H1N! -Gripe suino

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Gripe Suino

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H1N! -Gripe suino

  1. 1. Ecologia de Populações Prof. Dr. Harold Gordon Fowler popecologia@hotmail.com
  2. 2. Entendendo a Pandemia de Influenza• Pandemia – Uma epidemia que se torna amplamente distribuída e afeita uma região intera, um continente, ou o mundo inteiro.• Definição de pandemia de influenza “vaga”• Pandemias de Influenza; – Pelo menos 10 pandemias registradas nos últimos 300 anos – 1918-1920; 50,000,000-100,000,000 mortes mundialmente – 1830-1832 foi severa numa população menor
  3. 3. Entendendo a Pandemia de InfluenzaPandemias ocorrem quando uma cepa nova deinfluenza emerge que tem as características de: – Transmitida facilmente entre as pessoas – Geneticamente únicas (falta de imunidade pre- existente na população humana) – Aumento de virulênciaPandemias tem se diferenciadas respeito a taxas demortalidade específicas a populações e não podemser caracterizadas por um “modelo de previsão deum risco solitário”
  4. 4. Problemas, que problemas?
  5. 5. Pandemia de InfluenzaO que é?Porque planejar?O que podemosfazer para enfrenta-a?
  6. 6. Vírus de InfluenzaFamília Orthomyxoviridae:Três tipos – Influenza A – Influenza B – Influenza C (não considerado como importante) – Genoma ssRNA com 8 segmentos com envelope lipidica
  7. 7. Influenza AClassificada por sub-tipos de Hemaglutinina(H) e Neuraminidase (N)Cepas atuais são H1N1 e H3N2Sub-tipos humanos incluem H1N1, H3N2,H1N2, e H2N2Sub-tipos aviários incluem H1 a H15 e N1 a N9Ave  homem H5N1, H9N2, H7N7, H7N2,H7N3
  8. 8. Influenza BProduz doença menos severa do que aInfluenza ANão caracterizada por H ou N
  9. 9. Influenza CIsolado primeiro em 1949Não responsável para epidemias
  10. 10. Influenza como uma ameaça a saúde públicaOs vírus de influenza são respiratórios degrande importância na saúde pública,especialmente Influenza A
  11. 11. Influenza suína A (H1N1)Influenza do porco (gripe suína é umadoença respiratória de porcos, causadapor vírus de influenza tipo A queregularmente causa brotes de influenzaentre porcosVírus do gripe do porco normalmente nãoinfecta humanos, mas, quando um casohumano ocorre casos de transmissãoentre pessoas podem ocorrerMás comumente, casos humanos de gripede porco sucedem em pessoas que vivempróximo aos porcos, além da possibilidadeda transmissão de pessoa a pessoa
  12. 12. 0,43 %
  13. 13. N= 65.256
  14. 14. Epidemiologia da Influenza
  15. 15. Influenza A Maio - 2009
  16. 16. Vírus da Influenza A O Agente da Pandemia
  17. 17. Descobrimento do Vírus da Influenza Inicialmente isolado de porcos em 1931 (gripe suína) Isolado do Homem em 1933
  18. 18. Agente Causal da Influenza Causada por vírus do grupo MYXOVIRUS que é composto dos Ortomyxovúrus e Paramxyovírus O vírus da influenza é um Orthomyxovirus
  19. 19. Influenza suína A(H1N1) Março 2009O vírus foi descrito como umsub-tipo novo de A/H1N1 não Fatosdetectado previamente em porcosou no HomemCDC determinou que este vírusera contagioso y se dissemina dehomem a homemO vírus contem segmentosgenéticos de 4 tipos diferentesde influenza: – Suína da América do Norte – Avícola da América do Norte – Humano da América do Norte – Suína Euro-asiática
  20. 20. Características do Vírus• RNA, envelope Família:• Orthomyxoviridae• Tamanho: 80-200nm ou .08 – 0.12 μm (mícron) em diâmetro Credit: L. Stammard, 1995• Três tipos – A, B, C• Antígenos de Superfície – H (haemaglutinina) – N (neuraminidase)
  21. 21. Classificação do Vírus da InfluenzaClassificado a base de hemaglutinina (HA) eneuraminidasa (NA)15 sub-tipos de HA e 9 sub-tipos de NAexistem nos animais (HA 1-15, NA 1-9)3 sub-tipos de HA (1-3) e 2 sub-tipos deNA (1-2) são vírus da influenza humana.HA 5, 7, 9 e NA 7 também podem infectaro Homem
  22. 22. ABC do Vírus da InfluenzaInfluenza A (aviaria,humana, suína,eqüina, mamíferosmarinhos)– 15 sub-tipos de hemaglutininas– Cepas humanas atuais H1N1 (H1N2) H3N2 Os hospedeiros naturais daInfluenza B (humana) influenza AInfluenza C (humana,suína)
  23. 23. Nomenclatura do Vírus da Influenza HumanaTipo Sub-tipo Prototipo A H1N1 A/PR/8/34 A/NJ/8/76 H2N2 A/JP/305/57 H3N2 A/HK/1/68 B Nenhum B/Lee/40 C Nenhum C/Taylor/47
  24. 24. Vírus da hemaglutinina Influenza (aspectos estruturais) neuraminidaseEnvoltório de natureza lipídica, no qual se inserem antígenos de superfície de natureza glicoprotéica : Hemaglutinina (H): Responsável pela adsorção e fusão do vírus à célula. São reconhecidas 16 diferentes tipos de H. Neuraminidase (N): Implicado na liberação do vírus da célula São reconhecidas 9 diferentes tipos de N
  25. 25. Influenza – e o vírus?
