El documento presenta las pautas para el estudio y tratamiento del aborto recurrente. Define el aborto recurrente como la pérdida de 3 o más embarazos consecutivos y espontáneos. Explica que las causas más comunes son las anormalidades cromosómicas fetales (50%), las alteraciones inmunológicas (10-30%) y las anormalidades uterinas (15%). Recomienda realizar estudios genéticos, hormonales, inmunológicos y de anatomía uterina para determinar la causa y ofrecer el tratamiento correspond

1. ALGORITMO DE ESTUDIO Y
TRATAMIENTO DEL:
ABORTO RECURRENTE
CURSO DE POSTGRADO EN SALUD REPRODUCTIVA.
CENTRO ROSARINO DE ESTUDIOS PERINATALES
ROSARIO-2004
Dr. HECTOR MIECHI – PROAR - ROSARIO

2. EL ABORTO RECURENTE UN DESAFIO
DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA
¿QUÉ HACER CON LA PAREJA QUE
PADECE ESTA PATOLOGIA?
H.M. - PROAR

3. DEFINICION
Pérdida de tres o más embarazos
clínicos consecutivos y espontáneos.
H.M. - PROAR

4. DEFINICION ACTUAL
Pérdida de 2 o más embarazos consecutivos:
S Preclínico
2 o más dosajes de sub cuanti-ascendentes:
4 a 5 semanas.
S Embrionarios
saco gestacional presente aún sin visualizar estructura
embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas.
S Fetales
con visualización del feto con LF + : 10 a 20 semanas
H.M. - PROAR

5. FRECUENCIA
S Aborto embrionario y fetal: 12-15 %
S Aborto preclínico: 30-50 %
S Aborto habitual: 04-1,2 % de los embarazos
diagnosticados
H.M. - PROAR

6. CONSIDERACIONES CLINICAS:
ETIOLOGIA
Sin causa demostrable (50 %)
S Anormalidades cromosómicas fetales ( 50%)
S Alteración de la receptividad endometrial
S Factores genéticos (HLA-B y DR) (Edmonds, 1992)
T.C.LI; HumReprod,, 2002 H.M. - PROAR

7. CONSIDERACIONES CLINICAS:
ETIOLOGIA
Con causa demostrable (50 %)
S Anormalidades cromosómicas de la pareja
S Patología uterina
S Defectos endometriales primarios
S Sindrome antifosfolipídico
S Trombofilias
T.C.LI; HumReprod,, 2002 H.M. - PROAR

8. CONSIDERACIONES CLINICAS:
ETIOLOGIA
S Desordenes endocrinológicos (LH, PRL, PCOS)
S Alteraciones inmunológicas (humorales y/o celulares)
S Incompetencia cervical
S Factores nutricionales y ambientales
S Stress y enfermedades maternas
S Alteraciones espermáticas
H.M. - PROAR
T.C.LI; HumReprod,, 2002

9. CAUSAS DE ABORTO HABITUAL
S Anomalías cromosómicas embrio-fetales: 60-70 %
S Anomalías genéticas de la pareja: 4 %
S Anomalías inmunológicas: 10-30 %
S Anomalías endocrinológicas: 12 %
S Anomalías uterinas: 15 %
S Anomalías hematológicas (coagulopatías):6%
S Anomalías infecciosas ?
S Idiopáticas: 40-50 %
H.M. - PROAR

10. ANOMALÍAS CROMOSOMICAS
EMBRIO-FETALES
S Alt. de la meiosis o mitosis de la gametogénesis
S Alt. en la fertilización
S Alt. en estadíos tempranos de la división celular
40 % aneuploidias
20 % poliploidias
7 % mosaicismo
ANOMALIAS GENÉTICAS DE LA PAREJA
S Consulta genética 6.2%
S Est. genético de la pareja: traslaciones
2.5% H.M. - PROAR

11. ANOMALÍAS INMUNOLÓGICAS
Causas autoinmunes
S Antic. Antifosfodípídicos
Antic. Anticardiolipina - IgG
- IgM
S Anticoagulante lúpico
Causas aloinmunes
S Antic. bloqueantes por cultivo mixto linfocitario
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12. ANOMALÍAS UTERINAS
S Endometriales o implantatorias
S Miomas
S Malformaciones
S Incompetencia ístmico-cervical
H.M. - PROAR

13. ENDOMETRIALES
S Defecto de la interacción embrión-endometrio
en la fase autotrófica, histotrófica o hemotrófica
(adherencias, infecciones, pólipos etc.)
MIOMAS
S Trastornos en la vascularización o compresión
en el desarrollo del embarazo.
H.M. - PROAR

14. MALFORMACIONES
S Trastornos de implantación por defectuosa
vascularización o alteración en la dilatación de
la cavidad o asociado a incomp itsmico cervical
INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL
S Incapacidad de permanecer cerrado ante la
distención de la cavidad uterina
H.M. - PROAR

