapa de una manera particular y subjetiva, en un contexto de espacios y comunidades humanas que producen dife- rentes maneras de ser adolescente. Los adolescentes expresan sus conflictos normalmente en términos socia- les. Es decir, la vivencia individual de conflicto suele normalmente ex- presarse de un modo social. Este proceso tiene algunas características que lo hacen un período de especial vulnerabilidad. Según Arbex (2002), las más relevantes serían: Necesidad de reafirmación. La formación de una identidad propia es una de las tareas evolutivas más críticas de la adolescencia, existiendo, por lo tanto, una tendencia a preocuparse en exceso por su imagen y a cómo son percibidos por los demás. Sin duda, muchas de las conductas en las cuales el adolescente se involucrará estarán asociadas a esta imagen. Los adolescentes necesitan reafirmar su identi- dad y para ello han de compartir ritos específicos. Existirían “ritos” en la actuali- dad, como los relacionados a los propios de los fines de semana nocturnos, entre ellos el consumo de alcohol y otras drogas utilizadas como objetos/sustancias iniciáticas generadoras de vínculos sociales (Conde, 1997). Necesidad de trasgresión. A los adolescentes actuales no se les ha dejado el espacio para la trasgresión. Los padres de los adolescentes actuales, sobre todo en sociedades europeas, a fuerza de querer ser liberales, han perdido la capaci- dad de indignación con sus hijos, quedándose éstos sin muñeco contra el que tirar sus dardos. “Se trata de una generación de padres que ha venido predicando la idea de libertad como el valor supremo, como la idea central del ambiente cultu- ral, del orden de los valores… y ahora no encuentra ningún otro valor que justifi- que las limitaciones de ésta” (Conde, 2001). 55 Página
  • Esta trasgresión puede llegar también como respuesta a espacios de sometimien- to y de vulneración de derechos que el mundo adulto tiende a hacer de los adoles- centes y jóvenes. De este modo, parece ser que el espacio de trasgresión para los adolescentes se reduce a ciertos temas como, por ejemplo, las relaciones sexuales, o bien, el consumo de drogas vinculado habitualmente a sus espacios de tiempos libres. Contravienen el orden social establecido, viviendo cada acto (o paso al acto) como una provocación frente al mundo adulto y sus normas. Necesidad de conformidad intra-grupal. La necesidad para el adolescente de estar en grupo responde a necesidades educativas, sociales y psicológicas indivi- duales. En efecto los grupos son un medio de intercambio de diferentes informa- ciones que cada uno puede haber recogido en situaciones familiares personales, actividades de ocio o intereses individuales que el ha tenido la ocasión de trasmi- tir a sus pares. Además, el grupo permite al adolescente sentirse integrado en la sociedad y más particularmente a la clase de edad que caracteriza esta sociedad. Desde el punto de vista psicológico o intrapsíquico individual, el adolescente pue- de también re-elaborar lo que se denomina el ideal del yo, constituyéndose así el grupo, en un medio de acceso a lo que se sueña adquirir, conquistar o ser. El grupo de iguales pasa a ser un elemento de referencia fundamental, sirviendo como refugio del mundo adulto en el que pueden explorarse una gran cantidad de pape- les. No extraña, por consiguiente, que la experimentación precoz con el tabaco, alcohol y otras drogas tenga lugar dentro del grupo de iguales. Por otra parte, en algunos casos, el grupo de iguales puede constituir un factor de riesgo importantísimo en esta etapa, representando una caja de resonancia o un amplificador potentísimo de conductas inadecuadas, siendo muy difícil para el joven resistir la presión. Sin embargo, conviene apuntar que la vulnerabilidad a la presión de grupo puede ser modulada en gran medida por los recursos personales del menor, tales como la autoestima, asertividad, habilidades sociales, etc. En relación al grupo de pares varones, el riesgo principal está relacionado con los tipos de comportamiento y socialización fomentados por él. El grupo de pares varones es el lugar donde los chicos “prueban y ensayan los papeles de macho” y es este mismo grupo que hace vida en la calle y juzga qué actos y comportamien- tos pueden considerarse “viriles” (Mosher y Tomkins, 1988). Sin embargo, las versiones de virilidad que a veces fomenta el grupo de pares varones pueden ser homofóbicas, crueles en sus actitudes hacia las mujeres, y apoyar la violencia como forma de demostrar la propia hombría y resolver los conflictos. 56 Página
  • Susceptibilidad frente a las presiones del entorno. Los y las adolescentes pue- den ser particularmente sensibles a las campañas de publicidad diseñadas para asociar el consumo de drogas, como, por ejemplo, el alcohol, con una determina- da imagen. “Temas relacionados con la identidad y la imagen pública, la curiosi- dad y las ganas de experimentar sensaciones nuevas … pueden aumentar de for- ma sustancial la susceptibilidad general frente a la publicidad y otras influencias sociales que promueven el uso de sustancias” (Botvin, 1996). También se presen- ta la sensibilidad a las presiones del propio grupo de pares. En los adolescentes, la presión del entorno los hace utilizar su cuerpo y sus conductas como soporte de una discusión social en la que el objetivo es diferenciarse de otros y, a la vez, buscar un parecido reasegurador con los otros” (Marcelli y Braconnier, 1993). Para Carmen Arbex (2002), en el logro del entendimiento global de esta etapa es fundamental plantearse la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las características socioculturales de nuestra sociedad actual en que se están socializando los adolescentes? Para dar una respuesta es necesario considerar algunos valores y actitudes vitales que están definiendo, según numerosas investigaciones, a cierta parte de la ado- lescencia y que podrían ser posibles explicaciones de los comportamientos descontrolados en ciertas ocasiones, sobre todo en ratos de tiempo libre. Sensación de invulnerabilidad. Existen tres condiciones que se incrementan a esta edad: el egocentrismo, la omnipotencia y la búsqueda de nuevas sensaciones derivadas de su orientación a la novedad y a la independencia. Los adolescentes tienden a pensar que sus experiencias son tan únicas e irrepetibles, que nadie las ha vivido anteriormente ni sería capaz de entenderlas. Se sienten envueltos en una “coraza” personal que les protege mágicamente de todos los peligros. Pletóricos de salud y vitalidad, no tienen en consideración las advertencias en torno a con- ductas de riesgo. Por lo tanto, la conclusión más frecuente que ellos hacen frente a los mensajes atemorizantes y a la vez atemorizados del mundo adulto es: “yo controlo”. El rechazo a la vida del adulto. La creciente necesidad de autonomía que expe- rimenta el adolescente, le lleva a rechazar la protección de los adultos y a enfren- tar conductas de riesgo que pueden representar una importante amenaza para su desarrollo posterior. En este punto es necesario tener en cuenta la socialización de género, sobre todo en los varones en quienes los comportamientos están poco orientados a acercarse a los adultos y pedir ayuda. En Alemania, los estudios de muchachos de 14 a 16 57 Página
  • años pusieron de manifiesto que en épocas de conflicto el 36% prefería estar sólo y el 11% decía que no necesitaba consuelo; el 50% de los chicos recurría a su madre y menos del 2% recurría a su padre (Lindau-Bank, 1996). Tendencia al hedonismo y el bajo nivel de tolerancia a la frustración. Una de las características de la sociedad postmoderna es su temor al aburrimiento. Ac- tualmente, los adolescentes tienden a reproducir un modelo cultural ligado al pla- cer permanente. Esto adquiere sentido en las palabras de J. A. Marina (2000): “La diversión en nuestro mundo se ha convertido no sólo en una necesidad individual, sino también en una necesidad social. El no divertirse implica una carencia perso- nal con la consiguiente pérdida de la autoestima. El hedonismo se hace cada vez más persistente, poniéndose en manos de la pura experiencia de la diversión, un estado de ánimo que les abstrae del mundo real y de sus complicaciones”. La facilidad para aburrirse y la incapacidad para soportar el aburrimiento caracteri- zan a ciertas personalidades de adolescentes que buscan compulsivamente exci- tación y placer inmediato. Esta característica personal puesta en un contexto facilitador de lo hedónico está a la base de numerosas primeras experiencias, entre ellas, el consumo de drogas. La recompensa inmediata sin anteponer un esfuerzo proporcional y recíproco se potencia en una sociedad con baja tolerancia a la frustración. De ahí la búsqueda compulsiva, apresurada e inmediata de la satisfacción y la diversión durante los fines de semana. J. A. Marina (2001) nos plantea que “la susceptibilidad al aburrimiento y la incapacidad de soportar la monotonía, junto a la sed de experiencias, unidas a una impulsividad creciente muy extendida en los jóvenes actuales conduce a que muchos de ellos se conviertan en buscadores de emociones, que ansían la estimulación continua y la desinhibición, cobijándose para ello en largos periplos nocturnos “de marcha”, unido a unos ritos en los cuales el alcohol y el consumo de todo tipo de drogas recreativas son una manera fácil de conseguir todo esto que se busca. Perspectiva negativa de futuro. La incertidumbre y la falta de horizontes claros hacen que este proceso, que debe culminar en la construcción de un plan de vida que tenga coherencia y sentido, sea visto amenazante, con altos montos de an- gustia y un elevado escepticismo. Esto plantea la utilización de recursos alterna- tivos que prometen “felicidad” a corto plazo, seguridad y olvido momentáneo de los problemas. 58 Página
  • El presentismo. Una sociedad que plantea vivir aquí y ahora, hace que muchos individuos insertos en ella sean marcados por este modo de funcionamiento. A los jóvenes el futuro se les presenta incierto y no sintiéndose motivados por los estu- dios, y ante un panorama laboral poco optimista, optan por vivir el día (Arbex, 2002). La transformación química de los estados del ánimo. Desde el modelo adulto, los menores han interiorizado que el estado de ánimo o la activación vital pueden modularse mediante sustancias de todo tipo. Es importante darse cuenta cómo en el imaginario colectivo se encuentran presentes a cada momento campañas publi- citarias que exhortan… “no puedes perder este buen momento”, refiriéndose a un antijaquecoso, o “tómate un Armonyl guatón”, como un modo de controlar la irritabilidad que generan ciertas situaciones. Pastillas para dormir, pastillas para no hacerlo, para relajarse, para aumentar apetito, o bien para disminuirlo, son situaciones de la cotidaneidad que van formado parte de un hábito individual, familiar y/o social. En relación a este tópico, Laespada y Pallares (2001) plantean: “Se potencia con- tinuamente el sentir, el placer, el bienestar… y los sujetos se vuelven cada vez más incapaces de soportar el más mínimo malestar, sufrimiento… Los adolescen- tes socializados en esta cultura (la generación mimada) se hallan inmersos en la búsqueda de la satisfacción y el placer inmediato de la emoción, de aquello que estimule sus sentidos y se encuentran excesivamente sometidos a las incitacio- nes del medio ambiente”. Entre los adolescentes de Estados Unidos con pocos ingresos, las adolescentes aprenden más a menudo cómo abordar el dolor y las emociones – y se les permite hacerlo – producidos por las frustraciones de vivir con escasos recursos y en un entorno violento; no así los muchachos (Nightingale, 1993). De esta manera, los chicos están en desventaja si tienen menos oportunidades y se sienten reprimi- dos para expresar emociones asociados a circunstancias adversas y acontecimientos estresantes de la vida (Cohler, 1987; Barrer, 1998). El individualismo y la desintegración social, junto a ciertos problemas de integra- ción social en poblaciones específicas de adolescentes, son puntos a considerar del contexto social. Ellas se encuentran cada vez más presentes en poblaciones en desventaja. 59 Página
  • e Aspectos específicos a considerar en los adolescentes Edad cronológica vs. tareas evolutivas El o la adolescente deben cumplir en este proceso previamente caracterizado, que hemos denominado adolescencia, una serie de tareas evolutivas que no necesa- riamente son sincrónicas con la edad cronológica. De manera general, y agrupán- dolas en áreas del desarrollo, las tareas evolutivas serían: La aceptación de su estructura física y de su papel masculino o femeni- no que le corresponde socialmente. Una independencia emocional de los adultos (padres u otros) y estable- cer relaciones con sujetos de su edad y de ambos sexos, lo que constitu- ye preparación para una relación de pareja estable. El desarrollo de aptitudes y conceptos intelectuales que le permitan la selección de una ocupación y el adiestramiento o capacitación para des- empeñarla, lo que va ligado con la adquisición de mayor seguridad e independencia económica. La obtención de una conducta cívicamente responsable y la elaboración de una escala de valores acorde con el mundo actual y que sea transmi- sible a su descendencia. Género El género es un concepto que alude a la construcción social que la cultura adscribe a los hombres a ser masculinos y a las mujeres a ser femeninas, a través del proceso de socialización. Así hay marcadas diferencias en las normas de aprendi- zaje del rol sexual y en las expectativas de comportamientos para hombres y mujeres, lo cual incide en riesgos de morbimortalidad específicos para cada uno y/o de la interacción entre los géneros. En este sentido, es importante analizar la perspectiva de género de acuerdo a dos criterios: igualdad de género, que se refiere a los aspectos relacionales de géne- ro y al concepto de género como estructura de poder, que a menudo, permite o limita oportunidades basadas en el propio sexo; y especificidad de género se refiere a los riesgos para la salud específicos para mujeres o varones. Por ejem- plo, los problemas de salud que son específicos de cada sexo por razones biológi- 60 Página
  • cas y la forma en que normas de género influyen en la salud de hombres y mujeres directamente. A pesar que no se puede perder de vista que los varones jóvenes y adultos como grupo tienen privilegios y ventajas sobre las mujeres jóvenes y adultas, las nue- vas perspectivas dan a entender que el privilegio masculino no es una estructura monolítica que distribuya una porción igual de ventajas a cada varón. Además, en otros casos, puede ser que los “costos” de la masculinidad superen a las ventajas y privilegios. Ser educado para no expresar emociones, para no tener relaciones estrechas con otros niños, para utilizar la violencia con miras a solucionar conflic- tos y mantener el “honor”, y para trabajar a una edad temprana, son algunos de los costos de ser hombres. Según los datos sanitarios internacionales, la mayor diferencia entre varones y mujeres adolescentes es que los primeros generalmente muestran tasa más altas de mortalidad y morbilidad por la violencia, los accidentes y los suicidios, mien- tras que las mujeres generalmente presentan tasas mas altas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el sistema reproductor y con el embarazo. La OMS estima que el 70% de las defunciones prematuras entre los adultos se debe a pautas de comportamientos que surgen en la adolescencia, como el tabaquismo, la violencia y el comportamiento sexual. En México, Keijzer (1995) encontró que las tasas de mortalidad para hombres y mujeres son más o menos iguales hasta los 14 años. En ese momento la mortalidad masculina empieza a aumentar y es el doble para los varones jóvenes de 15 a 24 años. Las últimas investigaciones sobre el desarrollo psicosocial de mujeres y hombres adolescentes, concluyen que los primeros tendrían puntos potenciales de crisis diferentes durante su desarrollo psicosocial y sus propias vulnerabilidades especí- ficas, aunque a veces parecen ser menos vulnerables psicológicamente que las muchachas en la adolescencia. En la adolescencia, los muchachos a menudo se enfrentan a una presión constante del grupo de compañeros o pares, en que las experiencias sexuales pueden consi- derarse como un logro o una demostración de la competencia, y no una ocasión de intimidad y creación de vínculos (Marsiglio, 1998). En el final de la adolescencia, a menudo se anima a los muchachos para que se distancien más de sus padres. De hecho, quizá deseen estar más unidos a ellos o a otros adultos, pero son incapaces de expresar su deseo por temor a las sanciones sociales contra la expresión de sus necesidades emocionales y de la vulnerabilidad (Paterson, Field y Prior, 1994; Pollack, 1998). 61 Página
  • Estudios de diferentes partes del mundo (Evans, 1997; Bursik y Grasmick, 1995; Emler y Reicher, 1995), concluyeron que desde una edad temprana los adolescen- tes varones pasan más tiempo sin vigilancia en la calle o fuera de casa que las mujeres, y participan en más actividades económicas fuera de su hogar. Estas horas pasadas fuera del hogar conlleva ventajas y, a la vez, riesgos. El riesgo principal está relacionado con los tipos de comportamiento y socialización fomen- tados por el grupo de pares varones. Estos compañeros pueden fomentar compor- tamientos que pongan en peligro la salud, como el consumo de sustancias, o com- portamientos masculinos tradicionales y restrictivos, como la represión de las emociones. Algunos investigadores sugieren que esta socialización diferenciada, mujeres más cercanas al hogar y a los modelos de conducta femenina y varones fuera del hogar, también conduce a diferentes clases de desarrollo cognitivo o inteligencias para muchachos y muchachas. En consecuencia, las mujeres tienen una mayor capacidad para interpretar las emociones y decodificar los mensajes no verbales (Manstead, 1998). También se plantea que las mujeres, desarrollan más empatía emocional (la capacidad de leer y comprender las emociones huma- nas) mientras que los varones desarrollan “empatía de acción”, esto es, la capa- cidad para leer e interpretar la acción y el movimiento (Pollack, 1998). Con respecto a problemas de salud mental, muchos investigadores plantean que hay pautas de género claras en la forma como los adolescentes responden a acon- tecimientos estresantes y traumáticos de la vida. Los varones responden habi- tualmente peor, se enfrentan a mayores riesgos y es menos probable que soliciten apoyo social. Por el contrario, las mujeres solicitan este apoyo en momentos difí- ciles de la vida, como la muerte de un familiar o la separación (Manstead, 1998). Lo más probable es que los muchachos respondan con agresividad (ya sea en contra de los demás o contra sí mismos), empleen la fuerza física o estrategias de distracción, y nieguen o ignoren el estrés y los problemas más que las muchachas. Algunos investigadores sugieren incluso que la mayor negación del estrés y los problemas por los varones jóvenes, y su propensión a no hablar de los problemas, pueden relacionarse con el mayor consumo de sustancias entre los jóvenes (Frydenberg, 1997). Por otro lado, las adolescentes recurren a sus amigos con más frecuencia y prestan atención a las necesidades de salud provocadas por el estrés. Es menos probable que los varones admitan que no pueden resistir los momentos de estrés, mientras que es más probable que las mujeres logren expresar sus dificultades para “arreglárselas”, porque no les preocuparía expresar su indefen- sión y miedo (Frydenberg, 1997). Al sugerir que varones y mujeres presentan diferentes patrones de respuesta al estrés, no se debe inferir de ello que un sexo está más sometido al estrés que el otro. 62 Página
  • Estos patrones de género en las formas de soportar el estrés también pueden verse desde la perspectiva de la especificidad de género en el caso de los suici- dios. Según informe del Programa de Desarrollo y Salud Adolescente de la OMS (1998), en todo el mundo, entre 100.000 y 200.000 adolescentes cometen suicidio anualmente, mientras posiblemente 40 veces más intentan suicidarse. Además, las tasas de suicidio entre muchachos y muchachas, hasta los 9 años son idénti- cas. De los 10 a 14 años, los varones cometen el doble de suicidios que las muje- res y de los 15 a 19 años, cuatro veces más. Con respecto al consumo de sustancias se puede indicar que aunque las estadís- ticas a menudo no están separadas por sexos, es probable que los varones fumen, beban y tomen más drogas que las muchachas. En cifras de UNICEF, el 17% de adolescentes varones entre 15 y 19 años fuman de manera regular, el 16% utiliza tranquilizantes de forma ocasional y el 3% ocasionalmente utiliza estimulantes (UNICEF, 1998). En estudio nacional de adolescentes en Estados Unidos (Blum y Rinehart, 1997) se encontró que al alcanzar la edad del “college” varones y muje- res fumaban, bebían y tomaban drogas de forma similar, pero varones más jóve- nes (de 11 a 14 años) bebían dos veces más que las mujeres (6% v/s 3%) y con mayor uso de drogas ilegales (9% v/s 6%). Los hombres adolescentes también tienen más probabilidad de decir que toman drogas para estar en “la onda”. Los estudios en Estados Unidos descubren que los adolescentes, tanto varones como mujeres de alrededor de 13 años, participan casi por igual en “carretes” de bebi- das alcohólicas (definidas en el estudio como cinco o más copas seguidas). A los 18 años, el 40% de los muchachos tiene este comportamiento frente a menos del 25% de muchachas (Kantrowitz y Kalb, 1998). El consumo de sustancias, sobre todo de alcohol, suele formar parte de una cons- telación de comportamientos de riesgo de los varones, incluida la violencia y la activad sexual sin protección. En todo el mundo el consumo de sustancia se rela- ciona con una gama de problemas que se asocian a menudo a los adolescentes varones: la violencia, los accidentes y las lesiones (Senderowitz, 1995). Sexualidad y actividad sexual La adolescencia es un momento crítico en que los adolescentes empiezan a formar los valores que pueden representar sus patrones de conductas de por vida. Por otro lado, existe también una razón importante para creer que los estilos de interacción en las relaciones íntimas son “ensayadas” durante la adolescencia, y esto ofrece un buen argumento para trabajar los temas de salud reproductiva con los jóvenes. 63 Página
  • Entre las conductas de exploración y de experimentación que se inician en la adolescencia se encuentra la actividad sexual, más específicamente las relacio- nes sexuales. En encuesta nacional realizada en Estados Unidos (Nacional Survey of Youth Knowledge and Attitudes on Sexual Health, 2002), realizada en adolescentes entre 15 y 17 años, el 34% de los jóvenes declaró haber tenido relaciones sexuales (44% varones y 31% mujeres). Un estudio realizado por el SERNAM (Chile, 1997) muestra que en la Región Metro- politana el 39,8% de los adolescentes escolares ha iniciado actividad coital (47,4% de los hombres y 31,8% de las mujeres). El porcentaje de adolescentes con activi- dad sexual varía de acuerdo al nivel socio económico, siendo más frecuente en el bajo, seguido por el medio y, por último, por el alto. La edad de inicio de la actividad sexual es de 15 años para el hombre y 16 años para la mujer. Por otra parte, entre los adolescentes con actividad coital, el uso de métodos anticonceptivos es escaso y poco consistente en el tiempo. Tres cuartas partes de ellos no los usa en su primera relación sexual y sólo un tercio lo utiliza frecuentemente. Estudios de diversas partes del mundo demuestran que el uso de preservativos entre varones adolescentes ha aumentado en los últimos años, pero sigue siendo poco constante y a menudo varía según la “categoría” del compañero sexual. El 69% de los varones activos sexualmente en Jamaica, el 40% en Ciudad de Gua- temala y el 53% en Costa Rica manifestaban haber utilizado preservativos en el último mes durante sus relaciones (Morris, 1993). En Francia, en 1997-98, el 87% de jóvenes entre 15 y 19 años, y el 90% para el 2000 declararon haber utilizado preservativos con respecto a su primera relación sexual. La motivación de los muchachos para utilizar preservativos, a menudo varía según la pareja: con una pareja estable o novia, se usan como anticonceptivos; con una pareja ocasional se utilizan más bien para prevenir las enfermedades de transmisión sexual y el SIDA. Se ha visto, según varias investigaciones, relación entre actividad sexual y con- sumo de drogas. El alcohol y otras sustancias a menudo acompañan a las primeras (y posteriores) experiencias sexuales, sobre todo de adolescentes varones. El estudio norteamericano citado anteriormente plantea que el 41% de los adoles- centes dicen que sus compañeros beben o usan drogas antes de tener relaciones sexuales con mucha frecuencia. El 7% dice haber usado drogas o alcohol la primera vez que tuvieron relaciones sexuales, en relación al 12% que dice haberlos utiliza- 64 Página
  • do la última vez que tuvieron relaciones sexuales. El 13% dice haberlas usado para sentirse más cómodo con su pareja sexual. Con respecto a riesgo sexuales y consumo de drogas, desde el mismo estudio se informa que el 43% de los/las jóvenes dicen que les preocupa que “puedan ir más allá sexualmente de lo que tenían planeado, debido al uso de alcohol y drogas. El 29% de ellos y ellas declara que el alcohol y/o las drogas influyeron en su decisión de tener relaciones sexuales; por otra parte, el 24% de ellos que tienen relaciones dice “haber hecho más” sexualmente de lo que habían planeado, debido al uso de drogas y/o alcohol. El 12% informa haber tenido relaciones sexuales sin protec- ción, debido al uso de alcohol o drogas. En un estudio realizado por Im-em en 1998, los hombres tailandeses informaron que su iniciación sexual sería una actividad influida por el grupo de pares varo- nes, acompañada de consumo social de alcohol. En América Latina los varones manifiestan tomar alcohol u otras sustancias para tener el valor de emprender una conquista sexual (Childhope, 1997; Keijzer, 1995). Por otro lado, la mayoría de los adolescentes franceses infectados por el VIH lo han sido en período perinatal a partir de una madre seropositiva. Para los adolescen- tes, el riesgo de contaminación activa respecto de una experiencia con drogas inyectables o bien en relación a conductas sexuales permanece estadísticamente bajo. f ¿Cuál es el lugar que ocupa el uso de la droga en el mundo del adolescente? El aumento masivo del consumo de sustancias en los jóvenes ha sido relacionado básicamente con factores intraindividuales, entre ellos las características de la fase evolutiva, personalidad, habilidades sociales; factores socioeconómicos, entre los que destacan la marginalidad y pobreza, y el factor de aumento de la oferta de drogas en sectores urbano-marginales. También se ha señalado la fami- lia como factor desencadenante de problemas comunicacionales con los jóvenes, facilitando el consumo de drogas. No es fácil determinar las razones por las cuales el adolescente consume sustan- cias; además, la multiplicidad de las sustancias y la heterogeneidad de los consu- midores no facilitan las cosas. Por lo tanto, es necesario reconocer que a pesar de las muchas racionalizaciones que pueden hacerse, son tanto o más importantes 65 Página
  • las motivaciones. Las primeras motivaciones que aparecen ligadas al consumo de sustancias en la adolescencia son, al parecer, en primer lugar la curiosidad y luego el placer, aunque afortunadamente muchos de los jóvenes se dan cuenta que la satisfacción es momentánea. Los que continúan con el consumo indicarían una tercera gran motivación, la del “soporte artificial”, es decir, adolescentes que no encuentran en su vida personal o relacional, en sus actividades cotidianas o en sus reflexiones propias, los medios para relajarse, y sólo lo hacen mediante un producto químico que les aportaría los espacios y los recursos necesarios que no encontrarían en sus vidas a través de medios naturales. Actualmente, la mayoría de los especialistas concuerda que el uso de drogas pue- de tener una significación común: proteger un yo demasiado frágil enfrentado a sentimientos ansiosos o depresivos demasiado intensos. Esta relación entre consumo de sustancias, ansiedad y depresión puede finalizar en un abuso de sus- tancias o una dependencia propiamente dicha, mostrando que no es necesario, sobre todo en los inicios del consumo, centrarse únicamente en el producto que se consume, sino que tomar en cuenta otro tipo de manifestaciones. El uso de drogas es un proceso, un camino que es recorrido gradualmente y en el que la persona, y en este caso el adolescente, participa activamente. Dicho cami- no puede incluir el consumo experimental, el consumo habitual, el consumo social o patrones más periódicos e intensivos que llevan al consumidor a tener proble- mas asociados al mismo (consumo perjudicial y consumo dependiente). Marcelli y Braconnier (1998) plantean tres tipos principales de consumo en la ado- lescencia, los que quedan resumidos en la siguiente tabla. Tipo de Consumo Características Recreativo Autoterapéutico Adictivo Efecto buscado Euforizante Ansiolítico Anestesiante Modo social de Solitario Solitario y En grupo consumo (en grupo) en grupo Escolaridad Escolaridad habitual Abandono escolar Deserción escolar paulatino Actividades sociales Conservadas Limitadas Marginales Factores de riesgo Ausentes Presentes Presentes individual Factores de riesgo Ausentes Ausentes o Presentes familiar presentes (Relación entre los tipos de consumo, el sentido del consumo y las características del contexto en un individuo). 66 Página
  • La necesidad de cambios, por un lado, y la de toma de decisiones, por otro, explican la vulnerabilidad psíquica potencial del adolescente. Este terreno de vul- nerabilidad es vivido en cierto modo amenazante, presentándose tres tipos de amenazas que rodean al adolescente y su vivencia del mundo: La amenaza ansiosa, que parece estar directamente ligada a la emergencia puberal en la transformación del cuerpo, con la incertidumbre en la identidad que esto conlleva. Esto también se relaciona con la necesaria transformación de las rela- ciones con el entorno, los padres, los amigos y los intereses de la infancia. La amenaza depresiva, que resulta del necesario trabajo de duelo y de pérdida, asociado a la necesidad de alejarse de los padres reales y, aún más, de las imáge- nes parentales que todo individuo lleva consigo. Además, debe renunciar a la omnipotencia infantil para así entrar en el período de paradojas, conflictos y elecciones. La amenaza adictiva, que resulta de la renuncia que toda elección trae consigo, en particular las elecciones identificatorias y afectivas. Cuando el adolescente no puede aceptar esta renuncia, está tentado a afirmar su independencia con rela- ción a otros, recurriendo a la manipulación de un producto, en una conducta repetitiva de modo de preservar su sentimiento de control. Por otra parte, J. Guillaumin (1996) cita dos puntos en que se organizan la proble- mática de la adolescencia y la conducta adictiva: La experiencia de duelo que constituye la adolescencia conduce a buscar el “es- tímulo externo buscador de placer”, teniendo por efecto suprimir el duelo mismo. El inquietante cuestionamiento de la identidad que se presenta en la adolescen- cia puede ser el origen de una búsqueda de diferenciación radical, donde la droga aparece como un medio de defensa frente a una nueva individuación. La literatura muestra importante evidencia de la existencia de períodos de más alto riesgo para el uso de drogas entre los niños, niñas y adolescentes. Es así como las investigaciones han demostrado que los niños son más vulnerables du- rante las épocas en las cuales experimentan cambios, cuando pasan de una etapa de desarrollo a otra, o cuando experimentan situaciones difíciles en sus vidas, como una mudanza o una separación parental. La exposición a estos riesgos pue- de comenzar incluso durante el embarazo. 67 Página
  • La primera transición importante para los niños es cuando salen de la seguridad familiar para entrar a la escuela. Cuando los niños avanzan de la enseñanza básica a la enseñanza media enfrentan retos sociales como aprender a relacionarse con un grupo grande de compañeros. Es generalmente durante esta etapa, la adoles- cencia inicial, cuando los niños se enfrentan por primera vez con conductas de experimentación en distintos ámbitos, entre ellas el uso de drogas. Más tarde, cuando entran a la educación media, los adolescentes encuentran re- tos sociales, sicológicos y educacionales que, en algunos casos, pueden ser vivi- dos con altos montos de angustia; especialmente en el caso de adolescentes con trastornos físicos y/o mentales (por ejemplo, adolescente portador de déficit atencional y trastorno de aprendizaje asociado). Estos desafios, vividos desadaptativamente, pueden llevarlos a un sinnúmero de conductas de riesgo, entre ellas, el uso y abuso del tabaco, alcohol y otras drogas. Cuando los adolescentes y jóvenes comienzan la universidad se casan o comien- zan a trabajar se enfrentan una vez más a nuevos desafíos, que pueden implicar nuevos riesgos, y que, a su vez, pueden gatillar conductas de riesgo, como las de abuso de alcohol y otras drogas, en los nuevos ambientes adultos. Debido a que ciertos riesgos aparecen en cada transición, desde la infancia hasta la juventud, se necesita tener presente, en todo momento, la mirada evolutiva, ir integrando las distintas funciones evolutivas en las distintas etapas y las condi- ciones en las cuales ellas se van desarrollando. Y por último, cómo cada una de las conductas de riesgo (entre ellas, las de consumo de alcohol y sustancias) van apareciendo y el modo en que se van organizando, perpetuando o resolviendo. Los estudios indican que los hombres y las mujeres comienzan a usar drogas alrededor de los 12 o 13 años. Muchos investigadores han observado a adolescen- tes pasando del uso de sustancias legales como el tabaco, alcohol, inhalables, al uso de drogas ilegales, comenzando generalmente con la marihuana. El paso del uso del alcohol y del tabaco al uso de la marihuana y, consecutivamente, a medida que los niños, niñas y adolescentes van creciendo, al uso de otras drogas, ha sido evidenciado por casi todos los estudios a largo plazo sobre el uso de drogas. El orden de consumo de drogas, en esta progresión, es consistente en su mayor parte con actitudes y normas sociales y la disponibilidad de estas sustancias. Sin embargo, no se puede afirmar que el consumo de tabaco y alcohol a edades tem- pranas sea la única causa del consumo de drogas más adelante. 68 Página
  • d Tampoco se puede afirmar que este orden de sucesos implique que la progresión sea inevitable. Lo que sí es consistente es que si un adolescente ha fumado o bebido alcohol, la probabilidad de que pruebe la marihuana aumenta a 65 veces más que en los demás adolescentes. El riesgo de que alguien que haya consumido marihuana, por lo menos una vez, consuma cocaína es 104 veces mayor que alguien que nunca lo haya hecho (Análisis de datos de la Encuesta Nacional de Hogares Sobre el Abuso de Drogas en Estados Unidos, 1991-1993). Los científicos tienen varias hipótesis para explicar esta progresión observada, señalando el aspecto biológico, causas sociales y de conducta, incluyendo la rela- ción con individuos antisociales que usan drogas. En efecto, todas estas posibili- dades pueden desempeñar un papel importante (NIDA, 2003) en el inicio y man- tención del consumo de drogas. Así se plantea la existencia de factores de riesgo que pueden precipitar o dar el terreno fértil para el inicio de consumo, o bien, que el consumo en niños, niñas y adolescentes se transforme en un problema de distinta intensidad. 69 Página
  • Factores de riesgo y factores de protección en niños, niñas y adolecentes Jessor (1992) define la conducta de riesgo como cualquier conducta que pone en peligro el desarrollo psicosocial del niño o del adolescente, como, por ejemplo, el consumo de sustancias. Estudios hechos durante las últimas dos décadas han in- tentado determinar el origen y la trayectoria del uso de drogas, cuándo empieza este problema y cómo progresa. Varios factores que han sido identificados dife- rencian a los que usan drogas de los que no las usan. Los factores asociados con un potencial mayor para el desarrollo de estas conductas de riesgo se llaman fac- tores de "riesgo", mientras que los asociados con una reducción en la probabilidad de esta conducta se llaman factores de "protección". “Los factores de riesgo y de protección abarcan características sicológicas, sociales, familiares y de conduc- ta” (NIDA, 2000). A continuación se describen factores de riesgo y de protección asociados a diver- sas áreas de interés para niños y adolescentes. En una adaptación realizada por CONACE de la “Guía de Intervenciones: Menores y consumo de drogas, Madrid, España 2002” se describen esos factores, organizados por área: recursos perso- nales, familia, grupo de pares, escuela, comunidad-barrio y, por último, ocio y tiempo libre. Estos factores se resumen en las siguientes tablas: Factores de riesgo Factores de protección Niveles bajos de autoestima Concepto positivo de sí mismo Recursos Personales Falta de autonomía en la acción y toma Adecuada autoestima de decisiones Autonomía acorde a su edad Dificultad para asumir responsabilidades Responsabilidad Ausencia de normas y límites Interiorización de límites y normas Ausencia de adultos a apoyar al adoles- Manejo en la resolución de problemas cente Autocontrol emocional y conductual Incapacidad de autocontrol, impulsividad Habilidades sociales y baja tolerancia a la frustración Capacidad para expresar y reconocer Actitud evasiva ante los problemas/con- sentimientos flictos Tolerancia a la frustración Dificultad para reconocer y expresar sen- Disponibilidad de adultos que sirvan de timientos apoyo al adolescente Patología psiquiátrica Tener metas personales y proyecto de vida 70 Página
  • Factores de riesgo Factores de protección Ausencia de afectividad y comunicación Límites y normas claras Actitudes y comportamientos permisivos Reconocimiento y aceptación del hijo/a y/o positivos ante la droga Experiencia de refuerzos positivos ante Falta de cohesión del grupo familiar y ais- el esfuerzo y valoración del rendimiento lamiento emocional de sus miembros y motivación de la eficacia; apoyo para Pérdida de roles de las figuras de autori- superar los fracasos Relaciones con la familia dad: ausencia de límites y normas claras Ambiente familiar afectivo y comunica- Incoherencia en la supervisión: excesiva ción positiva exigencia en determinados aspectos y Cohesión del grupo familiar excesiva tolerancia en otros Actitudes y comportamientos contrarios Exceso de protección; disciplina severa al consumo de drogas; rechazo de las con- Falta de reconocimiento y aceptación ductas de riesgo del/la hijo/a Modelos de conductas positivas en los pa- Ausencia de participación y disfrute en dres el tiempo libre Roles claros y presencia de figuras de au- Alcoholismo y/o drogadicción de algunos toridad de los miembros de la familia Supervisión y procedimientos de control Situación de estrés de la familia por pro- adecuados sobre sus conductas blemas económicos, de pareja, etc. Seguimiento y apoyo en el rendimiento y Cuando hay antecedentes de adicción al asistencia escolar alcohol y otras drogas aumenta Participación y disfrute en el tiempo li- significativamente la probabilidad de que bre familiar se desarrolle una dependencia. Por esta Adecuado estilo de resolución de conflic- razón se recomienda que los hijos de pa- tos (no violento), ambiente de humor y dres dependientes NO consuman alcohol calidez u otras drogas, ya que el riesgo de desa- rrollar una dependencia es mayor Factores de riesgo Factores de protección Excesiva dependencia del grupo. Capacidad crítica y desarrollo del crite- Relaciones con el grupo de pares Inclusión en grupo proclive a la transgre- rio propio sión y con actitudes positivas hacia el Toma de decisiones personales consumo de drogas Inclusión en grupos con ausencia de con- Oportunidades para incurrir en conduc- ductas desadaptativas tas problemáticas Modelos de amigos no consumidores de Exposición a modelos que manifiestan con- drogas ductas de riesgos (amigos o consumido- Participación en grupo de carácter posi- res) tivo (asociaciones, clubes deportivos, Dificultad para establecer relaciones per- etc.) sonales Red amplia de amigos Dificultad para identificarse con otros Competencia social para las relaciones grupos no relacionados con el consumo personales Escaso desarrollo de habilidades sociales Desarrollo adecuado de habilidades so- ciales 71 Página