  26. 26. Influenza – e o vírus?• Vírus RNA, 8 fitas simples• Influenza A: vários subtipos virais• Infectam várias espécies animais• Aves aquáticas migratóriasreservatórios naturais
  27. 27. Influenza – e o vírus?• Subtipos atualmente circulando entre humanos• H1N1, H1N2, H3N2• Influenza B e C somente circulam em humanos
  28. 28. NOMENCLATURA Registro HemaglutininaOrigem geográfica Ano Neuraminidase Tipo A/Chicken/China/220/97 (H5N1) A/CALIFORNIA/04/2009(H1N1)
  29. 29. Reservatórios do Vírus da InfluenzaAves aquáticasPorcosHomem
  30. 30. Subtipo hemaglutinina Subtipo neuraminidasaH1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9H10H11H12H13H14H15H16
  31. 31. Influenza – e o vírus? VIO-S A/H1N1Fonte: CDC/Atlanta/EUA
  32. 32. Influenza suína A(H1N1)Influenza suína(gripe suína) é uma doençarespiratória de porcos, causada por vírusinfluenza tipo A que regularmente causasurtos de influenza entre porcosO vírus da gripe suína normalmente nãoinfecta o Homem, mas, quando ocorre umcaso humano pode ocorrer casos detransmissão entre pessoasMás comumente, casos humanos de gripesuína acontecem em pessoas em contatocom porcos, mas pode ocorrer casos detransmissão entre pessoas
  33. 33. Vírus da Influenza Tipo A: • Associado a epidemias e pandemias • Infecta humanos e animais Tipo B: Tipo C: • Associado a surtos • Sem potencialidade epidêmicos moderados. epidêmica é associado a• Infecta apenas humanos. doença sub-clínica. • Infecta humanos e suínos.
  34. 34. Recombinação do Vírus da Influenza Vírus da Influenza AviariaPato Mistura H5N1 Porco H3N2 H5N2 Homem Vírus da Influenza Humana
  35. 35. Influenza suína A(H1N1)Transmissão a través de espécies Virus humano Virus aviar Virus humano/aviar re-clasificado Virus suíno Re-classificação em porcos
  36. 36. Gripe (Influenza)• Ocasiona elevadas taxas de hospitalização e óbito em maiores de 60 anos de idade• Acentuadas taxas de absenteísmo no trabalho e nas escolas• Alta morbidade infectando todas faixas etárias• Distribuição mundial ocasionando surtos localizados, epidemias ou pandemias.
  37. 37. Manifestações Clinicas A influenza é uma doença respiratória aguda caracterizada por febre, dor de cabeça, mialgia, coriza, garganta dolorida, e tosse. A tosse é freqüentemente severa e estendida Duração da doença é geralmente de 2 a 7 dias.
  38. 38. Diagnose ClinicaA influenza apresenta um quadroclinico não específico.Doenças similares a influenza podemser causadas por várias agentesmicrobianos, como adenovirus, virusde parainfluenza, coronavirus,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae, beta-hemolyticstreptococcus.
  39. 39. Diagnose Laboratorial Porque a identificação clínica a influenza não é específica, seu diagnose específica depende de testes de laboratório, geralmente pelo uso de antígenos ou anticorpos específicos.
  40. 40. Influenza suína A(H1N1) Transmissão a humanosPor via de contacto comporcos infectados ouambientes suína.Por via de contacto comuma pessoa com influenzasuína.Disseminação de pessoa apessoa ocorre também,igual que para a influenzasazonal
  41. 41. Disseminação• Gotículas produzido durante a fala, tosse eespirro.• Contato com superfícies e mãos contaminadas com secreções.• Replicação viral em células epiteliais do trato respiratório.
  42. 42. DisseminaçãoMuito rapida devido ao curto período de incubação (1 a 4 dias). Indivíduos infectados excretam o vírus: • 2 dias ANTES do aparecimento dos sintomas. • Pico de excreção durante os 3 primeiros dias de doença. • Declínio da transmissão após o 5º dia de doença. • Excreção prolongada em crianças e •imunossuprimidos.
  43. 43. Modo da Transmissão no Homem O vírus se dissemina de pessoa a pessoa pelas secreções respiratórias ou como gotículas (contato próximo) ou pelos núcleos de gotículas suspendidos no ar. . Período de incubação de 1 a 3 dias
  44. 44. Rotas MigratóriasRota Costa Atlântica:
  45. 45. Transmissão entre espécies
  46. 46. Influenza – e o virus?
  47. 47. Influenza A (H1N1)A infecção pelo vírus suíno não écomum em humanos, entretantoquando isto acontece atransmissão de pessoa a pessoatem sido documentadaO casos humanos de infecçãopelo vírus da influenza suínanormalmente acontecem entretratadores de animais masexiste a possibilidade que o víruscircule entre humanos.
