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H1N! -Gripe suino

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Ecologia de Populações




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  1. 1. Ecologia de Populações Prof. Dr. Harold Gordon Fowler popecologia@hotmail.com
  2. 2. Entendendo a Pandemia de Influenza • Pandemia – Uma epidemia que se torna amplamente distribuída e afeita uma região intera, um continente, ou o mundo inteiro. • Definição de pandemia de influenza “vaga” • Pandemias de Influenza; – Pelo menos 10 pandemias registradas nos últimos 300 anos – 1918-1920; 50,000,000-100,000,000 mortes mundialmente – 1830-1832 foi severa numa população menor
  3. 3. Entendendo a Pandemia de Influenza Pandemias ocorrem quando uma cepa nova de influenza emerge que tem as características de: – Transmitida facilmente entre as pessoas – Geneticamente únicas (falta de imunidade pre- existente na população humana) – Aumento de virulência Pandemias tem se diferenciadas respeito a taxas de mortalidade específicas a populações e não podem ser caracterizadas por um “modelo de previsão de um risco solitário”
  4. 4. Problemas, que problemas?
  5. 5. Pandemia de Influenza O que é? Porque planejar? O que podemos fazer para enfrenta- a?
  6. 6. Vírus de Influenza Família Orthomyxoviridae: Três tipos – Influenza A – Influenza B – Influenza C (não considerado como importante) – Genoma ssRNA com 8 segmentos com envelope lipidica
  7. 7. Influenza A Classificada por sub-tipos de Hemaglutinina (H) e Neuraminidase (N) Cepas atuais são H1N1 e H3N2 Sub-tipos humanos incluem H1N1, H3N2, H1N2, e H2N2 Sub-tipos aviários incluem H1 a H15 e N1 a N9 Ave  homem H5N1, H9N2, H7N7, H7N2, H7N3
  8. 8. Influenza B Produz doença menos severa do que a Influenza A Não caracterizada por H ou N
  9. 9. Influenza C Isolado primeiro em 1949 Não responsável para epidemias
  10. 10. Influenza como uma ameaça a saúde pública Os vírus de influenza são respiratórios de grande importância na saúde pública, especialmente Influenza A
  11. 11. Influenza suína A (H1N1) Influenza do porco (gripe suína é uma doença respiratória de porcos, causada por vírus de influenza tipo A que regularmente causa brotes de influenza entre porcos Vírus do gripe do porco normalmente não infecta humanos, mas, quando um caso humano ocorre casos de transmissão entre pessoas podem ocorrer Más comumente, casos humanos de gripe de porco sucedem em pessoas que vivem próximo aos porcos, além da possibilidade da transmissão de pessoa a pessoa
  12. 12. 0,43 %
  13. 13. N= 65.256
  14. 14. Epidemiologia da Influenza
  15. 15. Influenza A Maio - 2009
  16. 16. Vírus da Influenza A O Agente da Pandemia
  17. 17. Descobrimento do Vírus da Influenza Inicialmente isolado de porcos em 1931 (gripe suína) Isolado do Homem em 1933
  18. 18. Agente Causal da Influenza Causada por vírus do grupo MYXOVIRUS que é composto dos Ortomyxovúrus e Paramxyovírus O vírus da influenza é um Orthomyxovirus
  19. 19. Influenza suína A(H1N1) Março 2009 O vírus foi descrito como um sub-tipo novo de A/H1N1 não Fatos detectado previamente em porcos ou no Homem CDC determinou que este vírus era contagioso y se dissemina de homem a homem O vírus contem segmentos genéticos de 4 tipos diferentes de influenza: – Suína da América do Norte – Avícola da América do Norte – Humano da América do Norte – Suína Euro-asiática
  20. 20. Características do Vírus • RNA, envelope Família: • Orthomyxoviridae • Tamanho: 80-200nm ou .08 – 0.12 μm (mícron) em diâmetro Credit: L. Stammard, 1995 • Três tipos – A, B, C • Antígenos de Superfície – H (haemaglutinina) – N (neuraminidase)
  21. 21. Classificação do Vírus da Influenza Classificado a base de hemaglutinina (HA) e neuraminidasa (NA) 15 sub-tipos de HA e 9 sub-tipos de NA existem nos animais (HA 1-15, NA 1-9) 3 sub-tipos de HA (1-3) e 2 sub-tipos de NA (1-2) são vírus da influenza humana. HA 5, 7, 9 e NA 7 também podem infectar o Homem
  22. 22. ABC do Vírus da Influenza Influenza A (aviaria, humana, suína, eqüina, mamíferos marinhos) – 15 sub-tipos de hemaglutininas – Cepas humanas atuais H1N1 (H1N2) H3N2 Os hospedeiros naturais da Influenza B (humana) influenza A Influenza C (humana, suína)
  23. 23. Nomenclatura do Vírus da Influenza Humana Tipo Sub-tipo Prototipo A H1N1 A/PR/8/34 A/NJ/8/76 H2N2 A/JP/305/57 H3N2 A/HK/1/68 B Nenhum B/Lee/40 C Nenhum C/Taylor/47
  24. 24. Vírus da hemaglutinina Influenza (aspectos estruturais) neuraminidase Envoltório de natureza lipídica, no qual se inserem antígenos de superfície de natureza glicoprotéica : Hemaglutinina (H): Responsável pela adsorção e fusão do vírus à célula. São reconhecidas 16 diferentes tipos de H. Neuraminidase (N): Implicado na liberação do vírus da célula São reconhecidas 9 diferentes tipos de N
  25. 25. Influenza – e o vírus?