  • Factores de riesgo Factores de protección Dificultades de adaptación. Sensación de in- Integración en la dinámica escolar utilidad y desmotivación. Motivación escolar, puntualidad, asis- Ausentismo escolar y pasividad tencia, cumplimiento de horarios Relaciones con la escuela Mal rendimiento académico unido a Hábitos de estudio autoconcepto bajo Adecuado rendimiento y Ausencia de hábitos de trabajo y de recursos autoconcepto positivo culturales Modelos positivos de referencia en el Ausencia de modelos de referencia en los pro- profesorado fesores tutores Integración en el grupo/clase Poca integración con sus compañeros Interés hacia lo escolar entre sus igua- Desinterés hacia lo escolar entre sus iguales les Problemas de integración de normas Interiorización de normas escolares Experiencia de poca competencia: fracaso es- Relaciones cercanas con los profeso- colar y abandono temprano de los estudios res, buena comunicación Falta de preparación y de oportunidades, in- Experiencias de reforzamiento posi- tereses y niveles de aspiración bajos tivo ante el esfuerzo, valoración del Relación distante de los profesores con sus rendimiento y motivación de la efica- alumnos cia: apoyo a superar los fracasos. No abordaje de la prevención del uso de dro- gas en la institución educadora Factores de riesgo Factores de protección Situación socioeconómica precaria Organización social adecuada. Cohesión Comunidad - Barrio Problemas de integración e inclusión social en el barrio social Relaciones positivas de vecindad. Inte- Desestructuración social gración e inclusión social Ausencia de apoyo social: escasos re- Apoyo social y protección a los adoles- cursos comunitarios centes Degradación de la zona (barrios con- Recursos comunitarios suficientes para flictivos del entramado urbano) el adolescente, conocimiento y accesibi- Accesibilidad a las sustancias y tráfi- lidad a los mismos co de drogas. Dificultades de acceso a las sustancias Factores de riesgo Factores de protección No estructurado Organizado Ocio y tiempo libre Implantación del modelo de ocupación del Aficiones diversas tiempo libre (“carretes” y diversión) aso- Acceso a actividades y recursos positi- ciado al consumo de drogas y alcohol vos para el ocio y otras actividades in- Pautas culturales de diversión asociadas formales a descontrol Actitud crítica ante el modelo de ocupa- Escasez de alternativas de uso del tiem- ción de ocio po libre Ausencia de asociación: diversión = con- sumo de drogas Inquietud cultural, deportiva, recreati- va, etc. 72 Página
  • La Familia La situación de las familias en Chile, al igual que la tendencia mundial, ha expe- rimentado una serie de transformaciones relativas a diversos factores, tales como el rol que cumple en la sociedad, una estructura cada vez más nuclear y diversificada, sus múltiples funciones, sus cambios en las formas de convivencia y condiciones de vida. Sin embargo, a pesar de la gran diversidad y desigualdad social que presenta la familia en nuestro país, ésta mantiene su importancia como la principal modalidad de convivencia entre hombres y mujeres, y sigue siendo la aspiración de los chilenos y chilenas vivir y asociar la vida en familia a experiencia de afecto y bienestar (SERNAM, 2001). La Política Nacional para las Familias (2001-2006) plantea una definición del con- cepto de familia basado en individuos con una visión de grupo de parentesco, integrando una visión transversal y plural, inspirada en los aportes de la Comisión Nacional de la Familia del año 1993. Existen diferentes tipos de familia pero cualquiera sean sus características y es- tructura ella es el pilar fundamental para el crecimiento de los hijos. En ella recae la función de mayor trascendencia para la formación de la personalidad de los hijos en desarrollo, debiendo ser el núcleo de acogida y de amor para cada uno de ellos, promoviendo su integración social. No todas las familias están cumpliendo adecuadamente el rol de ser el lugar pri- mero de la convivencia humana. En la actualidad esta familia está inmersa en una sociedad en permanente cambio, de la que recibe múltiples influencias, las cuales han significado nuevas oportunidades, pero también nuevos desafíos que supe- rar. A pesar de que la familia elabora estrategias para mantener su estabilidad, no es un grupo estático. Es un sistema de retroalimentación con capacidad de modi- ficar sus estructuras ante la eventualidad de un cambio. Dentro de su proceso evolutivo la familia pasa por diversas fases que constituyen etapas de adaptación y crisis. Una de ellas es la adolescencia de los hijos. Es en este período que la estabilidad de la familia y la de sus miembros van a depender de la mayor educación, flexibilidad y equilibrio de sus interacciones. 73 Página
  • Tanto padres como hijos necesitan adecuarse a su nueva situación. Nos sólo para el joven es difícil y doloroso este período. También los padres se enfrentan a serias dificultades por la necesidad de adaptarse a los desafíos de sus hijos que se revelan, creando un conflicto de poder y autoridad, que repercute en el sistema familiar. Este debe ser particularmente flexible, ya que en la medida que las rela- ciones familiares sean rígidas y no se adapten a esta nueva situación puede surgir la crisis en la familia. La llegada de la adolescencia de los hijos puede coincidir con la crisis de la edad media de los progenitores, lo que puede aumentar el clima interno de tensiones familiares. Una “salida” posible es el uso de sustancias “químicas” por algunos de sus miembros, aunque este clima podría no ser el único factor que influya en el uso de drogas. Esta crisis puede dificultar que la familia cumpla sus funciones de contención y apoyo para los hijos adolescentes. Si la familia es capaz de hacer frente a estos cambios en forma adecuada, el desarrollo del adolescente será positivo y constituirá la base de un futuro sano. Por el contrario, si este sistema familiar no se adecua, el adolescente podría experimentar dificultades para alcanzar una adultez responsable y en medio de la inseguridad y confusión que le genera esta etapa es posible que opte por algún tipo de conducta problema, entre ellas el consumo de drogas. Los padres no siempre están preparados para enfrentar las nuevas necesidades y exigencias de sus hijos. Muchos se sienten impotentes, desesperados y reaccio- nan rigidizando sus actitudes y exagerando el cumplimiento de normas familia- res. Esto puede retraer al adolescente a marginarse de su familia y a buscar relaciones más estrechas con su grupo de amigos. Las características del grupo con el que se pone en contacto influirán en la posibilidad de que el o la joven pueda establecer relaciones de “dependencia”. No podemos olvidar que el consumo de alcohol y/o drogas puede constituir en la adolescencia una alternativa para expresar, consciente o inconscientemente, su rebeldía y puede permitirle, además, identificarse con un grupo que genera en él o ella sentimientos de pertenencia. Esto podría desvincular al adolescente de sus padres y de la sociedad; la rebeldía del adolescente trasciende el ámbito familiar, produciéndose un rechazo a la generación adulta. La evidencia acumulada estos años, señala que la vida en familia no está exenta de dificultades, especialmente referidas a la situación de desigualdad en el plano de las relaciones entre hombres y mujeres, tensiones en las relaciones de 74 Página
  • conyugalidad (pareja), la parentalidad (padres-hijos) y la relación persona-fami- lia. En un segundo nivel de carácter externo se encuentran las influencias de las condiciones sociales, económicas y culturales que afectan el desempeño de las funciones de la familia, obstaculizando o posibilitando el desarrollo de sus miem- bros, o bien, poniéndolos en situación de riesgo social. En este ámbito, las tensio- nes se establecen en la relación familia-sociedad, las cuales son especialmente visibles entre las familias de escasos recursos (Prevenir en Familia, CONACE, 2003). Por lo tanto, las estrategias preventivas con familias deben tomar en cuenta esta realidad, los distintos modos de hacer familias, ciclos de vidas familiares, carac- terísticas y tipos de familias que demandan y requieren programas diversos, ade- cuados a su realidad y contexto sociocultural. Sin embargo, deben considerar que los aspectos importantes que influyen en el funcionamiento del sistema son el aspecto fundacional o los valores de la familia, lo normativo o límites estableci- f dos, los subsistemas que conforman el sistema familiar (conyugal, parental y fi- lial) y la relación que se establece entre ellos, y la evolución que la familia sigue en su ciclo vital y su capacidad de adaptación a los cambios. Las investigaciones identifican una serie de factores protectores que actúan como amortiguadores frente a la aparición del problema de consumo. Entre estos: Fuertes vínculos con la familia: cercanía, apoyo emocional y trato cálido y afec- tuoso con los hijos e hijas. Involucramiento de los padres en las actividades de sus hijos, conocimientos de las actividades y amigos de los hijos. Conocimiento de los problemas, intereses y necesidades de los hijos(as). Disciplina familiar adecuada y normas claras de conducta dentro de la familia. Fortalecimiento y desarrollo de las habilidades personales y sociales de cada hijo(a): autonomía, autocontrol, autoestima, resistencia a la presión del grupo y capacidad para resolver problemas y conflictos personales. Actitud y comportamientos preventivos frente al consumo de drogas por parte de los padres. Adecuados estilos de comunicación. Adecuado estilo de resolución de conflictos entre los miembros de la familia. 75 Página
  • Identificación de factores de riesgo para el consumo de drogas: conocimiento de oportunidades de acceso, presión social al consumo, modelos de consumo, creencias y mitos relacionados con el consumo, etc. Fortalecimiento de los vínculos con la escuela. Por otra parte, los estudios en torno a los factores asociados al consumo de drogas identifican una serie de factores de riesgo en el funcionamiento familiar, que aumentan la probabilidad de consumo de drogas en sus hijos(as). Entre ellos des- tacan: Historia de alcoholismo y de abuso de drogas en la familia. Uso y abuso de drogas por parte de hermanos, padres, madres, y/o adultos significativos consumidores. Predisposición genética. Diferencias en las habilidades educativas y prácticas de manejo familiar de los padres. Conflictos y problemas de relación entre padres e hijos. Trastornos mentales y comportamientos violentos de los padres, madres y/ o adultos significativos. 76 Página
  • La Escuela La escuela es una institución primaria de socialización que va más allá del ámbi- to puramente académico, permite el desarrollo de competencias sociales, el ajus- te y equilibrio psicosocial y es un medio privilegiado para transmitir comporta- mientos saludables y consecuentemente para prevenir problemas. La OMS define a la escuela como: “…un espacio con grandes potencialidades para la promoción de competencias psicosociales, para la educación en salud mental, para realizar intervención y para reconocer y orientar a tratamiento profesional a los niños que lo necesiten”. En el proceso de formación y socialización de adolescentes la escuela cumple un rol importante en el desarrollo integral como personas y en la adquisición de habi- lidades y destrezas que hacen posible su incorporación a la sociedad. El sistema educativo formal cuenta con importantes elementos que lo ponen en situación privilegiada para aportar a la formación y apoyo integral de sus educandos. Sin embargo, no se puede desconocer que en ocasiones puede resultar una fuente generadora de problemas en niños, niñas y adolescentes, que es opor- tuno tener en cuenta. Por lo tanto, es necesario mencionar algunos aspectos liga- dos a las fortalezas y a las debilidades del sistema educativo formal: En cuanto a fortalezas se puede señalar: Los adolescentes asisten a la escuela en la edad en que se es más suscepti- ble de adquirir valores, actitudes y hábitos adecuados a su desarrollo per- sonal y social. La información puede darse estructurada y fundamentada sobre los conte- nidos temáticos de los programas. Puede lograr la detección precoz de los jóvenes con problemas, dado su conocimiento y contacto permanente con los jóvenes. 77 Página
  • Mantiene la comunicación permanente con sus educandos y familias, ya sea en forma individual o grupal. Puede orientar a sus alumnos en el uso productivo del tiempo libre. Cuenta con las instancias para valorar las capacidades de los alumnos y estimular su desarrollo. Se basa en una educación que se centra en el respeto, la tolerancia y la solidaridad de todos los integrantes de la comunidad escolar. En cuanto a debilidades y que serían condiciones que influirían negativamente en los adolescentes: El sistema normativo de la escuela podría resultar muy autoritario o muy permisivo. El énfasis del currículo escolar podría estar puesto sólo en la entrega de información. Sistema podría valorar al individuo sólo por los resultados académicos y no estimular otros aspectos integrales de su desarrollo. Falta de alternativas de participación extraescolar. Escasa tolerancia y estigmatización frente a conductas o hechos específi- cos. Descoordinación o poca continuidad con las familias de los jóvenes. Una de las tareas de los adolescentes en el proceso de la adolescencia es la bús- queda de la identidad y la formación del proyecto particular de vida, y es durante su permanencia en la escuela que viven generalmente este proceso. Si un niño, niña o adolescente tiene problemas en el colegio, habitualmente es síntoma de que algo está pasando en su interior o en su entorno. Los principales problemas que pueden observarse y que dan señales que algo negativo está ocu- rriendo en el individuo, clásicamente son: abandono escolar, fracaso escolar, des- censo brusco en el rendimiento escolar y problemas de conducta. 78 Página
  • Consumo de drogas: Magnitud del problema Epidemiología del uso de alcohol y drogas en Chile En Chile, según el Quinto Estudio Nacional de Drogas en la Población General (2002), la tasa de consumo de alcohol, según la prevalencia de último mes, au- mentó de 53,9% en 2000 a 59,1% en 2002. Este aumento es mayor en mujeres, observándose principalmente en las mujeres menores de 12 a 18 años, con un aumento equivalente al20% aproximadamente. La tasa de consumo de drogas ilícitas en Chile en el año 2002, según la prevalen- cia de último año, para el grupo de 12 a 18 años es de un 6,96% (15,07% para 19 a 25 años y 7,59% para el de 26 a 34 años). El análisis de tendencias entre los estudios sobre drogas en la población general indica que la disminución en el consumo de drogas, entre 2000 y 2002, pasa por un descenso en el uso de sustancias ilícitas en la población de 12 a 18 años. Es así como el consumo de marihuana desciende de 8,41% en 2000 a 6,64 en 2002, el de pasta base de 0,86% en 2000 a 0,20% en 2002 y, por último, el clorhidrato de cocaína de 1,27% en 2000 a 0,95% en 2002. La edad de inicio en el consumo de marihuana y pasta base se mantuvo estable con medianas de 17 y 20 años respectivamente, entre los años 2000 y 2002, a diferencia del clorhidrato de cocaína que presenta una edad de inicio un año más precoz el 2002, con relación al año 2000. Es necesario plantear que una minoría de la población se inició en el uso de drogas ilícitas entre los 13 y 15 años de edad. En el caso de pasta base y clorhidrato de cocaína para esta minoría poblacional se mantiene en 14 y 15 años de edad respectivamente; la marihuana, sin embargo, presenta una edad de inicio un año menor en dichos grupos, con 13 años en 2000 y 14 años en 2002. 79 Página
  • Otro buen acercamiento a la realidad del consumo adolescente en nuestro país es el Estudio Nacional de Consumo de Drogas en la Población Escolar de Chile en alumnos de ambos sexos de octavo año básico a cuarto año medio, que CONACE realizó entre noviembre y diciembre de 2001. Algunos de los alcances destacables de dicho estudio se plantean a continuación: Las declaraciones de consumo indican que el 23,8% de los escolares ha probado alguna droga como marihuana, pasta base o cocaína al menos una vez en su vida; el 15,5% lo ha hecho en el último año y el 8,5% el último mes. Las declaraciones de consumo de alcohol indican que el 39,2% ha probado alcohol en el último mes y el 61,7% lo ha hecho en el último año. Las declaraciones de consumo de cualquier droga son similares entre alum- nos de colegios municipalizados, subvencionados y pagados. No existen diferencias significativas en las prevalencias de marihuana o de la cocaína. La pasta base está más presente en colegios municipalizados con casi un doble de lo observado en particulares pagados. En su conjunto, sin embar- go, el uso de drogas es el mismo en los distintos tipos de colegios. En el caso del alcohol la prevalencia mes es significativamente mayor en colegios particulares pagados, donde asciende a 50%. Tomando todas las precauciones de control estas diferencias se mantienen: las declaraciones de uso de alcohol son siempre más altas en colegios particulares pagados. Las declaraciones de consumo de cualquier droga aumentan sistemáticamente con la edad y el curso: la prevalencia de último año de alguna droga asciende de 6% en octavo básico a 24% en cuarto medio. Entre octavo y primero medio el uso de drogas se duplica y salta de 6% a 12%, y entre primero y cuarto medio vuelve a doblarse para pasar de 12% a 24%. La entrada al ciclo de enseñanza media es especialmente sensible en el uso de drogas. Las prevalencias escolares en drogas son algo parecidas entre hombres y mujeres: 17% para los hombres en el último año y 14% para las mujeres en igual período. En el caso de la marihuana la diferencia es de 15,9% a 13,6%. Las mujeres incurren mucho menos en el uso de pasta base y cocaína. No obstante, las mujeres declaran usar alcohol en la misma medida que los hombres, con diferencias de prevalencia en el último mes de 40% y 38% en cada caso. 80 Página
  • Con respecto a la percepción de riesgo que tienen los escolares, sólo un 53% declara que fumar marihuana una o dos veces por semana implica un alto riesgo y un 55% percibe riesgos mayores en usar cocaína al menos una vez al mes. Alrededor de un 38% no percibe mayor riesgo en el uso regular de marihuana. El uso de drogas ilícitas está siempre asociado a declaraciones de facilidad de acceso y a una baja percepción de riesgo. El estudio logra identificar la enorme importancia que tienen los padres en la prevención del uso de alcohol y drogas ilícitas entre sus hijos. La capaci- dad de los padres de involucrarse, estar atentos y seguir el comportamien- to de sus hijos está directamente asociada con las tasas de prevalencia de consumo de alcohol y drogas ilícitas que declaran los escolares. Entre todas las dimensiones de atención parental “saber donde están los hijos” es la variable más fuertemente asociada con la prevalencia de consumo de dro- gas. Cuando un hermano o alguna otra persona de la casa consume drogas, la probabilidad de que un adolescente escolar del mismo hogar lo haga es cuatro veces mayor que cuando se declara que no hay drogas en tal hogar. La formación del hábito de fumar a temprana edad, sobre todo de fumar diariamente y el hábito de tomar alcohol o de hacerlo regularmente dentro de la semana, predispone seriamente hacia el consumo de drogas ilícitas. La relación entre consumo de drogas y bajo rendimiento escolar es siempre consistente: la droga está fuertemente radicada en los alumnos de más bajo rendimiento. 81 Página
  • Patrones de consumo de drogas en los adolescentes El consumo de alcohol y drogas en los adolescentes, sin duda, difiere del de los adultos, no solamente en cuanto a patrón, sino que también en relación a los significados y a los factores asociados a dicho consumo. Diversos estudios se han realizado en el mundo que sustentan estas premisas. Se diferenciará entre algunos elementos que se encuentran en la mayoría de los adolescentes, para luego reflexionar sobre ciertos grupos específicos de esta po- blación. Perfil de adolescentes en general Aunque en muchas ocasiones los mensajes que circulan en nuestra sociedad sobre las drogas se centran en su relación con la dependencia, el delito o la muerte es preciso tener en cuenta dos hechos: El consumo de drogas no forma parte de la vida cotidiana de la inmensa mayoría de los jóvenes. La mayor parte de los adolescentes que prueban las drogas en alguna oca- sión deja de consumirlas tras algunos contactos con ellas. Por lo general, la salud de quienes se limitan a probar drogas no se ve afectada (aunque en algunas ocasiones una sola ingesta ocasiona problemas). Sin embar- go, existen considerables riesgos asociados al consumo abusivo de drogas. El tabaco, el alcohol y la marihuana son las drogas que con mayor frecuencia consumen los adolescentes. La investigación de las décadas de los 70 y los 80 ha encontrado por lo general un descenso en el consumo de alcohol en esta población, pese a que esta tendencia está indicando el sentido inverso en los 90. La Ontario Student Drug Survey en Canadá (1977-1999) llegó a la conclusión de que las tasas de consumo de drogas que disminuyeron durante los ochenta están de nuevo incrementándose. Desde 1993, el consumo de drogas legales e ilegales 82 Página
  • ha experimentado una fase ascendente, en tal grado que, en 1999, el consumo de solamente 2 de 16 drogas resultó inferior al de 1979 (Adlaf et al., 1999). En Estados Unidos los datos han indicado un resurgimiento del consumo de drogas entre los adolescentes en los años 90. Sin embargo, solamente un grupo menor reunía los criterios de abuso y dependencia a drogas, 1-3,5% en tres estudios (Weinberg et al., 1998). Algunas encuestas informan sobre un incremento del consumo excesivo de alcohol entre los adolescentes. El consumo excesivo de alco- hol es más frecuente entre los jóvenes a finales de la adolescencia y principios de la edad adulta, en comparación con otros grupos de edad. En investigaciones internacionales se constata que el consumo de inhalables y drogas ilegales como cocaína, estimulantes, y alucinógenos parece estar aumen- tando entre los adolescentes. Las pautas de consumo adolescente aparecen habitualmente ubicadas en deter- minados espacios y tiempos y cobran sentido relacionadas con el binomio fin de semana-prácticas de ocio dominante. Gran parte del fenómeno de usos de drogas entre los adolescentes tiene que ver con su especial manera de divertirse, con- centrado en sus actividades de fin de semana y en un contexto de liberación y descontrol. Los estudios sociológicos sobre drogas confirman que en los últimos años se ha producido un importante aumento del consumo de drogas entre los adolescentes y que poco o nada tienen que ver con el perfil del “toxicómano” y el uso de drogas de épocas anteriores. Se trata de consumo con unas características muy particu- lares, que requieren un tipo de intervención diferente respecto de los enfoques preventivos y terapéuticos tradicionales. En Francia se ha constatado la existencia de una relación entre las prácticas de consumo de diferentes sustancias, por ejemplo, el uso más frecuente de drogas ilícitas en adolescentes que igualmente consumen alcohol y tabaco. La correlación es particularmente fuerte entre los episodios de estado de ebriedad y el consumo de cannabis (75% de los consumidores de marihuana han estado ebrios a diferen- cia del 13% de no consumidores). De hecho, dentro de las peculiaridades que presenta el perfil de los nuevos consumidores, en encuestas españolas, está la del policonsumo en adolescentes. En Terranova, a pesar de que el porcentaje total de consumidores de droga no varió entre 1996 y 1997, la población de policonsumidores se incrementó (Newfoundland and Labrador Student Drug Use Survey, 1998). 83 Página
  • Se habla del perfil de los nuevos consumidores adolescentes, haciendo hincapié en la diferencia de esta población con la adulta y además considerando las distintas tendencias en el consumo de drogas por parte de este grupo. Este perfil tendría las siguientes características: sujetos que se inician en el con- sumo de drogas a edades tempranas, más o menos estables en lo personal; que realizan alguna actividad normal (estudio o laboral); que conviven y dependen de la familia; que realizan un uso social de sustancias con un consumo ligado a sus contextos de tiempo libre (consumo centrado en el fin de semana que busca acom- pañar y ampliar sus actividades recreativas en este período de tiempo), para luego retornar a sus actividades rutinarias entre semana, a sus estudios o a sus trabajos; la mayor parte de la veces con policonsumo (sobre todo alcohol, cannabis y estimulantes); con poca percepción de riesgos de las sustancias que toman; alta percepción de control al tratarse de un uso centrado en el fin de semana y no diario (pensando que esta pauta de consumo no genera dependencia) y, por últi- mo, con una percepción del uso de drogas como algo masivo y muy extendido en su generación (Arbex, 2002). Perfil de grupos de adolescentes específicos Adolescentes de la calle Son definidos en diferentes estudios como adolescentes callejeros, sin techo y marginales. En otras palabras, serían aquellos que viven en situaciones transito- rias sin residencia (familiar) fija. Generalmente, suelen consumir alcohol y dro- gas para hacer frente a violencia callejera pasada y al infortunio de vivir en la calle (Currie, 2001). En general, los adolescentes en esta situación registran altos niveles de consumo de alcohol y drogas en comparación con los adolescentes en general. En distintas investigaciones se pueden encontrar resultados similares: El Canadian Centre on Substance Abuse and Addiction and Mental Health, 1999, indicó que entre un cuarto y la mitad de los jóvenes callejeros infor- man de un frecuente consumo excesivo de alcohol. En términos del consu- mo de otras drogas, el porcentaje que consume cannabis oscila entre el 66% y el 88%, indicándose una cifra entre el 18% y el 64% para la cocaína. Estos jóvenes exhiben también un abanico mucho más amplio de problemas aso- ciados al consumo excesivo de drogas, incluidos problemas de trabajo, le- gales, psicosociales, educativos y de salud (Smart y Ogborne, 1994). 84 Página
  • p En investigación realizada en España por Arbex y col., 2002, este grupo de adolescentes generalmente coincide con aquellos que realizan un consumo sistemático de diferentes sustancias todos los fines de semana y, en algu- nos casos, también entre semana. Por sus estilos de vida, situaciones per- sonales, familiares o sociales corren más riesgo de tener consumos proble- máticos. Habitualmente son adolescentes con ausentismo y/o fracaso es- colar, comportamientos desadaptativos (conductas violentas y agresivas), sometidos a situaciones de violencia y abuso (abuso sexual y autoagresiones). En Estados Unidos una revisión de cuatro estudios nacionales (Greene et al., 1997) que examinaban la prevalencia del consumo de drogas realizado por los adolescentes que han huido de casa y sin techo, de edades compren- didas entre los 12 y 21 años, encontró que el consumo de drogas (marihua- na, alucinógenos, cocaína, inhalantes y drogas intravenosas) era conside- rablemente superior entre los adolescentes en circuito de calle, mientras que el consumo de alcohol era superior entre los adolescentes no callejeros. Azrin et al. concluyeron que la politoxicomanía era también considerable- mente más alta dentro de la población de adolescentes de la calle. Así como ya nos hemos referido a la relación entre adolescencia, conductas sexuales y consumo de drogas para este grupo, en especial adolescentes de la calle, las infecciones por el VIH constituyen un importante riesgo, debido al consumo de drogas, a las jeringuillas compartidas, a las prácticas sexua- les inseguras, a la mala higiene y a la falta de recursos ofrecidos por los programas. Las tasas de drogadicción por inyección de por vida entre la juventud calle- jera canadiense oscilan entre aproximadamente el 11%, en una muestra nacional, y el 48% de los varones y el 32% de las mujeres, entre la juventud callejera de Vancouver (Canadian Centre on Substance Abuse and Addiction and Mental Health, 1999). Adolescentes en conflicto con la justicia o con causas delictivas Parece existir una fuerte relación entre el abuso de drogas por la juventud y la implicación directa en causas delictivas, aunque la naturaleza de esta relación no está clara. Según lo que plantea Otero-López (1994, 2003) “es difícil obviar la existencia de importantes puntos en común entre consumo de drogas y delincuencia”. En pri- mer lugar, es necesario destacar el notable incremento que simultáneamente se 85 Página
  • ha producido en los últimos años, tanto en el número de consumidores como en el de sujetos que realizan actividades delictivas. La segunda característica común se deriva del hecho de que este incremento ha afectado especialmente, en ambos casos, a una etapa evolutiva determinada: los adolescentes y los jóvenes. En tercer lugar, es evidente que la conducta delictiva y el consumo de drogas ilegales son, por definición, actividades que suponen un enfrentamiento con las normas y las leyes sociales, es decir, que pueden incluirse dentro del amplio marco de las conductas socialmente desviadas. Se ha planteado la hipótesis de que la relación entre las conductas de consumo de sustancias y las delictivas no podrían explicarse exclusivamente a través de una hipótesis causal, sino que es el resultado de ambas conductas las que tienen de- terminantes comunes. La mayor parte de los trabajos que se han realizado para probar esta hipótesis ha utilizado muestras de adolescentes de la población gene- ral, siendo sus resultados altamente coincidentes en el sentido que se confirma que la relación entre el consumo de drogas y la delincuencia es espúrea (Jessor y Jessor 1977; Kandel, 1978; Huizinga y Elliott, 1981; White, 1990). Los resultados de Otero-López (1995, 1997), Otero-López y Vega (1993) y Otero-López y Cols. (1994) ratifican igualmente la potencia explicativa de esta hipótesis en la etapa evolutiva de la adolescencia. En concreto, se han estudiado distintas muestras representativas, tales como varones escolarizados de la población general, muje- res escolarizadas de la población general, en tratamiento por sus conductas de consumo, institucionalizados por sus conductas delictivas y consumidores locali- zados en la calle. Los hallazgos en estas muestras apoyan consistentemente la existencia de terceras variables que dan cuenta de ambos fenómenos y, por tanto, las responsables de la relación. Parece claro que si se quiere predecir el consumo o la delincuencia de los adolescentes de cualquier grupo muestral se debe siempre recurrir a variables de sus entornos primarios (familia, escuela y grupo de pares) y personales (por ejemplo, búsqueda de sensaciones, autoestima, impulsividad), pero en ningún caso tratar de explicar razonablemente una conducta por la otra (droga-delincuencia, delincuencia-droga). En Chile, lamentablemente, no hay su- ficiente información publicada respecto de este tema. Se puede establecer, por tanto, que es posible que las distintas hipótesis puedan tener validez para distintos grupos de consumidores. Concretamente, es previsi- ble que la hipótesis de que el consumo genera delincuencia sea la que mejor explique el consumo habitual de los sujetos con un historial de adicción a la heroí- na y otros narcóticos (Otero-López, 1997; Johnson y Schmeidler, 1981; McGlothlin y cols. 1978); por otra parte, la afirmación de que es la implicación en un estilo de vida delictivo lo que lleva a la involucración en el consumo de drogas resulta más probable para predecir el consumo habitual de otras drogas (Graus, 1981) y el 86 Página
  • consumo experimental de heroína (Johnson y Schmeidler, 1981); por último, la hipótesis que defiende que ambas conductas no se relacionan causalmente, sino que son “causadas” por los mismos factores daría cuenta de la relación entre el consumo y la delincuencia para los sujetos adolescentes consumidores habituales de alcohol y/o marihuana y para los consumidores experimentales de otras drogas (Elliot y Ageton, 1976; Jonson y cols. 1978; White y cols. 1985; Otero-López, 1997, 2003). Un estudio canadiense, realizado en Toronto, en 121 adolescentes remitidos para asesoramiento por adicción como pacientes externos individuales o en grupo (83% de todas las remisiones en un período de seis meses) encontró que el 50% de la muestra había estado implicada, a algún nivel, en problemas con la justicia, de- biendo el 18% de la muestra recibir tratamiento por orden de los tribunales (Ogborne, 1997). Según Janet Currie (2001), los adolescentes con trastornos por consumo de dro- gas que tienen asimismo causas delictivas suelen manifestar lo siguiente: (a) problemas múltiples (socioeconómicos, psicosociales, conductuales); (b) antece- dentes sociales caóticos, con una educación y apoyo familiar limitados (Kosky et al, citado en Spooner et al., 1996); (c) poca motivación o ambivalencia al trata- miento, si el tratamiento se imparte por imperativo legal, y (d) problemas de violencia que puedan dificultar la participación en el tratamiento. En cifras de SENAME, de 266 sujetos infractores a la ley, entre 7 y 13 años, aten- didos en el Área de Protección, el 18,05% consume drogas, y de los 3.827 indivi- duos de 14 años y más, infractores a la ley, el 29,92% consume drogas. El perfil de estos niños, niñas y adolescentes infractores de ley, por lo general, es el siguien- te: sujetos con ingresos reiterados a la red SENAME, con vínculos familiares pre- carios o ausentes y escaso control de los padres, con abandono reiterado de hogar, vagancia y mendicidad. Generalmente en deserción escolar, ejerciendo trabajo informal marginal y con consumo de sustancias. Adolescentes con consumo de drogas asociado con trastorno de salud mental A pesar de que existen vacíos en la investigación epidemiológica relativa a los adolescentes y a los problemas con valoración de trastornos mentales, la investi- gación establece con claridad una alta prevalencia del consumo de drogas concu- rrente con trastornos mentales en los adolescentes. 87 Página
  • En una revisión de estudios de población, de estudios clínicos y de estudios sobre los adolescentes con trastornos psiquiátricos o con consumo de drogas en escena- rios de pacientes internos, Greenbaum y cols. (1996) llegaban a la conclusión de que en todos los estudios analizados, se registraba un nivel considerable de con- sumo de drogas asociado con trastornos mentales. Se describe que aproximada- mente la mitad de todos los jóvenes receptores de servicios de salud mental exhibían una comorbilidad. En este sentido, los trastornos de salud mental identi- ficados con mayor frecuencia fueron los trastornos conductuales y la depresión. Adolescentes homosexuales - lesbianas (minorías sexuales) Varios estudios han señalado altas tasas de suicidio en asociación con el consumo de drogas en adolescentes homosexuales. Ramafedi y cols. en 1991 establecieron que dentro de las características psicosociales revisadas en adolescentes gays con intentos de suicidios se encontraba un alto grado de uso de drogas ilícitas (85%). Es así como en la misma población se reportaron fugas, arrestos múltiples, pros- titución y uso de alcohol. Al parecer existiría una relación entre depresión, suici- dio y abuso de sustancias en esta población específica que podría tener varias explicaciones (Ramafedi, 1991; Rahdert y Czechowicz, 1995): la dificultad de en- frentamiento a asumir su situación existencial, especialmente con sus padres; la existencia de una conexión entre malestar sexual e intento de suicidio y, final- mente, parece ser que el abuso de sustancia y el suicidio parecen estar agravados por la discriminación social, violencia, pérdida de amigos y actitud personal habi- tual con respecto a la homosexualidad. Para muchos gays y lesbianas el proceso de socialización se realiza en espacios donde el uso de alcohol y drogas es parte del estilo de vida y la experiencia social. Además es ampliamente conocida la relación entre abuso sexual y abuso de sus- tancias, así como la de fugas de casa de padres y abuso de sustancia. Ambos factores están altamente señalados entre gays y lesbianas adolescentes. 88 Página
  • Tipos de drogas: Principales drogas y sus efectos La clasificación de las drogas puede realizarse de acuerdo a distintos puntos de vista: farmacológico, conductual, clínico, social, epidemiológico o legal, entre otros. El cuadro que se expone a continuación corresponde a la clasificación que agrupa las drogas por su efecto predominante, no el único, con relación al sistema ner- vioso central: depresoras, estimulantes y distorsionadoras. Depresoras Estimulantes Distorsionadoras Definición Disminuyen y/o Aceleran la actividad del Actúan sobre el sistema enlentecen el funciona- Sistema Nervioso Cen- nervioso central, produ- miento del sistema ner- tral. ciendo alucinaciones o vioso central. ensueño, alteran la senso-percepción. Tipos de Alcohol, opio y sus deri- Tabaco, cocaína (pasta Marihuana y hachís, áci- drogas vados (morfina, codeína, base y crack), anfeta- do lisérgico dietilamídico heroína, metadona), minas, cafeína, drogas (LSD), peyote y barbitúricos, tranquili- de diseño (Éxtasis). mezcalina, hongos, zantes. inhalables. Efectos Alteración de la concen- Euforia. Desinhibición. Modificación del estado tración y, en ocasiones, Menor control emocio- de vigilia. Modificación del juicio. Disminución nal. Irritabilidad y agre- de la noción de tiempo de la apreciación de los sividad. Menor fatiga. y espacio. Exageración estímulos externos. Re- Disminución del sueño. de las percepciones lajación, sensación de Excitación motora. In- sensoriales, en especial bienestar. Apatía. Dis- quietud. de los sentidos de la vis- minución de la tensión. ta y del oído. Desaparición de la an- gustia. Esquema extraído de “Orientaciones para abordar los problemas de consumo de alcohol y drogas en Educación Media”, CONACE, 2002. 89 Página
  • Estrategias de detección y evaluación específica: pesquisa, sospecha y confirmación diagnóstica La aproximación al mundo infantil y adolescente, en relación a las distintas con- ductas de riesgo, entre ellas el consumo de sustancias, no es fácil de abordar, dada su complejidad. Toma tiempo y se relaciona a ciertos espacios y contextos y exige reconocer las características evolutivas de cada uno de ellos nos plantea desafío. En la mayoría de los casos las conductas ligadas al consumo de sustancias se encuentran entre un sinnúmero de otras conductas y necesidades. El proceso de detección y evaluación se caracteriza por tres etapas: pesquisa, sospecha y confirmación diagnóstica. Pesquiza Signos de alerta Signos de consumo ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Sospecha diagnóstica Confirmación diagnóstica Inventario autoaplicable ○ ○ ○ ○ Evaluación Signos básicos de sospecha específica La pesquisa es la etapa inicial que se realiza para identificar a quienes están consumiendo drogas experimentalmente, o bien, han comenzado un consumo per- manente. Se trata de la etapa en donde podría construirse el motivo de consulta o pudiera generarse la sospecha diagnóstica. La pesquisa tiene como objetivo poder intervenir antes de que se generen proble- mas en el adolescente, en los distintos ámbitos de su desarrollo, tales como ren- dimiento escolar, relaciones interpersonales, relaciones familiares, estados de 90 Página ánimo y otras, en el contexto del consumo de alcohol y de sustancias.
