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Aborto

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Aborto

  1. 1. ALGORITMO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL: ABORTO RECURRENTE CURSO DE POSTGRADO EN SALUD REPRODUCTIVA. CENTRO ROSARINO DE ESTUDIOS PERINATALES ROSARIO-2004 Dr. HECTOR MIECHI – PROAR - ROSARIO
  2. 2. EL ABORTO RECURENTE UN DESAFIO DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA ¿QUÉ HACER CON LA PAREJA QUE PADECE ESTA PATOLOGIA? H.M. - PROAR
  3. 3. DEFINICION Pérdida de tres o más embarazos clínicos consecutivos y espontáneos. H.M. - PROAR
  4. 4. DEFINICION ACTUAL Pérdida de 2 o más embarazos consecutivos: S Preclínico 2 o más dosajes de sub cuanti-ascendentes: 4 a 5 semanas. S Embrionarios saco gestacional presente aún sin visualizar estructura embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas. S Fetales con visualización del feto con LF + : 10 a 20 semanas H.M. - PROAR
  5. 5. FRECUENCIA S Aborto embrionario y fetal: 12-15 % S Aborto preclínico: 30-50 % S Aborto habitual: 04-1,2 % de los embarazos diagnosticados H.M. - PROAR
  6. 6. CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA Sin causa demostrable (50 %) S Anormalidades cromosómicas fetales ( 50%) S Alteración de la receptividad endometrial S Factores genéticos (HLA-B y DR) (Edmonds, 1992) T.C.LI; HumReprod,, 2002 H.M. - PROAR
  7. 7. CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA Con causa demostrable (50 %) S Anormalidades cromosómicas de la pareja S Patología uterina S Defectos endometriales primarios S Sindrome antifosfolipídico S Trombofilias T.C.LI; HumReprod,, 2002 H.M. - PROAR
  8. 8. CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA S Desordenes endocrinológicos (LH, PRL, PCOS) S Alteraciones inmunológicas (humorales y/o celulares) S Incompetencia cervical S Factores nutricionales y ambientales S Stress y enfermedades maternas S Alteraciones espermáticas H.M. - PROAR T.C.LI; HumReprod,, 2002
  9. 9. CAUSAS DE ABORTO HABITUAL S Anomalías cromosómicas embrio-fetales: 60-70 % S Anomalías genéticas de la pareja: 4 % S Anomalías inmunológicas: 10-30 % S Anomalías endocrinológicas: 12 % S Anomalías uterinas: 15 % S Anomalías hematológicas (coagulopatías):6% S Anomalías infecciosas ? S Idiopáticas: 40-50 % H.M. - PROAR
  10. 10. ANOMALÍAS CROMOSOMICAS EMBRIO-FETALES S Alt. de la meiosis o mitosis de la gametogénesis S Alt. en la fertilización S Alt. en estadíos tempranos de la división celular 40 % aneuploidias 20 % poliploidias 7 % mosaicismo ANOMALIAS GENÉTICAS DE LA PAREJA S Consulta genética 6.2% S Est. genético de la pareja: traslaciones 2.5% H.M. - PROAR
  11. 11. ANOMALÍAS INMUNOLÓGICAS Causas autoinmunes S Antic. Antifosfodípídicos Antic. Anticardiolipina - IgG - IgM S Anticoagulante lúpico Causas aloinmunes S Antic. bloqueantes por cultivo mixto linfocitario H.M. - PROAR
  12. 12. ANOMALÍAS UTERINAS S Endometriales o implantatorias S Miomas S Malformaciones S Incompetencia ístmico-cervical H.M. - PROAR
  13. 13. ENDOMETRIALES S Defecto de la interacción embrión-endometrio en la fase autotrófica, histotrófica o hemotrófica (adherencias, infecciones, pólipos etc.) MIOMAS S Trastornos en la vascularización o compresión en el desarrollo del embarazo. H.M. - PROAR
  14. 14. MALFORMACIONES S Trastornos de implantación por defectuosa vascularización o alteración en la dilatación de la cavidad o asociado a incomp itsmico cervical INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL S Incapacidad de permanecer cerrado ante la distención de la cavidad uterina H.M. - PROAR
  15. 15. ANOMALÍAS ENDOCRINOLÓGICAS S Trastornos en la foliculogénesis con posterior alteración en la maduración citoplasmática (E2) o nuclear del ovocito (meiosis)(LH) 2 S Insuficiencia de la fase lútea. H.M. - PROAR
  16. 16. ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS S Alt. en la coagulación que produce un aumento de la trombosis de los vasos placentarios por un incremento en la producción de trombina S Marcadores trombofílicos hereditarios: Prot. C – Prot. S – Factor V – Leiden – antiprotombina 3 – Protombina (todos ¾ )¾ adquiridos: antic. antifosfolipídicos. H.M. - PROAR
  17. 17. ANOMALÍAS INFECCIOSAS S Cualquier infección materna bacteriana o viral puede ser causa de aborto, raramente reiterado. S Antic. antichlamidia trachomatis en suero, moco o endometrio, inmunoflor. para toxoplasmosis, VDRL . H.M. - PROAR