  26. 26. Influenza – e o vírus? • Vírus RNA, 8 fitas simples • Influenza A: vários subtipos virais • Infectam várias espécies animais • Aves aquáticas migratórias reservatórios naturais
  27. 27. Influenza – e o vírus? • Subtipos atualmente circulando entre humanos • H1N1, H1N2, H3N2 • Influenza B e C somente circulam em humanos
  28. 28. NOMENCLATURA Registro Hemaglutinina Origem geográfica Ano Neuraminidase Tipo A/Chicken/China/220/97 (H5N1) A/CALIFORNIA/04/2009(H1N1)
  29. 29. Reservatórios do Vírus da Influenza Aves aquáticas Porcos Homem
  30. 30. Subtipo hemaglutinina Subtipo neuraminidasa H1 N1 H2 N2 H3 N3 H4 N4 H5 N5 H6 N6 H7 N7 H8 N8 H9 N9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16
  31. 31. Influenza – e o vírus? VIO-S A/H1N1 Fonte: CDC/Atlanta/EUA
  32. 32. Influenza suína A(H1N1) Influenza suína(gripe suína) é uma doença respiratória de porcos, causada por vírus influenza tipo A que regularmente causa surtos de influenza entre porcos O vírus da gripe suína normalmente não infecta o Homem, mas, quando ocorre um caso humano pode ocorrer casos de transmissão entre pessoas Más comumente, casos humanos de gripe suína acontecem em pessoas em contato com porcos, mas pode ocorrer casos de transmissão entre pessoas
  33. 33. Vírus da Influenza Tipo A: • Associado a epidemias e pandemias • Infecta humanos e animais Tipo B: Tipo C: • Associado a surtos • Sem potencialidade epidêmicos moderados. epidêmica é associado a • Infecta apenas humanos. doença sub-clínica. • Infecta humanos e suínos.
  34. 34. Recombinação do Vírus da Influenza Vírus da Influenza Aviaria Pato Mistura H5N1 Porco H3N2 H5N2 Homem Vírus da Influenza Humana
  35. 35. Influenza suína A(H1N1) Transmissão a través de espécies Virus humano Virus aviar Virus humano/aviar re-clasificado Virus suíno Re-classificação em porcos
  36. 36. Gripe (Influenza) • Ocasiona elevadas taxas de hospitalização e óbito em maiores de 60 anos de idade • Acentuadas taxas de absenteísmo no trabalho e nas escolas • Alta morbidade infectando todas faixas etárias • Distribuição mundial ocasionando surtos localizados, epidemias ou pandemias.
  37. 37. Manifestações Clinicas A influenza é uma doença respiratória aguda caracterizada por febre, dor de cabeça, mialgia, coriza, garganta dolorida, e tosse. A tosse é freqüentemente severa e estendida Duração da doença é geralmente de 2 a 7 dias.
  38. 38. Diagnose Clinica A influenza apresenta um quadro clinico não específico. Doenças similares a influenza podem ser causadas por várias agentes microbianos, como adenovirus, virus de parainfluenza, coronavirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, beta-hemolytic streptococcus.
  39. 39. Diagnose Laboratorial Porque a identificação clínica a influenza não é específica, seu diagnose específica depende de testes de laboratório, geralmente pelo uso de antígenos ou anticorpos específicos.
  40. 40. Influenza suína A(H1N1) Transmissão a humanos Por via de contacto com porcos infectados ou ambientes suína. Por via de contacto com uma pessoa com influenza suína. Disseminação de pessoa a pessoa ocorre também, igual que para a influenza sazonal
  41. 41. Disseminação • Gotículas produzido durante a fala, tosse e espirro. • Contato com superfícies e mãos contaminadas com secreções. • Replicação viral em células epiteliais do trato respiratório.
  42. 42. Disseminação Muito rapida devido ao curto período de incubação (1 a 4 dias). Indivíduos infectados excretam o vírus: • 2 dias ANTES do aparecimento dos sintomas. • Pico de excreção durante os 3 primeiros dias de doença. • Declínio da transmissão após o 5º dia de doença. • Excreção prolongada em crianças e •imunossuprimidos.
  43. 43. Modo da Transmissão no Homem O vírus se dissemina de pessoa a pessoa pelas secreções respiratórias ou como gotículas (contato próximo) ou pelos núcleos de gotículas suspendidos no ar. . Período de incubação de 1 a 3 dias
  44. 44. Rotas Migratórias Rota Costa Atlântica:
  45. 45. Transmissão entre espécies
  46. 46. Influenza – e o virus?
  47. 47. Influenza A (H1N1) A infecção pelo vírus suíno não é comum em humanos, entretanto quando isto acontece a transmissão de pessoa a pessoa tem sido documentada O casos humanos de infecção pelo vírus da influenza suína normalmente acontecem entre tratadores de animais mas existe a possibilidade que o vírus circule entre humanos.