  • Corresponde a una búsqueda activa de las variables o situaciones que pudieran perpetuar conductas de riesgo, tales como consumo de sustancias, relaciones sexuales precoces, vida de calle, abandono de hogar, etc., en las cuales estarían involucrados los o las adolescentes, a modo de activar la red biopsicosocial, tanto en el ámbito preventivo como terapéutico, si se requiere. En el ámbito de la pesquisa se pueden considerar dos tipos de señales: las de alerta y las de consumo. Señales de alerta: entre estas señales se encuentran cambios conductuales, psi- cológicos y físicos. Muchas veces se confunden con procesos propios de la adoles- cencia y, de hecho, cuando se presentan aisladamente, es posible que lo sean. Por sí sola, cada señal no indica compromiso con la droga; sin embargo, prestarles atención puede constituir un importante elemento preventivo y se debe estar especialmente alerta ante la aparición combinada de las siguientes conductas: Cambios en el área de comportamiento Cambios en el área intelectual Cambios en el área afectiva Cambios en las relaciones sociales Señales de consumo: como, por ejemplo, posesión de drogas, olor a drogas o a otros aromas para despistar, como incienso; robos en casa, escuela u otros espa- cios; posesión de accesorios relacionados con la droga: papelillos, pipas, gotas para los ojos, etc. Una vez pesquisadas estas señales, tanto de alerta como de consumo, se debe iniciar un proceso de búsqueda de información, ya sea realizando una observación más sistemática del adolescente, comunicando lo percibido de preferencia al pro- fesor u otro profesional responsable del tema, o corroborando directamente con el o la adolescente, por medio de una conversación flexible, empática, no amena- zante. La sospecha diagnóstica: ésta surge del motivo de consulta, en cuanto a la con- ducta de riesgo, de consumo de alcohol y/o sustancias. Este motivo de consulta, por lo tanto, puede ser sospechado por distintos actores que participan en el proceso: familia, pares, profesor, los mismos adolescentes, equipo de salud, etc. El motivo de consulta que se genera al tener una sospecha puede ser individual, intrafamiliar o extrafamiliar. 91 Página
  • Los espacios en donde se puede realizar la sospecha diagnóstica son variados y obedecen a distintos ámbitos: salud, educación, judicial, recreativo, así como también en la calle. Esta etapa de sospecha diagnóstica puede hacerse en base a un inventario básico autoaplicable, dirigido a niños y/o adolescentes y padres, y a ciertos signos bási- cos de sospecha en conocimientos de personas, trabajadores o profesionales que estén en contacto directo con niños, niñas y adolescentes (profesores y otras personas que trabajen en el ámbito educacional, profesionales y técnicos de sa- lud, etc). Cabe recordar, como ya fue señalado en capítulos anteriores, que existirían pobla- ciones especiales marcadas por un ambiente de alta vulnerabilidad y marginalidad, en que la sospecha debería tener un paso previo, que considerase el contexto, técnicas de aproximación específicas, otros espacios específicos (por ejemplo, la calle) y otros tiempos diferentes a los tradicionales. Los instrumentos que se describen a continuación pueden ser de gran ayuda en la etapa de sospecha diagnóstica. Inventario básico autoaplicable Los espacios educativos y de salud, entre otros, pueden ser un lugar donde los niños y adolescentes pueden tomar conciencia o darse cuenta que ciertas conduc- tas suyas pueden ser de riesgo para su salud y su integridad. En una serie de preguntas leídas o respondidas anónimamente puede llevarse a cabo este proce- so. El cuestionamiento que puede generar esta lectura puede abrir la puerta a la búsqueda de información, a desear hablar del problema o simplemente a buscar ayuda en forma abierta. Se propone un inventario tipo como el que se presenta. 1. Para adolescentes HOLA, sabemos que el uso de drogas es algo que puede ser común en los adoles- centes, pero también existen momentos en que el uso de alcohol y drogas puede ser problemático. Si quieres saber si tú puedes tener problemas en el uso de drogas, responde a estas preguntas pensando en este último año (12 últimos meses). 92 Página
  • Preguntas Si No ¿Has tenido problemas con tu familia y/o polola por tu consumo de drogas? ¿Te han llamado la atención en el colegio y/o trabajo por consumir drogas? ¿Has sufrido algún tipo de accidente por consumir droga? ¿Te ha ocurrido, en ocasiones, que consumes más de lo que pensabas o espera- bas? ¿Has tenido problemas legales o con la justicia por el consumo de drogas? ¿Has necesitado consumir droga para disminuir el nerviosismo, la irritabilidad o la tensión? ¿Ocupas gran parte del día en buscar o conseguir droga? ¿Has sentido molestias físicas cuando dejas de consumir droga? ¿Te ha pasado que has necesitado consumir cada vez más cantidad para conse- guir el mismo efecto? Si respondes afirmativamente (SI) a una pregunta, te sugerimos solicitar información adicional acerca de la posibilidad de tener un problema de consumo. Si respondes afirmativamente a dos o más preguntas, te sugerimos que consultes en el consultorio u otro especialista, o a alguien en quien confíes y que pueda ayudarte, pues podrías encontrarte en riesgo. 2. Para padres A LOS PADRES DE ADOLESCENTES Advertir los síntomas del uso de alcohol y otras drogas requiere estar muy alerta. Así como resulta cada día más difícil ser padres, a veces resulta aún más difícil advertir la diferencia entre el comportamiento normal de nuestros hijos adoles- centes y el comportamiento causado por el uso de drogas. Los cambios de com- portamientos extremos en los adolescentes y también en los niños pueden ser señales del uso de drogas. Por lo tanto, les sugerimos considerar las siguientes preguntas: • ¿Su hijo parece deprimido, cansado y descuidado en su aspecto personal? • ¿Lo nota hostil y falto de cooperación? 93 Página
  • • ¿Se han deteriorado sus relaciones con otros miembros de la familia? • ¿Ha dejado de frecuentar a sus antiguos amigos? • ¿No le va bien en la escuela, ha bajado sus notas y su asistencia es irregular? • ¿Ha perdido interés por los deportes y sus otras actividades favoritas? • ¿Han cambiado sus hábitos de comer o de dormir? Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas puede sugerir que su hijo está consumiendo drogas o alcohol. Sin embargo, las mismas conductas tam- bién pueden aparecer en chicos y chicas que no se drogan, pero que pudieran estar presentando otro tipo de problemas en la escuela o en la familia. En caso que se encontrara una respuesta afirmativa, se sugiere estar atento a lo que el adolescente pueda comunicar, informarse a través de profesores, amigos o fami- liares; por último, buscar ayuda especializada, con el objetivo de orientarse y actuar. Signos básicos de sospecha Estos signos, también denominados signos de alerta, son, a juicio de los exper- tos, importantes de tener en cuenta en la construcción de un motivo de consulta. Los siguientes signos de alerta deberían ser considerados en los siguientes esta- blecimientos: escuelas, consultorios de atención primaria en salud (APS), comuni- dades terapéuticas, hogares o residencias de menores, organizaciones que traba- jen con niños y adolescentes, juzgados, entre otros. Signos cardinales: ideación o intento de suicidio, consumo, cambios brus- cos de conducta en la línea disocial, descuido relevante y sostenido en el tiempo de hábitos de aseo, alteración de patrones vitales (sueño, alimen- tación, concentración, aislamiento). Signos asociados: bajo rendimiento escolar agudo sin antecedentes pre- vios, cambios bruscos de ánimo, cambio de patrón conductual, enfermedad de transmisión sexual (ETS), antecedentes de consumo en familiares. 94 Página
  • En los servicios de urgencias debería darse énfasis a los siguientes signos: Intento de suicidio, crisis de angustia, estado de ebriedad, psicosis aguda, sínto- mas inexplicables y agudas, estado de confusión. Accidentes y violencia. El siguiente cuadro presenta un resumen en relación a la sospecha diagnóstica. Signos de alerta, en etapa de sospecha diagnóstica Establecimien- Origen de la Actores claves tos, espacios, en demanda de Signos de alerta Actividades y competen- donde se realiza atención cias óptimas la sospecha Consultorios APS, Espontánea, Signos cardinales: Consulta Asistente social, COSAM y otras figuras ideación o intento de morbilidad, médico/a, instituciones con afectivas suicidio, consumo, consulta por nutricionista, programas de significativas cambios bruscos de matrona, psicólogo/a, salud mental, (familia, redes conducta en la línea consulta matronas/es, comunidades juveniles, disocial, descuido dental, enfermeras/os, terapéuticas, pares, pareja), relevante y sostenido consulta de odontólogos/as, ONGs y centros tribunales, en el tiempo de salud kinesiólogos/as, privados con establecimien- hábitos de aseo, mental, técnicos convenio, tos educacio- alteración de consulta paramédicos/ escuelas, liceos, nales, organi- patrones vitales psicosocial. as, otros, centros abiertos, zaciones (sueño, alimentación, profesores, casas de acogida, sociales, grupo concentración, tutores, juzgados, de autoayuda, aislamiento). técnicos. la calle, etc. Signos asociados: bajo rendimiento educadores de escolar agudo sin calle. antecedentes previos, cambios Competencias bruscos de ánimo, en adolescencia. cambio de patrón conductual, Enferme- dad de Transmisión Sexual (ETS), antece- dentes de consumo en familiares. Servicios de Policías, Intento de suicidio, Consulta de Médicos/as, urgencia sistema crisis de angustia, urgencia enfermeros/as. judicial, estado de ebriedad, (incluyendo familiar, psicosis aguda, entrevista a escuela, etc. síntomas inexplicables acompañan- y de instalación te). aguda, estado confusional, accidentes y violencias. APS: Atención Primaria de salud. COSAM: Corporación de Salud Mental. 95 Página
  • Una vez realizada la sospecha diagnóstica se establece la necesidad de una confir- mación diagnóstica a través de una evaluación específica. Según la opinión de expertos, esta evaluación específica debería realizarse inde- pendiente del nivel de atención en salud, aunque preferentemente en el nivel de atención primaria de salud. Los objetivos de la evaluación serían: confirmación diagnóstica del tipo de consu- mo, compromiso biopsicosocial del individuo, presencia de psicopatología asocia- da y, por último, la propuesta de intervención. Si se consideran condiciones ideales y tomando en cuenta el enfoque integral de la evaluación, el equipo que debería realizar esta actividad sería el siguiente: Médico que realice una evaluación somática específica, descartando com- plicaciones secundarias al consumo y a condiciones de vulnerabilidad. Dentista que permita dar un adecuado diagnóstico de la salud bucal del individuo, generalmente bastante alterada, sobre todo en aquellos grupos altamente vulnerables. Matrona, a modo de permitir una adecuada aproximación al área de salud sexual y reproductiva. Considerando sobre todo lo prevalente de la asocia- ción entre conductas de riesgo en torno al consumo y la actividad sexual. Psiquiatra infantojuvenil que permita entregar un adecuado diagnóstico de consumo, de psicopatología asociada y de contexto. Psicólogo que permita apoyar diagnóstico de consumo y de psicopatología asociada, a través de instrumentos psicométricos específicos. Este equipo debería contar con competencias tales como una adecuada capacita- ción en los aspectos evolutivos del niño y del adolescente, conocimiento en rela- ción a las adicciones y a las técnicas de aproximación diagnóstica en torno a este ámbito. Es imprescindible la motivación al trabajo en equipo y de coordinación en red. El tiempo de evaluación, tomando en cuenta todos los tipos de evaluaciones pro- puestas, no debería ser mayor a un mes, porque se trata de atender una población que necesita respuestas rápidas y que le es muy difícil tolerar la espera o diferir procedimientos. 96 Página
  • En la dimensión biopsicosocial se sugiere considerar las siguientes áreas: Individual: u Características evolutivas generales: edad, etapa evolutiva. Salud física: estado físico general, estado nutricional y salud bucal. An- tecedentes de accidentes y lesiones, huellas físicas sospechosas de agre- sión y/o autoagresión. Desarrollo emocional y salud mental: características cognitivas y emo- cionales. Habilidades sociales. Presencia de psicopatología, anteceden- tes de maltrato, antecedentes de psicopatología. Salud sexual y reproductiva: edad de inicio de la actividad sexual, ante- cedentes de abuso sexual, antecedentes de Enfermedades de Transmi- sión Sexual (ETS), presencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), promiscuidad. Nivel de adaptación: autonomía de acuerdo a etapa evolutiva, capaci- dad de interiorizar límites y normas. Impulsividad, conductas disociales o delictivas. Figura vincular o contenedora: presencia o ausencia, figuras vinculares sustitutas, estilo vincular. Familia: Recursos familiares existentes Familias multiproblemas Actitudes y comportamientos permisivos y/o positivos ante las drogas. Alcoholismo y drogadicción intrafamiliar. Ausencia figura vincular adulta significativa positiva. Alejamiento del grupo familiar (por causa del consumo). Violencia intrafamiliar. Vinculación al delito (trafico, por ejemplo). Grupo de pares: Recursos existentes en grupos de referencia Tipo de relación con el grupo (autonomía individuación vs. dependen- cia). Presencia y/o ausencia de grupos alternativos. Inclusión a grupos favorables a conductas transgresoras y con actitudes positivas hacia el consumo de drogas. Alejamiento del grupo de pares a causa del consumo. 97 Página
  • Escuela: Características de la escolaridad: Fracaso escolar, repitencias, deserción parcial o total. Adaptación al sistema escolar, significación del estudiar. Integración al grupo de compañeros. Alfabetización. Trastornos de aprendizaje. Comunidad: Recursos existentes en la comunidad. Problemas de integración y/o exclusión social (minorías étnicas, con- ductas delictivas, niños y/o adolescentes de la calle y/o en la calle). Marginalidad. Ausencia de organizaciones sociales. Accesibilidad a sustancias. Ocio y tiempo libre: Organización del ocio y tiempo libre. Supervisión del ocio y tiempo libre. En esta dimensión, cuando se exploran poblaciones altamente vulnerables, se deben incluir dos categorías fundamentales, especialmente si el sujeto a evaluar es un niño, niña o adolescente en circuito de calle. Estas categorías son: Vida de calle y conducta transgresora. En la dimensión ligada al consumo las áreas a evaluar serían: Tipo de consumo Sustancia o droga Perfil de consumo Consecuencias de la intensidad de consumo Criterios de dependencia En la evaluación de estas dimensiones se tiende a sugerir ciertos indicadores de riesgos que lograrían establecer perfiles de mayor o menor gravedad, que a juicio tanto de la literatura como del criterio de expertos es necesario considerar. 98 Página
  • Estos indicadores se resumen en los siguientes esquemas y tablas Diagnóstico Sospecha Confirma- Inventario ción Evaluación Específica: Individual-Familiar- Autoaplicable Signos Escolar-Comunitario- básicos de sospecha Ocio y tiempo libre. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Dimensión Sin CBPS Leve Moderado Severo Biopsicosocial Consumo Consumo Consumo Dimensión ligada Sin con bajo con riesgo con alto al consumo de consumo riesgo moderado riesgo sustancia Esquema que integra las etapas de sospecha y confirmación diagnóstica, en rela- ción a las dos dimensiones de evaluación: la dimensión biopsicosocial y la dimen- sión ligada al consumo. 99 Página
  • DIMENSION BIOPSICOSOCIAL AREAS COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL (CBPS) SIN CBPS CBPS LEVE CBPS MODERADO CBPS SEVERO INDIVIDUAL Salud física General Estado nutricional normal P/E; P/T Sin molestias o patología somática. Estado nutricional normal P/E; P/T Sin molestias o patología somática Dificultad en el manejo de la higiene personal. Alto riesgo de compromiso somático, por patología aguda, molestias somáticas diversas, Enfermedad cróni- ca controlada. Riesgo de desnutrición. Nulo autocuidado. Existe compromiso so- mático evidente, enfermedades crónicas descompensadas. Desnutrición. Nulo autocuidado. Salud sexual y reproductiva Salud sexual y reproductiva acorde a etapa evolutiva. Inicio de actividad sexual, riesgo de embarazo, riesgo de ITS. Actividad sexual sin protección, ITS actual, sin antecedentes previos. Alto riesgo de embarazo. Actividad sexual con múltiples parejas, sin protección, ITS en varias oportunidades. Embarazo adolescente. Salud mentalSin dificultades emocionales ni trastornos neuropsiquiátricos. Sin dificultades emocionales ni trastornos neuropsiquiátricos. Síntomas emo- cionales inespecíficos, baja autoestima. Psicopatología crónica compenzada. Di- ficultad en las habilidades sociales. Dificultad para la expresión emocional. Acti- tud evasiva. Con psicopatología aguda o crónica descompensada. Intento de sui- cidio. Maltrato. Violencia. Abuso sexual. Capacidad adaptativa Adecuada internalización de límites, normas, fi- guras de autoridad. Adecuada capacidad de autocontrol, autonomía e indepen- dencia adecuadas a etapa evolutiva. Adecuada adaptación e integración a su familia, grupo de pares, escuela o liceo y en su comunidad o barrio. Adecuada internalización de límites, normas, fi- guras de autoridad. Adecuada capacidad de autocontrol. Autonomía e indepen- dencia adecuada a etapa evolutiva. Sin mayores dificultades en su inserción fami- liar, de escuela, de grupo de pares o de comunidad. Cuando estas dificultades han ocurrido han sido más bien hechos aislados y reactivos a situaciones transitorias. Dificultad en la internalización de límites y normas. Actitud provocadora y de desafío a la autoridad. Dificultades en proceso de separación y de autonomía. Dificultades de integración e inserción a grupo de pares, familia, escuela y/o comunidad. Tendencia al conflicto relacional. Alta tendencia al circuito de calle. Desafío franco. Agresividad y provocación permanente. Nula tolerancia a la frus- tración. Grave dificultad en proceso de separación y autonomía. En conflicto con la ley. Sin lugar físico de protección y/o contención. Puede darse el aislamiento social. Generalmente niños/as y adolescentes de la calle. En caletas. 100 Página
  • Figura vincular o contenedora Si existe. Si existe. Si existe, pero con importantes dificultades en la contención. En la práctica no existe. Exis- te abandono, negligencia. FAMILIA Grupo familiar con funcionamiento adecuado. Tendencia a ve- ces a exceso de protección o bien desacuerdos en pautas de crianza. Tendencia, en ocasiones, a no supervisar. Pérdida de roles de las figuras de autoridad: au- sencia de límites y normas claras, incoherencia en la supervisión. Falta de recono- cimiento y aceptación del hijo/a. Cesantía. Falta de cohesión del grupo familiar y aislamiento de algún miembro. Familia ausente o presente multiproblemática. VIF y/o maltrato. Alcoholismo y drogadicción en miembros de la familia. Promiscui- dad. ESCUELA o LICEO Adecuada integración a institución escolar. Institución escolar que lo acoge y apoya. Ciertas dificultades de rendimiento o conductas pero que cuando existen logran ser manejadas por padres y/o apoderados. Escuela acoge, apoya. Predesertor escolar o con alto riesgo de deserción definitiva. Estigmatización escolar. Maltrato en escuela. Mal rendimiento. Deserción esco- lar de 1 ó más años. Estigmatización escolar. Maltrato en escuela. Mal rendimiento. Importantes dificultades conductuales. GRUPO DE PARES Adecuada integración a su grupo de pares. Grupo de pares con funcionamiento adecuado. Dificultades transitorias y reactivas a situaciones puntuales. Grupo de pares permanente, con actividades recreativas de distinta índole. Sin conductas disociales. Alto riesgo de aisla- miento o de inserción en grupos con graves dificultades conductuales. Cambios permanentes de grupos. Grupos con conductas disociales, tales como: robos, vio- lencia, consumo de sustancias (grupos proclives a la trasgresión). COMUNIDAD Participación en grupos validados en la comunidad. Comunidad cohesionada, Apoyo social y protección a niños/as y adolescentes. Existen recur- sos comunitarios suficientes. Participación en grupos validados en la comuni- dad. Comunidad cohesionada, apoyo social y protección a niños/as y adolescen- tes. Recursos comunitarios limitados, pero existen. Problemas de integra- ción e inclusión social. Ausencia de apoyo social. Escasos recursos comunitarios. Barrio altamente conflictivo. Accesibilidad a sustancias y tráfico. Pr o b l e - mas de integración e inclusión social. Ausencia de apoyo social, escasos recursos comunitarios. Barrio altamente conflictivo. Accesibilidad a sustancias y tráfico. OCIO Y TIEMPO LIBRE Logra armonizar tiempos de labores con los de ocio y tiempo libre en actividades adecuadas a su desarrollo sano. Carretes ocasionales. Organiza tiempo, con aficiones diversas, inquietud cultural, deportiva recreati- va. Carrete permanente los fines de semana. Ver tabla complementaria para población altamente vulnerable y con vida de calle. Ver tabla complementaria para población altamente vulnerable y con vida de calle. 101 Página
  • Página 102 Dimensión ligada al consumo de alcohol y sustancias Tipo de consumo Sin consumo Consumo de bajo riesgo Consumo de riesgo moderado Consumo de alto riesgo Sustancia o droga No existe droga Consumo de alcohol y/o Alcohol y marihuana en Policonsumo de > de 3 marihuana ocasiones, asociación a drogas otras drogas Perfil de consumo No existe consumo Fines de semana, en re- Habitualmente, fines de Habitualmente todos los lación a espacios de ocio. semana; ocasionalmente, días. Alta tendencia al En Grupo. Con significa- todos los días. En grupo o consumo solitario. ción a lo experimental y/ solitario. Con significación a la bús- o recreativo. Con significación a la bús- queda de lo ansiolítico o queda de la desinhibición anestesiante. de la ansiolisis. Consecuencias de la No existen Sin consecuencias Primer episodio evidente Accidentes reiterados. intensidad de consu- consecuencias evidentes de: accidente, violencia, Violencia reiterada. mo autoagresión. Autoagresiones frecuen- tes. Coma etílico y/o por consumo de otra sustan- cia. Intoxicación por dro- gas Criterios de No existe Sin criterios de Sin criterios de Existen criterios de dependencia dependencia dependencia dependencia dependencia
  • Cuando se trata de sujetos altamente vulnerables, en que existe una alta asocia- ción de factores de riesgo, se sugiere complementar la tabla de la dimensión de compromiso biopsicosocial, con la siguiente información: Categorías Sin CBPS o CBPS Leve CBPS Moderado CBPS Severo Escasa Permanencia Diaria y creciente Gran parte del día o Vida todo el día de calle Ocio /Pares Trabajo Pares Actividad de sobrevivencia Conducta Normal (transgresión En hogar y entornos Sí, relación con dro- transgresora ligada al proceso de “significativos”/ ga/en grupo desarrollo) individual Los indicadores clínicos de gravedad señalados deben ser interpretados a la luz del conjunto de indicadores y de la evaluación integral del individuo, desde una perspectiva evolutiva. Al describir las distintas áreas, desde un punto de vista de compromiso biopsicosocial, surgen 4 tipos de compromiso biopsicosociales en los sujetos: Sin compromiso biopsicosocial Con compromiso biopsicosocial leve Con compromiso biopsicosocial moderado Con compromiso biopsicosocial severo Por otro lado, desde la dimensión ligada al consumo de alcohol y sustancias, se infieren 4 tipos de consumo: Sin consumo Consumo de bajo riesgo Consumo de riesgo moderado Consumo de alto riesgo 103 Página
  • Al unir ambas dimensiones surgen los siguientes perfiles de sujetos: Sin CBPS y sin consumo Sin CBPS y con consumo de bajo riesgo (Se presupone que el consumo de riesgo moderado y de alto riesgo se dan siempre en sujetos con algún grado de CBPS). Con CBPS leve y sin consumo Con CBPS leve y consumo de bajo riesgo Con CBPS leve y consumo de riesgo moderado Con CBPS leve y consumo de alto riesgo Con CBPS moderado y sin consumo Con CBPS moderado y consumo de bajo riesgo Con CBPS moderado y consumo de riesgo moderado Con CBPS moderado y consumo de alto riesgo Con CBPS severo y sin consumo Con CBPS severo y consumo de bajo riesgo Con CBPS severo y consumo de riesgo moderado Con CBPS severo y consumo de alto riesgo Estos perfiles permitirán orientar las distintas intervenciones de acuerdo a mo- dalidades de tratamiento. Por lo tanto, el primer elemento a tener en cuenta para el ingreso a tratamiento es la existencia de consumo. En caso de que no lo haya, no significa que no se realizará intervención, pero se debe tener presente que ésta será exclusivamente del ámbito biopsicosocial, no relacionada al consumo de alcohol y/o sustancias. Una vez realizada la evaluación diagnóstica del niño, niña o adolescente, el equipo evaluador deberá informar en relación a: Diagnóstico integral del adolescente, que incluye dimensión biopsicosocial (BPS) y dimensión ligada al consumo. Tipo de intervención que se indica, dependiendo del diagnóstico integral. Las características del equipo evaluador, los objetivos de la evaluación, las activi- dades o prestaciones relacionadas, los espacios y los tiempos requeridos se resu- men en la siguiente tabla. 104 Página
  • Evaluación especifica y de confirmación diagnostica Nivel de complejidad 1ario, 2ario, 3ario Dominio del tema de las adicciones, adolescencia y desarrollo, patologías asociadas a las dependencias (físicas y mentales), factores psicosociales Competencias intervinientes. Dominio de técnicas de acogida y creación de un espacio de vínculo apropiado. Conocimiento de los recursos Equipo del sistema (red). Psiquiatra infantojuvenil, psiquiatra de adulto o médi- co, psicólogo (a) y asistente social. Profesionales Pueden concurrir a la confirmación diagnóstica, y técnicos según recursos, los siguientes profesionales: tera- peuta ocupacional, enfermero (a) y otros profesio- nales de la salud mental. Diagnóstico integral: consumo, compromiso biopsicosocial, presencia de psicopatología. Objetivos de la evaluación (Redefinición del problema, hacia la integralidad). Definir referencia e intervención apropiada. Consulta psiquiátrica o médica. Consulta psicológica. Entrevista asistente social. Actividades Visita domiciliaria en 10% de los adolescentes consultantes. Psicodiagnóstico en 30% de los adolescentes consultantes. Cualquier lugar de la red que cuente con el equipo competente necesario: si ocurre en la atención Espacios Requisitos primaria en salud (APS) requiere consultoría de salud mental y psiquiatría; preferentemente no en el nivel terciario. Duración máxi- ma de proceso 15 días Tiempos de confirmación Oportunidad Máximo de tiempo entre la sospecha y la confirmación diagnóstica finalizada: 30 días. 105 Página
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  • Tratamiento y Rehabilitación Principios básicos del tratamiento El perfil de consumidores niñas o niños y el actual perfil de consumidores adoles- centes, según los datos revisados previamente, requieren adecuar estrategias y métodos de intervención, que han sido probados y experienciados en adultos. Sin duda, este tipo de población pone en cuestionamiento no sólo los tipos de trata- mientos, sino que también los modelos y estructuras diseñadas. Es necesario tener en cuenta, además, la necesidad de imprimir un nuevo acento en la inter- vención, en donde la delimitación entre la prevención y la terapia es difícil de establecer con claridad. A pesar de existir experiencia en nuestro país en torno al tratamiento de adoles- centes que tienen un consumo abusivo y problemático de drogas, ésta no ha sido lo suficientemente evaluada y publicada. De este modo, permanecen como expe- riencias anecdóticas de ciertos equipos a nivel local. Los numerosos esfuerzos, probablemente, se han realizado en la línea de implementación de programas de prevención universal, especialmente en esta- blecimientos educativos. De este modo, como lo plantea Arbex (2002) "en la ac- tualidad se pone en evidencia la existencia de un terreno de nadie a caballo entre estos dos niveles (prevención universal y tratamiento propiamente tal), un vacío respecto a las actuaciones destinadas a menores que tienen un consumo abusivo y problemático". Un vacío que al ser llenado debería acoger a niños, niñas y adolescentes con un perfil de riesgo en dos niveles de intervención: prevención selectiva y prevención indicada. En relación al consumo de alcohol y otras drogas, nos enfrentamos sobre todo a adolescentes con sus propias características; que viven un proceso evolutivo que es colectivo pero a la vez individual, en un contexto social que va cambiando, y que presentan perfiles de consumo, que a la vez son tremendamente dinámicos. 107 Página
  • Esto tiene presente una serie de consideraciones y que a su vez han sido lecciones aprendidas con este grupo humano particular, que pueden constituir un marco de referencia de cualquier intervención dirigida a este grupo. En torno al trabajo con adolescentes en general en el marco de investigación de las prácticas en salud en América Latina y el Caribe, la OPS ha hecho ciertos señalamientos o principios básicos, que deben tener en cuenta los programas dirigidos a intervenir con ellos (OPS, 2002): Los comportamientos juveniles ocurren en un contexto que incluye a la familia del adolescente y su dinámica, al grupo de pares, al vecindario y a las oportunidades sociales potenciales. Mientras más adverso sea el con- texto, mayor es la necesidad de un apoyo que les permita sobrevivir y prosperar. Los programas que se enfocan aisladamente en la solución de problemas, por muy serios que éstos sean (por ejemplo, abuso de drogas, embarazo adolescente, criminalidad), no pueden cambiar la vida de los adolescentes, ya que son sólo síntomas y no el problema de fondo. Los programas deben: (1) comenzar en una época temprana de la vida; (2) trabajar con adolescentes por varios años, y (3) considerar sus necesidades y aspiraciones de forma integral y holística, incluyendo a sus familias, gru- po de pares y de vecinos. Los programas tienen que promover conductas positivas y ofrecer oportu- nidades que promuevan la capacidad de participación y autodeterminación. Un componente clave para un programa exitoso es que los adolescentes desarro- llen una relación estable (vínculo significativo) con adultos competentes y afec- tuosos. Esta relación terapéutica afectiva y efectiva es fundamental para: el de- sarrollo del programa, el uso de las diferentes técnicas de intervención, el esta- blecimiento de la motivación al cambio y la adherencia a tratamiento. Si nos centramos en el consumo de alcohol y drogas se constata que las interven- ciones en niños y adolescentes producen cierta confusión al no lograr tener en claro el límite entre lo preventivo y lo terapéutico. 108 Página
  • Existen en la literatura evidencias que dan sentido a principios que se relacionan a intervenciones terapéuticas, dejando en claro nuevamente que el corte entre lo preventivo y lo terapéutico no es neto. Spooner y col. (1996) identificaron tres principios iniciales de tratamiento dirigi- dos a los adolescentes. Ellos plantean que los programas eficaces deben: Ser holísticos y exhaustivos, y abordar una variedad de problemas, por medio de una gama de estrategias. Abarcar la reducción de los peligros. La meta es lograr que niños, niñas y adolescentes logren una calidad de vida que sea incompatible con el consu- mo de sustancias. Pese a ello, la abstinencia a corto plazo en algunos casos tal vez sea probablemente poco realista, por tanto, hay que tener estrate- gias de reducción de los peligros. Ser adecuados para los jóvenes. Las necesidades y experiencias de los jó- venes difieren esencialmente de los adultos. Debe superarse un enfoque del tratamiento orientado a y desde los adultos. Estos mismos investigadores (1996) identificaron otros principios de tratamiento que incluyen: Un tratamiento básico en las fases de desarrollo de los adolescentes y sus necesidades. Considerar el tratamiento como un proceso y no como una serie de aconte- cimientos. Comprender que el consumo de drogas tiene una función para los jóvenes. Implicar a los jóvenes en el desarrollo, la aplicación y la revisión de las reglas y fronteras de los programas. Evitar las etiquetas negativas para los jóvenes en tratamiento. Diseñar un sistema de tratamiento en colaboración, que libere a los adoles- centes de la presión de identificar y acceder a una gama de recursos por sí mismos. 109 Página
  • Una revisión de la investigación, realizada por Catalana, (1990-1991), basada en resultados ratifica el valor del apoyo de la familia al tratamiento y la eficacia de la enseñanza de habilidades. Con respecto a la eficacia del tratamiento en el abuso de drogas y alcohol , en una investigación realizada por Faist y Harvey-Jansen (1994) se identificaron los si- guientes aspectos: Un tratamiento flexible. Evaluaciones sistemáticas que se traduzcan en una adaptación adecuada del tratamiento a los clientes. La participación de la familia en la terapia. La oferta de un abanico de servicios de apoyo. Un estudio más amplio llevado a cabo por Chinman y Linney (1998), citado por Janet Currie (2001), identificó el modelo de capacitación (empowerment model) como útil para mejorar los resultados de los adolescentes en una variedad de escenarios de prevención e intervención. Este modelo de capacitación incluye aspectos, tales como: Una orientación a la fortalezas de los jóvenes y no a sus deficiencias. Un enfoque de colaboración (centrado en el cliente) de la prevención y la intervención. Una orientación al desarrollo de habilidades que apoye la autocorrección. La valoración de las crisis y los conflictos como impulsos de la acción y el cambio, entre otros. Por otra parte, el NIDA (National Institute of Drug Abuse) plantea 13 principios fundamentales para población general (independiente del grupo etario), que sur- gen de la medicina basada en la evidencia, que caracterizarían a los tratamientos efectivos en abuso de drogas. 110 Página
  • 1. Ningún tratamiento por sí solo es apropiado para todos los individuos. Es fundamental establecer los espacios, las intervenciones y los servicios para cada problema y necesidad del paciente, caso a caso. 2. Los tratamientos deben estar rápidamente disponibles (de inmediata dis- posición y de fácil acceso). 3. El tratamiento efectivo es el que atiende a múltiples necesidades del indi- viduo, por lo que debería estar dirigido al uso individual de drogas y a posibles problemas asociados, médicos, psicológicos, sociales, vocaciona- les y legales. 4. El tratamiento necesita ser flexible y proporcionar apoyo de acuerdo a la evolución de las necesidades del paciente, las cuales pueden cambiar en el transcurso de éste. 5. La permanencia en el tratamiento por un período es fundamental para lo- grar efectividad. El tiempo depende sin duda de las necesidades del pacien- te. Para la mayoría de los pacientes, la mejoría se alcanza alrededor de los tres meses en tratamiento. El mayor tiempo en tratamiento puede producir un progreso mayor. Por lo tanto, los programas deberían incluir estrategias para prevenir que los pacientes abandonen los tratamientos en forma pre- matura. 6. La consejería individual y/o grupal y otras terapias conductuales son com- ponentes fundamentales de tratamientos efectivos en adicción. En tera- pia, la motivación dirigida a los pacientes, la construcción de habilidades para resistir el uso de drogas, el reemplazo de actividades en torno al uso de drogas por otras actividades en torno al no uso, y la mejoría en las habilidades y la resolución de problemas. La terapia conductual también facilita las relaciones interpersonales. 7. Los medicamentos son un elemento importante para muchos pacientes, especialmente si se asocian con consejerías y otras terapias de comporta- mientos. 8. A los individuos que abusan o son adictos y que presentan una comorbilidad (coexistencia de trastornos mentales) se les deberían tratar ambos trastor- nos de un modo integral. 111 Página