  48. 48. Natural History of Influenza Viruses Historia Natural de vírus de influenza Serum antibody prevalence H5N1 ? H7N2 ? Virus isolation B Influenza de Hong-Kong H3N8 H3N2 Influenza Asiatica ? H2N? H2N2 Gripe Espanhola (20 106 mortes) H1N1 H1N1 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. 9th ed, Vol 1, Virology. Mahy and Collier, eds, 1998,Arnold, page 387, with permission.
  49. 49. Vírus da Pandemia da Influenza Pandemia Sub-tipo 1889 H2N? 1889 H3N8 1918 H1N1 1957 H2N2 1968 H3N2 1977 H1N1 ? ?
  50. 50. Pandemias de Influenza Acontecem. (10 nos últimos 300 anos) Impactos de Pandemias AnterioresPandemia Mortes Globais População afeitadaGripe Espanhola (H1N1) 40 milhões Pessoas de 20 a 401918-1919 anos de idadeGripe Asiática (H2N2) 1-2 milhões Crianças, velhos1957-58Gripe de Hong Kong (H3N2) 700,000 Crianças, velhos1968-69
  51. 51. Pandemias de Influenza: Como acontecem?Tipo A Tipo B Gripe sazonal MUDANÇA ANTIGENICA Vírus novo Sem resistência PANDEMIA Transmissão entre pessoas Doença e Mortes
  52. 52. Mudança e Desvio AntigênicosDesvio Antigênico: uma mudança gradual da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase quando o vírus passa uma serie de mutações minores e evolua no tempo (Influenza A e B)Mudança Antigênica: uma mudança abrupta e grande da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase que resulta na ocorrência repentina de um novo sub-tipo de vírus (Influenza A)
  53. 53. Pensando as Medidas de Controle
  54. 54. Transmissão da Influenza Mascaras Vírus: HigieneSai do hospedeiro original Distancia Social Mascaras Sobrevive o transito Vacinação Chega a hospedeiro suscetível Alcança uma parte suscetível do hospedeiro Escapa defesa do hospedeiro Multiplica e causa doença
  55. 55. Intervenções a Base da Comunidade 1. Retardar pico de surto 2. Diminuir a carga de pico sobre os hospitais e infra- estrutura 3. Diminuir os casos totais e impactos a saúde #1 Surto de Pandemia: Sem intervenção #2CasosDiários Surto de Pandemia: Com intervenção #3 Dias após Primeiro Caso
  56. 56. R0 = 1 Ro = 2
  57. 57. Efeito do Aumento da Distancia Social sobre a Dinâmica de Epidemias Exponenciação Supressão Ro = 2.0, Ro = 0.67,Progressão = 1:2:4:8:16 Progressão = 1:2:4:3:2
  58. 58. ResidênciasDensidade Social Escritórios Hospitais 3 metros Escolas 4 metros 3 metros 1 metro
  59. 59. Espaçamento de pessoas se asresidências fossem como escolas
  60. 60. Espaçamento de pessoas se asresidências fossem como escolas
  61. 61. Aumento da “Distancia Social” Medidas de “Esconder a Comunidade”  Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia  Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)  Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)  Recomende os doentes ficar em casa  Adapte locais de trabalho  Reduz os serviços de transporte (horário de ferias) Considere outras medidas  Coopere para minimizar o impacto econômico  Mascaras, higiene
  62. 62. Pensando as Medidas de ControlePor que as aulas começaram tardeem 2009?
  63. 63. Transmissão da Influenza Mascaras Vírus: HigieneSai do hospedeiro original Distancia Social Mascaras Sobrevive o transito Vacinação Chega a hospedeiro suscetível Alcança uma parte suscetível do hospedeiro Escapa defesa do hospedeiro Multiplica e causa doença
  64. 64. R0 = 1 Ro = 2
  65. 65. Efeito do Aumento da Distancia Social sobre a Dinâmica de Epidemias Exponenciação Supressão Ro = 2.0, Ro = 0.67,Progressão = 1:2:4:8:16 Progressão = 1:2:4:3:2
  66. 66. Aumento da “Distancia Social” Medidas de “Esconder a Comunidade”  Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia  Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)  Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)  Recomende os doentes ficar em casa  Adapte locais de trabalho  Reduz os serviços de transporte (horário de ferias) Considere outras medidas  Coopere para minimizar o impacto econômico  Mascaras, higiene
  67. 67. Epidemiologia Determina Técnicas Leve Moderada SeveraTaxa de fatalidade de ≤ 0.1% 0.1 - 0.5% ≥ 0.5%casosIsolamento Sim Sim SimTratamento Sim Sim SimQuarentena Não ??? SimProfilaxias Indivíduos de alto Indivíduos de alto Sim risco riscoFechamento de escolas Reativa Pontuado ??? Pro-ativaSeqüestro preventivo Indivíduos de alto Indivíduos de alto Crianças risco riscoDistanciamento social Indivíduos de alto Fomentado Fomentado +da comunidade risco fechamentos seletivosProteção do local de Fomentado e Distancia Social Distancia socialtrabalho higiene boa agressivaPolíticas liberais de Influenza Doença parecida a Membros doentesfaltar o trabalho confirmada Influenza da família
  68. 68. Cenário Mundial da Influenza: Três questões distintas para a saúde pública:• Influenza sazonal: Problema permanente• Influenza A (Gripe suína): • Problema atual • Pandemia (possibilidade concreta?)
