Simposio ALAD Avances en la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2 "Documentos de posición ALAD" - Recomendaciones ALAD para el tratamiento de diabetes tipo 2

RECOMENDACIONES ALAD PARA EL TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO 2
Dr. Juan Rosas Guzmán
Presidente ALAD

Guías Latinoamericanas en el tratamiento de diabetes tipo 2.Documento de posición de ALAD con el aval de 19 Sociedades Nacionales de Endocrinología y Diabetes.
Dr. Juan Rosas Guzmán
Presidente ALAD

Objetivos
Panorama actual de la Diabetes tipo 2 en América Latina.
Metas de control ALAD en el paciente con diabetes
Recomendaciones Internacionales para el tratamiento de diabetes
ADA-EASD, AACE, ALAD – OPS
RECOMENDACIONES DE ALAD 2009

Objetivos
Metas de control en el paciente con diabetes
Recomendaciones Internacionales para el tratamiento de (DM2)

A L A D
Mèxico Colombia
Brasil Argentina
Chile Uruguay
Paraguay Venezuela
Bolivia Peru
Ecuador Panamá
Costa Rica San Salvador
Guatemala Nicaragua
Cuba Honduras
RepúblicaDominicana

La epidemia de la diabetes
IDF Diabetes Atlas 2003 Modificado en 2009
300
380
250
333
200
285
280
150
Número (millones)
100
177
50
150
120
0
2025
1997
2000
2010
AÑO
“La prevalencia de la diabetes en el mundo: 5.1% y aumentando...”
WorldHealthOrganization: Prevalence of diabetes http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Accesado el 19 Agosto 2005. McCarthy y Zimmet. 1997. H King et al. 1998.

380
million by 2025
246 Million humans now live with diabetes.

El 80% vivirá en los paísescon ingresoseconómicosmedios y bajos

2030
2000
Lat.Amer.
Desarroll.
Ex Social.
India
China
RestoAsia
Africa
1/2Oriente
9%
7.8%
Personas con Diabetes tipo 2
148%
Regiones
St-Onge MP et al, Diab Care 2004;27:2222

Numeroestimado de personas con diabetes en America y en el mundo (2000-2030)
Fuente: Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047-1053.

2006
Pan American
Health
Organization

Prevalencia (%) de diabetes en América
Fuente:: Pan Am J Public Health 10(5), 2001; unpublished (CAMDI), Haiti (Diabetic Medicine); USA (Cowie, Diabetes Care); Canada, Ontario Lipscombe & Hux 2007

Objetivos

Metas de control del paciente con diabetes
*Relación albúmina/creatinina
**Con enfermedad cardiovascular

Criterios para el diagnóstico clínico del Síndrome Metabólico

Objetivos
RECOMENDACIONES DE ALAD

Algortimo de ADA* para el tratamiento de la DM tipo 2
Diagnóstico
Intervención en el estilo de vida + metformina
No
HbA1c ≥ 7%
HbA1c ≥ 7%
HbA1c ≥ 7%
Si a
Si a
Si a
Agregar insulina basal
- Más eficaz
Agregar sulfonilurea
- menos costoso
Agregar glitazona b
- sin hipoglucemia
HbA1c ≥7%
HbA1c ≥ 7%
HbA 1c ≥ 7%
No
Sia
No
No
Si a
Sia
Agregar insulina basal
Intensificar insulina
Agregar glitazona b,c
Agregar sulfonilurea c
No
No
Agregar insulina o intensificar insulina
Insulina intensiva+metformina ± glitazona c
Guias de ADA recomiendan que un segundo medicamento deba añadirse a estilo de vida y MET dentro de los tres meses de diagnóstico si el paciente no está en valor meta
*Adapteado de American Diabetes Association. Standard of Medical Care en Diabetes 2007. Diabetes Care. 2007;30:S4–S41.
†Chear A1C cada 3 meses hasta <7%, y luego por lo menos cada 6 meses.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4–S41.