  48. 48. Natural History of Influenza Viruses Historia Natural de vírus de influenza Serum antibody prevalence H5N1 ? H7N2 ? Virus isolation B Influenza de Hong-Kong H3N8 H3N2 Influenza Asiatica ? H2N? H2N2 Gripe Espanhola (20 106 mortes) H1N1 H1N1 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. 9th ed, Vol 1, Virology. Mahy and Collier, eds, 1998, Arnold, page 387, with permission.
  49. 49. Vírus da Pandemia da Influenza Pandemia Sub-tipo 1889 H2N? 1889 H3N8 1918 H1N1 1957 H2N2 1968 H3N2 1977 H1N1 ? ?
  50. 50. Pandemias de Influenza Acontecem. (10 nos últimos 300 anos) Impactos de Pandemias Anteriores Pandemia Mortes Globais População afeitada Gripe Espanhola (H1N1) 40 milhões Pessoas de 20 a 40 1918-1919 anos de idade Gripe Asiática (H2N2) 1-2 milhões Crianças, velhos 1957-58 Gripe de Hong Kong (H3N2) 700,000 Crianças, velhos 1968-69
  51. 51. Pandemias de Influenza: Como acontecem? Tipo A Tipo B Gripe sazonal MUDANÇA ANTIGENICA Vírus novo Sem resistência PANDEMIA Transmissão entre pessoas Doença e Mortes
  52. 52. Mudança e Desvio Antigênicos Desvio Antigênico: uma mudança gradual da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase quando o vírus passa uma serie de mutações minores e evolua no tempo (Influenza A e B) Mudança Antigênica: uma mudança abrupta e grande da hemaglutinina e/ou as proteínas de neuraminidase que resulta na ocorrência repentina de um novo sub-tipo de vírus (Influenza A)
  53. 53. Pensando as Medidas de Controle
  54. 54. Transmissão da Influenza Mascaras Vírus: Higiene Sai do hospedeiro original Distancia Social Mascaras Sobrevive o transito Vacinação Chega a hospedeiro suscetível Alcança uma parte suscetível do hospedeiro Escapa defesa do hospedeiro Multiplica e causa doença
  55. 55. Intervenções a Base da Comunidade 1. Retardar pico de surto 2. Diminuir a carga de pico sobre os hospitais e infra- estrutura 3. Diminuir os casos totais e impactos a saúde #1 Surto de Pandemia: Sem intervenção #2 Casos Diários Surto de Pandemia: Com intervenção #3 Dias após Primeiro Caso
  56. 56. R0 = 1 Ro = 2
  57. 57. Efeito do Aumento da Distancia Social sobre a Dinâmica de Epidemias Exponenciação Supressão Ro = 2.0, Ro = 0.67, Progressão = 1:2:4:8:16 Progressão = 1:2:4:3:2
  58. 58. Residências Densidade Social Escritórios Hospitais 3 metros Escolas 4 metros 3 metros 1 metro
  59. 59. Espaçamento de pessoas se as residências fossem como escolas
  60. 60. Espaçamento de pessoas se as residências fossem como escolas
  61. 61. Aumento da “Distancia Social”  Medidas de “Esconder a Comunidade”  Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia  Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)  Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)  Recomende os doentes ficar em casa  Adapte locais de trabalho  Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)  Considere outras medidas  Coopere para minimizar o impacto econômico  Mascaras, higiene
  62. 62. Pensando as Medidas de Controle Por que as aulas começaram tarde em 2009?
  63. 63. Transmissão da Influenza Mascaras Vírus: Higiene Sai do hospedeiro original Distancia Social Mascaras Sobrevive o transito Vacinação Chega a hospedeiro suscetível Alcança uma parte suscetível do hospedeiro Escapa defesa do hospedeiro Multiplica e causa doença
  64. 64. R0 = 1 Ro = 2
  65. 65. Efeito do Aumento da Distancia Social sobre a Dinâmica de Epidemias Exponenciação Supressão Ro = 2.0, Ro = 0.67, Progressão = 1:2:4:8:16 Progressão = 1:2:4:3:2
  66. 66. Aumento da “Distancia Social”  Medidas de “Esconder a Comunidade”  Feche ou altere os ambientes de transmissão de alto risco, como escolas, e creches se apoiado pela epidemiologia  Cancele eventos públicos grandes (concertos, teatros, estádios)  Minimize outras exposições (mercado, igreja, transporte público)  Recomende os doentes ficar em casa  Adapte locais de trabalho  Reduz os serviços de transporte (horário de ferias)  Considere outras medidas  Coopere para minimizar o impacto econômico  Mascaras, higiene
  67. 67. Epidemiologia Determina Técnicas Leve Moderada Severa Taxa de fatalidade de ≤ 0.1% 0.1 - 0.5% ≥ 0.5% casos Isolamento Sim Sim Sim Tratamento Sim Sim Sim Quarentena Não ??? Sim Profilaxias Indivíduos de alto Indivíduos de alto Sim risco risco Fechamento de escolas Reativa Pontuado ??? Pro-ativa Seqüestro preventivo Indivíduos de alto Indivíduos de alto Crianças risco risco Distanciamento social Indivíduos de alto Fomentado Fomentado + da comunidade risco fechamentos seletivos Proteção do local de Fomentado e Distancia Social Distancia social trabalho higiene boa agressiva Políticas liberais de Influenza Doença parecida a Membros doentes faltar o trabalho confirmada Influenza da família
  68. 68. Cenário Mundial da Influenza: Três questões distintas para a saúde pública: • Influenza sazonal: Problema permanente • Influenza A (Gripe suína): • Problema atual • Pandemia (possibilidade concreta?)