  69. 69. Principais fatores associados adisseminação de uma cepa pandemica• Patogenicidade e virulência da nova cepa;• Eficiência da transmissão do agenteinfeccioso;• População com pouca ou nenhuma imunidadea esta nova cepa;• Altas taxas de contato efetivo;• Capacidade de resposta rápida dasautoridades de saúde pública.
  70. 70. Em 24 de abril de 2009, sexta-feira, aOrganização Mundial da Saúde (OMS)notificou os países membros da ocorrênciade casos humanos de Influenza A(H1N1) noMéxico, a partir de 18 de março e,posteriormente, nos Estados Unidos daAmérica (EUA).
  71. 71. Contra as epidemias, solidariedade...Margaret Chan: “Os países são semprevulneráveis em situações de emergência”.
  72. 72. “Acredito que a solidariedade não deva sermovida por interesses econômicos,e sim pela vontade de se diminuir osofrimento humano”. Chan, M. Diretora Geral da OMS.
  73. 73. Risco permanece... OMS-RSI-ESPII - 25/4/09• México adota medias drásticas para controlar gripe suína. 26 de abril de 2009 • 07h30 • atualizado às 10h04
  74. 74. Risco permanece...• Enquanto no México escolas são fechadas e missas são suspensas, noJapão os aeroportos se previnemcontra a doença analisando atemperatura dos passageiros.
  75. 75. No São Paulo: Medidas de Distanciamento Social• Suspensão temporária de atividades:•Instituições, como escolas, creches, universidades e locais detrabalho.
  76. 76. Influenza humana (sazonal)‫‏‬ .
  77. 77. Influenza aviária A (H5N1)‫‏‬
  78. 78. Influenza A (H1N1) (VIO-S)‫‏‬
  79. 79. Influenza Sazonal (gripe)‫‏‬• Doença viral aguda• Início súbito• Transmitida por meio de secreçõesrespiratórias (tosse e espirro)‫‏‬• 10%-20% da população mundialé infectada anualmente• Estimam-se mais de 500 milóbitos/ano
  80. 80. GRIPE é diferente deRESFRIADO COMUM
  81. 81. Influenza Aviária A (H5N1) China: Casos:38 Mortes:25Egypt: Casos:68 Mortes:23 Viet Nam: Casos:111 Mortes:56
  82. 82. O que é Influenza A (H1N1) de origem suína? Novo subtipo viral
  83. 83. • Influenza A (H1N1) refere-se à infecção humana pelo vírus Influenza A (H1N1), um novo subtipo viral, resultante da recombinação genética do vírus suíno, aviário e humano, com potencial de disseminação global. A/California/04/2009 A (H1N1)‫‏‬
  84. 84. Influenza A (H1N1)• Transmissão Gotículas de saliva (tosse/espirros)‫‏‬ P>T: 1 a 7 dias; crianças: 10 dias• Sinais e sintomas (espectro variável): Febre, tosse, alguns casos podem evoluir com dor de garganta, coriza, vômitos e diarreia.
  85. 85. Influenza A (H1N1)• Grupos de risco: - Crianças menores de 2 anos- Adultos maiores de 60 anos- Grávidas, HIV, doenças crônicas
  86. 86. Distribuição dos casosconfirmados por faixa etária. Brasil, 2009
  87. 87. Classificação dos casosconfirmados. Brasil, 2009
  88. 88. epidemiológica Vigilância epidemiológica nza A/H1N1 da Influenza A (H1N1)‫‏‬
  89. 89. Definição de casoCaso suspeito de infecção humana pelo vírus da Influenza A (H1N1) novo subtipo viral
  90. 90. Diagnóstico laboratorial
  91. 91. Unidades de Referência Estaduais• Instituto de Infectologia Emílio Ribas/SP• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - USP/SP• Hospital das Clínicas da Unicamp/ Campinas/SP
  92. 92. Unidades de Referência Estaduais• Hospital Estadual de Bauru/SP• Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto/SP• Hospital São Paulo - UNIFESP• Hospital Guilherme Álvaro - Santos/SP
  93. 93. Conduta frente aos casos Hospitais de Referência Caso suspeitoManifestações clínicas compatíveiscom doença grave ou risco p/complicações.