Objetivos

RECOMENDACIONES ALAD PARA EL TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO 2 Dr. Juan Rosas Guzmán Presidente de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)Dr. Ruy Lyra Vicepresidente de la Federación Panamericana de Endocrinología.

Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)Dr. Juan Rosas GuzmánSOCIEDAD BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIADr. Ruy Lyra, Dr. Marcos TambasciaASOCIACION SALVADOREÑA ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y NUTRICIONDr. Carlos AlvayeroASOCIACION GUATEMALTECA, ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO Y NUTRICIONDr. Vinicio GranadosSOCIEDAD ECUATORIANA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.Dr. Rodrigo RovayoPrócelSOCIEDAD DE DIABETOLOGIA Y NUTRICION DEL URUGUAYDra. Silvia GarcíaSOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES.Dr. Gustavo Frechtel

SOCIEDAD BOLIVIANA DE ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO Y NUTRICION.Dra. Elizabeth DuarteASOCIACION PANAMEÑA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y METABOLISMO.Dr. Rolando CaballeroFEDERACION MEXICANA DE DIABETESDr. Guillermo RodríguezSOCIEDAD HONDUREÑA DE ENDOCRINOLOGIADr. Mario Valdéz LaínezSOCIEDAD CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y DIABETESDra. Carmen Gloria AylwinSOCIEDAD BRASILEIRA DE DIABETESDra. Marilia Brito Gomes, Dr. Saulo Cavalcanti y Dr. Antonio Carlos LerarioSOCIEDAD DOMINICANA DE ENDOCRINOLOGIADr. Félix Escaño Polanco

SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIADr. Carlos Aguilar Salinas y Dr. Eduardo García GarcíaASOCIACION NICARAGUENCE DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y OBESIDADDr. Enrique Medina SandinoFEDERACION VENEZOLANA DE UNIDADES DE DIABETESDra. Matilde García de BlancoSOCIEDAD CUBANA DE ENDOCRINOLOGIADra. Daysi NavarroFEDERACION DIABETOLOGICA COLOMBIANADr. Gustavo Márquez SalomSOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA Dr. Isaac Crespo RetesSOCIEDAD CUBANA DE DIABETESDr. Oscar Díaz Díaz

.
GLUCOSA DE AYUNO > 126 MG/DL (7mmol/l) A <240 MG/DL (13.3 mmol/l) Y/O HBA1C < 9 %

Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + Metformina (MET).
Si la MET está contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: tiazolidinediona, inhibidores de DPP IV, , sulfonilurea (particularmente si IMC <27 kg/m2), meglitinidas (particularmente si glucemia post-prandial elevada), acarbosa ( si glucemia post-prandialelevada pero solo si Gluc. Ay <180mg/dl y/o HbA1c <7.5%)
GLUCOSA DE AYUNO: >240 MG/DL (13.3 mmol/l) Y/O HBA1C > 9
Estabilidad Clínica sin cetosis
Pérdida de peso
Inestabilidad Clínica
Tendencia a la cetosis
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
CEV + Combinación de fármacos
MET+SU,MET+TZD, MET+ INH. DPP IV, TZD+SU, TZD+ INH DPP IV
MET+ANALOGO DE INCRETINA
CEV + Insulina**
NPH 1 a 2 veces por día
Premezcla 2 veces al día
Glargina o Detemir 1 a 2 veces al día generalmente combinada con fármacos orales ó con 3 dosis de insulina rápida o análogo ultrarrápido
HbA1c > 9%
Reforzar estilo de vida
Metformina a dosis máxima
HbA1c 7 a < 9%
Adicionar insulina NPH 1 , Glargina2 ó Detemir3 1 a 2 veces al día
1Inciar con 1 dosis nocturna
2Una dosis y algunas veces 2
3Una a dos dosis por día
Buen control
Aumento de Peso
Tendencia a hipoglucemias
Descontrol
Pérdida de Peso
Ajustar dosis y reevaluar terapia
CEV + Control intensivo**
Dosis Múltiple : 3 a 4 dosis de insulina
Bomba Insulina

Tx Triple o insulina
Tx Triple o insulina
Metas de tratamiento a cortoplazo
Dieta Ejercicio
Añadir Agente 1
Añadir Agente 2
HbA1C %
Añadir Agente 2
Meta
Resto de
Vida
Diagnóstico

.

Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
Bomba Insulina

.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2

Si la MET está contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: tiazolidinediona, inhibidores de DPP IV, sulfonilurea (particularmente si IMC <27 kg/m2), meglitinidas (particularmente si glucemia post-prandial elevada), acarbosa ( si presenta glucemia post-prandialelevada pero si la Glucosa de ayuno <180mg/dl y/o HbA1c <7.5%)


.
Obeso
Aumento de peso
Descontrol


.
Si la MET esta contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: tiazolidinediona, inhibidores de DPP IV, , sulfonilurea (particularmente si IMC <27 kg/m2), meglitinidas (particularmente si glucemia post-prandial elevada), acarbosa ( si glucemia post-pandrial elevada pero solo si Gluc. Ay <180mg/dl y/o HbA1c <7.5%)
METFORMINA + SULFONILUREAS
,METFORMINA +TIAZOLIDINEDIONAS
METFORMINA + INHIBIDORES DE DPP IV
TIAZOLIDINEDIONAS + SULFONILUREAS
TIAZOLEDINEDIONAS + INHIBIDORES DE DPP IV
METFORMINA + ANALOGO DE INCRETINA


.
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
HbA1c 7 a < 9%

HbA1c en América Latina.
www.alad-latinoamerica.org
Estudio DEAL. Boletín de OPS y Rev. ALAD

.

Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
Bomba Insulina

Pérdida de peso
Pérdida de peso
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
1) Dosis Múltiple : 3 a 4 dosis de insulina
Bomba Insulina

CEV + Insulina**
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
1) Dosis Múltiple : 3 a 4 dosis de insulina
Bomba Insulina

Glucosa de ayuno <240mg/dl y/o HbA1c <8.5%
Inicie Metformina
Si está contraindicada o no la tolera considere cualquiera de los siguientes antidiabéticos: tiazolidinediona, gliptina, sulfonilurea (particularmente si IMC <27 kg/m2), meglitinida (particularmente si glucemia post-pandrial elevada), acarbosa ( si glucemia post-prandialelevada pero solo si Gluc. Ay <180mg/dl y/o HbA1c <7.5%)
Glucosa de ayuno: >240mg/dl y/o HbA1c >8.5
Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
Combinación de fármacos MFM+SU, MFM+TZD, MFM+GLIPTINA, TZD+SU, TZD+GLIPTINA, MFM+EXENATIDE, MFM+LIRAGLUTIDE
Insulina:
Glargina o Detemir 1 vez al día generalmente combinada con fármacos orales ó con 3 dosis de insulina rápida o análogo ultrarrápido
Adicionar insulina NPH al acostarse, Glargina ó Detemir 1 vez al día a los fármacos orales
Descontrol
Pérdida de Peso
Buen control
Aumento de Peso
Ajustar dosis
*Ajuste en el tratamiento de no lograr metas de control en 1 a 3 meses
Control intensivo
Bomba Insulina

¿Qué hacen diferentes a las guías ALAD?
1. Reconocemos la importancia de un tratamiento temprano, llegar a las metas de control en el tiempo más corto posible y sobre todo mantener al paciente en valores adecuados de glucemia de ayuno, postprandial y en niveles de HbA1c en menos de 7%. Si las condiciones clínicas y particulares del paciente lo permiten se deberá buscar tener HbA1c < 6.5%.
2. Presentamos un resumen de las medidas no farmacológicas básicas que de una manera práctica se deben implementar
38

Orientamos para que el médico pueda estratificar a dos grandes grupos de pacientes en base a su nivel de glucemia y/o HbA1c, peso corporal (IMC) y grado de estabilidad clínica. De esta forma se podrán tomar mejores decisiones terapéuticas.
Hacemos énfasis en el grupo de pacientes con obesidad, no logran controlarse y antes bien siguen subiendo de peso. Observación clínica frecuente que no es analizada por otras guías.
39