  • 9. La desintoxicación médica es sólo la primera etapa del tratamiento adictivo y por sí sola produce pocos cambios en el uso prolongado de drogas. 10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. Las sanciones o los reclamos en la familia, en el lugar de trabajo o del sistema judicial pueden incrementar significativamente el ingreso, la adherencia y el éxito del tratamiento. 11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitoreado en forma continua. El monitoreo del paciente en el uso de drogas y/o alcohol durante el tratamiento, a través, por ejemplo, de exámenes de orina, pue- de ayudar al paciente a resistir el uso de drogas. Este monitoreo también puede proporcionar evidencia temprana de uso de drogas, a modo de ajus- tar el tratamiento. 12. Los programas de tratamientos deberían proporcionar diagnóstico y apoyo para SIDA/VIH, hepatitis B y C, tuberculosis y otras enfermedades infeccio- sas. 13. El camino a la recuperación, desde una adicción a drogas, puede ser un proceso de largo aliento, y frecuentemente requiere múltiples episodios de tratamiento. Así, como toda enfermedad crónica, la recaída en el uso de drogas puede ocurrir durante o después de un tratamiento (o episodios de tratamiento) exitoso. La participación en programas de apoyo o grupos de autoayuda durante y después del tratamiento ayuda a menudo a mantener la abstinencia. A modo de generar una síntesis de estos principios de tratamiento, y apoyados en las reflexiones e investigaciones de Carmen Arbex (2002), se plantean ciertos principios fundamentales a tener en consideración, en intervenciones terapéuti- cas, con la población de niños, niñas y adolescentes: Enfoque desde la globalidad y con perspectiva evolutiva: Este principio sugiere no intervenir de manera focalizada sobre un conflicto concreto, sobre todo para evitar la problematización del sujeto. En general el consumo de drogas no debe ser el foco principal de la intervención, sino que, en la mayoría de los casos, los problemas por consumo hay que abordar- los indirectamente, en una segunda fase, dentro de un grupo más amplio de con- ductas, siempre teniendo en cuenta la etapa evolutiva en la cual se encuentra el 112 Página
  • sujeto y las tareas evolutivas que pudieran estar bloqueadas por efecto de las dificultades presentadas Necesidad de trabajo interdisciplinario: La complejidad de la situación obliga a una estrecha colaboración entre distintas disciplinas, lo que favorece la obtención de un mayor y mejor conocimiento y una mayor y mejor comprensión de la reali- dad del menor y de su proceso evolutivo y socializador. Principio de la continuidad de cuidados: Las intervenciones deben durar el tiempo que sea necesario, a modo de extinguir las diversas conductas de riesgos en un individuo y de potenciar sus habilidades y destrezas, tomando en cuenta que existe un gran potencial de desarrollo, capacidad de aprender nuevas conduc- tas sociales, importantes destrezas psicomotoras e intelectuales, y una apertura importante a establecer un compromiso afectivo con un adulto significativo. Intervención flexible y dinámica: Evitar los procedimientos y sistemas terapéu- ticos rígidos. Recordemos que son jóvenes en constante transformación, que es- peran que el entorno se transforme con ellos. Las respuestas deben tener un carácter de provisionalidad y se debe evaluar constantemente el sentido que tie- nen para estos jóvenes. Por lo tanto, se requiere apertura a estilos distintos y a una permanente actualización. En clave adolescente y con primacía de la intervención educativa: Se trata de escuchar y observar a personas que se rigen por lógicas diferentes a las de los adultos. Un buen abordaje de esta etapa debe tener muy en cuenta las caracterís- ticas evolutivas a la hora de establecer objetivos y criterios metodológicos, ya que sería un error exigirles un nivel de maduración y comportamiento propio de un adulto. Principio de no etiquetamiento: Estigmatizar a una persona con algún calificati- vo, a menudo favorece el desarrollo de pautas de comportamientos tal y como se espera de ella. El etiquetamiento algunas veces no tiene como objetivo recuperar al menor, sino simplemente evitar su comportamiento. El principio de la espera: "La condición evolutiva de los adolescentes nos ha de llevar a saber esperar. Hay conductas de los menores que son pura provocación y muchas veces sus transgresiones son de condición y con su natural evolución pro- bablemente desaparecerán, si hemos tenido la paciencia para no reaccionar inadecuadamente y dejar que el tiempo resuelva algunos problemas. Por lo tanto, hay que tener mucha cautela en los pronósticos" (Funes, 1998, citado por Arbex, 113 Página
  • 2002). En muchas oportunidades es necesario crear las condiciones para que un niño, niña o adolescente ingrese a un tipo de tratamiento. Por lo tanto, la espera no debe ser pasiva. El principio de acompañamiento: El acompañamiento tradicional del adolescen- te, durante su proceso de socialización, lo realizan básicamente dos tipos de adul- tos: los padres y los profesores. "El profesional que está apoyando al menor ha de ser dinámico, ya que habrá de ordenar y jerarquizar los objetivos de la interven- ción en función de los cambios que vaya observando. También ha de tener mucho menor protagonismo que en el modelo tradicional y que cuando interviene con otro tipo de colectivo, ya que ha de saber transmitir su mensaje a la familia y al adolescente y saber quedarse al margen" (Funes 1998, citado en Arbex, 2002). Normalización del adolescente en su medio: Se trata de evitar la distancia y desvincular al sujeto de su entorno, preservando en todo momento la normaliza- ción de la vida cotidiana en cuanto a tiempos y espacios, que interfieran lo menos posible su escolarización o sus relaciones familiares o sociales. Es necesario, siempre que ello sea posible, luchar por la no institucionalización del individuo, evitando su desarraigo y apartándolo de su entorno solamente en casos excepcionales. La utilización del medio inmediato como recurso y la importancia crucial de la familia y la escuela (ambos aspectos analizados en capítulo anteriores). Efecto preventivo en red. Los adolescentes son atendibles si se da un buen siste- ma de trabajo en red, no es viable trabajar parcialmente y de modo aislado. La relación, coordinación y colaboración con diferentes recursos de la zona y con todos los servicios y entidades que habitualmente tienen relación con los adoles- centes, es esencial para establecer indicadores para la detección de los niños, niñas y adolescentes en situación de especial riesgo; fijar estrategias de capta- ción, establecer criterios para la derivación a los distintos puntos de la red, utili- zar adecuadamente todos los recursos disponibles con objeto de dar una respues- ta eficaz e integral a los menores, actualizar en forma permanente los programas, actividades y servicios de cada recurso, evitando la superposición de actividades. 114 Página
  • Barreras al tratamiento La literatura confirma la relevancia de los siguientes factores definidos como barreras al tratamiento: la ocurrencia simultánea de trastornos psiquiátricos y factores de riesgo (Bulkstein et al., 1989; Weinberg et al., 1998), la asociación de la influencia del grupo (Spooner et al, 1996) y la presencia de victimización en la infancia (Blood y Cornwell, 1996). En relación a trabajo con adolescentes, la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2002) plantea ciertas barreras u obstáculos para el acceso, ligados a los servicios o programas. En general podemos señalar la falta de confidencialidad, la focalización a un solo problema (por ej. atención sólo de embarazadas), ver- güenza, miedo a que se involucre a su familia, vergüenza y miedo al profesional, miedo a ser sancionada su conducta, barreras de acceso (económicas, tiempo), escasa cobertura. Enfocar un solo tipo de problemas sin lograr modificar el am- biente. Ser programas de corto plazo. Iniciar intervenciones cuando el problema es evidente y ya es demasiado tarde. Centrarse en prevención del comportamien- to negativo y no en la promoción de comportamientos positivos. Si se basan sólo en prevención secundaria y terciaria, no logran una reducción significativa de comportamientos a cambiar (Dryfoos, 1990; Barker y Fuentes, 1995). Desde la población general adolescente se desprenden ciertas barreras, a juicio de expertos, que es necesario tomar en cuenta para el abordaje de esta pobla- ción. En cuanto al ámbito individual es necesario considerar la edad y tareas evoluti- vas, identificación y pertenencia definida desde el consumo, no inscripción en el sistema de salud, baja motivación a consultar y la baja conciencia de riesgo. Experiencias no satisfactorias con instituciones. Externalización de la responsa- bilidad del cambio. Relación con la autoridad y la pertenencia a una minoría (et- nia, minorías sexuales, comercio y explotación sexual, por ejemplo). Relacionadas con el contexto sociocultural (familia, grupo de pares, etc.) se con- sideran: familias con problemas en la vinculación (no protectoras, permisivas, sobreprotectoras que limitan la autonomía y capacidad de tomar decisiones). Fa- 115 Página
  • milias y grupos de pares consumidores. Sin apoyo familiar o redes sociales de apoyo, con hijos desvinculados del sistema escolar formal. Pertenencia a grupos de pares que normalizan el consumo. Relacionadas a los programas, cabe mencionar: dudas de confidencialidad, no inscripción en el sistema de salud, enfoques parciales de abordaje. Modelo de atención que no considera las características que debe tener la provisión de servi- cios para adolescentes, ausencia de oferta diferenciada al perfil particular, falta de difusión de programas específicos, insuficiente valoración del trabajo en red, falta de inversión real en trabajo en red. Miradas prejuiciadas y estigmatizadoras de la población usuaria. Escasa consideración de las diferencias individuales al interior de los programas (plan individualizado, enfoque de género, etc.). Algunos programas centrados en el mandato judicial más que en las necesidades del ado- lescente. Por último, en cuanto a las barreras originadas del funcionamiento del equipo: falta de especialización y formación continua en ciclo vital, adolescencia y enfo- que familiar. Expectativas omnipotentes, irreales o muy mínimas. Falta de multi e interdisciplinariedad en el trabajo de los equipos. Falta de un marco claro de la confidencialidad en el manejo de la información. Falta de credibilidad y confianza entre los equipos para el trabajo en red (escuela, comunidad, centros deportivos, etc.). Rigidez y falta de motivación para el trabajo con adolescente. En la literatura se mencionan ciertas barreras según poblaciones específicas, lite- ratura que ha sido complementada por el criterio de expertos. En la siguiente tabla se resumen esas características: 116 Página
  • Distintas barreras para el tratamiento, de acuerdo a grupo específico de interven- ción. Grupos Específicos Barreras Resistencia al tratamiento administrado por imperativo legal. Cultura de grupo. Con frecuencia falta de apoyo de la familia. Pertenencia a culturas familiares o grupales que validan la violencia. Redes delictuales organizadas que fomentan el consumo o la conduc- ta violenta. Familias deprivadas social y económicamente. Con causas Familias y grupos de pares consumidores o traficantes. delictivas Identidad construida desde la violencia, considerando códigos par- ticulares “el choro no grita”. Miradas prejuiciadas y estigmatizadoras de la población usuaria. Algunos programas centrados en el mandato judicial más que a las necesidades del adolescente. Falta de programas correccionales que aborden los problemas de consumo de drogas. Barreras que impiden acceder a los programas comunitarios. Difícil trabajo de grupo con los delincuentes. El personal correccional carece de conocimientos sobre el sistema de tratamiento de abuso de drogas, con frecuencia no remite a los jóvenes con problemas de consumo de drogas. No acude por iniciativa propia. Problemas múltiples. Desconfía del conjunto del sistema. No comprende los puntos de acceso. Falta de apoyo familiar y de otros apoyos importantes para acceder y utilizar el tratamiento. Desvinculados del sistema escolar formal. Marginalidad social. Des- esperanzas aprendidas. Sin apoyo familiar o redes sociales de apo- yo. Identidad construida desde la violencia, considerando códigos De la calle particulares “el choro no grita”. Familias con problemas en la vinculación. Familias deprivadas social y económicamente. Falta de políticas sociales integradas. Falta de programas eficaces de información a los posibles benefi- ciarios. Falta de flexibilidad de los servicios. Admisión restrictiva al tratamiento. Falta de servicios accesorios que apoyen el tratamiento. 117 Página
  • Ocurrencia simultánea de trastornos psiquiátricos y otros facto- res de riesgo. Falta de planificación, coordinación y comprensión entre los siste- Con comorbilidad mas de tratamiento de los trastornos de salud mental y del consumo o patología aso- de drogas. ciada Diagnósticos precoces inadecuados o incapacidad para ofrecerlos. Número insuficiente de programas para abordar las necesidades específicas de los pacientes. Falta de personal adecuado que pueda tratar los dos tipos de pro- blemas. Las creencias culturales refuerzan la negación y la evitación de problemas. Mayor estigma asociado a los problemas con las drogas y el alcohol. Las familias podrían negar el problema. Perteneciente a Podrían no apoyar el tratamiento. Intentar solucionar el problema minorías étnicas dentro de su propia comunidad. Malentendido y conflictos y culturales intergeneracionales. Barreras lingüísticas (incluidas las barreras idiomáticas parentales). Falta de programas culturalmente adecuados. Falta de adecuación y pertinencia al contexto sociocultural local (epidemiología, perfil usuario predominante, características sociodemográficas). Aislamiento y marginación respecto de la sociedad. Homosexuales y Desconfianza y hostilidad hacia el conjunto del sistema. lesbianas Aislamiento general y falta de relaciones de apoyo. Estigmatización. Tipos de tratamientos El límite, como se planteó previamente, entre intervenciones preventivas y tra- tamiento, no es claro, sobre todo cuando aumentan las situaciones de riesgo. Es por esto que la relación entre las intervenciones preventivas y las intervenciones ligadas al tratamiento deben ser planteadas desde la integralidad, la territoriali- dad y la intersectorialidad. 118 Página
  • Intervenciones preventivas Estos programas están clasificados en una nueva serie de definiciones en el cam- po de la prevención, que describen los programas de acuerdo al grupo humano para el cual están diseñados. Específicamente, son programas universales, selec- tivos e indicativos. Los programas universales están dirigidos a la población en general, por ejemplo, a todos los estudiantes de una escuela. Los programas selectivos se dirigen a los grupos en riesgo o subgrupos de la población general, por ejemplo, los hijos de padres que usan drogas o estudiantes con calificaciones bajas. Los programas indicativos están diseñados para personas que ya están experi- mentando con las drogas o exhibiendo otro tipo de comportamiento arriesgado. En nuestro país, desde el año 1990, el Gobierno de Chile aborda el problema de las drogas a través de CONACE, planteándose como meta prevenir el uso de estupe- facientes en todo el territorio nacional, mediante la realización de una interven- ción profunda en diversos ámbitos de la sociedad. El objetivo propuesto es el de prevenir, evitar y disminuir el consumo de drogas; sensibilizar e informar sobre sus efectos; fortalecer los recursos personales y sociales para enfrentar eficaz- mente el problema; promover estilos de vida saludables, y desarrollar las habilida- des para enfrentar la presión social al consumo. CONACE plantea que la preven- ción no es sólo una tarea de expertos, sino responsabilidad de toda la ciudadanía. Se han diseñado varios programas preventivos que son descritos a continuación. Prevención en el ámbito escolar/educacional Este programa plantea que el ámbito educacional es el espacio privilegiado para evitar el consumo, y la educación es, en sí misma, preventiva: ella forma valores, actitudes, habilidades y conductas que permiten al niño, niña y adolescente desa- rrollarse en forma integral, anticiparse a la aparición de problemas y aprender a enfrentar los riesgos del medio social donde se desenvuelve. El objetivo de preve- nir el consumo en la educación escolar es evitar que niños, niñas y jóvenes de todas las instituciones educativas del país usen drogas. Este es un proceso gra- dual, continuo y sistemático, que abarca desde la educación parvularia hasta la superior. 119 Página
  • 120 Página e Las líneas de acción para los colegios se proponen lograr que cada establecimiento educacional desarrolle una política para enfrentar la prevención del consumo de drogas. Esto significa, entre otras cosas, que procure ambientes saludables, implemente programas específicos para cada nivel educativo y los incorpore al interior de los sectores y subsectores de aprendizaje, haciendo de la prevención un proceso continuo, cotidiano y permanente en el tiempo, en sintonía con los esfuerzos de la reforma educacional. Se trata, en definitiva, de evitar las acciones aisladas y desarticuladas, y que a través de una política la prevención se incorpore en el Proyecto Educativo Institucional (PEI), de manera de asegurar su sustentabilidad en el tiempo. Esa es la mirada estratégica, para que cada escuela desarrolle un esfuerzo gradual, sis- temático y continuo, desde el nivel parvulario hasta la educación media. Las estrategias estarían diseñadas para ser realizadas en distintos momentos del proceso evolutivo escolar: a. en educación parvularia “En Busca del Tesoro”: Programa de prevención temprana, orientado a niños y niñas de la educación parvularia formal y no formal (MINEDUC, CONACE, JUNJI, INTEGRA). b. en educación básica ”Marori y Tutibú”: Estrategia de prevención temprana, dirigida a niños y niñas de primero a cuarto año de enseñanza básica (MINEDUC-CONACE). “Quiero ser”: Programa de prevención escolar para alumnos de quinto a octavo de enseñanza básica (MINEDUC-CONACE). c. en educación media ”Yo decido”: Programa de prevención del consumo de alcohol y drogas para alum- nos de primero a cuarto año de enseñanza media (MINEDUC- CONACE). d. en educación superior Estrategias de prevención para ejecutar con la comunidad universitaria e institu- tos profesionales y de formación técnica (MINEDUC-CONACE).
  • e. integración curricular El programa consiste en incluir contenidos de prevención del consumo de drogas en el marco curricular de la educación, como parte del desarrollo de los objetivos fundamentales transversales. Para esto, se entrega material de apoyo a los do- centes que integran objetivos preventivos y sugerencias de actividades para los distintos sectores y subsectores de aprendizaje del currículo de quinto año básico a cuarto año medio. En el ámbito preventivo, también se consideran las áreas de formación y de capa- citación: Formación de docentes: El profesor ocupa un lugar primordial en el sistema edu- cativo, debido al desarrollo de sus funciones, entre las que se encuentra, en la actualidad, el abordaje de la prevención de las drogas. Para poder desarrollarla requiere una formación específica sobre prevención del consumo de drogas, que le capacite para actuar en su práctica educativa con fundamentos teóricos, estra- tegias y habilidades específicas. Se pretende que el docente se transforme en un agente preventivo, protagonista y constructor de espacios educativos saludables. Capacitación a codocentes: (inspectores, bibliotecarios y orientadores). Se pre- tende que el codocente reconozca la magnitud del problema de las drogas, forta- lezca su rol de agente preventivo y contribuya con los directivos y docentes a afianzar un cambio de actitud y conducta en los alumnos en pro de la prevención. Esto, asumiendo que mantiene una estrecha relación con ellos fuera del aula y porque muchas veces es el encargado de aplicar las normas y reglamentos del establecimiento. Prevención en familia El Programa “Prevenir en Familia” es una herramienta de apoyo para padres, madres y apoderados que estén interesados en abordar el tema de las drogas con sus hijos y familiares, de manera de potenciar su labor educativa hacia el desa- rrollo de habilidades personales y sociales que permitan evitar el consumo. La estrategia procura generar espacios de reflexión y aprendizaje de grupos de familias, cualquiera sea su conformación y contexto donde se desenvuelven. El programa se centra en aquellos factores que promueven un estilo de vida saluda- ble y un clima familiar protector frente a los riesgos que conlleva la vida moderna. 121 Página
  • Supone la preparación de monitores que actúen como agentes preventivos con sus pares, aplicando este programa según los intereses, necesidades y características del grupo. Los monitores a cargo no necesitan de experiencia previa ni conoci- mientos especiales en el tema, ya que el material tiene todos los elementos teó- ricos y prácticos para el logro de los objetivos planteados. A lo largo de las diez sesiones la familia conocerá y experimentará, en forma práctica y teórica, los elementos básicos para orientar su labor preventiva. El monitor podrá adaptar el número de sesiones a la realidad de las familias, a los recursos con que cuente y a los objetivos específicos que tengan las familias motivadas a participar en el programa. Prevención en el ámbito comunitario Las drogas son un fenómeno complejo. Su consumo y tráfico no tienen una sola causa, y enfrentarlas requiere del esfuerzo de autoridades, empresarios, profeso- res, estudiantes, padres, juntas de vecinos, clubes deportivos, policías. Para los vecinos y los gobiernos locales compartir esta responsabilidad supone adquirir habilidades y promover estrategias específicas para abordar el tema. Vitales resultan entonces las organizaciones sociales y vecinales. Son ellas quie- nes mejor conocen la realidad de su entorno. Desde 1996, el Ministerio del Interior de Chile potencia esta ventaja disponiendo recursos para financiar proyectos de prevención del consumo de drogas que pre- senten los mismos vecinos, a través de sus organizaciones. Para ello ha creado el Programa Previene en las comunas con mayor población del país. Intervenciones terapéuticas: tratamientos Este tipo de intervenciones está altamente relacionado con consumos problemáti- cos y, por lo general, muy próximo a la existencia de indicadores de daño. A dife- rencia de las intervenciones preventivas, que se relacionan más con la noción de riesgo. En este tipo de intervenciones se hace necesario analizar previamente el tipo de enfoque que va a tener un tratamiento, así como la estructura, la duración y la intensidad de los programas. 122 Página
  • Enfoques de tratamientos El análisis de las prácticas óptimas en el tratamiento y rehabilitación por el uso de alcohol y drogas en niños, niñas y adolescentes establece cuatro áreas de necesi- dad que los enfoques de tratamientos deberían tener en cuenta: Problemas de salud física de los niños, niñas y adolescentes en tratamiento. Los problemas de salud relacionados con el consumo de alcohol y drogas en esta población (resumidos por Spooner y col., 1996) incluyen los siguientes: reacciones a los productos químicos contenidos en las drogas, efectos tóxi- cos agudos, síntomas del abandono del consumo, infección por VIH u otras infecciones virales transmitidas por la sangre, infecciones en el lugar de la inyección, intentos de suicidio y suicidio, lesiones o accidentes automovi- lísticos, trastornos de salud mental, problemas y deficiencias nutricionales, trastornos alimentarios. Necesidades individuales en salud mental, autoestima o necesidades deri- vadas de los cambios relativos al desarrollo. Necesidades interpersonales importantes (relacionadas con la familia y el grupo). En un estudio realizado entre 1.483 adolescentes, entre 12-19 años, que habían asistido a programas de tratamiento en Estados Unidos, el 73% afirmó que consumía drogas para afrontar problemas familiares o escapar de ellos, mientras que el 54% lo hacía para pertenecer a un grupo de amigos (Bergmann, 1995). Una proporción considerable de estos jóvenes provenía de familias descritas como disfuncionales; el 24% notificó abuso y el 38% abuso parental de drogas (padre). Gestión y prevención de las recaídas. Catalana y cols. (1990-1991) observaron que las tasas de recaídas de los adolescentes y jóvenes después de un tratamiento son elevadas (35% a 85%). El estudio posterior al tratamiento realizado por Bergman y cols. (1995) entre 1.483 adolescentes, participantes en más de 30 programas de trata- miento de pacientes internos y residenciales en América del Norte, llegó a la conclusión de que los jóvenes que exhibían los resultados más precarios 6 meses después del tratamiento tenían un menor número de estrategias y habilidades para afrontar las recaídas. 123 Página
  • Estructura, duración e intensidad de los programas En una revisión de nueve estudios importantes, que examina el impacto del trata- miento residencial frente al ambulatorio, Spooner y col., (1996) encontraron que no existe evidencia que sugiera que el tratamiento residencial para adolescentes sea más eficaz que la intervención ambulatoria en el tratamiento de la dependen- cia del alcohol. En este sentido, los autores plantean “… El argumento de que el tratamiento residencial se debe mantener como sostén principal de la interven- ción contra la dependencia de drogas en los adolescentes no es convincente. Sin embargo, hay argumentos válidos a favor de la utilización de las instalaciones residenciales para el niño, niña y adolescente de la calle, cuyo entorno habitual lo induzca de tal manera al consumo de drogas, que una modalidad ambulatoria no sería adecuada, en ese especial momento”. En una revisión de varios estudios de tratamiento de los adultos, Catalana y cols. (1990-1991) encontraron que la duración del tratamiento guardaba una mayor relación con el éxito del tratamiento en los pacientes residenciales que en los pacientes externos. Feigelman y cols. (1988) llegaron a la conclusión de que los adolescentes que habían seguido un tratamiento más prolongado (1 año en comparación con 6 me- ses) consumían menos drogas después del tratamiento y tenían menos problemas asociados. No obstante, el tiempo de tratamiento era menos importante que otras variables de los programas. Características del personal que trabaja en los programas En estudio de percepciones, realizado en adolescentes, sobre las características que deba tener una persona que trabaje con ellos se obtuvieron las siguientes conclusiones (OPS, 2002, Programas relacionados con Salud reproductiva en ado- lescentes). Personal y prácticas en servicios clínicos : Que sean mujeres (los varones produ- cen miedo y vergüenza) jóvenes con rol diferenciado al de madre (no retar, no dar consejos), que guarden el secreto, que les pregunten integralmente (interés por su persona), que escuchen, que presten atención, que les den tiempo para pre- guntar, que expliquen claro, ser revisadas en forma integral antes de una deriva- ción, que atienda siempre la misma persona, que aseguren su normalidad (ali- vio), que las traten con cordialidad y respeto, que las apoyen, que les aconsejen 124 Página
  • sin gritarles y les hablen amablemente, que no les hagan reproches a sus madres por su conducta sexual, que las protejan ante sus padres, que no se les cobre la consulta cuando no tienen dinero, que les pidan su opinión antes de una deriva- ción, que den medicamentos, leche y anticonceptivos. La calidad del personal/relación con el paciente ha sido identificada en la literatu- ra como un determinante importante del éxito del tratamiento. Russell (1990) describió características específicas del tratamiento que es proba- ble que estén relacionadas con programas acertados de tratamiento de los adoles- centes, llegando a la conclusión que el personal eficaz exhibe las siguientes carac- terísticas: que tenga compromiso con los adolescentes, que sea relajado y afec- tuoso, capaz de ser espontáneo, objetivo, simpático; que logre ponerse al nivel de los adolescentes, sin olvidar, sin duda, su rol de adulto contenedor y protector. Que pueda haber superado sus propios cuestionamientos de adolescencia, pero que sea capaz de recordarlas y de ser receptivo a las mismas, a modo de proyectar confianza. Luborsky (citado en Spooner y cols., 1996) encontró que la capacidad de un tera- peuta para entablar una relación cálida y de apoyo con el adolescente, junto a una alianza provechosa en una fase temprana del tratamiento, guarda una relación importante con el resultado. Descubrió, asimismo, que la coherencia de aplicar procedimientos de tratamientos establecidos está igualmente relacionada con el éxito de éstos. Alexander y cols. (citado por Russell, 1990) indicaron que la calidad global de la relación con los jóvenes representa la mayor varianza en los resultados. Asimismo llegaron a la conclusión que las habilidades de relación combinadas con una agen- da bien estructurada y un marco de programa operacional son ambas esenciales para el éxito de tratamiento. Spooner y cols. (1996) intentaron también definir las características del personal asociadas a resultados efectivos. Entre ellas se incluyen: sentido del humor, capa- cidad para dar aliento y reforzar una conducta positiva, una falta de confrontación y existencia de franqueza, capacidad para desarrollar una relación cálida y de apoyo con los adolescentes. Un estudio comparativo de McLellan y cols. (1996) de cuatro tipos diferentes de ejecutores de tratamientos encontró que los más eficaces estaban más organiza- dos, veían a los pacientes con frecuencia, llevaban mejores registros de los ca- 125 Página
  • sos, eran más coherentes en las políticas de aplicación de los programas y remi- tían a los especialistas con frecuencia. Los asesores más eficaces anticipaban los problemas en la vida de cada uno de los adolescentes y desarrollaban estrategias en colaboración con estos últimos con vistas a ayudarles a solucionar estos proble- mas. Es importante que el personal remunerado y el no remunerado se reclute y capaci- te de manera cuidadosa (Primm Brown, 1992). La selección de personal debe ba- sarse en la aptitud para establecer relaciones de confianza y respeto con los jóve- nes y sus familias, en la capacidad de reconocer las limitaciones profesionales de su especialización en el tratamiento de las necesidades del usuario, y en su capa- cidad de trabajo con el sistema, cualquiera que sea su tipo o nivel de formación profesional (Sonenstein et al., 1991). La dotación de personal requiere la consideración de varios aspectos (Correia, 1992). El personal debe, cuando sea posible, reflejar la composición social, étnica, por edad y por género del grupo de adolescentes del programa. El personal debe, por lo menos, mostrar sensibilidad con respecto a los problemas sociales, étnicos y de género, y, preferiblemente, tener experiencia con poblaciones similares a la que se espera utilice el programa. El programa debe contar con el apoyo del personal y su voluntad de asumir nuevas funciones en todos los niveles. El liderazgo decidido y positivo es crucial; la neu- tralidad no es suficiente para guiar la implantación eficaz de un nuevo programa. Debe adiestrarse al personal de todos los niveles para lograr el cumplimiento efec- tivo de los objetivos del nuevo enfoque. Esa preparación debe tener en cuenta las preocupaciones del personal con experiencia en ambientes de servicios no inte- grados; inquietudes tales como la "invasión de territorio"; orientación y jerga profesionales; y todos aquellos aspectos relativos al niño, niña, adolescente, y de sus respectivas familias, con que el personal no esté acostumbrado a lidiar. De acuerdo al criterio de ejecutores con experiencia en programas con población de niños y adolescentes, el tipo de profesionales y técnicos pertenecientes al equipo de intervención debe presentar ciertas características ligadas a sus com- petencias. Deben ser profesionales y técnicos idealmente capacitados en el ámbi- to de la adolescencia y las drogas, con motivación en la interacción con niños y/o adolescentes y con capacidad de trabajo en equipo. 126 Página
  • El enfoque de intervención debe contemplar técnicas de tipo recreativas que lo- gren motivar y “enganchar”, a los y las jóvenes en quienes se desea intervenir. Por lo tanto, el programa debe estar dispuesto a incluir disciplinas diferentes al ámbito exclusivamente de salud, tales como las relativas al ámbito educativo, recreativo y social. Es necesario pensar en psicopedagogos, profesores de educa- ción física, profesores de teatro o profesionales y técnicos que permitan un enfo- que integral del individuo, considerando el contexto familiar, grupal y comunita- rio. El trabajo familiar, cuando la familia está presente, es necesario y un requisito para un buen resultado de tratamiento, sobre todo en establecer un referente vincular adulto positivo. Tipos de intervenciones “mixtas” Son intervenciones que utilizan tanto intervenciones preventivas como terapéuti- cas en un enfoque integral. Los resultados de algunas investigaciones recientes respaldan la importancia del enfoque integral para ayudar a niños, niñas y adolescentes, tanto en términos del problema que se trata como de la estructura de servicios y actividades que ofrece el programa de intervención. A continuación se describen, a modo de ejemplo, algunas experiencias que han sido exitosas: En el Estado de Nueva Jersey (EE.UU), una escuela secundaria implantó un programa de servicio integral considerado como "eficiente, sensible, no estigmatizante y holístico". El programa brinda servicios tales como consejería individual y familiar, atención médica primaria y preventiva, consejería para los casos de drogadicción y alcoholismo, intervenciones en casos de crisis, asesoramiento sobre búsqueda de empleo, adiestramiento y colocación, desarrollo de empleos a jornada parcial y durante el verano, actividades recreativas, y referencias a servicios sociales y de salud. Los resultados positivos se resumen en haber reducido la cantidad de embara- zos entre los estudiantes. Se redujo notablemente el número de desercio- nes escolares y las suspensiones (Knowlton and Tetelman, 1994). El Programa de Niños en Riesgo (The Children at Risk Program) es un pro- grama de demostración que se desarrolla en seis ciudades de los Estados 127 Página
  • Unidos. Ofrece servicios integrales y actividades instructivas a jóvenes (de entre 11 y 13 años de edad) que tienen problemas con la ley y que viven en las zonas más pobres y de mucha delincuencia, de las ciudades donde se realiza el programa. El programa selecciona deliberadamente "a los niños en las peores circunstancias y vecindades". Los hallazgos obtenidos duran- te el primer año muestran que el programa ha tenido un efecto significati- vo (Harrel, 1995). En comparación con un grupo de control (los sujetos de cada ciudad se asignaron aleatoriamente a grupos de tratamiento y con- trol), los participantes del programa habían tenido menos problemas con la policía y los tribunales. Además, su asistencia a la escuela se consideraba aceptable, aunque no la mejor (ausentismo reducido). Los aspectos de tra- bajo policial comunitario del proyecto indican que los resultados son válidos en todas la áreas del proyecto, en comparación con vecindarios similares de la misma ciudad donde no había trabajo policial comunitario ni el Pro- grama de Niños en Riesgo. El programa logró no sólo la reducción conside- rable del número de adolescentes arrestados, sino también la disminución de todos los actos delictivos, tanto los más graves como los menos serios. Otro caso de éxito obtenido en los EE.UU. es el del Quantum Opportunities Program (Hahn 1994, 1995). El programa ofrecía servicios integrados, acti- vidades instructivas, servicios comunitarios y enfoque en el desarrollo. Los participantes, quienes fueron reclutados en el noveno grado (con una edad de 14 años, aproximadamente) y a quienes se les observó por cuatro años, recibieron clases particulares y otras ayudas educativas, apoyo de mentores (personas adultas preocupadas y competentes), incentivos financieros y participaron, asimismo, en numerosas actividades comunitarias, de servi- cio y en proyectos de desarrollo. Durante los cuatro años del seguimiento los jóvenes que tomaron parte en el programa experimentaron mejores logros que los del grupo de control. Los resultados se orientaron de manera consecuente en la dirección correcta; no obstante, como advertencia para aquellos que podrían esperar un efecto "instantáneo", o al menos "rápido", las diferencias no alcanzaron el nivel de significación estadística hasta el tercer o cuarto año de participación en el programa, aunque algunos resul- tados llegaron a hacerse notar antes que otros. Esos hallazgos indican que es importante que tanto el programa como los investigadores tengan per- manencia prolongada y que el diseño de evaluación incluya indicadores de progreso temprano, así como indicadores de logro de los principales objeti- vos del programa. 128 Página