  94. 94. Pandemia de Influenza
  95. 95. Fases de Alerta (OMS) Sem novos subtipos em humanosFase 1 Novo subtipo em animaisFase 2 Risco de transmissão a humanos Novo subtipo atinge humanosFase 3 Transmissão pessoa a pessoa nula ou rara
  96. 96. Fases de Alerta (OMS)‫‏‬ Transmissão pessoa a pessoa capazFase 4 de ocasionar surtos comunitários Transmissão pessoa a pessoa emFase 5 pelo menos 2 países de um continente Pandemia – Epidemias sustentadasFase 6 em pelo menos mais um país de outro continente
  97. 97. Pandemias do século XX
  98. 98. Pandemias da influenza H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H3N8 H3N2 H1N1v1895 1905 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2010 2015 1889 1900 1918 1957 1968 2009 Russian Old Hong Kong Spanish Asian Hong Novelinfluenza influenza influenza influenza Kong influenza H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 influenza H1N1v H3N2Influenzas novas registradas H9* 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1996 2002 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Animated slide: Press space bar
  99. 99. PandemiasPandemias são lentas de descolar (1918 e 1968).Alguns vírus pandemicas têm se tornado ‘maus’(1918 e 1968).A ‘fraqueza’ e incidências baixas em pessoas demais idade porque as pessoas com mais idade sãoresistentes ou porque o vírus não se transmiteentre elas?Haverá vitimas e mortes, especialmente em gruposde riscos (crianças, mulheres grávidas, eespecialmente pessoas com outras doenças).Quando o vírus se dissemina ao sul, trocará genescom os vírus sazonais que são mais resistentes: A(H1N1)-H247Y, mais patogênico A (H3N2), ou aindaaltamente patogênico A (H5N1)?Uma resposta não apropriada e excessiva apandemia poderia ser pior do que o vírus.
  100. 100. Curva ideal de planejamento 25% Começo Aceleração Pico Declínio Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths 20% 15% 10% 5% %0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Semana Perfil de uma onda única de casos clínicos novos, consultas, hospitalizações ou mortes por semana, baseada na segunda onda de Londres de 1918.Source: Department of Health, UK Animated slide: Please wait
  101. 101. um cenário Initiation Acceleration Peak Declining 25%Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths 20% 15% 10% 5% 0% Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr MonthIn reality, the initiation phase can be prolonged, especially in the summer months. What cannotbe determined is when acceleration takes place. Animated slide: Please wait
  102. 102. For any future pandemic virus – what can be assumed?What probably can be assumed:Known knownsModes of transmission (droplet, direct and indirect contact)Broad incubation period and serial intervalAt what stage a person is infectiousBroad clinical presentation and case definition (what influenza lookslike)The general effectiveness of personal hygiene measures (frequenthand washing, using tissues properly, staying at home when you get ill)That in temperate zones transmission will be lower in the spring andsummer than in the autumn and winter
  103. 103. Para qualquer vírus pandemico futuro – o que não podemos assumir?Desconhecidos conhecidosAntigenic type and phenotypeSusceptibility/resistance to antiviralsGrupos etários e grupos clínicos mais afeitadosAge-groups with most transmissionTaxas de ataque clínicoPatogenicidade (taxas de mortes de casos)‘Severity’ da pandemiaPrecise parameters needed para modelagem e previsão (intervaloserial, Ro)Precise clinical case definitionThe duration, shape, number and tempo of the waves of infectionWill new virus dominate over seasonal type A influenza?Condições complicadoras (super-infecções)The effectiveness of interventions and counter-measures includingpharmaceuticalsA segurança de intervenções farmeceuticas
  104. 104. Alguns ‘desconhecidos conhecidos das pandemias do século 20Três pandemias (1918, 1957, 1968)Cada pandemia diferente de forma e ondaAlgumas diferencias do número reprodutivo efetivoGrupos diferentes foram afeitadosNíveis diferentes de severidade incluindo a razão defatalidade de casosImplica medidas distintas de mitigação
  105. 105. Taxa de ataque clínico especifica a 60% idade das pandemias anteriores 1957 Kansas City 1957 S Wales 1957 SE London 1968 Kansas City 50% 1918 New York State 1918 Manchester % com doença clínica 1918 Leicester 40% 1918 Warrington & Wigan 30% 20% 10% 0% 0 20 40 60 80 Idade (média de cada classe etária)With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK Animated slide: Press space bar
  106. 106. Mortes Excessivas Específicas a Idade 4000 3500 Distintas nas pandemias Mortes Excessivas 3000 2500 2000 1500 1000 500 Mortes excessivas, segunda 0 onda, epidemia de 1918 <1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+ Grupo etário 16000 Mortes Excessivas 14000 12000 10000 8000 6000 4000 Mortes excessivas, segunda 2000 onda, pandemia de 1969, 0 Inglaterra e Gales 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Grupo etárioSource: Department of Health, UK
  107. 107. pandemia de 1918/1919 : A(H1N1) 18,000 16,000 Deaths in England and Wales 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 41 43 45 47 49 51 39 31 35 29 33 37 27 18 10 16 14 12 2 4 6 8 1918 Semana / anor 1919 1918/19:‫‘‏‬Mortes‫‏‬por‫‏‬Influenza’,‫‏‬Inglaterra‫‏‬e‫‏‬Gales.‫‏‬ Transmissibility: estimated Basic Reproductive Numbe Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004) A pandemia afetou os adultos jovens, os mais novos e Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005) mais velhos Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006)Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  108. 108. Mortes Adicionais Estimadas para Europa na se a pandemia de 1918/19 ocorre agora – um cenário de pior casoÁustria 13,000 Latvia 13,800 Holanda 23,100Bélgica 14,900 Lituânia 18,800 Polônia 155,200Bulgária 47,100 Alemanha 116,400 Portugal 25,100Rep. Czeca 34,100 Grécia 27,400 România 149,900Cipro 1, 900 Hungria 37,700 Slovenia 5,000Dinamarca 7,300 Irlanda 6,700 Slovakia 20,600Estónia 6,100 Itália 95,200 Espanha 87,100Finlândia 8,100 Luxemburgo 500 Suécia 13,300Franca 89,600 Malta 1,100 UK 93,000 Islândia 420 Noruega 5,800 EU total: 1.1 milhõesMurray CJL, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basisof vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet. 2006;368: 2211-2218.