  18. 18. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas Genéticas – Aspectos Diagnósticos S Análisis citogenético de la pareja. S Estudio cromosómico del material abortivo. S Estudio prenatal de abortadoras recurrentes. ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  19. 19. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas Genéticas – Aspectos Terapéuticos S No existe tratamiento. S Consejo y asesoramiento genético. S Adopción o FAAC con donación de gametos o embriones. H.M. - PROAR
  20. 20. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Alteraciones anatómicas uterinas S La relación entre el aborto recurrente y las causas anatómicas es incierta. S Son diagnosticadas con histerosalpingografía, sonohisterografía e histeroscopía. S No hay consenso en la evaluación rutinaria (1) (1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  21. 21. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas endócrinas S Defectos luteinicos, diabetes y patología funcional tiroidea. S Se discute el posible efecto deletéreo de la LH. S Se sugiere evaluación endometrial. S Evaluación tiroidea S TTOG solo con estigmas clínicos. H.M. - PROAR
  22. 22. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Alteraciones anatómicas uterinas S Se sugiere resección histeroscópica de: tabiques, adherencias y miomas subserosos. S No existen estudios controlados que prueben los beneficios de la cirugía. (1) (1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  23. 23. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas endócrinas S La relación entre los defectos luteínicos y el aborto recurrente sigue siendo tema de controversia. S Se sugiere terapéutica con progesterona o de soporte del cuerpo lúteo. ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  24. 24. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas infecciosas S Cualquier enf. infecciosa aguda puede ser causal de aborto esporádico (agentes del grupo Torch) S Chlamydia y Mycoplasma han sido implicados como causas de aborto recurrente? S La lues es la única enfermedad con efecto demos- trado en el aborto recurrente. Consenso de la S.E.G.O. H.M. - PROAR
  25. 25. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas infecciosas S No resulta útil la evaluación rutinaria (serológica o endocervical) de Mycoplasma, Chlamydia o vaginosis en mujeres asintomáticas. S Tratamientos empíricos con antibióticos, sin infección demostrada, no son aconsejables. ACOG, Guidelines, 2001 H.M. - PROAR
  26. 26. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Síndrome antifosfolipídico y trombofilias S Se deben testear el ac. lúpico y ant. anticardiolip. S El papel de las trombofilias es controversial. S Los beneficios de los trat. con acetil-salicilico y/o heparina están comprobados. S Los resultados con trat. antitrombóticos en las trombofilias son inciertos. ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  27. 27. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Causas aloinmunes S De HLA, fact. séricos bloqueantes y anticuerpos antilinfocitos paternos no predicen la evolución de embarazos subsecuentes. S La inmunización linfocitaria y/o tratamiento con inmunoglobulinas tiene resultados controvertidos S El estudio sistemático no es recomendado y los tratamientos no garantizan la evolución ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  28. 28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guidelines N° 17 (B J Obstet Gynaecol, 2003) Gynaecol, A: por lo menos un ensayo clínico randomizado de buena calidad (evidencia nivel Ia, Ib) B: Estudios clínicos controlados (evidencia nivel IIa, IIb, III) C: Evidencia de opinión de expertos o experiencias clínicas de autoridades respetadas (evidencia nivel IV).
  29. 29. FACTORES GENETICOS C: Realizar cariotipo a toda pareja con historia de aborto recurrente. El hallazgo de una anomalía parental debe ser referido para asesoramiento genético. C: En parejas con aborto recurrente, ante una nueva pérdida, se debe realizar cariotipo en el material de aborto.
  30. 30. FACTOR UTERINO C: En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografía pelviana para evaluar la anatomía y morfología uterina B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la cirugía Sólo debe considerarse en las mujeres que probablemente se beneficien.