  69. 69. Principais fatores associados a disseminação de uma cepa pandemica • Patogenicidade e virulência da nova cepa; • Eficiência da transmissão do agente infeccioso; • População com pouca ou nenhuma imunidade a esta nova cepa; • Altas taxas de contato efetivo; • Capacidade de resposta rápida das autoridades de saúde pública.
  70. 70. Em 24 de abril de 2009, sexta-feira, a Organização Mundial da Saúde (OMS) notificou os países membros da ocorrência de casos humanos de Influenza A(H1N1) no México, a partir de 18 de março e, posteriormente, nos Estados Unidos da América (EUA).
  71. 71. Contra as epidemias, solidariedade... Margaret Chan: “Os países são sempre vulneráveis em situações de emergência”.
  72. 72. “Acredito que a solidariedade não deva ser movida por interesses econômicos, e sim pela vontade de se diminuir o sofrimento humano”. Chan, M. Diretora Geral da OMS.
  73. 73. Risco permanece... OMS-RSI-ESPII - 25/4/09 • México adota medias drásticas para controlar gripe suína. 26 de abril de 2009 • 07h30 • atualizado às 10h04
  74. 74. Risco permanece... • Enquanto no México escolas são fechadas e missas são suspensas, no Japão os aeroportos se previnem contra a doença analisando a temperatura dos passageiros.
  75. 75. No São Paulo: Medidas de Distanciamento Social • Suspensão temporária de atividades: •Instituições, como escolas, creches, universidades e locais de trabalho.
  76. 76. Influenza humana (sazonal)‫‏‬ .
  77. 77. Influenza aviária A (H5N1)‫‏‬
  78. 78. Influenza A (H1N1) (VIO-S)‫‏‬
  79. 79. Influenza Sazonal (gripe)‫‏‬ • Doença viral aguda • Início súbito • Transmitida por meio de secreções respiratórias (tosse e espirro)‫‏‬ • 10%-20% da população mundial é infectada anualmente • Estimam-se mais de 500 mil óbitos/ano
  80. 80. GRIPE é diferente de RESFRIADO COMUM
  81. 81. Influenza Aviária A (H5N1) China: Casos:38 Mortes:25 Egypt: Casos:68 Mortes:23 Viet Nam: Casos:111 Mortes:56
  82. 82. O que é Influenza A (H1N1) de origem suína? Novo subtipo viral
  83. 83. • Influenza A (H1N1) refere-se à infecção humana pelo vírus Influenza A (H1N1), um novo subtipo viral, resultante da recombinação genética do vírus suíno, aviário e humano, com potencial de disseminação global. A/California/04/2009 A (H1N1)‫‏‬
  84. 84. Influenza A (H1N1) • Transmissão Gotículas de saliva (tosse/espirros)‫‏‬ P>T: 1 a 7 dias; crianças: 10 dias • Sinais e sintomas (espectro variável): Febre, tosse, alguns casos podem evoluir com dor de garganta, coriza, vômitos e diarreia.
  85. 85. Influenza A (H1N1) • Grupos de risco: - Crianças menores de 2 anos - Adultos maiores de 60 anos - Grávidas, HIV, doenças crônicas
  86. 86. Distribuição dos casos confirmados por faixa etária. Brasil, 2009
  87. 87. Classificação dos casos confirmados. Brasil, 2009
  88. 88. epidemiológica Vigilância epidemiológica nza A/H1N1 da Influenza A (H1N1)‫‏‬
  89. 89. Definição de caso Caso suspeito de infecção humana pelo vírus da Influenza A (H1N1) novo subtipo viral
  90. 90. Diagnóstico laboratorial
  91. 91. Unidades de Referência Estaduais • Instituto de Infectologia Emílio Ribas/SP • Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - USP/SP • Hospital das Clínicas da Unicamp/ Campinas/SP
  92. 92. Unidades de Referência Estaduais • Hospital Estadual de Bauru/SP • Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/SP • Hospital São Paulo - UNIFESP • Hospital Guilherme Álvaro - Santos/SP
  93. 93. Conduta frente aos casos Hospitais de Referência Caso suspeito Manifestações clínicas compatíveis com doença grave ou risco p/ complicações.