  109. 109. 1957/1958 pandemia: A(H2N2) — 1,000 800 Mortes devido a influenza 600 influenza 400 200 0 10 17 24 31 14 21 28 12 19 26 16 23 30 14 21 28 13 20 27 11 18 25 15 22 3 7 5 2 9 7 4 1 6 8 July August September October November December January February Week number and month during the winter of 1957/58 1957/58:‫‘‏‬Influenza‫‏‬deaths’,‫‏‬inglaterra‫‏‬e‫‏‬gales Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R o) Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007) Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004)Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  110. 110. 1968/1969 pandemia: A(H3N2) 1,400 Influenza 1,200 sazonal GP ILI consultations per week 1,000 800 começo 600 400 200 0 32 12 20 36 44 50 16 24 40 48 28 12 8 20 36 42 48 4 28 4 1967 1968 1969 1970 Week no. and year 1968/69: GP consultations, England and Wales Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R o) Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006) Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  111. 111. Taxas de infecção determinadas pela sorologia no Reino Unido 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 1969 (first wave) 1970 (segunda onda) 1957Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  112. 112. Curvas ideais para o 25% planejamento localaths 20%Proporção de casos totais, 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 SemanaNos países maiores é comum experimentar uma serie de epidemiaslocais mais curtas mas mais agudas Animated slide: Press space bar
  113. 113. Números afeitados nas epidemias e pandemias de influenza sazonal (taxa de ataque clínico nas pandemias anteriores) 45% 40%Taxa de ataque clínico (%) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Seasonal 1918 Estado 1918 1918 1957 SE 1968 influenza De New York Leicester Warrington Londres Kansas City and Wigan
  114. 114. As proporções dos tipos de casos Mortes hospitalização Sintomas Mortes clínicas hospitalização Sintomas clínicas Assintomática Assintomáticainfluenza sazonal Pandemia
  115. 115. O quadroEpidemia inicial: – Aumento nos registros de doenças parecidas a influenza devido a um aumento de consultas; – Muitos casos atribuídos a influenza sazonal.Taxa de infecção dos casos prováveis e confirmados mais alta naclasse de idade de 5 a 24 anos.Taxa de hospitalização mais elevada na classe de 0 a 4 anos,seguida pela classe de 5 a 24 anos. – Mulheres grávidas recebem atenção particular mas os dados não são adequados para avaliar se tem maiores riscos de H1N1v do que da influenza sazonal.Maioria da mortalidade na classe de 25 a 64 anos; maioria comriscos conhecidos de doenças severas. – Obesidade pode ser um risco mas pode somente ser um indicador do risco pulmonar.Adultos, especialmente de 60 anos ou mais, podem ter algumgrau de anticorpos para resiste o vírus novo H1N1 .Transmissão persiste em várias regiões
  116. 116. E agora?Não ser possível conter devido as introduções múltiplas euma R0 de 1.4 a 1.6.Foco na contagem de casos confirmados no laboratóriomigrando aos métodos sazonais de vigilância. – Doenças parecidas a influenza, vigilância sorológica, mortalidade por pneumonia e influenza, mortalidade infantil e disseminação geográfica.Experimentos sorológicos e epidemiologia sugerem que avacina sazonal 2008–2009 A(H1N1) não protege.Preparo para o outono e inverno quando o vírus voltará: – comunicações: uma pandemia pode ser ‘leve e ainda causa mortes; – 25% da reserva já distribuída (inclua medicamentos e equipamento); – Quando e como usar as vacinas; – Suspensão de aulas analisada para sua eficácia; – Outras pesquisas domesticas e internacionais sobre quesitos da saúde pública.
  117. 117. Esperança de que as pandemias sejam atribuídas graus de severidadeExistem dificuldades:Severidade varia de país a país;Muda no tempo;Informação relevante ainda não disponível;Informação chave de saúde inclua informações medicas ecientíficas: – Características epidemiológicas, clinicas e virologicas.Também existem aspectos sociais: – Vulnerabilidade de populações; – Capacidade de resposta; – Saúde pública disponível; – Comunicação; e – O grau de planejamento antecipado.
  118. 118. O que implica ‘leve e severa? Não é uma escala simples! Razão de mortalidade. Esperança da mortalidade de pessoas infectadas (a razão de fatalidade de casos). Número de pessoas doentes com doenças respiratórias de uma vez — ‘pressões de inverno. Pressão sobre a capacidade da saúde pública lidar com essas. Funcionamento dos serviços críticos. Prevalência de pico de pessoas ausentes do trabalho ou cuidando outras pessoas. Grupos que morrem não esmeradamente, como. crianças, mulheres grávidas, adultos sãos jovens. Percepção pública e da mídia Conclusões. Não é fácil empregar uma medida única. Pode ser melhor declarar quais intervenções são úteis e justificadas (e quais não são).http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html andhttp://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf
  119. 119. Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias? Argumentos para somente mitigar e não tentar restringir ouretardar:  Restringir especificamente não recomendada pela OMS nas fases 5 e 6.  Não foi tentado no Brasil para esse vírus.  Retardando ou restrição não funciona — aparentemente funcionou em 1918 e em 1968 sem fazer nada.  Demanda muito trabalho intensivo — custos operacionais elevados.  Não detectará transmissões esporádicas.  Paises vizinhos ficam infestados.  Ao mudar de táctica cria desafio de comunicação ao parar a profilaxia.