  31. 31. FACTORES ENDOCRINOS C: La evaluación de rutina de diabetes “subclínica” o de enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en mujeres asintomáticas, no son informativas. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de progesterona para prevenir un aborto espontáneo A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de hCG para prevenir un aborto espontáneo
  32. 32. FACTORES ENDOCRINOS A: La supresión preconcepcional de niveles altos de LH en mujeres ovulatorias con aborto recurrente y ovarios poliquísticos con hipersecreción de LH no mejora la tasa de nacidos vivos. B: Los ovarios de aspecto poliquístico en mujeres con historia de aborto recurrente que conciben espontáneamente (ovulatorios) no predicen un mayor riesgo de abortos futuros. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la hiperprolactinemia como factor de riesgo para aborto recurrente.
  33. 33. FACTORES INMUNOLOGICOS Anticuerpos antitiroideos B: No está recomendado el screening de rutina de anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes. Síndrome antifosfolipídico C: Para el diagnóstico de SAF son necesarios dos análisis positivos, con 6 semanas de diferencia, del Ac. lúpico, o de anticardiolipinas IgG o IgM. B: Los embarazos asociados a anticuerpos antifosfo- lípidos se encuentran en alto riesgo de complica- ciones los 3 trimestres del embarazo.
  34. 34. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF. A: El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolípidos.
  35. 35. FACTORES ALOINMUNES A: La inmunoterapia, incluyendo la inmunización con células paternas, leucocitos donados de terceros, membranas trofoblásticas, e inmunoglobulinas endovenosas, en mujeres con aborto recurrente sin causa aparente no mejora la tasa de embarazos.
  36. 36. INFECCIONES C: El screening de TORCH es inútil en la evaluación del aborto recurrente. A: El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana , en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto prematuro recurrente.
  37. 37. PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO RECURRENTE Principios generales S Estudio global y completo S No iniciar medidas terapéuticas. S Instaurar medidas anticonceptivas. S Historia clínica exaustiva. S Examen clínico y ginecológico. S Contención emocional. H.M. - PROAR
  38. 38. PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO RECURRENTE Estudio básico S Ac. lúpico y anticardiolipinas. (IgG-IgM) S Histerosalpingografía. Ecografía. S Biopsia de endometrio. S Cariotipo de la pareja. Consenso de la S.E.G.O. H.M. - PROAR
  39. 39. PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO RECURRENTE Estudios adicionales: básicos normales, en función de resultados obtenidos o con sospecha de patología definida. S Causas uterinas: ecografía , sonohistero- y/o histeroscopía. S Causas endócrinas: en FLI determinación de P4, LH y PRL. S Con sospecha clínica: ? estudio función tiroidea y TTOG. S Estudio inmunológicos (HLA, cultivo mixto) H.M. - PROAR
  40. 40. CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES Sin causa demostrable S El control clínico frecuente mas ecografías seriadas (TLC-Tender loving care) podrían mejorar los resultados S Grupo TLC 80 % de embarazo a término. (*) S Grupo cuidado ordinario 30 % de embarazo a término (*) *(Liddell H.S. et al., Aust. NZ Ostet. Gynaecol, 1991. H.M. - PROAR Stray Pederson, Am. J. Obstet. Gynecol, 1984)
  41. 41. ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES Recomendaciones basadas en evidencias científicas consistentes (Nivel A) * S Testear el ac. lúpico y anticardiolipinas en dos oportunidades c/6 u 8 semanas de intervalo. S Con niveles anormales tratamiento con ac. acetil salicilico y heparina. S La inmunización con linfocitos paternos o la inmunoglobulinoterapia no son probadamente efectivas. H.M. - PROAR * ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001
  42. 42. ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES Recomendaciones basadas en evidencias científicas limitadas o inconsistentes (Nivel B) * S La asociación entre los defectos lúteos y el aborto recurrente son controvertidos. La FLI debe ser confirmada con biopsia endometrial. S No se ha podido probar la eficacia terapéutica del soporte con progesterona. * ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  43. 43. ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES Recomendaciones basadas en consensos u opiniones de expertos (Nivel C) * S Se debe realizar estudio cromosómico de pareja. S Pacientes con tabique uterino deben realizar resección histeroscópica. S Cultivos, TTOG, tiroides, estudios inmunológicos, no son recomendados en la evaluación de mujeres clínicamente normales. * ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR
  44. 44. ABORTO RECURRENTE CONCLUSIONES S Con este enfoque diagnóstico y las terapéuticas generales y específicas, las probabilidades de conseguir un hijo vivo superarían el 75%. S Las parejas con aborto recurrente deben ser informadas de la posibilidad de un embarazo a término sin tratamiento. H.M. - PROAR
  45. 45. MUCHAS GRACIAS

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