  • Los resultados muestran que los servicios integrados dirigidos a atender las nece- sidades complejas de los niños, niñas y adolescentes de una manera integral y positiva pueden redundar en logros significativos para ellos, logros que, muy pro- bablemente, repercutan en sus futuras oportunidades y productividad. En la actualidad, la importancia del enfoque integral y holístico ha sido reconocida por las entidades gubernamentales de los EE.UU. Por ejemplo, The Office of Juvenile Justice Programs (Oficina de Programas de Justicia Juvenil) (1995) del Departa- mento de Justicia de los Estados Unidos. Esta entidad emitió recientemente in- formes que aceptan y promueven de manera decidida el enfoque holístico que integra muchos otros sectores de servicio, a familias y a comunidades. Esa ofici- na reconoce que sus metas puramente "de justicia" no pueden lograrse sin inter- venciones que abarquen ámbitos amplios, tanto de prevención primaria como de atención a sujetos adolescentes que participen en actos delictivos. Otras entida- des de los EE.U.U., tales como el Departamento de Salud y Servicios Humanos, han adoptado este mismo enfoque. Un documento preparado por el Grupo de Estudio OMS/FNUAP/UNICEF sobre Pro- gramación de la Salud del Adolescente (1995) apoya resueltamente el uso del enfo- que holístico en los servicios orientados hacia el adolescente y plantea numerosos ejemplos de otros programas internacionales de servicio del adolescente que utilizan ese enfoque. El Proyecto Alternativas, de Honduras, presta ayuda a los niños trabajadores del sector informal de la economía y a sus familias, así como a los niños que viven en la calle y que no tienen familia. El proyecto combina servicios educativos y socia- les, atención médica de base comunitaria, suplementos alimentarios y educación básica y de la salud, inclusive atención en temas de sexualidad, salud reproductiva, abuso de las drogas, consejería, y capacitación de jóvenes para planificar proyec- tos y tomar decisiones. Barker and Fuentes (1995) describen numerosos programas de servicios para jó- venes con componentes integrados; la mayor parte operan en América Latina y el Caribe. El Proyecto Servol, de Trinidad y Tobago, es un ejemplo. Originalmente creado como proyecto de empleo y formación, que actualmente ofrece servicios en todo el país, en Servol se decidió incorporar un componente de aptitudes esen- ciales de la vida para ayudar a los jóvenes a desarrollar las habilidades personales que necesitan para funcionar eficazmente en la sociedad y en el trabajo. Estas incluyen los resultados producidos por numerosos sectores de servicios tales como concientización individual; paternidad; nutrición; educación acerca de sexualidad 129 Página
  • y salud; prevención del uso de drogas; actividades recreativas y deportivas; estu- dios de alfabetización básica y estudios sociales; servicio comunitario, y destre- zas comerciales para obtener empleo rápidamente o convertirse en microempresario. El adolescente debe completar el componente de aptitudes esen- ciales de la vida antes de recibir su formación formal de trabajo. La igualdad de géneros en el programa y en el trabajo futuro es una de las metas explícitas del Proyecto Servol. Lamentablemente, aún no se ha realizado una evaluación básica de esos progra- mas, pero se vislumbra que deben lograr plenamente sus objetivos. Intervenciones terapéuticas consideradas eficaces por la medicina basada evidencia En niños no existen intervenciones en tratamiento que hayan sido señaladas o descritas en artículos de medicina basada en evidencia. Sí existen reportes de intervenciones preventivas. Es necesario recordar que la intervenciones a realizar en niños o niñas, cuando hablamos de tratamiento, por lo general deben ser siempre en el contexto de consumo problemático o de daño. Por lo tanto, el nivel de intervención debe ser altamente especializado y en donde se consideren variadas áreas a trabajar. Ge- neralmente se trata de niños que sufren un sinnúmero de carencias en el contexto de marginalidad y alta vulnerabilidad. Estas carencias mencionadas son tanto físi- cas como psicológicas, y requieren sin duda alguna de un manejo de alta integralidad y especificidad. En adolescentes Terapia para realzar la motivación. Es un enfoque de terapia que se cen- tra en el adolescente y sirve para iniciar cambios de comportamiento al ayudar al sujeto a resolver su ambivalencia sobre si participar en el trata- miento y parar su uso de drogas. Este enfoque emplea estrategias para producir cambios rápidos y de motivación interna, en vez de guiarlo por cada paso del proceso de recuperación. Consiste en una sesión inicial en la que se otorga una serie de pruebas de evaluación, seguida por dos a cuatro sesiones individualizadas de tratamiento con el terapeuta. La primera se- sión de tratamiento se concentra en suministrar retroalimentación al pa- ciente sobre la información generada de la serie de evaluaciones iniciales, 130 Página
  • con el fin de estimular una conversación referente a su uso personal de drogas y para lograr obtener el estado de automotivación del usuario. Se utilizan principios de entrevistas para fortalecer la motivación y formular un plan para los cambios que el adolescente realizará. Se sugieren estrate- gias de enfrentamiento para situaciones de alto riesgo y se discuten estas estrategias con el adolescente. En las sesiones subsiguientes el terapeuta vigila los cambios, revisa las estrategias que se están usando para parar el hábito y continúa alentando al adolescente para que se comprometa a cam- biar o a mantener su abstinencia. Se anima al adolescente a traer a las sesiones a su pareja o a alguien especial en sus vidas. Este enfoque ha sido exitoso en los adolescentes con consumo problemático de alcohol y en suje- tos con dependencia de marihuana. Terapia de comportamiento para adolescentes. Incorpora el principio de n que se puede cambiar el comportamiento no deseado mediante una demos- tración clara del comportamiento que se desea adquirir, conjuntamente con una premiación afín para cada paso adicional que se toma para lograr esta meta. Las actividades terapéuticas incluyen el cumplimiento de tareas es- pecíficas, ensayos de los comportamientos deseados y grabación y revisión del progreso logrado, con elogios y privilegios concedidos cuando se cum- plan las metas asignadas. Se recolectan muestras de orina regularmente para supervisar si hay algún uso de drogas. La terapia pretende equipar a la persona para que adquiera tres tipos de control. El control del estímulo, que ayuda a los adolescentes a evitar situaciones asociadas con el uso de drogas y a aprender a pasar más tiempo en activi- dades incompatibles con el uso de drogas. El control del impulso, que ayuda a los adolescentes a reconocer y a cambiar los pensamientos, los sentimientos y los planes que los llevan al uso de drogas. El control social, que involucra a miembros de la familia y otras personas que sean importantes para el adolescente, para que le ayuden a evitar las drogas. Cuando sea posible, uno de los padres o la pareja acompaña al sujeto a las sesiones de tratamiento y le asiste con las tareas de terapia y el refuerzo del comportamiento deseado. De acuerdo con los estudios de investigación, esta terapia ayuda a los ado- lescentes a llegar a ser libres de drogas y aumenta su habilidad para mante- 131 Página
  • nerse sin usar drogas una vez que el tratamiento haya terminado. Los ado- lescentes también demuestran una mejoría en varias otras áreas: concu- rrencia al trabajo/escuela, relaciones familiares, depresión, necesidad de ser confinado a una institución, y uso de alcohol. Estos resultados tan favo- rables se atribuyen en gran parte a la participación de los miembros de la familia en la terapia y a los premios que se otorgan por la abstinencia de drogas, verificada a través de los análisis de orina. Terapia familiar multidimensional (MDFT) para adolescentes. Es un tra- tamiento para el abuso de drogas que toma lugar fuera del hospital y está centrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adolescen- tes en términos de una red de influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de la comunidad) y sugiere que la reducción del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento deseado ocurren en múltiples maneras en ambientes diferentes. El tratamiento in- cluye sesiones individuales y de toda la familia, que tienen lugar en la clíni- ca, en la casa, o con miembros de la familia en la corte familiar, la escuela u otros lugares comunitarios. Durante las sesiones individuales el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, negociar y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jóvenes adquieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder ma- nejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales. Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres exami- nan su estilo particular de educar a sus hijos y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y controlar, así como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos. Terapia multisistémica (MST). Maneja los factores asociados con compor- tamientos serios antisociales en niños y adolescentes que abusan de dro- gas. Estos factores incluyen características del adolescente (por ejemplo, actitudes favorables hacia el uso de drogas), de la familia (mala disciplina, conflictos familiares, abuso de drogas por parte de los padres), de los com- pañeros (actitudes positivas hacia el uso de drogas), de la escuela (abando- no de la escuela, malas calificaciones) y del vecindario (subcultura crimi- nal). Cuando participan en tratamientos intensivos en ambientes naturales (en sus casas, escuelas y la vecindad), la mayoría de los jóvenes y sus familias completan un curso entero de tratamiento. La MST reduce significativamente el uso de drogas en los adolescentes durante el trata- 132 Página
  • miento y, por lo menos hasta seis meses después del mismo. El costo de este servicio se ve recompensado por la reducción en el número de encar- celamientos y de colocaciones de jóvenes en hogares fuera de los suyos y por el hecho de que mantiene baja la carga de casos de los clínicos. Otros tratamientos que han de demostrado ser efectivos en adultos po- drían considerarse para el tratamiento de adolescentes en etapa tardía (17 a 19 años). Tratamientos residenciales El tratamiento residencial a largo plazo suministra cuidados las 24 horas del día, generalmente en ambientes que no son hospitales. El modelo de tratamiento residencial mejor conocido es el de la comunidad terapéutica (CT), pero los trata- mientos residenciales también pueden emplear otros modelos, como el de terapia de comportamiento cognitivo. Los programas residenciales a corto plazo proveen tratamientos residenciales intensivos, pero relativamente cortos basados en un enfoque modificado de los 12 pasos. Estos programas fueron originalmente diseñados para tratar problemas de alcohol, pero durante la epidemia de la cocaína de mediados de la década de los 80 muchos programas comenzaron a tratar el abuso de drogas ilegales y la adicción. El modelo de tratamiento residencial original consistía en una fase de tratamiento de 3 a 6 semanas dentro del hospital, seguido por una terapia extendida fuera del hospital y la participación en un grupo de autoapoyo, como los Alcohólicos Anóni- mos. La reducción de la cobertura de cuidados médicos para los tratamientos de abuso de drogas ha resultado en una disminución de estos programas, y el prome- dio de la estadía bajo la supervisión de un cuidado administrado es mucho más corto que en los programas anteriores. La desintoxicación médica es un proceso mediante el cual los individuos son apartados sistemáticamente de las drogas adictivas en ambientes den- tro y fuera del hospital, normalmente bajo el cuidado de un médico. A veces se la considera como una modalidad de tratamiento específica, pero, más apropiadamente, la desintoxicación es un precursor del tratamiento, por- que está diseñada para tratar los efectos agudos fisiológicos del paro del uso de drogas. Hay medicamentos disponibles para la desintoxicación de opiáceos, nicotina, benzodiazepinas, alcohol, barbitúricos y otros sedan- tes. En algunos casos, particularmente con relación a los últimos tres tipos de drogas, la desintoxicación puede ser una necesidad médica, pero abste- 133 Página
  • nerse de una droga adictiva sin recibir tratamiento puede ser médicamente peligroso o hasta fatal. La desintoxicación no está diseñada para manejar los problemas sicológicos, sociales y de conducta asociados con la adicción y, por lo tanto, generalmente no produce los cambios duraderos de compor- tamiento necesarios para la recuperación. La desintoxicación es más útil cuando incorpora procesos formales de evaluación y refiere a los pacientes a los tratamientos subsiguientes para estos problemas. Propuesta de tratamiento para niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de drogas (CONACE) Esta propuesta ha sido elaborada por un grupo de trabajo: CONACE, MINSAL, SENAME, SOPNIA (Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescen- cia) y ejecutores de proyectos de intervención en adolescentes. La experiencia en la ejecución de programas de tratamiento para niños, niñas y adolescentes plantea una diferencia radical en la intervención de este grupo poblacional, con el grupo de los adultos. Por lo tanto, debemos recordar los princi- pios discutidos previamente, en relación a la intervención en la población de ni- ños, niñas y adolescentes. Evaluación integral del niño, niña y adolescente: Los programas dirigidos al tratamiento de niños, niñas y adolescentes en el con- texto del consumo de alcohol y drogas, deberían contar con las siguientes accio- nes que los diferenciarían de los programas del adulto: Evaluar al individuo en el contexto de un modelo comprensivo con una pers- pectiva evolutiva. Con un enfoque multidiciplinario e integral en la atención. Con cuidados asistenciales continuos y de intensidad apropiada a cada su- jeto. 134 Página
  • Con enfoque de resiliencia (función evolutiva descrita previamente). Con la presencia de una figura vincular significativa. Con la presencia de un coordinador o encargado del caso, que permita orientar las acciones, coordinar las distintas instancias de la red, supervisar el tra- tamiento y la reinserción familiar, grupal, escolar. Una figura que le permi- ta al adolescente, un enganche vincular diferente y más expedito. En caso que sea necesario, que permita una derivación asistida. Con prestaciones en salud que se relacionen estrechamente a actividades de reinserción escolar-social: apoyo psicopedagógico o de terapia ocupa- cional, donde lo lúdico sea un elemento de motivación. Actividades recrea- tivas, en donde se tomen en cuenta intereses individuales: música, corporalidad, movimiento, creatividad, etc.. Trabajo en red de una forma más amplia, considerando establecimientos educacionales, la calle, los espacios de empoderamiento, etc.. Cuando se trabaja con adolescentes se debe considerar la multiplicidad y rapidez de los cambios biopsicosociales que ocurren en esta etapa y la necesidad de la identificar precozmente los factores y conductas de riesgo. Es por esto que la evaluación debe ser un proceso integral y permanente, transversal al proceso de intervención. Dado que el adolescente concurre poco a los servicios de salud, cada encuentro debe ser una oportunidad de evaluación clínica integral biopsicosocial y de educa- ción al adolescente y en lo posible a su familia. Las claves del éxito de la evaluación e intervención integral, especialmente del adolescente, radican en: Establecer una relación empática. Asegurar la confidencialidad de la atención. Entrevistar y examinar al adolescente solo, excepto situaciones puntuales. Evitar el rol parental, tanto como el rol adolescente (como querer ponerse a su altura imitándolos). 135 Página
  • En la medida de lo posible, hacer partícipe a la familia u otro adulto signi- ficativo. Estimular autonomía y responsabilidad del adolescente. Escuchar activamente, observar comunicación no verbal, hacer preguntas abiertas. Estimular las fortalezas del adolescente. Establecer alianzas terapéuticas. Promover una ambientación adecuada y acceso fácil a los servicios de sa- lud, así como también acceder a los espacios donde propios donde estos frecuentan. Incluir a instituciones y establecimientos de la red, distintos a servicios de salud para realizar actividades de promoción y prevención: escuelas, centros comunitarios, clubes deportivos, casa de la juventud, etc.. La evaluación integral del adolescente, es un proceso gradual que considera una primera etapa de contacto inicial para crear un vínculo y espacios de confianza. Luego de este contacto inicial con el adolescente (y su acompañante en el caso que exista), se comienza una etapa dirigida a indagar algunas áreas de su desa- rrollo al tiempo que se comienza una etapa de construcción del motivo de consul- ta. Luego se realiza la anamnesis y se coordina que el profesional correspondiente realice el examen físico completo, de preferencia con el adolescente solo. Al final de esta evaluación diagnóstica integral se construye el plan terapéutico y se en- tregan las recomendaciones al adolescente y los adultos significativos que corres- ponda. Esta intervención integral permitirá establecer los objetivos terapéuticos especí- ficos, de acuerdo al perfil del sujeto y las intervenciones que se adecuarán a los objetivos señalados Las intervenciones terapéuticas o tratamiento, deberían estar dirigidas a aque- llos adolescentes que tienen un consumo problemático, cuyo perfil de riesgo se da en un nivel de riesgo mayor y/o daño. 136 Página
  • Las estrategias generales del tratamiento son los siguientes: El tratamiento se inicia, siempre y cuando se haya hecho la etapa de confirmación diagnóstica. Se debe realizar un abordaje flexible que se ajuste a las necesidades de los niños, niñas y adolescentes y con apoyo escolar permanente. Debe realizarse en un espacio propio y exclusivo para los sujetos y su contexto. En forma previa se debe trabajar en la búsqueda y conformación de alianza terapéutica con el individuo y su familia. Se debe garantizar al niño, niña y adolescente la confidencialidad de los temas personales. Las pautas que se establecen desde el primer momento entre el niño, niña y adolescente, el equipo y los padres, deberán tener validez duran- te todo el tratamiento, estas se denominarán Normas del Tratamiento. El logro de la abstinencia constituye el objetivo inicial, redefiniéndose esta como un movimiento hacia la independencia del adolescente. Abordajes que complementan la evaluación e intervención Se proponen tres tipos de abordaje, que deben ser conocidos y manejados por los profesionales y técnicos que intervengan con adolescentes. Estos abordajes de- ben estar presentes en el tratamiento como objetivos transversales: el abordaje del proceso evolutivo, el abordaje de la prevención de recaídas y el abordaje del desempeño ocupacional. Abordaje del proceso evolutivo Es muy raro que un niño o niña consulte. Por lo tanto, el acceso a la información, la motivación, la decisión de tratamiento será acordada con los padres. Siendo necesaria la entrega de información adecuada al niño o niña, en consonancia con sus capacidades de comprensión. 137 Página
  • Cuando el adolescente consulta, rara vez se encuentra con un sujeto angus- tiado, que pide ayuda porque no entiende lo que le está pasando. En gene- ral, la angustia aparece en el acompañante y la demanda de ayuda será de algunos de sus padres. t El adolescente frente a una dificultad echa mano a un sinnúmero de defen- sas psicológicas propias de la edad, que es necesario contemplar: nega- ción, racionalización, idealización y omnipotencia. Es necesario conocer y evaluar constantemente las funciones evolutivas, analizadas en capítulos anteriores, que van tiñendo el desarrollo de niños, niñas y adolescentes. Esto permitirá entender ciertas conductas y actitudes que, por lo general, son necesarias modular, extinguir o a veces facilitar. Se requiere reconocer en forma constante las características particulares del proceso adolescente, a modo de predecir o intervenir una conducta. Recordar las características de proceso descritas en capítulos anteriores, necesidad de reafirmación, necesidad de trasgresión, necesidad de confor- midad intragrupal, sensación de invulnerabilidad, rechazo a la vida del adulto y susceptibilidad frente a las presiones del entorno. En este sentido, es necesario: 1. Evaluar el cumplimiento de las tareas propias del adolescente: Mantener higiene dental y hábitos alimentarios adecuados. Realizar actividad física regularmente y mantener un peso apropiado. Hacer uso de medidas de prevención de accidentes. Evitar alcohol, tabaco y otras drogas. Practicar una conducta sexual protegida. Manejar la presión negativa de pares. Practicar habilidades de resolución de conflictos. Desarrollar autoestima, confianza en sí mismo e identidad personal. Desarrollar habilidades de relación con sus pares, parientes y otros adul- tos. Continuar el proceso de separación de la familia de origen. Desarrollar sentido de responsabilidad por el otro y empatía. Tener experiencias de logro en el ámbito escolar o académico. 138 Página
  • Desarrollar habilidades de lenguaje oral y escrito. Desarrollar sentido de responsabilidad y moralidad. 2. Promover las siguientes condiciones en el desarrollo del adolescente y que apuntan a lo esperado de la atención integral: Confianza en sí mismo. Independencia. Rol activo en promoción de salud. Optima nutrición. Crecimiento y desarrollo apropiados. Hábitos de salud adecuados. Disminución de conductas de riesgo. Prevención de accidentes. Desarrollo de vínculos familiares o con adultos significativos. Detección de factores que interfieren con el éxito educacional. Prevención de problemas conductuales. Abordaje de prevención de recaídas Permite al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los signos tempranos de la recaída y desarrollar estrategias de evitación y enfrenta- miento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades per- didas, a fin de evitar que aquellas acontezcan. Las técnicas a implementar deben adecuarse a las características de la adolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presenta- ción debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las técnicas deben permitir trabajar la detección de señales de riesgo de recaídas, la identifi- cación de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden ser disparadores o precursores del proceso de recaída y la elaboración de estrategias de enfrentamiento para evitar la recaída. El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluar riesgos de recaídas y discutir modos de enfrentar los mismos de manera eficaz. Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desem- bocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven in 139 Página
  • situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades de acción, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones en- cubridoras del deseo de consumir. Abordaje del desempeño ocupacional (considera tres áreas) Desempeño escolar y/o laboral. Uso del ocio y del tiempo libre. Autocuidado. Las intervenciones deberán seguir una continuidad de fases, como lo muestra la misma evolución del proceso de desarrollo. Por lo tanto, se establecerán tres fa- ses de tratamiento que tendrían objetivos generales: FASE I (inicial) Lograr y sostener la abstinencia de sustancias psicoactivas. Sostener el cumplimiento de las normas que la familia y el equipo hayan acordado junto al adolescente. Planificar el tiempo libre (incluyendo fines de semana), aprendiendo a asumir responsabilidades básicas. Trabajar la separación de amigos que consumen. Anticipar y evaluar riesgos en lo cotidiano, la casa, el barrio, la escuela, el trabajo. Sostener responsabilidades en el trabajo y el estudio (horarios, ta- reas). Prevenir posibles recaídas, a través de la realización de tareas específi- cas. Rearmar y recrear nuevas redes de apoyo con la persona que está en tratamiento. 140 Página
  • Esta fase puede iniciarse en un espacio residencial si las condiciones no se adecuan a un tratamiento ambulatorio. Aunque siempre es necesario recordar que lo am- bulatorio debe primar y la elección de una estructura residencial debe ser muy ocasional. FASE II (intermedia) Promover que la persona pueda identificar, discriminar y expresar sus sentimientos. Indagar sobre la historia personal y familiar, trabajando aquellos aspec- tos relacionados con el uso de sustancias. Expandir la red de apoyo. Trabajar con el adolescente su proyecto de vida para la etapa en que se encuentra. Prevenir y trabajar posibles recaídas. Trabajar salidas, estructuración del tiempo libre y recreación. Planificar y evaluar el fin de semana. FASE III (final) Trabajar el despegue progresivo del tratamiento o del espacio institucional. Vehiculizar en la realidad cotidiana el proyecto de vida formulado con anterioridad. Sostener y ampliar la red de apoyo. Evaluar la necesidad de recibir otro tipo de ayuda individual o familiar. Prevenir posibles recaídas. 141 Página
  • Por lo tanto, las modalidades terapéuticas de intervención serían las siguientes: Intervención Ambulatoria de moderada intensidad(IAM). Para niñas/os y ado- lescentes que presentan CBPS leve con consumo de riesgo moderado, CBPS mode- rado con consumo de riesgo moderado Objetivos 1. Reconocer el consumo abusivo y evitarlo, haciendo énfasis en el consumo de fin de semana. 2. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de autocuidado. 3. Trabajar la relación con figuras vinculares afectivas y efectivas. 4. Fortalecer la inserción escolar. 5. Trabajar las habilidades sociales. 6. Trabajar los conflictos del ámbito familiar. 7. Diseñar red de apoyo efectiva. Intervención Ambulatoria de alta intensidad (IAA). Para niñas, niños y adoles- centes que presentan CBPS leve con consumo de alto riesgo, CBPS moderado con consumo de riesgo moderado y CBPS severo con consumo de riesgo moderado. Objetivos 1. Reconocer el consumo abusivo y evitarlo, haciendo énfasis en el consumo diario y de fin de semana. 2. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de autocuidado. 3. Tratar morbilidad somática. 4. Trabajar la relación hacia figuras vinculares afectivas y efectivas. 5. Trabajar y reelaborar situaciones conflictivas individuales (duelos, situa- ciones traumáticas, etc.). 6. Preestablecer inserción escolar. 7. Trabajar habilidades sociales. 8. Trabajar conflictos del ámbito familiar. 9. Diseñar red de apoyo efectiva. 142 Página
  • Intervención residencial(IR). Esta incluiría la existencia de un espacio residen- cial y el de una unidad de desintoxicación como un espacio diferenciado. Para niñas, niños y adolescentes que presentan CBPS moderado con consumo de alto moderado y CBPS severo con consumo de alto riesgo. Objetivos 1. Proporcionar un espacio terapéutico que garantice la protección del adoles- cente con este perfil de riesgo. 2. Tratar morbilidad somática. 3. Tratar síndrome de abstinencia y sus consecuencias. 4. Iniciar tratamiento de comorbilidad psiquiátrica. 5. Reconocer el daño provocado por el consumo abusivo y evitarlo, haciendo énfasis en el consumo diario y de fin de semana. 6. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de autocuidado. 7. Establecer o reestablecer contacto con figura vincular significativa. 8. Trabajar relación hacia figuras vinculares afectivas y efectivas. 9. Trabajar y reelaborar situaciones conflictivas individuales (duelos, situa- ciones traumáticas, etc.). 10. Preestablecer inserción escolar. 11. Trabajar habilidades sociales. 12. Trabajar conflictos del ámbito familiar. 13. Diseñar red de apoyo efectiva. Los criterios que permiten la transición desde un tratamiento residencial a trata- miento ambulatorio de alta intensidad, son los siguientes: Haber tratado morbilidad somática. Haber tratado síndrome de abstinencia y sus consecuencias. Haber iniciado tratamiento de comorbilidad psiquiátrica. Las modalidades de intervención descritas previamente tendrán distintas presta- ciones en salud, de acuerdo a los objetivos específicos de cada modalidad. Áreas de Intervención Cada Modalidad de Intervención tendrá distintas actividades que intervendrán en un sinnúmero de áreas. Las áreas de intervención a tener en cuenta en la pobla- ción Infanto-adolescente, son las siguientes: 143 Página
  • m a. Area de consumo de drogas Generalmente, la mayor cantidad de dificultades que se encuentran en niños, niñas y adolescentes que consumen son: la falta de conocimiento objetivo sobre las sustancias, ausencia de madurez y crítica personal ante el consumismo en general y el consumo de drogas en particular, escasa percepción de riesgo ante el consumo de drogas, acompañado en ocasiones de un escaso interés en lograr información, exceso de confianza en si mismo, sensación de “invulnerabilidad” y no aceptación de sus limitaciones (en ocasiones tienen percepción de los riesgos, pero aún así, deciden asumirlos y aprender por ellos mismos de los problemas a través de los iguales), negación para reconocer dependencia a alguna sustancia y ausencia de motivación interna para solicitar cualquier tipo de ayuda. Por otra parte, los estudios epidemiológicos y clínicos tienden a mostrar una elevada comorbilidad entre los diagnósticos relacionados con el abuso/dependen- cia de drogas y otros trastornos psiquiátricos como los trastornos depresivos, de ansiedad, de conducta, psicosis y trastorno por déficit atencional, especialmente en personas en que se van sumando factores de riesgo. Objetivos: Motivar el acercamiento de los niños, niñas y adolescentes que lo re- quieran a los recursos asistenciales y acompañarles a los mismos. Detectar, diagnosticar y tratar las consecuencias derivadas del consumo problemático de drogas. Detectar, diagnosticar y tratar el síndrome de abstinencia y sus conse- cuencias. Detectar, diagnosticar y tratar la patología psiquiátrica asociada al con- sumo y sus consecuencias. Realizar seguimiento de los posibles desajustes orgánicos ocasionados por el consumo de drogas y pérdida de hábitos de salud (alimentación, sueño, higiene, entre otros) y recuperación de su equilibrio físico. Instaurar tratamientos farmacológicos dirigidos al trastorno ocasionado por el uso de drogas, si se estima necesario. Negociar con el sujeto, para aceptar el control familiar o de la persona o equipo a cargo. Minimizar los factores de riesgo personales, familiares y sociales aso- ciados al consumo de drogas. Fortalecer los factores de protección personales, familiares y sociales. Identificar aquellas situaciones de riesgo externas e internas que han 144 Página
  • llevado o pueden llevar al menor a un consumo problemático de drogas. Detección de las situaciones de alto riesgo y generación de alternativas de afrontamiento ante estas situaciones: trabajar las recaídas como parte del proceso y como algo que probablemente vaya a suceder. Adquirir estrategias de afrontamiento y asertividad para la gestión de los riesgos asociados al consumo de drogas. Dar a conocer las consecuencias físicas, psicológicas y sociales que pro- voca el consumo abusivo de drogas. Dotando de conocimientos objeti- vos sobre las drogas y las conductas de consumo: Información sobre el síndrome de abstinencia, trabajo sobre los temores y reducción de an- siedad. Desarrollar hábitos de vida saludables. Desarrollar una actitud crítica respecto a las drogas, eliminando la ilu- sión de inmunidad. Experimentar sensaciones placenteras en un contexto libre de drogas. b. Area de salud general La mayor cantidad de niños y niñas que presentan consumo, generalmente lo hacen en un contexto de alta vulnerabilidad, no así los adolescentes. Por lo tanto, cuando el consumo de sustancias se ha instalado en población infantil, paralela- mente se pueden observar importantes carencias tanto en su salud física como dental o están en el límite de adquirirlas: desnutrición, infecciones, patología bucal, afecciones respiratorias y traumatológicas, entre otras. Por otra parte, los adolescentes con consumo problemático de drogas, no necesariamente tienen un compromiso somático importante, pero este equilibrio somático puede perderse, al momento de perpetuarse el consumo, especialmente de sustancias como inhalantes, pasta base y cocaína. Objetivos: Asegurar una atención de salud de calidad y amigable, con profesionales y técnicos o servicios de salud asequibles, con sensibilidad, privacidad y confidencialidad. Proveer prestaciones en salud, que se basen en las necesidades indivi- duales, de cada niño, niña y adolescente. Educar para la salud desarrollando un proceso de información y forma- ción orientado a la responsabilización individual y social. Fomentar conocimientos asociados a actitudes y hábitos saludables. 145 Página
  • Identificar las conductas de riesgo perjudiciales para la salud física y dental. Concienciar sobre las repercusiones individuales y colectivas que conlle- van dichas conductas de riesgo. Desarrollar estrategias de afrontamiento y asertividad para minimizar/ eliminar las conductas de riesgo. Mejorar la capacitación en salud sexual y reproductiva de los adolescen- tes. Conocer los beneficios de la atención que pueden ofrece ciertos servi- cios integrales de salud. Establecer una relación positiva con estos servicios integrales de salud. c. Area de motivación La motivación puede ser causa del comportamiento de un individuo o ser razón por lo cual lleva a cabo una actividad determinada. En los seres humanos la motivación engloba tanto los impulsos conscientes como los inconscientes. Las teorías de la motivación, en psicología, establecen un nivel de motivación primario, que se refiere a la satisfacción de las necesidades ele- mentales, como respirar, comer o beber, y un nivel secundario referido a las nece- sidades sociales, como el logro o el afecto. Se supone que el primer nivel debe estar satisfecho antes de plantearse los secundarios. Abraham Maslow, diseñó una jerarquía motivacional en seis niveles que, según él explicaban la determinación del comportamiento humano. Este orden de necesi- dades sería el siguiente: (1) fisiológicas, (2) de seguridad, (3) vínculo y senti- mientos de pertenencia, (4) prestigio, competencia y estima sociales, (5) autorrealización, y (6) curiosidad y necesidad de comprender el mundo circundan- te. Este autor, así como otros que hablan de las necesidades humanas, puede ser fuente de inspiración en el diseño de estrategias motivacionales en niños, niñas y adolescentes. Objetivos: Diseñar estrategias motivacionales adecuadas a las necesidades de cada niño, niña y adolescente. Tomar en cuenta las prioridades de necesidades para cada caso en par- ticular. 146 Página
  • Relacionar estas motivaciones, con las de su familia, cuidadores, figu- ras vinculares significativas, equipo que está llevando a cabo la inter- vención. Evaluar el grado de motivación del equipo de intervención psicosocial, a modo de sensibilizar y problematizar en conjunto la temática referida al consumo de sustancias. d. Área de identidad, desarrollo personal y autocuidado (Desarrollo motriz, desarrollo emocional, desarrollo cognitivo, desarrollo de la imagen de sí mismo y autoconcepto). Es importante no perder de vista que, en general, estos niños y adolescentes están estructurados, es decir, su vida, sus estudios, sus relaciones familiares, sus amistades, etc., pueden estar dañadas, pero no destruidas, por lo tanto, en este caso se trata de reconducir y fomentar, pero no de reconstruir. Objetivos: Adquirir las habilidades motrices, cognitivas, emocionales y comportamentales que favorezcan el desarrollo personal. Identificar los factores de protección personales. Identificar los factores de riesgo personales. Facilitar la introyección de valores que posibiliten la satisfacción perso- nal y el ajuste social. Apoyo en la búsqueda y consolidación de su propia identidad. Desarrollo de actitudes de autoconfianza y reconocimiento del propio valor: concepto positivo de si mismo y de su autoestima. Estímulo a la autonomía acorde a su edad, aprendiendo a tomar decisio- nes y solucionar sus propios conflictos. Alcanzar un nivel adecuado de estima personal que le otorgue seguri- dad, confianza y estabilidad emocional, descubriendo los recursos y las habilidades personales. Fomento de la actitud crítica y el pensamiento independiente capaces de romper la inercia imitadora. Autocontrol de la impulsividad y de la conducta (capacidad para prever las consecuencias de sus acciones y actitudes). Fomento de la responsabilidad ante sus actos, haciéndoles conscientes y conocedores de los mismos y, en el caso particular del consumo, adqui- riendo conciencia de su problema de consumo. 147 Página