15. ANOMALÍAS ENDOCRINOLÓGICAS
S Trastornos en la foliculogénesis con posterior
alteración en la maduración citoplasmática
(E2) o nuclear del ovocito (meiosis)(LH)
2
S Insuficiencia de la fase lútea.
H.M. - PROAR

16. ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS
S Alt. en la coagulación que produce un
aumento de la trombosis de los vasos
placentarios por un incremento en la
producción de trombina
S Marcadores trombofílicos hereditarios:
Prot. C – Prot. S – Factor V – Leiden –
antiprotombina 3 – Protombina (todos ¾ )¾
adquiridos: antic. antifosfolipídicos.
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17. ANOMALÍAS INFECCIOSAS
S Cualquier infección materna bacteriana o
viral puede ser causa de aborto,
raramente reiterado.
S Antic. antichlamidia trachomatis en suero,
moco o endometrio, inmunoflor. para
toxoplasmosis, VDRL .
H.M. - PROAR

18. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas Genéticas – Aspectos Diagnósticos
S Análisis citogenético de la pareja.
S Estudio cromosómico del material abortivo.
S Estudio prenatal de abortadoras recurrentes.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001
H.M. - PROAR

19. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas Genéticas – Aspectos Terapéuticos
S No existe tratamiento.
S Consejo y asesoramiento genético.
S Adopción o FAAC con donación de gametos o
embriones.
H.M. - PROAR

20. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Alteraciones anatómicas uterinas
S La relación entre el aborto recurrente y las
causas anatómicas es incierta.
S Son diagnosticadas con histerosalpingografía,
sonohisterografía e histeroscopía.
S No hay consenso en la evaluación rutinaria (1)
(1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

21. CONSIDERACIONES CLINICAS
Y RECOMENDACIONES
Causas endócrinas
S Defectos luteinicos, diabetes y patología funcional
tiroidea.
S Se discute el posible efecto deletéreo de la LH.
S Se sugiere evaluación endometrial.
S Evaluación tiroidea
S TTOG solo con estigmas clínicos.
H.M. - PROAR

22. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Alteraciones anatómicas uterinas
S Se sugiere resección histeroscópica de: tabiques,
adherencias y miomas subserosos.
S No existen estudios controlados que prueben los
beneficios de la cirugía. (1)
(1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

23. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas endócrinas
S La relación entre los defectos luteínicos y el
aborto recurrente sigue siendo tema de
controversia.
S Se sugiere terapéutica con progesterona o de
soporte del cuerpo lúteo.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001
H.M. - PROAR

24. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas infecciosas
S Cualquier enf. infecciosa aguda puede ser causal
de aborto esporádico (agentes del grupo Torch)
S Chlamydia y Mycoplasma han sido implicados
como causas de aborto recurrente?
S La lues es la única enfermedad con efecto demos-
trado en el aborto recurrente.
Consenso de la S.E.G.O. H.M. - PROAR

25. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas infecciosas
S No resulta útil la evaluación rutinaria (serológica
o endocervical) de Mycoplasma, Chlamydia o
vaginosis en mujeres asintomáticas.
S Tratamientos empíricos con antibióticos, sin
infección demostrada, no son aconsejables.
ACOG, Guidelines, 2001 H.M. - PROAR

26. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Síndrome antifosfolipídico y trombofilias
S Se deben testear el ac. lúpico y ant. anticardiolip.
S El papel de las trombofilias es controversial.
S Los beneficios de los trat. con acetil-salicilico y/o
heparina están comprobados.
S Los resultados con trat. antitrombóticos en las
trombofilias son inciertos.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

27. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Causas aloinmunes
S De HLA, fact. séricos bloqueantes y anticuerpos
antilinfocitos paternos no predicen la evolución de
embarazos subsecuentes.
S La inmunización linfocitaria y/o tratamiento con
inmunoglobulinas tiene resultados controvertidos
S El estudio sistemático no es recomendado y los
tratamientos no garantizan la evolución
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

28. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists
Guidelines N° 17 (B J Obstet Gynaecol, 2003)
Gynaecol,
A: por lo menos un ensayo clínico randomizado de buena
calidad (evidencia nivel Ia, Ib)
B: Estudios clínicos controlados (evidencia nivel IIa, IIb, III)
C: Evidencia de opinión de expertos o experiencias clínicas de
autoridades respetadas (evidencia nivel IV).

29. FACTORES GENETICOS
C: Realizar cariotipo a toda pareja con historia de
aborto recurrente.
El hallazgo de una anomalía parental debe ser
referido para asesoramiento genético.
C: En parejas con aborto recurrente, ante una
nueva pérdida, se debe realizar cariotipo en
el material de aborto.

30. FACTOR UTERINO
C: En toda mujer con aborto recurrente se debe
realizar una HSG y una ecografía pelviana para
evaluar la anatomía y morfología uterina
B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales
riesgos relacionados con la cirugía
Sólo debe considerarse en las mujeres que
probablemente se beneficien.