  94. 94. Pandemia de Influenza
  95. 95. Fases de Alerta (OMS) Sem novos subtipos em humanos Fase 1 Novo subtipo em animais Fase 2 Risco de transmissão a humanos Novo subtipo atinge humanos Fase 3 Transmissão pessoa a pessoa nula ou rara
  96. 96. Fases de Alerta (OMS)‫‏‬ Transmissão pessoa a pessoa capaz Fase 4 de ocasionar surtos comunitários Transmissão pessoa a pessoa em Fase 5 pelo menos 2 países de um continente Pandemia – Epidemias sustentadas Fase 6 em pelo menos mais um país de outro continente
  97. 97. Pandemias do século XX
  98. 98. Pandemias da influenza H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H3N8 H3N2 H1N1v 1895 1905 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2010 2015 1889 1900 1918 1957 1968 2009 Russian Old Hong Kong Spanish Asian Hong Novel influenza influenza influenza influenza Kong influenza H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 influenza H1N1v H3N2 Influenzas novas registradas H9* 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1996 2002 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Animated slide: Press space bar
  99. 99. Pandemias Pandemias são lentas de descolar (1918 e 1968). Alguns vírus pandemicas têm se tornado ‘maus’ (1918 e 1968). A ‘fraqueza’ e incidências baixas em pessoas de mais idade porque as pessoas com mais idade são resistentes ou porque o vírus não se transmite entre elas? Haverá vitimas e mortes, especialmente em grupos de riscos (crianças, mulheres grávidas, e especialmente pessoas com outras doenças). Quando o vírus se dissemina ao sul, trocará genes com os vírus sazonais que são mais resistentes: A (H1N1)-H247Y, mais patogênico A (H3N2), ou ainda altamente patogênico A (H5N1)? Uma resposta não apropriada e excessiva a pandemia poderia ser pior do que o vírus.
  100. 100. Curva ideal de planejamento 25% Começo Aceleração Pico Declínio Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or de aths 20% 15% 10% 5% %0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Semana Perfil de uma onda única de casos clínicos novos, consultas, hospitalizações ou mortes por semana, baseada na segunda onda de Londres de 1918. Source: Department of Health, UK Animated slide: Please wait
  101. 101. um cenário Initiation Acceleration Peak Declining 25% Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths 20% 15% 10% 5% 0% Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr Month In reality, the initiation phase can be prolonged, especially in the summer months. What cannot be determined is when acceleration takes place. Animated slide: Please wait
  102. 102. For any future pandemic virus – what can be assumed? What probably can be assumed: Known knowns Modes of transmission (droplet, direct and indirect contact) Broad incubation period and serial interval At what stage a person is infectious Broad clinical presentation and case definition (what influenza looks like) The general effectiveness of personal hygiene measures (frequent hand washing, using tissues properly, staying at home when you get ill) That in temperate zones transmission will be lower in the spring and summer than in the autumn and winter
  103. 103. Para qualquer vírus pandemico futuro – o que não podemos assumir? Desconhecidos conhecidos Antigenic type and phenotype Susceptibility/resistance to antivirals Grupos etários e grupos clínicos mais afeitados Age-groups with most transmission Taxas de ataque clínico Patogenicidade (taxas de mortes de casos) ‘Severity’ da pandemia Precise parameters needed para modelagem e previsão (intervalo serial, Ro) Precise clinical case definition The duration, shape, number and tempo of the waves of infection Will new virus dominate over seasonal type A influenza? Condições complicadoras (super-infecções) The effectiveness of interventions and counter-measures including pharmaceuticals A segurança de intervenções farmeceuticas
  104. 104. Alguns ‘desconhecidos' conhecidos das pandemias do século 20 Três pandemias (1918, 1957, 1968) Cada pandemia diferente de forma e onda Algumas diferencias do número reprodutivo efetivo Grupos diferentes foram afeitados Níveis diferentes de severidade incluindo a razão de fatalidade de casos Implica medidas distintas de mitigação
  105. 105. Taxa de ataque clínico especifica a 60% idade das pandemias anteriores 1957 Kansas City 1957 S Wales 1957 SE London 1968 Kansas City 50% 1918 New York State 1918 Manchester % com doença clínica 1918 Leicester 40% 1918 Warrington & Wigan 30% 20% 10% 0% 0 20 40 60 80 Idade (média de cada classe etária) With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK Animated slide: Press space bar
  106. 106. Mortes Excessivas Específicas a Idade 4000 3500 Distintas nas pandemias Mortes Excessivas 3000 2500 2000 1500 1000 500 Mortes excessivas, segunda 0 onda, epidemia de 1918 <1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 75+ Grupo etário 16000 Mortes Excessivas 14000 12000 10000 8000 6000 4000 Mortes excessivas, segunda 2000 onda, pandemia de 1969, 0 Inglaterra e Gales 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Grupo etário Source: Department of Health, UK
  107. 107. pandemia de 1918/1919 : A(H1N1) 18,000 16,000 Deaths in England and Wales 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 41 43 45 47 49 51 39 31 35 29 33 37 27 18 10 16 14 12 2 4 6 8 1918 Semana / anor 1919 1918/19:‫‘‏‬Mortes‫‏‬por‫‏‬Influenza’,‫‏‬Inglaterra‫‏‬e‫‏‬Gales.‫‏‬ Transmissibility: estimated Basic Reproductive Numbe Ro = 2-3 (US) Mills, Robins, Lipsitch (Nature 2004) A pandemia afetou os adultos jovens, os mais novos e Ro = 1.5-2 (UK) Gani et al (EID 2005) mais velhos Ro = 1.5-1.8 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.5-3.7 (Geneva) Chowell et al (Vaccine 2006) Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  108. 108. Mortes Adicionais Estimadas para Europa na se a pandemia de 1918/19 ocorre agora – um cenário de pior caso Áustria 13,000 Latvia 13,800 Holanda 23,100 Bélgica 14,900 Lituânia 18,800 Polônia 155,200 Bulgária 47,100 Alemanha 116,400 Portugal 25,100 Rep. Czeca 34,100 Grécia 27,400 România 149,900 Cipro 1, 900 Hungria 37,700 Slovenia 5,000 Dinamarca 7,300 Irlanda 6,700 Slovakia 20,600 Estónia 6,100 Itália 95,200 Espanha 87,100 Finlândia 8,100 Luxemburgo 500 Suécia 13,300 Franca 89,600 Malta 1,100 UK 93,000 Islândia 420 Noruega 5,800 EU total: 1.1 milhões Murray CJL, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet. 2006;368: 2211-2218.