  • Control de estados emocionales disparadores de riesgo (ansiedad, estrés, soledad, confusión, apatía, aburrimiento, etc.) y búsqueda de estrategias de afrontamiento adecuadas a estos estados de áni- mos adversos. e. Area de desarrollo sociorrelacional y de modulación de conductas trasgresoras El trabajo en esta área es prioritario, ya que la relación con el grupo de iguales a estas edades es clave y uno de los elementos más influyentes en el consumo de sustancias y otras conductas de riesgos asociadas en los adolescentes. La meta general, debe ir al desarrollo de una competencia individual para la interacción social que les permita mejorar las relaciones que establecen con los demás y enfrentarse a los problemas que surgen en sus relaciones personales, actuando de forma adecuada o más adaptativa al contexto en la relación con los padres, profesores, figuras de autoridad, etc. La modulación de las conductas trasgresoras y la capacidad de reflexión con respecto a estas, es otra de las metas a seguir. Objetivos: Adquirir habilidades sociales y de comunicación necesarias para esta- blecer relaciones y/o vínculos afectivos seguros y positivos. Reconocimiento de la dinámica de presión grupal y el sometimiento a la regla de conducta estricta del grupo de iguales y entrenamiento en habi- lidades de afrontamiento de la presión de grupo para conseguir desvincularse de grupos desadaptativos. Favorecer un estilo de comportamiento asertivo. Desarrollar la capacidad para establecer y regular las relaciones interpersonales teniendo en cuenta las necesidades de los demás y ba- sándose en los valores personales. Poner en práctica las habilidades sociales y de comunicación. Orientación del sujeto hacia una socialización integrada y respetuosa con las normas y límites del entorno. Potenciar la puesta en contacto y las relaciones con grupos de adoles- centes no consumidores. 148 Página
  • f. Área familiar La familia, cuando está presente o existe, realiza tareas variadas e imprescindi- bles para la marcha adecuada y eficaz del proceso terapéutico integral de cada niño, niña y adolescente con consumo problemático de drogas: en la detección precoz del problema, en las estrategias de acercamiento del sujeto a los recursos de atención, en el apoyo y complementariedad necesarios en todas las áreas y actividades, y como cauce natural de incorporación e integración a la sociedad. Objetivos: Ayudar a superar la crisis que implican los cambios en las relaciones con el adolescente. Reducir los niveles de ansiedad, desangustiando y eliminando culpas y sentimientos de fracaso como padres. Identificar los factores de protección familiares y sociales. Identificar los factores de riesgo familiares y sociales. Mejorar la comunicación, desarrollando habilidades de comunicación, comprensión y entendimiento mutuo. Entrenamiento en resolución de conflictos y manejo de situaciones de desencuentro entre padres, madre e hijos. Proporcionar pautas para el seguimiento y control equilibrado y efectivo del comportamiento del sujeto. Resaltar la importancia de una formativa familiar negociadora y acorde con las necesidades de unos y otros: límites, y normas claras y coheren- tes dentro de la familia. Favorecer la autonomía de los hijos, evitando la sobreprotección exce- siva, enseñando los pasos en la toma de decisiones y el criterio indepen- diente. Proporcionar pautas para el seguimiento, motivación y apoyo en los es- tudios del menor. Promover el contacto de la familia con recursos comunitarios de capaci- tación y formación. Planificar y organizar actividades de formación y educación no formal con sus hijos. Analizar el modelo cultural de ocio nocturno consumista: sus causas, que buscan, que les aporta a sus hijos y sus consecuencias. Reflexionar y tomar conciencia del tiempo de ocio o del tiempo en calle, como espacio de aprendizaje social y desarrollo personal. Pautas para el manejo de las salidas nocturnas de fin de semana o de todos los días, de los hijos e hijas: seguimiento, control y normas. 149 Página
  • Facilitar contacto de la familia con recursos comunitarios de ocio y tiempo libre y con programas de alternativas de ocio saludables. En relación a una intervención familiar y especifica en drogas, se debe conside- rar: Información sobre el funcionamiento y organización del modelo de inter- vención, así como de los recursos existentes en su contexto sociocultural, relacionados con su hijo o hija. Motivar a la implicación familiar para afrontar el problema. Apoyo a la desintoxicación y tratamiento tanto ambulatorio como residen- cial. Información sobre las respuestas fisiológicas y psicológicas y como actuar ante estas respuestas. Entregar información de cómo detectar, analizar y que hacer, frente a las recaídas en el proceso. Conocimientos básicos de educación para la salud y estilo de vida saluda- ble. Hacer partícipe a los padres de los talleres ocupacionales de sus hijos. Desarrollar habilidades de competencia social: la escucha activa, las críti- cas y la resolución de problemas. Intervención terapéutica especializada en familias altamente desorganiza- das y disfuncionales, multiproblemas, con psicopatología de uno o varios miembros, violencia, maltrato, abuso sexual, entre otros. Intervenciones en crisis familiares. g. Área de educación, formación e incorporación laboral Las dificultades que se encuentran con mayor frecuencia en este ámbito, son: dificultades escolares y/o laborales, abandono escolar transitorio o en vías de hacerlo, pocas expectativas en los estudios y desmotivación hacia las tareas es- colares, lo que lleva al fracaso escolar, comportamientos conflictivos en la sala de clases, estilo de vida desorganizado, caótico, que le impide la planificación, apa- tía, aburrimiento, pesimismo, etc.. Estimular el desarrollo de intereses con relación a su capacidades, es esencial. Es necesario desarrollar un conjunto de medidas orientadas a reinsertar al niño, niña y adolescente en el sistema educativo y/o laboral, posibilitando la mayor forma- ción y capacitación posible, encaminada a la incorporación definitiva y sólida al mundo laboral. 150 Página
  • Conviene resaltar la importancia de trabajar con sus necesidades reales, incentivando y estimulando el esfuerzo. Objetivos: Reconocer las potencialidades y dificultades personales en el ámbito de la formación e incorporación laboral. Desarrollar hábitos de estudio y trabajo elementales. Mejorar la actitud del sujeto hacia la escuela/trabajo, estimulando el desarrollo de intereses con relación a su capacidad formativa y laboral. Motivar para la adquisición de nuevos conocimientos. Establecer relaciones sociales positivas en el ambiente escolar – forma- tivo – laboral. Desarrollar los procesos psicológicos básicos (atención, memoria, per- cepción, etc.) que faciliten un adecuado rendimiento escolar/laboral. Facilitar la inserción formativa y/o laboral mediante la orientación téc- nica-profesional ajustada a las características y expectativas del joven. Orientar en la búsqueda de opciones de capacitación técnica, orienta- ción vocacional y laboral a los y las adolescentes. h. Área de ocio y tiempo libre El estilo de ocupación del ocio es lo más difícil de cambiar, ya que supone una auténtica adicción a un estilo de vida en el que los factores tienen más peso que las propias sustancias consumidas. Las ocupaciones de ocio han estado casi ex- clusivamente referidas a contextos donde el uso de drogas, lo que ha llevado a un empobrecimiento en sus intereses y a numerosas resistencias para cambiar. La finalidad por lo tanto, es conseguir que el sujeto deje de relacionar ocio, consumo y diversión. Objetivos: Reflexionar sobre el modelo de ocio y tiempo libre vigente. Crear una actitud critica respecto al abuso consumista del ocio. Conocer nuevas alternativas de ocio y tiempo libre. Motivar hacia actividades saludables y alternativas al consumo. Educar para la gestión del tiempo libre. Integración en ambientes alternativos y prácticas de actividades con otros grupos de chicos y chicas. 151 Página
  • Disfrutar de actividades de ocio y tiempo libre saludables. Construir un modelo propio de ocio y tiempo libre. Es así como para intervenir en las distintas áreas mencionadas previamente, se requiere de actividades o prestaciones definidas y específicas para la población Infanto-juvenil. El Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Mental estableció el año 2000 un sinnúmero de prestaciones que enriquecen las acciones sanitarias en el ámbito de una inter- vención biopsicosocial. Aunque se debe tener presente que al diseñar las modali- dades de intervención las prestaciones sanitarias deben quedar idealmente enla- zadas a actividades psicosociales, si se requieren, a modo de garantizar interven- ciones integrales, multidisciplinarias y que respeten y apoyen las características del sujeto en todos sus ámbitos, individual, familiar, escolar y comunitario. A continuación se entrega un resumen de las distintas prestaciones existentes en el plan de Psiquiatría y Salud Mental elaborado por MINSAL, que queda descrito en la siguiente tabla. Estas pueden servir de gran ayuda en la implementación de las modalidades correspondientes. Resumen de prestaciones de salud del Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Mental. *(Se han agregado la consulta matrona y consulta dental). 152 Página
  • Actividad/Prestación Acciones Dirigida a Evaluación y diagnóstico Usuarios niños, niñas y adoles- psicosocial. centes y/o familiar y/o figura Psicoeducación, apoyo emocio- vincular significativa. nal, entrenamiento en habilida- Consulta Salud Mental des. Actividades de rehabilitación social y laboral. Referencia a atención médica. Referencia asistida. Evaluación médica general o de Usuarios niños, niñas y adoles- especialidad y diagnóstico. centes. Indicaciones y prescripción Consulta Médica farmacológica. Psicoeducación. Alta o referencia a atención especializada. Evaluación y diagnóstico psico- Usuarios adolescentes, familia- lógico. res o figura vincular significa- Psicoeducación, apoyo emocio- tiva. Consulta Psicológica nal, entrenamiento en habilida- des. Actividades de rehabilitación social y laboral. Evaluación y diagnóstico psi- Usuarios niños, niñas y adoles- quiátrico. centes, familiares o figura vin- Indicación de tratamiento cular significativa. psicoterapéutico y Consulta Psiquiátrica farmacológico. Psicoeducación y apoyo emo- cional. Contrarreferencia. Aplicación de intervenciones te- Usuarios niños, niñas y adoles- Psicoterapia rapéuticas según modelo teóri- centes. Individual co específico y objetivos de tratamiento. Aplicación de tests psicoló- Usuarios niños, niñas y adoles- Psicodiagnóstico gicos. centes Evaluación dental y diagnóstico. Usuarios niños, niñas y ado- Indicaciones y prescripción es- lescentes. pecífica. Consulta dental Psicoeducación. Alta o referencia a atención es- pecializada. Evaluación gineco-obstétrica. Usuarios niños, niñas y adoles- Planificación familiar. centes y figura vincular signifi- Consulta matrona Alta o referencia a atención es- cativa. pecializada. 153 Página
  • Actividad/Prestación Acciones Dirigida a Psicoeducación, apoyo emocional, en- Niños, niñas y adolescentes, trenamiento en habilidades padre y/o madre, Actividades de rehabilitación social y figura vincular significativa, Intervención psicosocial laboral. familia nuclear o extendida. de grupo Entrenamiento en comportamientos de autoayuda. Motivación para la participación en gru- pos de la comunidad. La dimensión recreativa-deportiva, educativa y vincular deberían estar presentes en estas intervenciones. Aplicación de intervenciones terapéu- Niños, niñas y adolescentes, ticas según modelo teórico específico y padre y/o madre, Psicoterapia grupal objetivos de tratamiento. figura vincular La dimensión recreativa-deportiva, significativa,familia. educativa y vincular deberían estar presentes en estas intervenciones. Evaluación y diagnóstico social y fami- Familiares, cuidadores, fi- liar. gura vincular significativa. Visita de salud mental Psicoeducación, apoyo emocional y en- domiciliaria trenamiento en habilidades. Rescate y reenganche al tratamiento del adolescente y/o familia. Evaluación y diagnóstico social y escolar. Profesores, directivos, Psicoeducación, apoyo emocional, entre- compañeros. Visita de salud mental namiento en habilidades. escolar Rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Evaluación y diagnóstico social y laboral. Jefes, compañeros de Psicoeducación, apoyo emocional y en- trabajo. Visita de salud trenamiento en habilidades. mental laboral Rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Atención conjunta de adolescentes y/o Equipo de salud general y Consultoría de salud familiares. otros equipos que se rela- mental Reuniones clínicas y de coordinación. cionen con el adolescente. Atención conjunta de adolescentes y/o Profesionales y/o técnicos familiares. del equipo de salud general. Reuniones clínicas y de coordinación Profesionales y/o técnicos entre equipo de salud general y/o Pro- de atención de urgencia. Consultoría/enlace de fesionales de otros servicios clínicos y/ Profesionales y/o técnicos salud mental o equipo servicio de urgencia. de otros servicios clínicos o educativos o recreativos en donde se desenvuelve o par- ticipa el adolescente. Actividades grupales, de sensibiliza- Organizaciones o redes que Intervención/Actividad ción, intercambio de información, ca- apoyan al adolescente y a Comunitaria pacitación, asesoría y coordinación. su familia en su tratamien- to y rehabilitación. 154 Página
  • En resumen, el tratamiento puede quedar esquematizado de la siguiente manera: 155 Página
  • Tratamiento para niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de sustancias El tratamiento se inicia siempre y cuando se haya hecho la etapa de confirmación diagnóstica. Se debe realizar un abordaje flexible que se ajuste a las necesidades de los adolescentes y con apoyo escolar permanente. Espacio propio y exclusivo para adolescentes y su contexto. En forma previa se debe trabajar en la búsqueda y conformación de alianza tera- Principios péutica con el adolescente y su familia. Se debe garantizar al adolescente Generales la confidencialidad de los temas personales. Las pautas que se establecen entre el adolescente, el equipo y los padres desde el primer momento, deberán tener validez durante todo el trata- miento; éstas se denominarán normas del tratamiento. El logro de la abstinencia constituye el objetivo inicial. Se debe redefinir ésta como un movimiento hacia la independencia. Presencia de figura vincular significativa, que acompañe en el proceso (madre, padre, familiar, profesor, etc.), es decir, la presencia de un tutor resiliente. Fases de Inicial Intermedia Final tratamiento Lograr y sostener la abstinencia pecíficas. de sustancias psicoactivas. Rearmar y recrear nuevas re- Sostener el cumplimiento de las des de apoyo. normas que la familia y el equipo Cortar con la gente que consu- Objetivo de hayan acordado. me drogas y alcohol. Planificar el tiempo libre (inclu- Promover que el paciente pueda cada fase yendo fines de semana) apren- identificar, discriminar y expre- diendo a asumir responsabilidades sar sus sentimientos. básicas. Indagar sobre la historia perso- Trabajar la separación de amigos nal y familiar, trabajando aque- que consumen. llos aspectos relacionados con el Anticipar y evaluar riesgos en lo uso de sustancias. cotidiano, la casa el barrio, la es- Expandir la red de apoyo. cuela, el trabajo. Trabajar con el adolescente su Sostener responsabilidades en el proyecto de vida para la etapa trabajo y el estudio (horarios, en que se encuentra. tareas). Prevenir y trabajar posibles re- Prevenir posibles recaídas, a tra- caídas. vés de la realización de tareas es- Trabajar salidas, estructuración del tiempo libre y recreación. Planificar y evaluar el fin de se- mana. Trabajar el despegue progresivo del tratamiento y la institución. Vehiculizar en la realidad coti- diana el proyecto de vida for- mulado con anterioridad. Sostener y ampliar la red de apo- 156 Página
  • yo. Evaluar la necesidad de recibir otro tipo de ayuda individual o familiar. Prevenir posibles recaídas. EN ESPACIO RESIDENCIAL EN ESPACIO AMBULATORIO Dimensión ligada al consumo de Biopsicosocial sustancia Dimensión Cuando no es posible el logro de los objetivos en un apoyo ambulatorio. DE TRATAMIENTO Siempre que sea posible, debe evitarse la internación y el aislamiento. ABORDAJE DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS M O D D D A A E L S Permite al adolescente a aprender a reconocer los signos tempranos de la recaída I y aprender estrategias de evitación y enfrentamiento que pongan en juego nue- Residencial Desintoxicación vas habilidades o refloten habilidades perdidas, a fin de evitar que aquellas acon- Unid. tezcan. Consumo con alto Severo ABORDAJE DEL PROCESO DE DESARROLLO riesgo Es esencial tener en cuenta las funciones evolutivas en las defensas psicológicas Evaluación Específica: Escolar-Comunitario- Ocio y tiempo libre. Individual-Familiar- Confirma- propias de la edad y las características particulares del proceso adolescente. con riesgo ción moderado Consumo Moderado ABORDAJE DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL ○ ○ Diagnóstico Seguimiento • Desempeño escolar y/o laboral. alta intensidad Post- alta Ambulatorio • Uso del ocio y del tiempo libre. Alta Ambulatorio • Autocuidado. moderada básicos de sospecha Autoaplicable Signos Consumo con bajo Sospecha riesgo Leve Inventario Relación entre dimensiones diagnósticas y modalidades de intervención. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ consumo Sin CBPS ○ ○ Sin ○ ○ ○ Intervención psicosocial Seguimiento ○ Intervención Psicosocial moderada intensidad ○ ○ alta intensidad ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Intervención Psicosocial Prevención Específica universal Prev Selectiva Prev. Indicada 157 Página
  • Modalidades de intervención Modalidad Ambulatoria de Moderada Intensidad: Centro Ambulatorio Integral (CAI) Propósito Ofrecer una primera asistencia terapéutica, oportuna y adecuada, de moderada complejidad e intensidad, a adolescentes que presentan consumo problemático de drogas. Objetivo General Implementar una modalidad ambulatoria de moderada complejidad e intensidad para el abordaje terapéutico de los problemas de consumo de drogas y sus conse- cuencias sanitarias asociadas en población de adolescentes. Objetivos Específicos Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias; que demanden asistencia y que acceden directamente al programa o son derivados por otros organismos. Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan la deri- vación asistida del adolescente (dispositivos sanitarios, consultorios, ser- vicios de urgencias; escuelas y liceos, familia). Atender adolescentes con uso recreativo u ocasional, pero con graves difi- cultades familiares con relación al uso de drogas. Atender adolescentes con consumo problemático de drogas, derivado por dispositivo de la red asistencial. Dar asistencia a adolescentes que presenten dificultades escolares o con riesgo de deserción escolar a causa del consumo. 158 Página
  • Atender al adolescente con uso y consumo de drogas en el contexto de una familia multiproblema, entre ellos familia con miembros que presenta un tipo de adicción. Atender la consulta espontánea del adolescente y/o la consulta espontánea de la familia, en relación a la problematización del consumo. Apoyar y/o desarrollar programas de formación y acompañamiento a agen- tes que realizan derivación y coordinación con el centro de atención, en relación a drogodependencia; especialmente liceos y centros de atención a adolescentes. Apoyar y colaborar en acciones de incorporación social. Articular y formar redes con otros programas de tratamiento y rehabilita- ción de mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pública y priva- da y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, que trabajan con población adolescente. Intervención Clínica Integral Los nuevos perfiles de consumo que aparecen en adolescentes y sus problemáti- cas (relación a otro tipo de conductas de riesgo, desmotivación, dificultades fa- miliares, etc), demandan una respuesta diferente con relación a los abordajes de tratamientos tradicionales; en donde la perspectiva es más educativa y preventi- va que terapéutica, con una atención directa para los sujetos y sus familias o alguna figura vincular significativa. Proyecto Terapeútico Integral (PTI) El PTI, se define desde una doble dimensión: Intervención ligada al desarrollo: fija su objetivo en el desarrollo de las capacidades personales (habilidades y competencias), supliendo las de- ficiencias, promoviendo una transición adecuada a la edad adulta, esta- bleciendo oportunidades educacionales, laborales, maximizando las opor- tunidades; a modo de posibilitar un adecuado ajuste entre el individuo, la familia y su contexto. Intervención terapéutica: tiene como objetivo la evaluación y corrección o modificación de factores afectivos, cognitivos o comportamentales, que han colaborado en la instauración del consumo de sustancias y/o su mante- nimiento y a la dificultad de abandonar el hábito. 159 Página
  • Fases de Intervención Fase de pre-acogida En esta fase, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones: Por lo general, la detección de adolescentes con uso y consumo problemáti- co de drogas tiene lugar en la familia, pero también, es necesario recordar que este motivo de consulta se puede originar en otros recursos de la red asistencial, que trabajan con adolescentes: centros de salud, consultas pediátricas, centros de adolescentes, equipos de salud mental, otras res- puestas del ámbito sanitario, servicios sociales, instituciones educaciona- les (escuelas, liceos) o bien, profesores, orientadores, etc.. Por lo tanto, es necesario recordar ciertos principios fundamentales como la no estigmatización, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas y establecer adecuadamente los usos y sentidos del consumo. En este senti- do, ante el consumo no problemático se deben desarrollar estrategias de prevención selectiva o indicada. Tratar de hacer una derivación asistida, en caso que se requiera: acompa- ñando e integrando esta conducta de consumo a una problemática, que por lo general es más integral; precisando la función y el acompañamiento fa- miliar o de una figura vincular significativa. Fase de Acogida La acogida que debe realizar el equipo clínico, es un momento determinante, sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primer encuen- tro, asegurándose que sacan algo en claro, que les es útil para algo, para que vuelvan una segunda vez. Para ello conviene tener en cuenta: Contar con un espacio de acogida y atención diferenciado al de los otros usuarios de drogas, para poder dar una respuesta flexible y adaptada. Son precisos ambientes que “enganchen” al individuo. Contar con una figura de referencia ya sea, familia y/o figura vincular significativa que los acompañe en el programa, a modo de producir el nexo necesario, minimizando barreras y favoreciendo la adherencia. 160 Página
  • El tipo de relación del clínico que realiza la intervención debe ser educativa, no estigmatizante, y en un contexto de respeto. Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no necesi- ta focalización, casi siempre lo que necesita es que le escuchen. Pueden tener problemas con las drogas, pero es necesario la mayoría de las veces partir por otras preocupaciones que para ellos son primordiales y que están complicando su vida. Prescindir de formalismos, formularios, etc. e intentar seguir su conversa- ción aunque no vaya por donde al entrevistador le interese; lo que a ellos les preocupa puede que no resulte interesante para los adultos Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es el de motivar al niño, niña o adolescente hacia el cambio, pero no todos de- sean cambiar o pueden hacerlo. Es muy útil la planificación de “Talleres de Acogida” para que en un clima acogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y al cual pueden acudir también personas cercanas; su grupo de iguales, el pololo/a, su mejor amigo… Lo importante es “engancharles” y conseguir que acudan una segunda vez. Fase de Motivación y Adherencia La mayoría de los adolescentes, minimizan la importancia del consumo de sustancia que están haciendo, al igual que el contacto con otras conductas de riesgo, que puedan ser provocadas por el consumo. Cualquier adolescente, que llega a un recurso o programa asistencial ha de ser informado de cuál es su situación actual y el porqué de la intervención, e intentar convencerlo para que pase a una fase de evaluación y diagnósti- co. Escuchar su demanda concreta, entender el deseo del sujeto y focalizar el interés en su interés, resulta fundamental. La implicación y participación en su propio proyecto, el compromiso volun- tario asumiendo su responsabilidad individual es fundamental. A partir de 161 Página
  • o ahí, la negociación con ellos es constante. Cuando un adolescente se com- promete a un cambio, a conseguir una meta o se traza un plan, tiene un gran valor… aunque en muchas ocasiones puede durar poco. Resulta esencial que el adulto de referencia empatice con él “ganándoselo” afectivamente y sin utilizar medidas paternalistas, Fase de diagnóstico En esta fase, toma lugar el diagnóstico multidimensional entre el equipo clínico Integral y los distintos actores que están y/o trabajan con los adolescentes: fami- lia, escuela, liceo o colegio y otras personas o instancias de la red asistencial. Es una etapa en la cuál se recoge la información, a modo de complementarla y adaptarla a su uso en el diagnóstico, la elección de los objetivos educativos, la programación de actividades, la temporalización y la evaluación de los objetivos planteados. Es decir, con el diagnóstico preliminar hecho, se está en condiciones de diseñar el PTI (Proyecto terapéutico integral). Fase de intervención integral Intervención conjunta del equipo clínico integral, con el adolescente y con los actores que circundan los espacios propios del adolescente: familia, grupo de pares, escuela, grupos en sitios de ocio y tiempo libre; y su relación con ellos. Intervenciones clínicas y de contexto Intervenciones clínicas dirigidas al sujeto Consulta salud mental: Referida a la evaluación y diagnóstico psicosocial. Siendo una instancia de psicoeducación, apoyo emocional, apoyo en la continuación de tratamiento clínico, trabajo en la prevención de recaídas, entrenamiento en habi- lidades y por último, la referencia asistida a atención médica somática general o psiquiátrica. 162 Página
  • En este tipo de intervención se puede trabajar, desde un punto de vista clínico la vinculación, reinserción, motivación y prevención de recaídas. En este ámbito se una de las actividades a describir es la prevención de recaídas que tiene los siguientes fundamentos: Permite al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los signos tempranos de la recaída y desarrollar estrategias de evitación y enfrenta- miento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades per- didas, a fin de evitar que aquellas acontezcan. Las técnicas a implementar deben adecuarse a las características de la adolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presenta- ción debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las técnicas deben permitir trabajar la detección de señales de riesgo de recaídas, la identifi- cación de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden ser disparadores o precursores del proceso de recaída y la elaboración de estrategias de enfrentamiento para evitar la recaída. El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluar riesgos de recaídas y discutir modos de enfrentar los mismos de manera eficaz. Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desem- bocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven in situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades de acción, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones en- cubridoras del deseo de consumir. Consulta médica: Instancia de evaluación médica general o de especialidad y diagnóstico. Momento que puede ser crucial en el enganche y motivación a trata- miento. Se debe recordar que el momento en que el adolescente está consultando por una dolencia médica, generalmente está con sus “defensas” bajas, en donde una intervención educativa en salud y eventual motivación a problematizar el consumo, puede ser crucial. Es una instancia para establecer las indicaciones médicas y eventual prescripción farmacológica. Alta o referencia a atención especializada es una acción a tener en cuenta, en todo momento. 163 Página
  • Consulta psicológica: Instancia de evaluación y diagnóstico psicológico que com- plementaria las otras evaluaciones que se estarían llevando a cabo. Es una opor- tunidad de acciones en psicoeducación, apoyo emocional, entrenamiento en habi- lidades, Actividades de rehabilitación social y laboral. También es necesario tener en cuenta las eventuales Intervenciones en crisis. Dirigida a adolescentes, familiares o figura vincular significativa Consulta psiquiátrica: Instancia de evaluación y diagnóstico psiquiátrico. Te- niendo en cuenta una exhaustiva valoración Psicopatológica, con las considera- ciones etáreas correspondientes. Se establece la indicación de tratamiento psicoterapeutico y farmacológico. Instancia de psicoeducación, apoyo emocional, valoración de motivación y problematización del consumo e Intervención en cri- sis. Psicoterapia individual: Aplicación de intervenciones terapéuticas según modelo teórico específico y objetivos de tratamiento. Dirigido a adolescentes. Fundamentación: a través de la terapia psicológica individual, se pretende que el sujeto descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y accio- nes de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales, conductuales y sociales), con el fin de favorecer su desarrollo biopsicosocial que le per- mita obtener un mayor control de su vida. Objetivos: Favorecer el desarrollo integral del sujeto. Descubrir, reconocer y modificar los pensamientos, sentimientos y ac- ciones que le generan los problemas. Lograr un mayor conocimiento de si mismo. Definir su identidad personal y social. Psicoterapia grupal: Aplicación de intervenciones terapéuticas según modelo teó- rico específico y objetivos de tratamiento. La dimensión recreativa-deportiva, educativa y vincular deberían estar presentes en estas intervenciones. Dirigida a adolescentes. 164 Página
  • Fundamentación: Ofrecer un espacio terapéutico grupal donde se favorezca la interiorización de la autoayuda, la cohesión grupal y el desarrollo de la empatía. Las terapias grupales se deberían organizar en relación a ciertas temáticas tales como: integración social, habilidades sociales, de comunicación y de expresión de emociones, desarrollo de autoestima y autoeficacia y preven- ción de recaídas. Objetivos: Favorecer la cohesión de grupo. Desarrollar la empatía. Fomentar la autoayuda. Adquirir las habilidades sociales básicas. Utilizar las habilidades sociales básicas. Adquirir las habilidades básicas de comunicación. Adquirir habilidades básicas de conversación. Aprender a comportarse asertivamente. Manejar las habilidades de relación heterosocial. Aprender habilidades de autoevaluación. Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de riesgo para el consumo. Aprender estrategias de afrontamiento emocionales, cognitivas y conductuales. Psicodiagnóstico: Aplicación de tests psicológicos, que permitan complementar el diagnóstico clínico, desde los ámbitos cognitivos, emocionales y de personali- dad. Realizado por psicólogo/a clínico/a con experiencia en la aplicación de estos test en población infanto-adolescente. Se presentan 2 actividades que es necesario coordinarlas con el sistema asistencial de salud: Consulta dental: Que permite una evaluación dental y diagnóstico, con sus res- pectivas indicaciones y prescripción específica. Puede se una instancia de educa- ción en salud y autocuidado, también de referencia a atención especializada. 165 Página
  • Consulta matrona: Instancia de evaluación gineco-obstétrica, educación en cui- dados de salud y salud sexual y reproductiva, planificación familiar y de referencia a atención especializada. Intervenciones clínicas dirigidas a la familia y/o figuras vinculares significativas Psicoterapia familiar y/o de pareja. Fundamentos este tipo de terapia, centra su actuación en el asesoramiento, in- tervención y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. En las familias con adolescentes usuarios de sustancias, no se busca la separación física y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo reforzando límites y jerarquías. Objetivos: orientar y ayudar a solucionar las situaciones de conflicto o crisis por las que pasa la pareja y/o la familia. Áreas de actuación: Crisis conyugal o de pareja. Conflictos asociados a la ruptura de la convivencia. Crisis paterno-filiales. Crisis de la familia extensa. Problemas de comunicación, Violencia intrafamiliar, Maltrato. Niveles de actuación: Nivel terapéutico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinámica del sistema familiar y de la pareja. Nivel educativo: necesidad de una formación sistematizada y plani- ficada de los padres y los hijos para prevenir la aparición de proble- mas. Nivel de asesoramiento: potenciar las capacidades básicas del siste- ma familiar y de pareja para adecuarlas a las necesidades de cada ciclo vital. 166 Página
  • c. Intervenciones clínicas de coordinación con la red de aten- ción Visita de salud mental escolar y coordinación educacional: Evaluación y diagnóstico social y escolar, psicoeducación, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigida a: profesores, directivos, compañeros Visita de salud mental laboral: Evaluación y diagnóstico social y laboral, psicoeducación, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigido a: jefes, compañeros de trabajo. Consultoría/enlace de salud mental: Atención conjunta de adolescentes y/o familiares, reuniones clínicas y de coordinación entre equipo de salud general y/o profesionales de potros servicios clínicos y/o equipo servicio de urgencia. Dirigido a: profesionales y/o técnicos del equipo de salud ge- neral, profesionales y/o técnicos de atención de urgencia, profesionales y/ o técnicos de otros servicios clínicos o educativos o recreativos en donde se desenvuelve o participa el adolescente. Intervenciones propias en cada equipo que permitan una mayor coherencia y coor- dinación del trabajo a realizar en el niño, niña y adolescente, además de sus respectivas familias. Estas intervenciones estarían apuntando a mejorar la cali- dad de atención, a través de: Actividades de autocuidado y elaboración de estrategias al respecto. Supervisión técnica externa Actividades de coordinación técnica, reuniones de equipo Por último, si bien las intervenciones terapéuticas fueron abordadas en párrafos anteriores, éstas deben ser indicadas de acuerdo a la actitud y a la etapa de trabajo previo que el individuo tenga. El tiempo de duración debe considerarse en relación a la capacidad que el indivi- duo tenga para trabajar (concentración, motivación, deterioro, etc), probable- mente las primeras sesiones durarán tiempos más cortos a lo que normalmente se está acostumbrado. 167 Página
  • Probablemente se requiera partir por actividades más bien grupales, que permi- tan ir motivando y dando confianza al individuo en las distintas técnicas que se utilicen. Por lo general, llega un momento en que los adolescentes prefieren espa- cios más bien individuales que grupales. El objetivo fundamental es acompañar y reforzar su proceso de maduración, desa- rrollando sus propios recursos personales y relacionales, aportándoles los necesa- rios para la consecución de su proyecto de realización personal. En concreto, será preciso incidir en: Apoyo en la búsqueda y consolidación de su propia identidad. Desarrollar adecuadamente el sentido de identidad y autonomía frente al entorno. Desarrollo de actitudes de autoconfianza y reconocimiento del propio valor, concepto positivo de sí mismo y de su autoestima. Es decir, alcan- zando un nivel adecuado de estima personal que le otorgue seguridad, confianza y estabilidad emocional, descubriendo los recursos y las habi- lidades personales. Estímulo a la autonomía acorde a su edad, aprendiendo a tomar decisio- nes y solucionar sus propios conflictos, en forma no violenta. Fomento de la responsabilidad ante sus actos, haciéndolos conscientes y conocedores de los mismos, y, en el caso del consumo de sustancias, adquiriendo conciencia de su problema de consumo. Autocontrol de la impulsividad y de la conducta. Enseñar a que los ado- lescentes, aprendan a demorar sus reacciones, detenerse a pensar y considerar las consecuencias de sus acciones y actitudes antes de ac- tuar. Con respecto al consumo de sustancias, se trata de aprender a gestionar el nivel de riesgo que creen seguro para ellos y darse cuenta de hasta donde tienen control sobre los mismos. Control de estados emocionales disparadores de riesgo (ansiedad, estrés, sentimientos de soledad, confusión, apatía, aburrimiento, etc.) y bús- queda de estrategias de afrontamiento adecuados a estos estados de ánimo adversos. Las dificultades que se presentan con mayor frecuencia, tanto desde el punto de vista de la realidad de los sujetos, como desde las dificultades de los propios profesionales, se podrían resumir: Dificultad a la hora de contener conductas muy violentas en algunos individuos. Complicaciones psiquiátricas que pueden emergen por el abuso de las sustancias. 168 Página