  120. 120. Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias? Argumentos para pesquisas de casos, pesquisas de contatos eprofilaxia:  Os paises parece que fazem algo.  Recomendado para uma circunstancia única pela OMS (a estratégia de restrição rápida).  Existem locais onde funcionaria no Brasil (comunidades isoladas).  É o que fazem servidores da saúde pública com outras infecções.  O público pode quer.
  121. 121. Metas da redução da transmissão da influenza — mitigação Retardar e amortiguar o pico endêmico Reduzir picos de atendimento da saúde pública Reduzir o número total de casos Ganhar tempo Sem intervenção Casos diários Com intervenções Dias desde o primeiro casoBased on an original graph developed by the US CDC, Atlanta Animated slide: Press space bar
  122. 122. População Dias para viajarDias para viajar ao redor do mundo Ao redor do mundo
  123. 123. Pessoas, Porcos e Aves na China 1968 2004Pessoas 790 milhões 1.3 bilhõesPorcos 5.2 milhões 508 milhõesAves 12.3 milhões 13 bilhões
  124. 124. Pandemia de Influenza• 1918-1919 (Gripe espanhola) – Cepa de H1N1 – 200 milhões a 1 bilhão de pessoas infectadas com 50 a 100 milhões mortas – Matou desproporcionalmente os adultos jovens (curva W)• Resumo de 13 estudos de 1918-19 com a retirada de mulheres grávidas demonstrou que a taxa de mortalidade de casos variou de 23 a 71%
  125. 125. 30,000,000 - 384,000,000 mortes previstas mundialmente numa pandemiafutura de influenza a base dos dados da pandemia de 1918- 1920
  126. 126. 17 Human Cases 12 Deaths 94 Human Cases 42 Deaths 4 Human Cases 4 Deaths 4 Human case 3 DeathsCIDRAP, 8/2005
  127. 127. Vírus da Pandemia de InfluenzaRequisitos:– Um novo sub-tipo da influenza A que pode infectar o homem E– Causa doença séria E– Se dissemina facilmente entre as pessoasO próximo vírus de pandemia pode ou não seruma variação do vírus atual H5N1
  128. 128. What‫‏‬we‫‏‬don’t‫‏‬know‫‏…‏‬about‫‏‬ the next pandemicWhen will it occur?Which virus will cause it, H5N1 or another?Who will be most at risk (Elderly and infants?Other?)How severe an illness will it cause?Will there be multiple waves?Will antiviral medication work?How long until we have a vaccine?What are the best control measures?
  129. 129. O que podemos aprenderde uma análise histórica?
  130. 130. Mortalidade Excessiva Cumulativa por Localidade em 1918 1000 900100,000 Population 800 Excess Mortality / 700 600 500 400 300 200 100 0 0 10 20 30 40 Location McLaughlin AJ. Epidemiology and Etiology of Influenza. Boston Medical and Surgical Journal, July 1920.
  131. 131. Deaths Rates / 100,000 Population (Annual Basis) 9/ 15 /2 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 9/ 2 22 /2 9/ 2 29 /2 10 2 /6 / 10 22 /1 3/ 10 22 /2 0/ 10 22 /2 7/ 2 11 2 /3 / 11 22 /1 0/ 11 22 Date /1 7/ 11 22 /2 4/ 2 12 2 /1 /2 12 2 /8 / 12 22 /1 5/ 12 22 /2 1918 Death Rates: Philadelphia v St. Louis 2/ 12 22Weekly mortality data provided by Marc Lipsitch (personal communication) St. Louis /2 9/ 22 Philadelphia
  132. 132. Deaths / 100,000 Population 9/ 14 0 20 40 60 80 100 120 140 160 /1 8 9/ 21 /1 8 9/ 28 /1 8 10 /5 / 18 10 /1 2 /1 8 10 /1 9 /1 8 10 /2 6 /1 8 11 /2 / 18 11 /9 / 18Date Seattle 11 /1 Wash DC 6 /1 8 11 /2 3 /1 8 52 147 Peak 11 Washington DC v Seattle /3 0 /1 8 12 /7 / 18 12 /1 4 550 335 /1 8 12 /2 1 /1 Seattle 8 Aggregate (1918) 12 /2 8 /1 8 Washington, DC
  133. 133. O que sugere o modelagem da doença?