1. Recomendamos desde una etapa temprana tratamiento con la combinación de fármacos orales y cuando éstos no logran metas de control a corto plazo, insulina. Enumeramos las combinaciones que tienen evidencia de efectividad.
Se incluyen recomendaciones para todas las insulinas y análogos disponibles.
2. De una manera práctica en el texto damos una orientación breve de cuando preferir alguno de los fármacos existentes para cada paciente.
3.- Aún cuando la determinación de HbA1c es nuestro estándar de oro para el control del paciente, en América Latina aún no se realiza regularmente por los médicos de primer contacto. En su lugar sigue predominando la cuantificación de glucemia tanto venosa como capilar. Nuestro consenso da orientación tanto en términos de HbA1c como para glucemia de ayuno.
40

1.- No excluimos a ningún fármaco porque consideramos que cada uno de ellos tiene sus indicaciones, sus contraindicaciones y es responsabilidad de las sociedades médicas como ALAD dar a conocer el manejo adecuado de todo medicamento.
2.- La diferencia más importante es que ha sido pensado, diseñado y avalado exclusivamente por médicos latinoamericanos líderes y expertos en diabetes
41

Conclusiones
La diabetes tipo 2 es una enfermedad muy frecuente.
La diabetes es una entidad progresiva
Debe manejarse con medicamentos que hayan demostrado su eficacia así como reducción en la progresión, morbilidad y mortalidad de la diabetes
El tratamiento debe lograr las metas de control en plazos cortos
42

TRATAMIENTO INTEGRAL
EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO
(Modificiaciones al estilo de vida)
HIPERCOAGULABILIDAD
OBESIDAD
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ASPIRINA
CLOPIDOGREL
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA-DIABETES
METFORMINA
SIBUTRAMINA
ORLISTAT
RIMONABANT
IECAS
BRA-II
DIURETICOS
DISLIPIDEMIA
ESTATINAS Y/O FIBRATOS
(si está indicado)
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
METFORMINA
SULFONILUREAS
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
GLITAZONAS
INHIBIDORES DE DPP-IV
INSULINA
EXENATIDE
METFORMINA
FIBRATOS
ESTATINAS
IECAS

http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/dia-guia-alad.htm

www.alad-latinoamerica.org

Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + Metformina (MET)
Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
MET+SU MET+TZD, MET+ INH. DPP IV, TZD+SU, TZD+ INH DPP IV
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
Bomba Insulina
FIGURA 1. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2

.


.
Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + Metformina (MET)
Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
MET+SU MET+TZD, MET+ INH. DPP IV, TZD+SU, TZD+ INH DPP IV
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
Bomba Insulina

.

Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
Bomba Insulina


.
Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
Bomba Insulina

.

Pérdida de peso
Pérdida de peso
Obeso
Aumento de peso
Descontrol
CEV + Insulina**
HbA1c > 9%
HbA1c 7 a < 9%
Buen control
Aumento de Peso
Descontrol
Pérdida de Peso
Bomba Insulina