  109. 109. 1957/1958 pandemia: A(H2N2) — 1,000 800 Mortes devido a influenza 600 influenza 400 200 0 10 17 24 31 14 21 28 12 19 26 16 23 30 14 21 28 13 20 27 11 18 25 15 22 3 7 5 2 9 7 4 1 6 8 July August September October November December January February Week number and month during the winter of 1957/58 1957/58:‫‘‏‬Influenza‫‏‬deaths’,‫‏‬inglaterra‫‏‬e‫‏‬gales Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R o) Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007) Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004) Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  110. 110. 1968/1969 pandemia: A(H3N2) 1,400 Influenza 1,200 sazonal GP 'ILI' consultations per week 1,000 800 começo 600 400 200 0 32 12 20 36 44 50 16 24 40 48 28 12 8 20 36 42 48 4 28 4 1967 1968 1969 1970 Week no. and year 1968/69: GP consultations, England and Wales Transmissibility: estimated Basic Reproductive Number (R o) Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006) Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005) Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006) Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  111. 111. Taxas de infecção determinadas pela sorologia no Reino Unido 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 1969 (first wave) 1970 (segunda onda) 1957 Courtesy of the Health Protection Agency, UK
  112. 112. Curvas ideais para o 25% planejamento local aths 20% Proporção de casos totais, 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Semana Nos países maiores é comum experimentar uma serie de epidemias locais mais curtas mas mais agudas Animated slide: Press space bar
  113. 113. Números afeitados nas epidemias e pandemias de influenza sazonal (taxa de ataque clínico nas pandemias anteriores) 45% 40% Taxa de ataque clínico (%) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Seasonal 1918 Estado 1918 1918 1957 SE 1968 influenza De New York Leicester Warrington Londres Kansas City and Wigan
  114. 114. As proporções dos tipos de casos Mortes hospitalização Sintomas Mortes clínicas hospitalização Sintomas clínicas Assintomática Assintomática influenza sazonal Pandemia
  115. 115. O quadro Epidemia inicial: – Aumento nos registros de doenças parecidas a influenza devido a um aumento de consultas; – Muitos casos atribuídos a influenza sazonal. Taxa de infecção dos casos prováveis e confirmados mais alta na classe de idade de 5 a 24 anos. Taxa de hospitalização mais elevada na classe de 0 a 4 anos, seguida pela classe de 5 a 24 anos. – Mulheres grávidas recebem atenção particular mas os dados não são adequados para avaliar se tem maiores riscos de H1N1v do que da influenza sazonal. Maioria da mortalidade na classe de 25 a 64 anos; maioria com riscos conhecidos de doenças severas. – Obesidade pode ser um risco mas pode somente ser um indicador do risco pulmonar. Adultos, especialmente de 60 anos ou mais, podem ter algum grau de anticorpos para resiste o vírus novo H1N1 . Transmissão persiste em várias regiões
  116. 116. E agora? Não ser possível conter devido as introduções múltiplas e uma R0 de 1.4 a 1.6. Foco na contagem de casos confirmados no laboratório migrando aos métodos sazonais de vigilância. – Doenças parecidas a influenza, vigilância sorológica, mortalidade por pneumonia e influenza, mortalidade infantil e disseminação geográfica. Experimentos sorológicos e epidemiologia sugerem que a vacina sazonal 2008–2009 A(H1N1) não protege. Preparo para o outono e inverno quando o vírus voltará: – comunicações: uma pandemia pode ser ‘leve' e ainda causa mortes; – 25% da reserva já distribuída (inclua medicamentos e equipamento); – Quando e como usar as vacinas; – Suspensão de aulas analisada para sua eficácia; – Outras pesquisas domesticas e internacionais sobre quesitos da saúde pública.
  117. 117. Esperança de que as pandemias sejam atribuídas graus de severidade Existem dificuldades: Severidade varia de país a país; Muda no tempo; Informação relevante ainda não disponível; Informação chave de saúde inclua informações medicas e científicas: – Características epidemiológicas, clinicas e virologicas. Também existem aspectos sociais: – Vulnerabilidade de populações; – Capacidade de resposta; – Saúde pública disponível; – Comunicação; e – O grau de planejamento antecipado.