  • Superación por parte de los y las adolescentes de “bajones” dentro de su propio proceso personal. Dificultad para encontrar un sustituto de su identidad que sea tan atrac- tiva como la que ahora tienen. Normalmente su identidad está llena de referencias a las drogas y conductas relacionadas, y para poder dejarlas han de tener otros papeles y otros componentes que se la proporcionen, y algunos carecen de ellos. Dejar los usos de drogas puede significar dejar lo poco que ahora son y las únicas relaciones afectivas que tienen (“sus amigos o compañeros”). Las estrategias que se utilizan y que se han manifestado más eficaces son (Arbex, 2002): Autocontrol. Entrenamiento en técnicas de autocontrol emocional. Autoestima. Identificación de capacidades y dificultades y valoración en su justa medida y reforzamiento de la implicación del sujeto en las dinámicas de grupo, las reuniones, las actividades y las responsabilida- des. Responsabilidad. Participación e implicación del sujeto en la resolución de los diferentes problemas surgidos en el grupo, propios y ajenos. Sentido de identidad. Aprender un procedimiento de toma de decisio- nes y solución de problemas, despertando su actitud crítica y el pensa- miento independiente. Intervenciones de contexto, dirigidas al sujeto: Intervenciones de vinculación, reinserción y motivación Trabajo en el espacio del sujeto: Fundamentación Es el primer contacto que se realiza con niños, niñas y adolescentes, generalmente hecho por el educador o profesional a cargo. Se realiza en el propio espacio físico del sujeto: calle y lugares de tiempo libre, es- cuelas o liceos, grupos comunitarios, etc.. Durante toda esta etapa, se trabaja con el adolescente, en diferentes 169 Página
  • espacios de reflexión, para ir en la búsqueda del “rescate” de su inte- gridad, su familia, la aceptación de su problema y motivarlo a una ayuda técnica y/o profesional para su recuperación, y su integración o la nece- sidad de acudir a un centro especializado para ir en búsqueda de sus dificultades individuales. Permite el trabajo de vinculación y motivación para la intervención pos- terior, o bien para retomar contacto una vez que el chico o chica haya abandonado o recaído de su tratamiento. Objetivos El educador/a y/o profesional ad-hoc, ya sea sólo o en dupla, continúa visitando el h o os lugares espacios en donde permanecen los adolescentes con el objeto de: Continuar realizando espacios de reflexión. Contactar a la familia. Conocer más de los recursos y de los déficit del adolescente. Evaluar proceso de reintegración a su familia-comunidad. Evaluar proceso de reintegración a la escuela. Evaluar factibilidad de ingreso a intervenciones de mayor complejidad de acuerdo lo evaluado por el y su equipo clínico biopsicosocial de apo- yo. Coordinar en una derivación asistida, el ingreso o la intervención clínica de mayor especialidad. Seguimiento de casos que llegan por primera vez y que requieran segui- miento en el itinerario de intervención. Tutorías Está a cargo del o los tutores o tratantes, que trabajan directamente con el adolescente y su familia o figura vincular, a través de consultas de salud mental. Fundamentación En las tutorías se procede a apoyar el diseño, seguimiento y evaluación del proyecto terapéutico integral (PTI). Es un espacio privilegiado de reflexión, análisis y evaluación del proyec- to terapéutico integral, individualizado. Durante las tutorías se contrasta información, se marcan objetivos y se 170 Página
  • realiza una programación individual. Este espacio de atención individual está así mismo orientado a generar implicación y motivación al sujeto en su proyecto educativo, demos- trándole apoyo y refuerzo respecto de sus logros. Se realizan con una frecuencia semanal o quincenal según los casos. Objetivos Crear un espacio de reflexión, análisis y evaluación (PTI). Realizar una reflexión personal estructurada. Contrastar información. Programar y evaluar los objetivos del (PTI). Programar individualmente. Simular situaciones problemáticas o de riesgo. Llamar la atención del sujeto respecto a sus dificultades de logro. Conocer las inquietudes y expectativas del sujeto. Escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PTI. Implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral. Intervenciones educativas La necesidad de incluir en un programa de tratamiento intervenciones de este tipo surge de la observada relación entre fracaso escolar – deserción y consumo de drogas. De este modo, el objetivo de estas intervenciones no es reemplazar la educación formal del usuario, más bien ser un apoyo a su desempeño en ella, buscando mejorar las condiciones en que el niño, niña y adolescente se enfrenta a ese espacio y sus exigencias, esperando aumentar las posibilidades de éxito. Intervenciones psicopedagógicas Nivelación y apresto escolar (clases) Fundamentación Las clases de nivelación académica, dentro del programa, deben ser, en la medida de lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidades educativas de cada niño, niña y adolescente. 171 Página
  • Objetivos Motivar respecto al valor de la formación para su presente y futuro. Fomentar la adquisición de bases formativas orientadas a la incorpora- ción laboral. Ayudar a que el niño, niña o adolescente identifique sus dificultades y potencialidades respecto a la formación. Dotar al sujeto de hábitos de estudio y actitudes asociadas a éste. Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementa sus aprendizajes más complejos. Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar o for- mativo normalizado. Refuerzo escolar Actividades de orientación a la capacitación e inserción laboral Intervenciones recreativas y culturales Actividades culturales y de ocio Fundamentación Esta actividad va dirigida a conseguir la autonomía del niño, niña o adolescente en la gestión de las salidas y/o en ampliar sus aficiones. Estas salidas, en espacio ambulatorio, se caracterizan por su variedad en el componente lúdico y/o cultural. Objetivos: Trabajar las habilidades sociales y de comunicación. Conocer otras alternativas de ocio saludables. Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno más cercano. Aprender a controlar situaciones de riesgo mediante la ayuda del educa- dor. Aprender a gestionar el dinero. Aprender a gestionar el tiempo de ocio. 172 Página
  • Aprender a evaluar la satisfacción-no satisfacción, en el ámbito del ocio. Actividades deportivas Fundamentación Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de la sa- lud física y mental. El deporte es, además, generador de hábitos saludables y buenas prác- ticas sociales, siendo importante que los niños, niñas y adolescentes lo identifiquen como un factor de protección frente al consumo de sustan- cias tóxicas. Objetivos: Conocer otras alternativas de ocio y tiempo libre saludables. Mantener hábitos de higiene y buena salud física. Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables. Gestionar su propio deporte. Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto. 173 Página
  • Intervenciones de capacitación Actividades ocupacionales Fundamentación Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en adolescen- tes que se presentan la mayoría de las veces muy desestructurados, sin hábitos y con muy poca motivación. Objetivos Generales: En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para conte- ner al sujeto, manteniéndolo ocupado e implicado. Por otro lado están orientadas a la preparación para la reinserción socio- laboral. Los puntos centrales a obtener en estas actividades son: Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, espa- cio, herramientas, etc.). Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo. Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo. Valorar sus potencialidades y limitaciones. Objetivos Específicos: Ejercer la contención metodológica. Interiorizar las normas básicas de convivencia social a través del traba- jo en grupo. Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonomía. Aprender metodologías, procesos y procedimientos. Conocer la dimensión cultural y social de una actividad ocupacional/ profesional. Generar una concepción estructurada del tiempo y de su uso. Adquirir hábitos relacionados con el trabajo y la formación. Desarrollar habilidades sociales y de comunicación. Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia un fu- turo formativo y profesional. Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo. 174 Página
  • Los talleres ocupacionales Fundamentación Los talleres ocupacionales equivaldrían a las materias de educación ar- tística y física y las actividades extraescolares de la educación formal. Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), habilidades de estudio (concentración), valores asociados al trabajo (res- ponsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia), alternativas para el buen uso del ocio. Objetivos Complementar la formación del sujeto a través de actividades manua- les, artísticas, así como fomentar hábitos de trabajo. Desarrollo de la creatividad. Ofrecer a los niños, niñas y adolescentes, alternativas de ocio y tiempo libre. Exploración y desarrollo de las destrezas psicomotrices, a través de ac- tividades manuales, artísticas, etc.. Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional. Intervenciones de contexto, dirigidas a la familia y/o figura(s) de vinculación significativa Intervenciones educativas Intervención psicosocial de grupo: Psicoeducación, apoyo emocional, en- trenamiento en habilidades, actividades de rehabilitación social y labo- ral, entrenamiento en comportamientos de autoayuda, motivación para la participación en grupos de la comunidad. La dimensión recreativa- deportiva, educativa y vincular deberían estar presentes en estas inter- venciones. Dirigido a padre y/o madre, figura vincular significativa, familia nu- clear o extendida. Capacitación en la resolución de conflictos familiares 175 Página
  • Intervenciones comunitarias Visitas familiares. Acompañamiento familiar. Desarrollo y vinculación familiar. Capacitación en la resolución de conflictos familiares. Fundamentación La familia, por lo general, conforma el núcleo de referencia y de modo de convi- vencia del niño, niña y adolescente. Es imprescindible que todas las acciones tengan en cuenta la relación del adolescente con su núcleo familiar y la influencia que en él/ella ejerce, siempre y cuando esta exista. Objetivos Conocer a la familia: Estilo educativo. Posicionamiento respecto a las drogas. Posicionamiento respecto a los actos trasgresores. Intercambiar información sobre la situación, comportamiento y estado general de su hijo o hija, así como el origen de sus problemas. Conocer las expectativas de la familia respecto al futuro de su hijo o hija. Implicar y responsabilizar a la familia su proceso. Observar y analizar el tipo de relación que se establece entre familiares- usuario durante la visita o el encuentro con el equipo. Analizar la reacción del adolescente antes de la visita y las consecuen- cias de la misma. Evaluar conjuntamente con la familia el encuentro. Visita de salud mental domiciliaria: Evaluación y diagnóstico social y familiar, psicoeducación, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente y/o familia. Dirigida a: familiares, cuidadores, figura vincular significativa. 176 Página
  • Intervenciones psicosociales dirigidas a la red de atención Visita de salud mental escolar y coordinación educacional: Evaluación y diag- nóstico social y escolar, psicoeducación, apoyo emocional, entrenamiento en ha- bilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigida a: profesores, directivos, compañeros Visita de salud mental laboral: Evaluación y diagnóstico social y laboral, psicoeducación, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Dirigido a: jefes, compañeros de trabajo Intervención/actividad comunitaria: Actividades grupales, de sensibilización, intercambio de información, capacitación, asesoría y coordinación. Dirigidas a: organizaciones o redes que apoyan al paciente adolescente y a la familia de este en su tratamiento y rehabilitación. Vinculación a redes y actividades de sensibilización comunitaria (liceo, escuela, grupos juveniles). Perfil y Funciones de Equipo Las competencias con las cuales este equipo debe contar, son: Dominio del tema del consumo problemático de drogas (abuso y dependencia). Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo. Dominio del abordaje de patologías asociadas al consumo problemático de drogas (físicas y psíquicas), donde el diagnóstico es fundamental y el ma- nejo de algunas de estas patologías de leve a moderada complejidad. Dominio de la incorporación de factores psicosociales y de contexto, intervinientes en este fenómeno de consumo problemático en población adolescente. Dominio de técnicas de acogida, de creación de un espacio de vínculo y de técnicas motivacionales para la población adolescente. Flexibilidad y buena disposición a trabajar con la red asistencial, escuelas y familias o figuras vinculares de referencia para el adolescente. 177 Página
  • El equipo que se sugiere: Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o médico con competencias descritas en salud mental y psiquiatría. Psicólogo clínico. Asistente social. Terapeuta ocupacional. Equipo de apoyo clínico, especialmente en aquellos centros que cuentan de ante- mano con atención específica para adolescentes: Médico general o pediatra especialista en adolescentes. Matrona y/o enfermera. Psicopedagogo. Técnico en rehabilitación supervisado. Modalidad Ambulatoria de Alta Intensidad: Centro de día Propósito Ofrecer una oportuna y adecuada asistencia terapéutica de alta complejidad e intensidad, a adolescentes que presentan consumo problemático de drogas, y que no han logrado suficiente eficacia en modalidad de moderada intensidad debido al perfil de sujeto y/o su familia, o bien, acaban de egresar de una intervención residencial. Objetivo General Implementar una modalidad de alta intensidad (mayor tiempo de intervención y mayor cantidad de actividades), para el abordaje terapéutico de los problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, en población de adolescentes en espacio terapéutico centro de día (ambulatorio parcial). 178 Página
  • Objetivos Específicos Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas (especialmente patología psiquiá- trica concurrente), y a sus familias; que demanden asistencia de alta com- plejidad e intensidad y que acceden directamente al programa o son deri- vados por otros organismos, sin perder el lazo con su familia de origen. Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan la deri- vación asistida del adolescente (centros de atención integral y otros dispo- sitivos sanitarios, tales como consultorios, servicios de urgencias; escue- la, familia). Apoyar y/o desarrollar programas de formación y acompañamiento a agen- tes que realizan derivación y coordinación con el centro de atención, en relación a drogodependencia. Apoyar y colaborar en acciones de incorporación social. Articular y formar redes con otros programas de tratamiento y rehabilita- ción de mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pública y priva- da y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas, que trabajan con población adolescente. Perfil del Usuario Adolescentes con uso recreativo u ocasional, pero con graves dificultades familiares con relación al uso de drogas, siendo la familia incapaz de conte- ner una intervención ambulatoria en un CAI. Adolescentes con consumo problemático de drogas y patología de salud mental o psiquiatría concurrente, derivado por dispositivo de la red asistencial. Adolescentes que tengan un periodo de más de 2 años de deserción escolar a causa del consumo. Uso y consumo de drogas en el contexto de una familia multiproblema, entre ellos familia con miembros que presenta un tipo de adicción, siendo incapaces de contener una intervención ambulatoria en un CAI. Paciente que viene de una modalidad residencial y requiere un apoyo paula- tino de reinserción parcial. 179 Página
  • Intervención Clínica Integral Así como se señaló en la modalidad previa, los nuevos perfiles de consumo que aparecen en adolescentes, y sus problemáticas (relación a otro tipo de conductas de riesgo, gran desmotivación, graves dificultades familiares, consumo concu- rrente con patología psiquiátrica, etc.), demandan una respuesta diferente con relación a los abordajes de tratamientos tradicionales; en donde la perspectiva es más educativa y preventiva que terapéutica, con una atención directa para los sujetos y sus familias o alguna figura vincular significativa, y en los espacios indicados. Estos espacios, deberían ser ambulatorios con mayor intensidad y fre- cuencia de cuidados, por lo tanto, dando cabida a adolescentes que requieran de un espacio durante el día, para así continuar insertos familiarmente en la noche y los fines de semana. De este modo, en algunas ocasiones, la intervención clínica de mayor intensidad, resulta estratégica y fundamental, en la continuidad de un tratamiento. Proyecto terapéutico integral (PTI) Debemos recordar que el PTI, se define desde una doble dimensión: Intervención ligada al desarrollo: fija su objetivo en el desarrollo de las capacidades personales (habilidades y competencias), supliendo las defi- ciencias, promoviendo una transición adecuada a la edad adulta, estable- ciendo oportunidades educacionales, laborales, maximizando las oportuni- dades; a modo de posibilitar un adecuado ajuste entre el individuo, la fa- milia y su contexto. Intervención terapéutica: tiene como objetivo la evaluación y corrección o modificación de factores afectivos, cognitivos o comportamentales, que han colaborado a la instauración del consumo y/o su mantenimiento y a la dificultad de abandonar el hábito. Fases de Intervención Fase de pre-acogida En esta fase se requiere tener en cuenta las siguientes consideraciones: 180 Página
  • Al igual que en la modalidad ambulatoria de moderada intensidad, la detec- ción de adolescentes con uso y consumo problemático de drogas tiene lugar en la familia, pero también, es necesario recordar que este motivo de con- sulta se puede originar en otros recursos de la red asistencial, que trabajan con niños, niñas y adolescentes: en esta modalidad de atención general- mente se trata de sujetos con consumo problemático de drogas y patología psiquiátrica concurrente, o bien se trata de familias multiproblemas que no son capaces de proteger y contener durante el día al individuo. También se da la posibilidad de adolescentes que deben ser protegidos es- pecialmente en ciertos momentos claves del diario vivir, como por ejemplo los fines de semana, feriados o fiestas nacionales. Es necesario recordar siempre, ciertos principios fundamentales como la no estigmatización, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas, esta- bleciendo idealmente los usos y sentidos del consumo, en el individuo. Tratar de hacer una derivación asistida, en caso que se requiera: Relacio- nando esta conducta de consumo a una problemática, que por lo general es más integral; precisando la función y el acompañamiento familiar. Ideal- mente la derivación debería ser de un CAI, o bien de un centro residencial que requiera que el individuo previamente tratado continúe en el itinerario terapéutico. Fase de acogida Se reiteran los mismos principios que han sido descritos para la modalidad ambulatoria de moderada intensidad es decir: la acogida es un momento determi- nante, sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primer encuentro, asegurándose que sacan algo en claro, que les es útil para algo, para que vuelvan una segunda ocasión. Para ello conviene tener en cuenta: Contar con un espacio de acogida y atención diferenciado. Contar con una figura de referencia en el programa. El tipo de relación del profesional que posibilita la intervención, ha de ser educativa/afectiva. Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no necesi- ta focalización, casi siempre lo que necesita es que le escuchen. 181 Página
  • Prescindir de formalismos evidentes, de manera de no interrumpir la flui- dez de la reunión. No obstante, es fundamental mantener durante todo el proceso de tratamiento un registro adecuado. Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es el de motivar al niño, niña o adolescente hacia el cambio, pero no todos de- sean cambiar o pueden hacerlo. Aunque sea poco el tiempo que el sujeto esté en relación con el programa se puede conseguir algún tipo de avance y transmitir, para cuando quiera conseguir nuevas metas, cómo hacerlo y a dónde acudir. Los tiempos de permanencias se adecuan a las necesidades del individuo, ya sea media jornada o jornada completa o bien jornada de fin de semana y feriados. Es muy útil la planificación de “Talleres de acogida” para que en un clima acogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y al cual pueden acudir también personas cercanas; su grupo de iguales, el pololo/a, su mejor amigo, etc.. Lo importante es “engancharles” y conseguir que acudan una segunda vez. Fase de motivación y adherencia Se reiteran los siguientes aspectos: La mayoría de los adolescentes, especialmente, minimizan la importancia del consumo de sustancia que están haciendo, al igual que el contacto con otras conductas de riesgo. Cualquier adolescente, que llega a un recurso o programa asistencial ha de ser informado de cuál es su situación actual y el por qué de la intervención, e intentar convencerle para que pase a una fase de evaluación y diagnósti- co. “Escuchar su demanda concreta, entender el deseo del sujeto y focalizar el interés en su interés, resulta fundamental”. La implicación y participación en su propio proyecto, el compromiso volun- tario asumiendo su responsabilidad individual es fundamental. A partir de ahí, la negociación con ellos es constante. Cuando un adolescente se com- promete a un cambio, a conseguir una meta o se traza un plan, tiene un gran valor, aunque en muchas ocasiones puede durar poco. Resulta esencial que el adulto de referencia empatice con él “ganándoselo” afectivamente y sin utilizar medidas paternalistas. 182 Página
  • Fase de diagnóstico El diagnóstico multidimensional debe realizarse entre el equipo clínico integral y los distintos actores que están y/o trabajan con los adolescentes: familia, escue- las, liceos, colegios y otras personas o instancias de la red asistencial. Hacer énfasis en la patología psiquiátrica intercurrente, funcionamiento familiar, salud física, estado motivacional y compromiso biopsicosocial. Es una etapa en la cuál se recoge la información, a modo de complementarla y adaptarla a su uso en el diagnóstico, la elección de los objetivos educativos, la programación de actividades, la temporalización y la evaluación de los objetivos planteados. Es decir, con el diagnóstico preliminar hecho, se está en condiciones de diseñar el PTI (Proyecto terapéutico integral). Fase de intervención integral Intervención conjunta del equipo clínico integral, con el adolescente y con los espacios propios del adolescente: familia, grupo de pares, escuela, sitios de ocio y tiempo libre y su relación con ellos. Se plantean las mismas intervenciones descritas en la modalidad ambulatoria de moderada intensidad, pero teniendo presente que en esta modalidad se plantea una mayor frecuencia e intensidad de cuidados. Flexibilizando los tiempos de intervención, en relación a las necesidades del adolescente y de su familia, las consideraciones del equipo clínico y las posibilidades de mantenerse inserto en el ámbito escolar/laboral. Por lo tanto, las actividades o prestaciones tendrán mayor frecuencia y concentra- ción. Perfil y Funciones del Equipo Las competencias de este equipo deben ser las siguientes: Dominio del tema del consumo problemático de drogas (abuso y dependen- cia). Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo. Dominio del abordaje de patologías asociadas al consumo problemático de 183 Página
  • drogas (físicas y psíquicas), donde el diagnóstico es fundamental y el ma- nejo de algunas de estas patologías de moderada a alta complejidad. Dominio de la incorporación de factores psicosociales intervinientes en este fenómeno de consumo problemático en esta población. Dominio de técnicas de acogida, de creación de un espacio de vínculo y de técnicas motivacionales para la población adolescente. Flexibilidad y buena disposición a trabajar con la red asistencial, escuelas y familias o figuras vinculares de referencia para el adolescente El equipo que se sugiere: Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o médico con competencias descritas en salud mental y psiquiatría. Psicólogo clínico. Enfermera. Asistente social. Terapeuta ocupacional. Psicopedagogo y profesores de nivelación. Profesor de educación física. Técnico en rehabilitación supervisado. Modalidad de Atención Residencial Fundamento En esta modalidad se ubican los programas destinados al individuo con consumo problemático de sustancias para los cuales se ofrecen en un ambiente terapéutico altamente estructurado. Esta modalidad de tratamiento, por lo general, es considerada como más apro- piada para individuos con importantes consumo de sustancias y con una alta pro- babilidad de recaer en el uso de éstas si no tienen supervisión estrecha en un ambiente de adecuado de apoyo. 184 Página
  • Propósito Ofrecer una asistencia terapéutica residencial de alta complejidad e intensidad, a niños, niñas y adolescentes que presentan consumo problemático de drogas y un alto compromiso biopsicosocial, siendo considerado por la modalidad ambulatoria como la mejor opción, o bien, acaban de finalizar un proceso de desintoxicación residencial. Objetivo General Implementar una modalidad residencial de alta complejidad e intensidad para el abordaje terapéutico de niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de drogas y consecuencias sanitarias asociadas. Objetivos Específicos Atender a los niños, niñas y adolescentes que presentan problemas de con- sumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias; que demanden asistencia y que, bajo ciertas circunstancias, acceden direc- tamente al programa o son derivados por otras instituciones de la red. Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica existente. Ofrecer al sujeto un centro acogedor en el que se pueda sentir seguro y protegido. Hacer partícipe al sujeto y su familia, de la organización y gestión del cen- tro. Fomentar la faceta social y relacional del individuo. Estructurar el día de vida del sujeto a través de hábitos de sueño, hábitos alimentarios, horarios, rutinas, etc. y favorecer la posterior integración de su vida diaria a lo cotidiano. Desarrollar autonomía y responsabilidad para su futura separación, inde- pendencia. Desarrollar el respeto hacia el entorno (enseres, muebles, etc.) y medioambiente. Potenciar el desarrollo de las habilidades psicológicas y sociales necesarias para su integración a una modalidad de atención ambulatoria, junto a la compensación de los déficits encontrados en las distintas áreas de su desa- rrollo. 185 Página
  • Colaborar con el desarrollo de instancias de formación y capacitación con- junta con los equipos psicosociales, con el fin de mejorar la coordinación y el aprendizaje mutuo en las distintas modalidades de tratamiento. Apoyar y colaborar en acciones de reintegración social, en salidas educati- vas, culturales, recreativas. Articular y formar parte de redes con otros programas de tratamiento y rehabilitación de menor o mayor complejidad e intensidad de la red sanita- ria pública y privada y con otros organismos de las redes sociales, comuni- tarias, educativas, psicosociales, etc. que trabajan con esta población. Fases de la Intervención Fase de pre - ingreso Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoración cualitativa sobre las posibilidades de desarrollo del sujeto durante su estadía en el centro, teniendo en cuenta dos premisas fundamentales: Valoración del caso del niño, niña o adolescente, cuyo ingreso se propone al equipo residencial, tomando en cuenta su estado físico general (tipología de sustancias consumidas e impacto del consumo en su salud física y men- tal), su situación psicológica y social. Valoración del ingreso del niño niña o adolescente, teniendo en cuenta el grupo que se encuentra en el centro residencial. Para ello se procede a realizar: Reunión de coordinación con equipo psicosocial, unidad de desintoxicación u otra instancia de derivación. Coordinación y contacto con “tutor” y figura vincular significativa. Revisión y valoración de diagnósticos clínicos previos y situación biopsicosocial integral. Temporalización aproximada de la duración del programa en base a los objetivos prefijados. 186 Página
  • Por último en cuanto al modo de ingreso, se debe tener en cuenta que: En un sistema residencial debe estar presente la autorización del juez de menores, por lo tanto no pueden ingresar vía derivación institucional o espontánea sin orden judicial. Según leyes adecuatorias, se debe informar al juez cada seis meses la evolución del caso, se sugiere egreso o ampliación de la medida por un tiempo necesario de tratamiento. Fase de ingreso (o de acogida) La acogida es un momento determinante con niños, niñas y adolescentes. Se debe planificar muy bien este primer encuentro. El que acompaña y el que recibe, de- ben tener en cuenta que el sujeto pueda asegurarse que saca algo en claro y que lo que se realizará en el futuro próximo, es útil para algo. Conviene tener en cuenta, que se debe tener un espacio de acogida y atención adecuado, un espacio que logre “enganchar” al sujeto. Se debe prescindir de formalismos evidentes e intentar seguir su conversación, ya que lo que a niños, niñas y adolescentes les preocupa, puede que no resulte interesante para los adul- tos. Una vez que la persona llega al centro residencial, se plantean dos objetivos fun- damentales: Recuperación o estabilización somática: Recuperación del equilibrio biológico o continuación de la compensación que ya ha sido propuesta en la modalidad previa. Recuperación del ciclo de vida normal respecto a horarios, comidas, higiene personal, etc. o mantenimiento de lo logrado en modalidades previas. Participación paulatina en las actividades básicas asociadas al funciona- miento del centro. Integración al centro y asunción de normas: Visita del centro y de todas las instalaciones del mismo, a cargo de uno o varios miembros del equipo. 187 Página
  • Acompañamiento: Seguimiento por parte de otro niño, niña o adoles- cente que se encuentra en una fase más avanzada del programa. El grupo es en todo momento el referente facilitador de la integración. Participación en los diferentes aspectos de la vida del centro, trabajan- do la concienciación del menor respecto a “su casa”. Intervención siste- mática por parte de todo el equipo respecto a las normas de convivencia y respeto mutuo y su trascendencia en la calidad de vida y bienestar de todos los presentes. Taller de integración o acogida: Explicación del programa educativo y del reglamento de régimen interno. Fase de consolidación Esta fase representa el grueso del programa terapéutico integral y está orientada a reforzar los factores de protección en el adolescentes ante un sinnúmero de conductas de riesgos entre ella, el uso problemático de drogas, por lo cuál está recibiendo tratamiento. Se trata de un periodo en el que se irán trabajando el desarrollo y/o afianzamiento de competencias emocionales, cognitivas y conductuales, con la clara orientación de potenciar los factores protectores en- contrados a lo largo de todo el proceso de evaluación y de minimizar los factores de riesgo que le llevan a la droga, la violencia, el conflicto, etc.. Los objetivos principales de esta fase son los siguientes: Desarrollo de pautas de conducta respetuosa consigo mismo, con los demás y con el entorno. Desarrollo de habilidades sociales e interpersonales necesarias para reducir el riesgo de sus patrones de consumo y fortalecer una relación adecuada con sus grupos de referencia próximos. Desarrollo de la autonomía y criterios de evaluación. Gestión responsable y saludable del ocio y tiempo libre. Educación compensatoria y/o formación profesional (programas de garan- tía social o afines). 4. Fase de preparación para la salida Consiste en preparar al menor para su futura derivación a otro recurso de la red o a su medio familiar. 188 Página
  • Para ello se hace hincapié en la aplicación fuera del centro de lo trabajado con el menor, para que pueda proseguir con la evolución de sus competen- cias emocionales, cognitivas y conductuales. Se le acompaña por lo tanto en las dificultades que le puedan surgir (miedos, búsqueda de amistades, conocimiento de recursos, etc). Para ello se hace mucho hincapié en los conceptos de prevención de recaí- das, en la potenciación de sus capacidades, en las habilidades sociales y en la autonomía. Y se promueve de forma exhaustiva la coordinación con otros recursos de la red, de los que el menor se pueda beneficiar (centros ambulatorios, recur- sos de capacitación formación, asistencia y apoyo a las familias). En resumen, en esta fase se pretende darle continuidad a su tratamiento, hacia una modalidad ambulatoria y al apoyo más intenso de su familia (cuando está presente) y del equipo psicosocial correspondiente. Temporalización de la intervención El tiempo del programa dependerá del proceso de recuperación y rehabilitación realizado por el niño, niña o adolescente; proceso que a su vez dependerá de los objetivos prefijados para cada fase de intervención en esta modalidad. Tiempo estimado 8 meses a 1 año (como máximo). Perfil del Equipo Los integrantes del equipo deberán contar con las siguientes competencias: Dominio del tema del consumo problemático de drogas (abuso y dependen- cia). Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo. Dominio del abordaje del síndrome de abstinencia y sus consecuencias. Dominio del abordaje de patologías asociadas al consumo problemático de drogas (físicas y psíquicas), donde el diagnóstico es fundamental y el ma- nejo de algunas de estas patologías es de leve a moderada complejidad. Dominio de la incorporación de factores psicosociales intervinientes en este fenómeno de consumo problemático en esta población. 189 Página
  • Dominio de técnicas de acogida, de creación de un espacio de vínculo y de técnicas motivacionales para esta población. Flexibilidad y buena disposición a trabajar con el ámbito comunitario y en especial con fuerte vínculo, con los equipos psicosociales y de intervención ambulatoria de los proyectos de marginalidad. Equipo Sugerido Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o médico con competencias descritas. Psicológo/a. Asistente social. Psicopedago/a. Terapeuta ocupacional. Enfermero/a. Profesor/a de educación física. Auxiliar paramédico. Técnico en rehabilitación. Otro profesional de salud mental u otro afín, de acuerdo a objetivos del programa. Intervenciones Para el seguimiento y refuerzo de adhesión al tratamiento, se sugiere la consulta de salud mental. Realizada por psicólogo/a, matrón/a, enfermero/a, asistente social. Dirigida a: niños, niñas y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significati- va. Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacológico, nutricional o somático en general, junto al seguimiento y refuerzo de adhesión al tratamiento, se sugiere la consulta médica. Realizada por médico general o especialista, según corresponda. Dirigida a niños, niñas y adolescentes. Para evaluación y diagnóstico psicológico, apoyo emocional y reforzamiento de 190 Página