Lograr ACE
Metas glucemia
GPA, GPP
Titulación
Continua del Tr
(2-3 meses)
Si no se consigue
Meta < 6.5% A1c
A1c %
inicial
Intervención
Preferencia:
Metformin
TZD
IaG
Inh. DPP-4
Situaciones Esp:
Meglitinidas
SU (dosis baja)
Análogos insulina
Rápida prandial
Monitoreo / Ajuste Tr.
A la dosis máxima
Efectiva, para lograr
Las metas de glucosa *
Objetivo: GPP
GPA
Intensificar o
Combinar el Tx.
Incluyendo mimeticos
de incretinas
Terapia combinada:
Meglitinidas Situaciones Esp:
IaG Análogos Insulina
Metformin rápida
TZD Premezcla Insulina
SU
Inh. DPP-4
Modificación al Estilo de Vida
A la dosis máxima
Intensificar o
combinar el Tr.
Incluir Mimético Incretina
(con SU y/o Metformin)
Objetivo: GPP
GPA
Terapia Combinada meta GPA GPP
Metformin
TZD
SU
Glinidas
Inh. DPP-4
Glargina
Intensificar o
combinar el Tr. Incluir
Análogos Ins. Rápida,
Mimético Incretina†‡
o pramlitinida
A la dosis máxima
Análogos Ins Rápida
Premezcla Análogos
NPH
Otras combinaciones
Objetivo: GPP
GPA
Terapia Combinada meta GPA GPP
Metformin
TZD
SU
Glargina
A la dosis máxima
Inicie o Intensifique
Terapia con Insulina, o
añada un mimético Incretina
Objetivo: GPP
GPA
Análogos Ins Rápida
Premezcla Análogos
NPH
Otras combinaciones
A la dosis máxima
Terapia con
Insulina §
Análogo Ins Rápida con NPH, Glargina
Análogos Ins Premezclados
Sitagliptina + metformina dosis alta
Añada un Sensibilizador
A la terapia de Insulina
Disponible como exenatide
* Metas Glucosa ACE
< 6.5 % A1c
< 110 mg/dl GPA
< 110 mg/dl pre´prandial
< 140 mg/dl 2-hr GPP
Indicado en pacientes con falla a SU y/o Metformin: miméticos
de Incretina no indicados en pacientes con insulina
Para pacientes seleccionados con A1c > 10%, la terapia
Combinada puede ser efectiva
Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo2 sin Tratamiento

A1c
Actual
Titulación del Tr. Continua
(2-3 meses)
Terapia Actual
Intervención
Continue la terapia actual si se cumplen las metas de Glucosa
Ajuste la terapia como sea necesario para lograg las metas GPA y GPP
A la dosis máxima
Monoterapia
o
Terapia Combinada
Modificación al Estilo de Vida
Monoterapia:
Inh. DPP-4, Meglitinida,
SU, IaG, Metformin, TZD,
Insulina basal o
Premezcla análogos Ins.
Inicie terapia Combinada †
Inh. DPP-4 con metformina
Inh. DPP-4 con TZD
Metformin + SU o Meglitinida
Metformin + TZD orIaG
Mimético Incretina‡ + Metformin y/o SU
Análogos Ins. Basal o Premezclados
Otras combinaciones aprobadas
A la dosis máxima
Terapia Combinada:
Sitagliptina, Meglitinida,
SU, IaG, Metformin, TZD,
Miméticos Incretina ‡,
Insulina basal o
Premezcla análogos Ins.
Maximice la Terapia Combinada
Maximice la terapia con Insulina
Si GPA elevada añada Basal §
Si GPP elevada añada Bolo
Si GPA y GPP elevadas use Basal – Bolos
Añada mimético Incretina ‡ pacientes SU/Met.
A la dosis máxima
Monoterapia
o
Terapia Combinada
A la dosis máxima
Inicie la Terapia con Insulina (basal – bolo)
Análogos Ins. Acción larga y corta
Análogos Premezclados
Análogos de Ins. Rápida pueden añadirse a cualquier intervención
Terapéutica, en cualquier tiempo para control de GPP
* Metas Glucosa ACE
< 6.5 % A1c
< 110 mg/dl GPA
< 140 mg/dl 2-hr GPP
Disponible como exenatide
Es necesaria la insulina basal para disminuir GPA
Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo2 con Tratamiento

NUEVOS FARMACOS NUEVOS RETOS
Análogos de incretinas
Inhibidores de DPP IV
Acarbosa
TZD’s
Metformina
Sulfonilurea
Insulinas
y análogos

http://alad-latinoamerica.blogspot.com	354
http://www.slideshare.net	21
http://educadordiabetes.blogspot.com	14
http://alad-latinoamerica.blogspot.mx	13
http://www.educadordiabetes.blogspot.com	4
http://www.alad-latinoamerica.blogspot.com	1
http://alad-latinoamerica.blogspot.in	1
http://alad-latinoamerica.blogspot.com.ar	1

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by rdaragnez on Dec 14, 2009

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