  118. 118. O que implica ‘leve' e 'severa'? Não é uma escala simples! Razão de mortalidade. Esperança da mortalidade de pessoas infectadas (a razão de fatalidade de casos). Número de pessoas doentes com doenças respiratórias de uma vez — ‘pressões de inverno'. Pressão sobre a capacidade da saúde pública lidar com essas. Funcionamento dos serviços críticos. Prevalência de pico de pessoas ausentes do trabalho ou cuidando outras pessoas. Grupos que morrem não esmeradamente, como. crianças, mulheres grávidas, adultos sãos jovens. Percepção pública e da mídia Conclusões. Não é fácil empregar uma medida única. Pode ser melhor declarar quais intervenções são úteis e justificadas (e quais não são). http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html and http://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf
  119. 119. Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias? Argumentos para somente mitigar e não tentar restringir ou retardar:  Restringir especificamente não recomendada pela OMS nas fases 5 e 6.  Não foi tentado no Brasil para esse vírus.  Retardando ou restrição não funciona — aparentemente funcionou em 1918 e em 1968 sem fazer nada.  Demanda muito trabalho intensivo — custos operacionais elevados.  Não detectará transmissões esporádicas.  Paises vizinhos ficam infestados.  Ao mudar de táctica cria desafio de comunicação ao parar a profilaxia.
  120. 120. Dilema de política — mitigação versus retardar pandemias? Argumentos para pesquisas de casos, pesquisas de contatos e profilaxia:  Os paises parece que fazem algo.  Recomendado para uma circunstancia única pela OMS (a estratégia de restrição rápida).  Existem locais onde funcionaria no Brasil (comunidades isoladas).  É o que fazem servidores da saúde pública com outras infecções.  O público pode quer.
  121. 121. Metas da redução da transmissão da influenza — mitigação Retardar e amortiguar o pico endêmico Reduzir picos de atendimento da saúde pública Reduzir o número total de casos Ganhar tempo Sem intervenção Casos diários Com intervenções Dias desde o primeiro caso Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta Animated slide: Press space bar
  122. 122. População Dias para viajar Dias para viajar ao redor do mundo Ao redor do mundo
  123. 123. Pessoas, Porcos e Aves na China 1968 2004 Pessoas 790 milhões 1.3 bilhões Porcos 5.2 milhões 508 milhões Aves 12.3 milhões 13 bilhões
  124. 124. Pandemia de Influenza • 1918-1919 (Gripe espanhola) – Cepa de H1N1 – 200 milhões a 1 bilhão de pessoas infectadas com 50 a 100 milhões mortas – Matou desproporcionalmente os adultos jovens (curva W) • Resumo de 13 estudos de 1918-19 com a retirada de mulheres grávidas demonstrou que a taxa de mortalidade de casos variou de 23 a 71%
  125. 125. 30,000,000 - 384,000,000 mortes previstas mundialmente numa pandemia futura de influenza a base dos dados da pandemia de 1918- 1920
  126. 126. 17 Human Cases 12 Deaths 94 Human Cases 42 Deaths 4 Human Cases 4 Deaths 4 Human case 3 Deaths CIDRAP, 8/2005
  127. 127. Vírus da Pandemia de Influenza Requisitos: – Um novo sub-tipo da influenza A que pode infectar o homem E – Causa doença séria E – Se dissemina facilmente entre as pessoas O próximo vírus de pandemia pode ou não ser uma variação do vírus atual H5N1
  128. 128. What‫‏‬we‫‏‬don’t‫‏‬know‫‏…‏‬about‫‏‬ the next pandemic When will it occur? Which virus will cause it, H5N1 or another? Who will be most at risk (Elderly and infants? Other?) How severe an illness will it cause? Will there be multiple waves? Will antiviral medication work? How long until we have a vaccine? What are the best control measures?
  129. 129. O que podemos aprender de uma análise histórica?
  130. 130. Mortalidade Excessiva Cumulativa por Localidade em 1918 1000 900 100,000 Population 800 Excess Mortality / 700 600 500 400 300 200 100 0 0 10 20 30 40 Location McLaughlin AJ. Epidemiology and Etiology of Influenza. Boston Medical and Surgical Journal, July 1920.
  131. 131. Deaths Rates / 100,000 Population (Annual Basis) 9/ 15 /2 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 9/ 2 22 /2 9/ 2 29 /2 10 2 /6 / 10 22 /1 3/ 10 22 /2 0/ 10 22 /2 7/ 2 11 2 /3 / 11 22 /1 0/ 11 22 Date /1 7/ 11 22 /2 4/ 2 12 2 /1 /2 12 2 /8 / 12 22 /1 5/ 12 22 /2 1918 Death Rates: Philadelphia v St. Louis 2/ 12 22 Weekly mortality data provided by Marc Lipsitch (personal communication) St. Louis /2 9/ 22 Philadelphia
  132. 132. Deaths / 100,000 Population 9/ 14 0 20 40 60 80 100 120 140 160 /1 8 9/ 21 /1 8 9/ 28 /1 8 10 /5 / 18 10 /1 2 /1 8 10 /1 9 /1 8 10 /2 6 /1 8 11 /2 / 18 11 /9 / 18 Date Seattle 11 /1 Wash DC 6 /1 8 11 /2 3 /1 8 52 147 Peak 11 Washington DC v Seattle /3 0 /1 8 12 /7 / 18 12 /1 4 550 335 /1 8 12 /2 1 /1 Seattle 8 Aggregate (1918) 12 /2 8 /1 8 Washington, DC
  133. 133. O que sugere o modelagem da doença?