  • i habilidades psicológicas y sociales, e intervención en crisis, psicoterapia indivi- dual, se sugiere la consulta psicológica. Realizada por psicólogo o psicóloga, y dirigida a niños, niñas y adolescentes, familiares o figura vincular significativa. Para realizar diagnostico psiquiátrico, indicar o modificar tratamiento, seguimiento clínico, complementar diagnóstico y farmacoterapia, e intervención en crisis; se sugiere la consulta psiquiátrica. Realizada por médico psiquiatra. Dirigida a: ni- ños, niñas y adolescentes, familiares o figura vincular significativa. Como complemento del diagnóstico clínico, en los ámbito cognitivo y de aprendi- zajes, emocional y de personalidad, se sugiere el psicodiagnóstico, realizado por psicólogo/a clínico con experiencia en pruebas proyectivas, el que se realizará en niños, niñas y adolescentes del programa. Frente a patología dental existente, se requerirá un tratamiento de odontológico adecuado, a ser realizado en una consulta dental por un dentista. Dirigido a niños, niñas y adolescentes del programa. Frente al diagnostico e intervención de patología gineco-obstétrica, embarazo, abuso sexual o infecciones de transmisión sexual y la eventual referencia a aten- ción especializada; se sugiere una consulta realizada por matrona u otro especia- lista a través de una derivación asistida y utilizando los recursos de la red. Para apoyar vinculación y reforzar adherencia al tratamiento, además de reforzar habilidades psicosociales se sugiere la intervención psicosocial de grupo, realiza- do por psicólogo, asistente social, enfermera, técnico en rehabilitación supervi- sado. Dirigido a: niños, niñas y adolescentes, padre y/o madre, figura vincular significativa, familia. Para evaluar condiciones psicosociales, motivación a tratamiento y apoyo a la red social, rescate y reenganche al tratamiento, se sugiere como complemento la visita de salud mental domiciliaria Para evaluar condiciones ligadas a la inserción escolar, desescolarización, abando- nos reiterados y generar las condiciones de reinserción se sugiere una visita de salud mental escolar. Para evaluar, apoyar y realizar un seguimiento de las condiciones de reinserción laboral del adolescente en tratamiento se sugiere una visita de salud mental labo- ral. 191 Página
  • A modo de trabajar habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y des- trezas manuales, funciones básicas, hábitos alimentarios, horarios habilidades cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), valores asociados al trabajo (res- ponsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia), se sugieren los talleres de terapia ocupacional. Realizado por terapeuta ocupacional y apoyado por educado- res. A modo de favorecer habilidades personales, motivación, reinserción social y buen uso del tiempo libre se sugieren salidas educativas y culturales, salidas recreati- vas, actividades deportivas. A modo de favorecer, la acogida del individuo en la unidad de desintoxicación, y la coordinación y la derivación asistida del sujeto a otra modalidad de intervención; se sugieren reuniones de coordinación, reuniones clínicas y de consultaría. Reali- zadas por los equipo correspondientes. A modo de favorecer el autocuidado del equipo es necesario establecer supervisiones técnicas, reuniones de equipo que permitan mantener claridad y complementariedad en los roles, confianza en el trabajo de si mismo y del otro, establecer la contención metodológica y discutir y tener en claro las funciones institucionales. A continuación se describen algunas actividades en forma más detallada que for- man parte de las acciones a realizar en el espacio residencial: Intervenciones clínicas específicas Psicoterapia individual: Aplicación de intervenciones terapéuticas según modelo teórico específico y obje- tivos de tratamiento. Dirigido a adolescentes. Fundamentación A través de la terapia psicológica individual, se pretende que el sujeto descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y ac- ciones de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales, conductuales y sociales), con el fin de favorecer su desarrollo biopsicosocial que le permita obtener un mayor control de su vida. 192 Página
  • Objetivos Favorecer el desarrollo integral del sujeto. Descubrir los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas. Reconocer los pensamientos, sentimientos y acciones que le gene- ran los problemas. Modificar los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas. Lograr un mayor conocimiento de sí mismo. Definir su identidad personal y social. Psicoterapia grupal: Aplicación de intervenciones terapéuticas según modelo teórico específico y obje- tivos de tratamiento. La dimensión recreativo-deportiva, educativa y vincular deberían estar presentes en estas intervenciones. Dirigida a adolescentes Fundamentación Ofrecer un espacio terapéutico grupal donde se favorezca la interiorización de la autoayuda, la cohesión grupal y el desarrollo de la empatía. Las terapias grupales se deberían organizar en relación a ciertas temá- ticas tales como: integración social, habilidades sociales, de comunica- ción y de expresión de emociones, desarrollo de autoestima y autoeficacia y prevención de recaídas. Objetivos Favorecer la cohesión de grupo. Desarrollar la empatía. Fomentar la autoayuda. Adquirir las habilidades sociales básicas. Utilizar las habilidades sociales básicas. Adquirir las habilidades básicas de comunicación. 193 Página
  • Adquirir habilidades básicas de conversación. Aprender a comportarse asertivamente. Manejar las habilidades de relación heterosocial. Aprender habilidades de autoevaluación. Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de riesgo para el consumo. Aprender estrategias de afrontamiento emocionales, cognitivas y conductuales. Psicoterapia familiar y/o de pareja Fundamentos Este tipo de terapia, centra su actuación en el asesoramiento, interven- ción y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. En las familias con adolescentes usuarios de sustancias, no se busca la separación físi- ca y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo reforzando límites y jerarquías. Objetivos Orientar y ayudar a solucionar las situaciones de conflicto o crisis por las que pasa la pareja y/o la familia. Áreas de actuación: Crisis conyugal o de pareja, conflictos asociados a la ruptura de la convivencia, crisis paterno-filiales, crisis de la familia extensa, problemas de comunicación. Intervención en familia multiproblemas (violencia intrafamiliar, maltrato, etc.), conflictos asociados al consumo en la familia. Niveles de actuación: Nivel terapéutico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinámica del sistema familiar y de la pareja. Nivel educativo: necesidad de una formación sistematizada y planificada de los padres y los hijos para prevenir la aparición de problemas. 194 Página
  • Nivel de asesoramiento: potenciar las capacidades básicas del sistema familiar y de pareja para adecuarlas a las necesidades de cada ciclo vital. Es decir, se interviene en los tres niveles: individual, grupal y familiar, de manera de abordar integralmente a la persona. Intervenciones educativas Como se mencionó anteriormente, la necesidad de incluir este tipo de interven- ciones surge de la observada relación entre las experiencias de fracaso escolar y la deserción y consumo de drogas. Así, no pretenden reemplazar la educación formal del niño, niña o adolescente, sino proveer un apoyo que aumente las pro- babilidades de éxito al enfrentarse a las exigencias de ese ambiente. Intervenciones psicopedagógicas. Nivelación y apresto escolar. Fundamentación Las clases de nivelación académica, dentro del programa, deben ser, en la medida de lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidades educativas de cada niño, niña y adolescente. Objetivos: Motivar respecto al valor de la formación para su presente y futuro. Fomentar la adquisición de bases formativas orientadas a la incor- poración laboral. Ayudar a que el niño, niña o adolescente identifique sus dificultades y potencialidades respecto a la formación. Dotar al sujeto de hábitos de estudio y actitudes asociadas a éste. Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementa sus aprendizajes más complejos. Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar o formativo normalizado. Refuerzo escolar. 195 Página
  • Actividades de orientación a la capacitación e inserción laboral. Intervenciones recreativas y culturales Salidas educativo-terapéuticas Fundamentación Se plantean cuando el niño, niña o adolescente se encuentran en espacio residencial. Las salidas educativo-terapéuticas implican salidas periódicas del menor a su residencial habitual, durante uno o varios días. Son parte integrante del proceso educativo-terapéutico del menor teniendo como base fundamental el que no pierda o vaya retomando el contacto con su entorno social y/o familiar. Se planifican teniendo en cuenta los objetivos propuestos por el menor. Objetivos Retomar el contacto con su entono familiar y/o social. Afianzar los aprendizajes adquiridos en el proceso educativo-tera- péutico. Restablecer las relaciones familiares y sociales de una forma más adaptativa. Crear nuevos vínculos sociorrelacionales adecuados a sus necesida- des e intereses actuales. Manejar el control de situaciones favorecedoras de consumo de sus- tancias tóxicas. Iniciar el contacto con recursos formativos y/o sociolaborales. Conocer alternativas de ocio y tiempo libre saludables. Gestionar adecuadamente el tiempo. 196 Página
  • Actividades culturales y de ocio Fundamentación Esta actividad va dirigida a conseguir la autonomía del niño, niña y adolescente en la gestión de las salidas y/o en ampliar sus aficiones. Estas salidas, tanto en espacio ambulatorio como residencial, se carac- terizan por su variedad en el componente lúdico y/o cultural. Objetivos: Trabajar las habilidades sociales y de comunicación. Conocer otras alternativas de ocio saludables. Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno más cercano. Aprender a controlar situaciones de riesgo mediante la ayuda del educa- dor. Aprender a gestionar el dinero. Aprender a gestionar el tiempo de ocio. Aprender a evaluar la satisfacción-no satisfacción, en el ámbito del ocio. Actividades deportivas Fundamentación Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de la sa- lud física y mental. El deporte es, además, generador de hábitos saludables y buenas prác- ticas sociales, siendo importante que los niños, niñas y adolescentes lo identifiquen como un factor de protección frente al consumo de sustan- cias tóxicas. Objetivos Conocer otras alternativas de ocio y tiempo libre saludables. Mantener hábitos de higiene y buena salud física. Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables. Gestionar su propio deporte. Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto. 197 Página
  • j Intervenciones de capacitación Actividades ocupacionales Fundamentación Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en niños, niñas y adolescentes que se presentan la mayoría de las veces muy desestructurados, sin hábitos y con muy poca motivación. Objetivos generales En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para con- tener al sujeto, manteniéndolo ocupado e implicado. Por otro lado están orientadas a la preparación para la reinserción socio-laboral. Los puntos centrales a obtener en estas actividades son: Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, es- pacio, herramientas, etc.). Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo. Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo. Valorar sus potencialidades y limitaciones. Objetivos específicos Ejercer la contención metodológica. Interiorizar las normas básicas de convivencia social a través del trabajo en grupo. Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonomía. Aprender metodologías, procesos y procedimientos. Conocer la dimensión cultural y social de una actividad ocupacional/ profesional. Generar una concepción estructurada del tiempo y de su uso. Adquirir hábitos relacionados con el trabajo y la formación. Desarrollar habilidades sociales y de comunicación. Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia un futuro formativo y profesional. Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo. 198 Página
  • Los talleres ocupacionales Fundamentación Los talleres ocupacionales equivaldrían a las materias de educación ar- tística y física y las actividades extraescolares de la educación formal. Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), habilidades de estudio (concentración), valores asociados al trabajo (res- ponsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia), alternativas para el buen uso del ocio. Objetivos Complementar la formación del sujeto a través de actividades manua- les, artísticas, así como fomentar hábitos de trabajo. Desarrollo de la Creatividad. Ofrecer a los chicos y chicas, alternativas de ocio y tiempo libre. Exploración y Desarrollo de las destrezas psicomotrices, a través de ac- tividades manuales, artísticas, etc.. Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional. Intervenciones de vinculación, reinserción y motivación Tutorías Está a cargo del o los tutores que trabajan directamente con el niño, niña y adolescente. Fundamentación En las tutorías se procede al diseño, seguimiento y evaluación del pro- yecto terapéutico integral (PTI). Es un espacio privilegiado de reflexión, análisis y evaluación del proyec- to educativo individualizado. Durante las tutorías se contrasta información, se marcan objetivos y se realiza una programación individual. Este espacio de atención individual está así mismo orientado a generar 199 Página
  • implicación y motivación al sujeto en su proyecto educativo, demos- trándole apoyo y refuerzo respecto de sus logros. Se realizan con una frecuencia semanal o quincenal según los casos. Objetivos Crear un espacio de reflexión, análisis y evaluación (PTI). Realizar una reflexión personal estructurada. Contrastar información. Programar y evaluar los objetivos del (PTI). Programar individualmente. Simular situaciones problemáticas o de riesgo. Llamar la atención del sujeto respecto a sus dificultades de logro. Conocer las inquietudes y expectativas del sujeto. Escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PTI. Implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral. Actividades de prevención de recaídas Permiten al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los sig- nos tempranos de la recaída y desarrollar estrategias de evitación y enfrentamiento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten ha- bilidades perdidas, a fin de evitar que aquellas acontezcan. Las técnicas a implementar deben adecuarse a las características de la adolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presen- tación debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las técnicas deben permitir trabajar la detección de señales de riesgo de recaídas, la identificación de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden ser disparadores o precursores del proceso de recaída y la elaboración de estrategias de enfrentamiento para evitar la recaída. El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluar riesgos de recaídas y discutir modos de enfrentar los mismos de manera eficaz. Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden des- embocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven in situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posi- bilidades de acción, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y jus- tificaciones encubridoras del deseo de consumir. 200 Página
  • Modalidad de atención en Unidad de Desintoxicación Fundamentos Las modalidades de desintoxicación residencial, deben ofrecen servicios residen- ciales a pacientes intoxicados en alto riesgo de recaída y/o sufriendo un síndrome de abstinencia que requirieren de un ambiente terapéutico altamente estructura- do y con supervisión clínica continua, las 24 horas al día. Esta modalidad de servi- cios, persigue aliviar los síntomas de abstinencia y de retiro de sustancias, redu- cir el deseo urgente del uso de estas, normalizar el balance bioquímico del cuerpo y las funciones fisiológicas y normalizar paulatinamente y en forma menos inten- sa, las funciones cognitivas, emocionales y sociales. Los servicios son prestados por un equipo clínico adecuadamente entrenado en los procesos de desintoxicación asistida, con el uso de fármacos. En el caso de niños, niñas y adolescentes, ésta debe estar enmarcada en el contexto institucional de protección, contención y facilitación de su desarrollo integral. Propósito Ofrecer asistencia terapéutica de alta complejidad e intensidad, a niños, niñas y adolescentes que presentan síntomas de dependencia y/o síndrome de abstinen- cia, por lo tanto, que requieran de un proceso de desintoxicación; y que no ha sido posible esta intervención o no se ha logrado una suficiente eficacia en espacios ambulatorios de moderada intensidad (CAI) o bien de alta intensidad (Centro de día o residencial) de cuidados. Objetivo General Implementar una modalidad de atención para niños, niñas y adolescentes que presenten síntomas de dependencia y/o síndrome de abstinencia y sus conse- cuencias, en espacio terapéutico cerrado, de alta complejidad e intensidad para el desarrollo de un proceso de desintoxicación. 201 Página
  • Objetivos Específicos Responder integradamente en la atención de niños, niñas y adolescentes que presentan síntomas de dependencia y/o síndrome de abstinencia, que requieren asistencia y que acceden directamente al programa o sean deri- vados por otros organismos o instancias de la red. Diagnosticar y tratar los síntomas de dependencia y/o de síndrome de abs- tinencia y sus consecuencias, y la comorbilidad psiquiátrica existente. Apoyar, asesorar y cooperar con los equipos ambulatorios y residenciales que trabajan con estos niños, niñas y adolescentes, en relación a la drogodependencia y la prevención de recaídas. Capacitar a los equipos que se encuentran abordando la problemática de drogas, en aspectos terapéuticos de competencias específicas, y su coordi- nación con el programa de desintoxicación. Contactar, apoyar e incluir a la familia en todo el proceso de desintoxicación, a modo de obtener información y lograr adherencia en el proceso. Articularse y participar en red con otros programas de tratamiento y reha- bilitación de menor complejidad e intensidad de la red sanitaria pública y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educa- tivas, psicosociales, etc. que trabajan con esta población. Proporcionar un espacio protección y de contención que garantice la efica- cia de las intervenciones terapéuticas realizadas con el niño, niña y adoles- cente. Adoptar las medidas correspondientes, con relación a situaciones de urgen- cia, en forma inmediata y de manera eficaz. Derivar a la modalidad de atención residencial-ambulatoria, lo antes posi- ble, en la medida del avance del tratamiento y de las condiciones del pa- ciente. Fases de Intervención Fase de pre - ingreso Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoración general de las características del niño, niña o adolescente que requiere la aten- ción en una unidad de desintoxicación, los motivos de la derivación y las posibili- dades de asistencia integral durante su estadía en la unidad, teniendo en cuenta dos premisas fundamentales: 202 Página
  • Valoración del caso del niño, niña o adolescente, cuyo ingreso se pro- pone al equipo de desintoxicación, tomando en cuenta, su estado físico general, las consecuencias provocadas por el consumo de sustancias, la intensidad de la sintomatología provocada por estas consecuencias, la intercurrencia de patología psiquiátrica aguda o crónica y, por último, su situación social. Valoración del ingreso del niño, niña o adolescente, teniendo en cuenta el grupo de chicos y chicas que ya se encuentran ingresados en proceso de desintoxicación. Para ello se procede a realizar: Reunión de coordinación con equipo ambulatorio o instancia de la red, que está planteando la necesidad de desintoxicación. Coordinación y contacto con familiar y/o figura vincular significativa. Revisión y valoración de diagnóstico psicosocial previo y situación clíni- ca preexistente. La familia o familiar responsable deberá firmar un consentimiento informado, para el ingreso del sujeto a la unidad de desintoxicación, a modo de autorizar las intervenciones tanto clínicas como de apoyo social, que se realizarán con el indi- viduo. Si ella no se encontrara presente, al igual que en la modalidad residencial, se debe contar con la autorización del juez de menores, por lo que no pueden ingresar vía derivación institucional o espontánea sin orden judicial. Fase de desintoxicación Fundamento El niño, niña o adolescente ingresa en condiciones de alto riesgo tanto somático como psíquico, por lo cuál requerirá compensar aspectos somáticos básicos como nutrición e hidratación, además de recuperarse de síntomas de dependencia, sín- drome de abstinencia o patología psiquiátrica que es consecuencia del consumo de sustancias. 203 Página
  • Objetivo principal de la fase: Abordaje inmediato de los síntomas de dependencia y/o síndrome de abstinencia. Abordaje inmediato de situaciones clínicas de riesgo somático (deshidratación, desnutrición, etc) Principales acciones: Uso de fármacos. Uso contención estructural y contención metodológica. Función contenedora y protectora institucional. Recuperación nutricional (reanimación). Tratamiento de patologías somáticas agudas y eventual psicopatología de- tectada. Derivación asistida a centro asistencial de especialidad si se requiere (ser- vicios de urgencias, entre otros). Contacto con la familia. Fase de incorporación y adaptación Fundamento Una vez que el sujeto se encuentre compensado de sus dificultades somáticas y psíquicas agudas, la recuperación continuará en un contexto en que se necesita su incorporación y adaptación paulatina a la unidad en la que ha ingresado, pudiendo trabajar aspectos básicos de aseo, alimentación, incorporación de reglas y nor- mas, relaciones con pares y con equipo tratante, además de iniciarse en ciertos aspectos del autocuidado. Objetivo principal de la fase: Trabajar estrategias favorecedoras de la inserción psicosocial. 204 Página
  • Principales acciones: Trabajo en funciones normativas básicas: hábitos de aseo, hábitos de ali- mentación, orden, reglas, autocuidado, relaciones interpersonales. Juego y recreación. Ejercicio físico adecuado. Consolidación de un vínculo terapéutico, en una continuidad de cuidados y como parte de un itinerario. Manejo de psicopatología existente. Actividades relacionadas a la prevención de recaídas. Contacto, acompañamiento y visitas familiares. Fase de preparación a continuar en el itinerario La desintoxicación y la compensación somática, ya se ha realizado. Esta recupe- ración, ha sido sostenida y paulatina considerando aspectos somáticos, psicológi- cos y sociales. Se ha favorecido y motivado al sujeto a mantenerse en un contex- to de protección y cuidados. Por lo tanto, es necesario trabajar la continuación del itinerario de intervención, en otro espacio o modalidad que pueda ahondar con mayor profundidad las potencialidades y los déficits del sujeto que permitirán una reinserción biopsicosocial más adecuada. Por lo tanto, se requerirá trabajar cognitiva y emocionalmente la partida del menor, en un proceso de acompaña- miento en que se coordinará el equipo tratante de la unidad de desintoxicación (o parte de él) y el equipo tratante que continuará la asistencia en este itinerario de intervención. Objetivo principal de la fase: Trabajar con el niño niña o adolescente, y su familia o figura vincular significati- va, en el entendimiento del itinerario de intervención, tomando aspectos cognitivos, emocionales y relacionales. Coordinación con modalidad de intervención siguiente y preparación de la deriva- ción asistida. Principales acciones: Continuar funciones básicas. Juegos y recreación. 205 Página
  • Hábitos horarios. Patrones de sueño y alimentación establecidos. Continuar manejo de patología somática adecuada, al igual que psicopatología detectada. Intervenciones educativas en relación al itinerario de intervención. Actividades relacionadas a la prevención de recaídas. Contacto y asistencia con el equipo que continúa en el itinerario, a través de reuniones de coordinación o visitas del sujeto al nuevo equipo o progra- ma. Contacto, acompañamiento y visitas familiares. Temporalización de la Intervención La permanencia en la unidad de desintoxicación tiene una duración de 20 a 30 días como máximo. La duración de cada fase en particular, será de acuerdo al PTI de cada sujeto. Intervenciones Para el seguimiento y refuerzo de adhesión al tratamiento, se sugiere la consulta de salud mental. Realizada por psicólogo/a, matrón/a, enfermero/a, asistente social. Dirigida a: niños, niñas y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significati- va. Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacológico, seguimiento y refuerzo de adhesión al tratamiento, se sugiere la consulta médica. Realizada por médico general o especialista, según corresponda. Dirigida a niños, niñas y adolescentes. Para evaluación y diagnóstico psicológico, apoyo emocional y reforzamiento de habilidades psicológicas y sociales, e intervención en crisis se sugiere la consulta psicológica. Realizada por psicólogo o psicóloga, y dirigida a niños, niñas y ado- lescentes, familiares o figura vincular significativa. Para realizar diagnostico psiquiátrico, indicar o modificar tratamiento, seguimiento 206 Página
  • clínico, complementar diagnóstico y farmacoterapia, e intervención en crisis; se sugiere la consulta psiquiátrica. Realizada por médico psiquiatra. Dirigida a: ni- ños, niñas y adolescentes, familiares o figura vincular significativa. En caso de ser requerido, como complemento del diagnóstico clínico se sugiere el psicodiagnóstico, realizado por psicólogo/a clínico, el que realizará en niños, ni- ñas y adolescentes del programa Frente a una urgencia dental se requerirá un tratamiento de urgencia y referencia adecuada, a ser realizado en una consulta dental por un dentista. Dirigido a niños, niñas y adolescentes del programa. Frente al diagnostico e intervención de patología gineco-obstétrica, embarazo, abuso sexual o infecciones de transmisión sexual y la eventual referencia a aten- ción especializada; se sugiere una consulta realizada por matrona. Para apoyar vinculación y reforzar adherencia al tratamiento, además de reforzar habilidades psicosociales se sugiere la intervención psicosocial de grupo, realiza- do por psicólogo, asistente social, enfermera, técnico en rehabilitación supervi- sado. Dirigido a: niños, niñas y adolescentes, padre y/o madre, figura vincular significativa, familia. Para evaluar condiciones psicosociales, motivación a tratamiento y apoyo a la red social, rescate y reenganche al tratamiento, se sugiere como complemento la visita de salud mental domiciliaria. A modo de trabajar habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y des- trezas manuales, funciones básicas, hábitos alimentarios, horarios habilidades cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), valores asociados al trabajo (res- ponsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia), se sugieren los talleres de terapia ocupacional. Realizados por terapeuta ocupacional y apoyados por educa- dores. A modo de favorecer la acogida del individuo en la unidad de desintoxicación, y la coordinación y la derivación asistida del sujeto a otra modalidad de intervención, se sugieren reuniones de coordinación, reuniones clínicas y de consultoría. Rea- lizadas por los equipos correspondientes. A modo de favorecer el autocuidado del equipo, es necesario establecer supervisiones técnicas, reuniones de equipo que permitan mantener claridad y 207 Página
  • complementariedad en los roles, confianza en el trabajo de si mismo y del otro, establecer la contención metodológica y discutir y tener en claro las funciones institucionales. Equipo Técnico en rehabilitación. Enfermera. Asistente social. Psicólogo. Terapeuta ocupacional. Psiquiatra. Profesor de educación física. Manipulador de alimentos. Se sugiere contar con la coordinación expedita o apoyo de médico general (pato- logías somáticas), matrona, dentista y ciertos servicios de especialidad, en caso de requerirlo (servicio de urgencia u otras especialidades). Se hace indispensable la coordinación con la red asistencial de salud que ha refe- rido al niño, niña o adolescente; por lo general, equipo ambulatorio. En caso de no haber sido derivado de algún equipo ambulatorio del sector o la comuna, se debe- rá hacer contacto con el equipo al que se derivará, a modo de favorecer y asegurar el seguimiento en el itinerario de intervención y la eventual referencia asistida junto a sus familiares o figuras vinculares. 208 Página
  • Adherencia al tratamiento La literatura con respecto a este tópico es escasa. Sin embargo, se aborda al considerar principios, enfoques, métodos y eficacia del tratamiento. En los estu- dios realizados en adultos, los principales predictores de adherencia incluyen un conjunto de variables demográficas, familiares y relativas a los programas. Spooner y cols. (1996) resumieron los factores más estrechamente ligados a la adherencia en el tratamiento: edad, nivel de educación, tipo de psicopatología (p. ej. depresión), grado de apoyo de la familia y de los amigos, nivel de abuso previo de drogas, condiciones de vida (estables o inestables). Además, existirían cierto número de elementos pertenecientes a los programas de tratamiento (en adultos) y que estarían asociados a la adherencia: revisión y valoración continua del proce- so, atención a los problemas psicológicos, atención a las necesidades de la fami- lia, atención individual y mayor atención a pacientes más nuevos (en residencial) (Condelli y de-Leon, citados en Spooner y cols., 1996). En una recopilación de opiniones dadas por el personal que trabajaba con adoles- centes, Miller, que es citado en Spooner (1996), identificó ciertos elementos de un programa con una mayor probabilidad de adherencia por parte de los sujetos. Estos elementos incluían altos niveles de apoyo a la espontaneidad del joven, apoyo a la actividad y al desarrollo de la autonomía del paciente, una orientación práctica y personal a la solución de los problemas y estímulo constante a la expre- sión de sus sentimientos. También se señalaron: un nivel razonable de orden y organización, la claridad del programa y el control del personal (destinado a ga- rantizar la seguridad de los pacientes). Un entorno seguro se indicó como un predictor de adherencia a largo plazo. Schonberg (1996) observó la importancia de una cuidadosa adaptación del trata- miento en consumo problemático de sustancias, al sujeto, a modo de facilitar su adherencia. El tratamiento de los pacientes debe suponer, por lo tanto, una valo- ración y una ponderación de factores múltiples, como el nivel de toxicidad, los efectos de un abandono del consumo y la consideración de problemas médicos, interpersonales y ambientales. Como el éxito de los resultados a menudo depende de que la persona se mantenga dentro del tratamiento suficiente tiempo para poder recibir todos los beneficios, 209 Página
  • las estrategias para retener a un individuo dentro del programa constituyen un elemento clave del tratamiento (NIDA, 2001). El hecho de que el sujeto de atención se mantenga dentro del tratamiento depen- de de factores asociados tanto con el individuo como con el programa. Los facto- res asociados a la persona, que influyen su decisión de entrar y mantenerse den- tro del tratamiento, incluyen la motivación que tenga para cambiar su comporta- miento de uso de drogas, el grado de apoyo de la familia y de las amistades, y el grado de presión que sienta por parte del sistema de justicia criminal, de los servicios de protección infantil, del trabajo o de la familia para mantenerse den- tro del tratamiento. Dentro del programa los consejeros exitosos son los que lo- gran establecer una relación terapéutica positiva con el individuo. El consejero debe asegurarse de que se establezca un plan de tratamiento y que el mismo sea seguido para que la persona sepa lo que debe esperar durante éste. Durante el período de tratamiento el usuario debe tener acceso a servicios médicos, psiquiá- tricos y sociales. Ya que algunos problemas individuales (tales como una enfermedad mental seria, el uso severo de la cocaína y conexiones criminales) aumentan la probabilidad de que un paciente termine prematuramente el programa, es posible que se requie- ran tratamientos intensivos con una variedad de componentes para retener a los usuarios que tienen estos problemas. El terapeuta debe asegurarse de que exista una transición a cuidados continuos o "terapia de convalecencia" después de que el paciente termine el tratamiento formal. A juicio de expertos con mucha experiencia en el ámbito de la ejecución de pro- gramas en adolescentes, existirían ciertos factores a tener en cuenta en el segui- miento de los tratamientos instaurados, que aumentan o disminuyen la adheren- cia en éstos. Estos factores serían los siguientes: Recursos individuales: estilo cognitivo con mayores recursos. Resonancia afectiva, capacidad de vínculo, tolerancia a la frustración, es- tilo de vinculación con pares y autoridad, capacidad de espera. Proyección a futuro. Figura vincular significativa, disponible e integrada al proceso. Información entregada respecto del tratamiento: oportuna, en la cantidad adecuada, no atemorizante. Programa de atención con un modelo comprensivo del adolescente: exis- 210 Página
  • tencia de equipos flexibles, dinámicos, integrales, con trabajo de motiva- ción constante. Equipo empático, no desafiante ni centrado en la evalua- ción. Construcción de objetivos del tratamiento en conjunto con el adolescente. Programas centrados más en el otorgamiento o búsqueda de sentido. La existencia de un acompañamiento terapéutico real. Oferta terapéutica diversificada con espacios protectores de fin de sema- na. Dispositivo grupal: rector en el tratamiento, con claro encuadre terapéuti- co, que posibilite el trabajo de individuación y autonomía. Organizaciones sociales comprometidas con los adolescentes y funcionando en red. Con recursos adecuados, protectores y que den efectivamente solu- ción a las dificultades. Comunidad organizada, informada respecto a la efectividad de los tratamientos. En la medida que se consideren estos factores estaremos más atentos a estimular la adherencia en los tratamientos de niños, niñas y adolescentes. Evaluación: Indicadores A pesar de que la reducción del consumo de drogas sigue siendo un indicador importante del éxito en un tratamiento, existirían otras variables que pudieran ayudarnos en esta evaluación (Janet Currie, 2001): Mejoría en la calidad de vida del paciente, por ejemplo, estado de salud. Una autovaloración más positiva por parte del paciente. El logro de los resultados establecidos por el paciente, con la capacidad para alcanzar metas autodeterminadas en una variedad de áreas de la vida. Mejoría del conocimiento sobre el impacto de las drogas. Menor implicación en causas delictivas. Inserción escolar y una mejoría en la capacidad de funcionamiento en los centros educativos. Satisfacción del cliente con respecto al programa. Asistencia a tratamiento y cumplimiento del mismo. 211 Página
  • Capacidad para funcionar en muchas áreas de la vida (pares, escuela, fa- milia, etc.). Capacidad para reducir los peligros o riesgos de las drogas y autoprotegerse. Mejoría en las relaciones familiares. Por otra parte, Carmen Arbex (2002), en la “Guía de intervención en menores y consumo de drogas”, plantea la necesidad de llevar a cabo un adecuado segui- miento y evaluación de la intervención, para lo cual sugiere recoger una serie de datos en forma sistemática sobre las actuaciones que se realizan y, para ello, propone una serie de indicadores de evaluación. A partir de estos indicadores, se deben construir instrumentos de registro que puedan adecuarse a las necesidades de los equipos, permitiendo, a la vez, recoger información relevante y estandarizada, de manera de ser utilizada para mejorar los programas y las políticas de trata- miento a nivel nacional. Para intervenciones preventivas del tipo selectivas Arbex plantea los siguientes indicadores: Trabajo realizado con grupos de menores (Nº de grupos, características de los grupos, vía de capacitación, etc.). Trabajo realizado con grupos de menores en contextos educativos. Trabajo con entidades y recursos comunitarios. Seguimiento individual de menores en situación de riesgo (menores nue- vos, derivados, reiniciados en el trabajo, etc.). Por otro lado, para intervenciones preventivas del tipo indicada, sugiere el regis- tro caso a caso (casos nuevos, casos derivados, casos reingresados, abandonos, etc.). Todos estos elementos descritos muestran el desafío al cual se debe enfrentar quienes deseen hacer diagnóstico e intervención en población de niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de sustancias. La Construcción de un Modelo comprensivo evolutivo, pertinente e integral es la meta a seguir, a modo de ver, comprender y tener la posibilidad de actuar frente a un fenómeno como el consumo de sustancias, en un sujeto en desarrollo y tan dependiente del contexto. 212 Página
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