31. FACTORES ENDOCRINOS
C: La evaluación de rutina de diabetes “subclínica”
o de enfermedad tiroidea a través de pruebas
funcionales en mujeres asintomáticas, no son
informativas.
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el
efecto de la suplementación de progesterona
para prevenir un aborto espontáneo
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el
efecto de la suplementación de hCG para prevenir
un aborto espontáneo

32. FACTORES ENDOCRINOS
A: La supresión preconcepcional de niveles altos de
LH en mujeres ovulatorias con aborto recurrente
y ovarios poliquísticos con hipersecreción de LH
no mejora la tasa de nacidos vivos.
B: Los ovarios de aspecto poliquístico en mujeres
con historia de aborto recurrente que conciben
espontáneamente (ovulatorios) no predicen un
mayor riesgo de abortos futuros.
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el
efecto de la hiperprolactinemia como factor de
riesgo para aborto recurrente.

33. FACTORES INMUNOLOGICOS
Anticuerpos antitiroideos
B: No está recomendado el screening de rutina de
anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes.
Síndrome antifosfolipídico
C: Para el diagnóstico de SAF son necesarios dos
análisis positivos, con 6 semanas de diferencia,
del Ac. lúpico, o de anticardiolipinas IgG o IgM.
B: Los embarazos asociados a anticuerpos antifosfo-
lípidos se encuentran en alto riesgo de complica-
ciones los 3 trimestres del embarazo.

34. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
A: No hay evidencia confiable que muestre que los
corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en
mujeres abortadoras recurrentes con SAF.
A: El tratamiento combinado con aspirina y
heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con
aborto recurrente y anticuerpos antifosfolípidos.

35. FACTORES ALOINMUNES
A: La inmunoterapia, incluyendo la inmunización con
células paternas, leucocitos donados de terceros,
membranas trofoblásticas, e inmunoglobulinas
endovenosas, en mujeres con aborto recurrente
sin causa aparente no mejora la tasa de embarazos.

36. INFECCIONES
C: El screening de TORCH es inútil en la evaluación
del aborto recurrente.
A: El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana ,
en mujeres con historia previa de abortos de
2do trimestre o parto prematuro espontáneo,
puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto
prematuro recurrente.

37. PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO
RECURRENTE
Principios generales
S Estudio global y completo
S No iniciar medidas terapéuticas.
S Instaurar medidas anticonceptivas.
S Historia clínica exaustiva.
S Examen clínico y ginecológico.
S Contención emocional. H.M. - PROAR

38. PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO
RECURRENTE
Estudio básico
S Ac. lúpico y anticardiolipinas. (IgG-IgM)
S Histerosalpingografía. Ecografía.
S Biopsia de endometrio.
S Cariotipo de la pareja.
Consenso de la S.E.G.O. H.M. - PROAR

39. PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO
RECURRENTE
Estudios adicionales: básicos normales, en función
de resultados obtenidos o con sospecha de patología
definida.
S Causas uterinas:
ecografía , sonohistero- y/o histeroscopía.
S Causas endócrinas:
en FLI determinación de P4, LH y PRL.
S Con sospecha clínica: ?
estudio función tiroidea y TTOG.
S Estudio inmunológicos (HLA, cultivo mixto)
H.M. - PROAR

40. CONSIDERACIONES CLINICAS Y
RECOMENDACIONES
Sin causa demostrable
S El control clínico frecuente mas ecografías seriadas
(TLC-Tender loving care) podrían mejorar los
resultados
S Grupo TLC 80 % de embarazo a término. (*)
S Grupo cuidado ordinario 30 % de embarazo a
término (*)
*(Liddell H.S. et al., Aust. NZ Ostet. Gynaecol, 1991.
H.M. - PROAR
Stray Pederson, Am. J. Obstet. Gynecol, 1984)

41. ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en evidencias
científicas consistentes (Nivel A) *
S Testear el ac. lúpico y anticardiolipinas en dos
oportunidades c/6 u 8 semanas de intervalo.
S Con niveles anormales tratamiento con ac. acetil
salicilico y heparina.
S La inmunización con linfocitos paternos o la
inmunoglobulinoterapia no son probadamente
efectivas.
H.M. - PROAR
* ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

42. ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en evidencias
científicas limitadas o inconsistentes (Nivel B) *
S La asociación entre los defectos lúteos y el aborto
recurrente son controvertidos. La FLI debe ser
confirmada con biopsia endometrial.
S No se ha podido probar la eficacia terapéutica
del soporte con progesterona.
* ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

43. ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en consensos u
opiniones de expertos (Nivel C) *
S Se debe realizar estudio cromosómico de pareja.
S Pacientes con tabique uterino deben realizar
resección histeroscópica.
S Cultivos, TTOG, tiroides, estudios inmunológicos,
no son recomendados en la evaluación de mujeres
clínicamente normales.
* ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

44. ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
S Con este enfoque diagnóstico y las terapéuticas
generales y específicas, las probabilidades de
conseguir un hijo vivo superarían el 75%.
S Las parejas con aborto recurrente deben ser
informadas de la posibilidad de un embarazo a
término sin tratamiento.
H.M. - PROAR

45. MUCHAS GRACIAS