  134. 134. Valor de combinação de estratégias – Modelo de Longini706050403020100 Clinical attack rate Antiviral stockpile needed Taxa básica Distanciamento social geral Fechamento de escolas Fechamento de escolas + distanciamento social geral 60% tratamento de casos + 60% profalaxia residencial 60% Case treatment + 60% household prophylaxis + 60% social prophylaxis (60% TAP) 60% TAP + School closure + generic social distancing
  135. 135. Quais são os limites dos dados?Dados de observações de 1918; dados nãocompletos; não podem ligar causa e efeitoO modelagem do impacto das intervençõesé útil, mas– Não incorpora as respostas de comportamento das pessoas a influenza ou as intervenções– Não incorpora as conseqüências secundarias das intervenções (como fechamento de escolas sobre a educação, escritórios, e outros)Ajuda direcionar discussões.
  136. 136. Community Mitigation Strategies CarryConsequences That Should Be Anticipated and Incorporated into Pandemic Planning Economic impact and potential disruption of services due to absenteeism Issues associated with sequestration of children Home-based care Disproportionate impact on certain populations Administration of antiviral medications – As treatment without rapid diagnostics – As prophylaxis to household contacts of ill personsThese and other consequences may occur in the absence of community-wide interventions, as a result of spontaneous action by the public.
  137. 137. So, Recent Analyses Suggest That Community Actions May Significantly Reduce Illness and Death Before Vaccine is AvailableEarly and uniform implementation of such measures as: School closure Keeping kids and teens at home Social distancing at work and in the community Encouraging voluntary home isolation by ill individuals and voluntary home quarantine by their household contacts Treating the ill and providing targeted antiviral prophylaxis to household contacts Implementing measures early and in a coordinated way
  138. 138. Um Esquema de NíveisIndividual / Residencial Comunidade Internacional / Agencia Isolamento dos doentes Restrição na fonteHigiene das mãos Tratamento dos doentes Apoio de esforços paraEtiqueta de tosse Quarentena dos reduzir a transmissãoControle de infecções expostos Alertas de viagensControle de espaço Profilaxia dos expostos Verificação de viajantesresidencial Fechamento de escolas Alertas de saúdeIsolamento dos doentes Seqüestro projetivo de Pontos limitados deEscolha do sistema de crianças entradasaúde Distanciamento SocialMascaras - Comunidade - Escritório Política de faltas
  139. 139. O que isso implica? (Agora e quando necessário) Liderança Imaginação Resilienciade Indivíduos, Agencias, e Comunidades
  140. 140. Cada Pandemia é DiferenteAno Intervalo (anos) Sub-tipo Severidade1889 -- H3N2 moderada1918 29 H1N1 severa1957 39 H2N2 severa1968 11 H3N2 moderada1977 9 H1N1 leve
  141. 141. Pandemia de InfluenzaO que sabemos e as incertezasOutro pandemia de influenza éINEVITÁVELTiming e epidemiologia NÃO PREVISÉISTEMPO CURTO DE SURTOS– presença no Brasil < 3 meses?– 1a onda de doença dentro de 5 a 7 meses?Explosões ocorrerãoSIMULTANEAMENTE em localidadesmúltiplas e em ondas múltiplas
  142. 142. Pandemias de Influenza: Antes e DepoisAumento da população mundial emudanças da demografiaJatos podem disseminar a doençarapidamente em horas ou dias
  143. 143. Pandemia de Influenza Estimando o ImpactoNo Brasil, se a vacina não chega, ESPERE: Recursos de Saúde Escassos – 11,000 à 58,000 mortes – 34,000 à 138,000 hospitalizações – 2 à 5 milhões de casos – Custos econômicos saúde: $330M to $1.4B Perturbação da Sociedade sociedade: $5B à $38B
  144. 144. 1918-1919 Pandemia de influenza
  145. 145. SARS, 2003
  146. 146. Recent Experience with Avian Influenza1997 H5N1 in Hong Kong 18 cases and 6 deaths Mass culling of poultry International demand for antiviral drugs2003– H5N1 in China/Hong Kong Two persons with confirmed infection; two fatalities– H7N7 in the Netherlands One death and > 80 cases of mild disease in humans associated with affected poultry farms Human to human spread
  147. 147. Pandemia de InfluenzaPlanejando epreparando para lidarmelhor com asconseqüências daspandemias deamanhã ... hoje
  148. 148. Rationale for StrengtheningInternational Influenza SurveillanceSurveillance of human, wild and domestic animalpopulations in high risk areas is key to: – vaccine development – development of an early warning system for viruses with pandemic potential Areas where birds, pigs and humans live in close proximity are high risk environments for antigenic drift and shift.
  149. 149. WHO Pandemic PhasesPhase 0, Level 0 - Inter-Pandemic periodPhase 0, Level 1 - Novel virus identification in a humanPhase 0, Level 2 - Human infection confirmedPhase 0, Level 3 - Human-to-Human transmissionconfirmedPhase 1 - Pandemic confirmedPhase 2 - Outbreaks in multiple geographic areasPhase 3 - End of first wavePhase 4 - Second or later wavesPhase 5 - Post-Pandemic / Recovery
  150. 150. Resposta as Pandemias deSARS SARS versus Influenza – Meta = RestriçãoPandemia de Influenza – Meta = Redução da Morbidade e Mortalidade – Desafio a capacidade nacional
  151. 151. ReferenciaSite da OMS sobre a vigilância econtrole global da Influenza<http://www.who.int/csr/disease/influenza/globalagenda/en/>

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