  134. 134. Valor de combinação de estratégias – Modelo de Longini 70 60 50 40 30 20 10 0 Clinical attack rate Antiviral stockpile needed Taxa básica Distanciamento social geral Fechamento de escolas Fechamento de escolas + distanciamento social geral 60% tratamento de casos + 60% profalaxia residencial 60% Case treatment + 60% household prophylaxis + 60% social prophylaxis (60% TAP) 60% TAP + School closure + generic social distancing
  135. 135. Quais são os limites dos dados? Dados de observações de 1918; dados não completos; não podem ligar causa e efeito O modelagem do impacto das intervenções é útil, mas – Não incorpora as respostas de comportamento das pessoas a influenza ou as intervenções – Não incorpora as conseqüências secundarias das intervenções (como fechamento de escolas sobre a educação, escritórios, e outros) Ajuda direcionar discussões.
  136. 136. Community Mitigation Strategies Carry Consequences That Should Be Anticipated and Incorporated into Pandemic Planning Economic impact and potential disruption of services due to absenteeism Issues associated with sequestration of children Home-based care Disproportionate impact on certain populations Administration of antiviral medications – As treatment without rapid diagnostics – As prophylaxis to household contacts of ill persons These and other consequences may occur in the absence of community-wide interventions, as a result of spontaneous action by the public.
  137. 137. So, Recent Analyses Suggest That Community Actions May Significantly Reduce Illness and Death Before Vaccine is Available Early and uniform implementation of such measures as: School closure Keeping kids and teens at home Social distancing at work and in the community Encouraging voluntary home isolation by ill individuals and voluntary home quarantine by their household contacts Treating the ill and providing targeted antiviral prophylaxis to household contacts Implementing measures early and in a coordinated way
  138. 138. Um Esquema de Níveis Individual / Residencial Comunidade Internacional / Agencia Isolamento dos doentes Restrição na fonte Higiene das mãos Tratamento dos doentes Apoio de esforços para Etiqueta de tosse Quarentena dos reduzir a transmissão Controle de infecções expostos Alertas de viagens Controle de espaço Profilaxia dos expostos Verificação de viajantes residencial Fechamento de escolas Alertas de saúde Isolamento dos doentes Seqüestro projetivo de Pontos limitados de Escolha do sistema de crianças entrada saúde Distanciamento Social Mascaras - Comunidade - Escritório Política de faltas
  139. 139. O que isso implica? (Agora e quando necessário) Liderança Imaginação Resiliencia de Indivíduos, Agencias, e Comunidades
  140. 140. Cada Pandemia é Diferente Ano Intervalo (anos) Sub-tipo Severidade 1889 -- H3N2 moderada 1918 29 H1N1 severa 1957 39 H2N2 severa 1968 11 H3N2 moderada 1977 9 H1N1 leve
  141. 141. Pandemia de Influenza O que sabemos e as incertezas Outro pandemia de influenza é INEVITÁVEL Timing e epidemiologia NÃO PREVISÉIS TEMPO CURTO DE SURTOS – presença no Brasil < 3 meses? – 1a onda de doença dentro de 5 a 7 meses? Explosões ocorrerão SIMULTANEAMENTE em localidades múltiplas e em ondas múltiplas
  142. 142. Pandemias de Influenza: Antes e Depois Aumento da população mundial e mudanças da demografia Jatos podem disseminar a doença rapidamente em horas ou dias
  143. 143. Pandemia de Influenza Estimando o Impacto No Brasil, se a vacina não chega, ESPERE: Recursos de Saúde Escassos – 11,000 à 58,000 mortes – 34,000 à 138,000 hospitalizações – 2 à 5 milhões de casos – Custos econômicos saúde: $330M to $1.4B Perturbação da Sociedade sociedade: $5B à $38B
  144. 144. 1918-1919 Pandemia de influenza
  145. 145. SARS, 2003
  146. 146. Recent Experience with Avian Influenza 1997 H5N1 in Hong Kong 18 cases and 6 deaths Mass culling of poultry International demand for antiviral drugs 2003 – H5N1 in China/Hong Kong Two persons with confirmed infection; two fatalities – H7N7 in the Netherlands One death and > 80 cases of mild disease in humans associated with affected poultry farms Human to human spread
  147. 147. Pandemia de Influenza Planejando e preparando para lidar melhor com as conseqüências das pandemias de amanhã ... hoje
  148. 148. Rationale for Strengthening International Influenza Surveillance Surveillance of human, wild and domestic animal populations in high risk areas is key to: – vaccine development – development of an early warning system for viruses with pandemic potential Areas where birds, pigs and humans live in close proximity are high risk environments for antigenic drift and shift.
  149. 149. WHO Pandemic Phases Phase 0, Level 0 - Inter-Pandemic period Phase 0, Level 1 - Novel virus identification in a human Phase 0, Level 2 - Human infection confirmed Phase 0, Level 3 - Human-to-Human transmission confirmed Phase 1 - Pandemic confirmed Phase 2 - Outbreaks in multiple geographic areas Phase 3 - End of first wave Phase 4 - Second or later waves Phase 5 - Post-Pandemic / Recovery
  150. 150. Resposta as Pandemias de SARS SARS versus Influenza – Meta = Restrição Pandemia de Influenza – Meta = Redução da Morbidade e Mortalidade – Desafio a capacidade nacional
  151. 151. Referencia Site da OMS sobre a vigilância e controle global da Influenza <http://www.who.int/csr/disease/influenz a/globalagenda/en/>

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