• Save
Uroven a vztah depresie a kvality zivota u pacientov na anesteziologicko resuscitacnej klinike
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Uroven a vztah depresie a kvality zivota u pacientov na anesteziologicko resuscitacnej klinike

on

  • 4,576 views

 

Statistics

Views

Total Views
4,576
Views on SlideShare
4,575
Embed Views
1

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

1 Embed 1

http://www.slideshare.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Uroven a vztah depresie a kvality zivota u pacientov na anesteziologicko resuscitacnej klinike Uroven a vztah depresie a kvality zivota u pacientov na anesteziologicko resuscitacnej klinike Document Transcript

  • 1
  • Masarykova univerzita v Brně Filozofická fakulta Psychologický ústav Ľuboš AudaÚroveň a vzťah depresie a kvality života u pacientovhospitalizovaných na Anesteziologicko – resuscitačnej klinike Diplomová práca PhDr. Pavel Humpolíček, PhD. vedúci diplomovej práce 2
  • Prehlasujem, že som túto diplomovú prácu vypracoval samostatne a uviedol v nejvšetku literatúru a iné pramene, ktoré som použil.V Brně 29. 11. 2010 podpis ……………................. 3
  • PoďakovanieVo svojej diplomovej práci by som rád poďakoval Mgr. Tereze Hrušovskej za cennérady a pripomienky a podporu pri vypracovávaní tejto práce, ďalej personálu Fakultnejnemocnice u sv. Anny, bez ktorého by moja diplomová práca nemohla byť realizovaná.Menovite by som rád poďakoval Mgr. Hane Neudertovej, PhD. a MUDr. MarekoviHaklovi, PhD. za umožnenie pracovať na tomto výskume, cenné rady a profesionálnya ľudský prístup a vrchnej sestre Semotamovej za ochotu a spoluprácu pri oslovovanípacientov pre spoluprácu. Rád by som taktiež poďakoval vedúcemu mojej diplomovejpráce PhDr. Pavlovi Humpolíčkovi, PhD. za odborné vedenie a cenné pripomienky prijej vypracovávaní, Mgr. Helene Klimusovej, PhD., PhDr. Martinovi Jelínkovi, PhD.a Mgr. Vladimírovi Marčekovi za ochotu a pomoc pri vypracovávaní empirickej častimojej diplomovej práce. 4
  • ObsahI. TEORETICKÁ ČASŤ..............................................................................................................71 Úvod..........................................................................................................................................72 Depresia ...................................................................................................................................9 2.1 Depresia podľa MKN-10..................................................................................................13 2. 2 Modely depresie..............................................................................................................13 2. 2. 1 Kognitívne-behaviorálny model depresie................................................................13 2. 2. 2 Kognitívny model depresie.....................................................................................14 2. 2. 3 Behaviorálny model depresie.................................................................................16 2. 2. 4 Interpersonálny model depresie..............................................................................18 2. 2. 5 Psychoanalytická teória depresie............................................................................19 2.3 Depresia a fyzické ochorenie............................................................................................203 Kvalita života..........................................................................................................................21 3. 1 Kvalita života ovplyvnená zdravím (Health-related quality of life).................................26 3. 2 Ako merať kvalitu života ? ............................................................................................27 3. 3 Kvalita života a depresia..................................................................................................284 Kritická starostlivosť...............................................................................................................285 Anesteziologicko-resuscitačné oddelenie................................................................................29 5.1 Popis oddelenia................................................................................................................29 5. 2 Personálne zloženie oddelenia.........................................................................................30 5. 3 Anesteziologicko-resuscitačné oddelenie a vplyv na zdravie..........................................32 5. 4 Anesteziologicko-resuscitačné oddelenie a jeho vplyv na depresiu a kvalitu života........336 Zmenený mentálny stav ..........................................................................................................34 6. 1 Poruchy vedomia.............................................................................................................35 6. 1. 1 Kvantitatívne poruchy vedomia...............................................................................35 6. 1. 2 Kvalitatívne poruchy vedomia.................................................................................36II. PRAKTICKÁ ČASŤ.............................................................................................................387 Ciele výskumu a stanovenie hypotéz.......................................................................................38 7. 1 Úvod...............................................................................................................................38 7. 2 Cieľ výskumu.................................................................................................................38 5
  • 7. 3 Základné výskumné otázky.............................................................................................38 7. 4 Hypotézy.........................................................................................................................388 Výsledky popisnej štatistiky...................................................................................................39 8. 1 Popis a charakteristika výskumného súboru...................................................................38 8. 2 Demografické údaje respondentov.................................................................................38 8. 2. 1 Pohlavie respondentov.............................................................................................38 8. 2. 2 Vek respondentov....................................................................................................40 8. 2. 3 Rodinný stav respondentov.....................................................................................40 8. 2. 4 Zamestnanie respondentov......................................................................................41 8. 2. 5 Vzdelanie.................................................................................................................42 8. 2. 6 Zabezpečenie respondentov.....................................................................................42 8. 2. 7 Veľkosť miesta bydliska..........................................................................................439. Použité diagnostické metódy..................................................................................................44 9. 1 Beckov depresívny inventár (BDI-II)...............................................................................44 9. 2 Dotazník subjektívnej kvality života (SQUALA )............................................................45 9. 2. 1 Norma.......................................................................................................................4610 Štatistické metódy.................................................................................................................4711 Popis a interpretácia výsledkov.............................................................................................4712 Doplňujúce charakteristiky a informácie o súbore.................................................................51 12. 1 Korelácia medzi položkami – BDI-II (celkový skór) proti jednotlivým položkám dotazníku SQUALA...............................................................................................................51 12. 2 Porovnanie priemerných hodnôt jednotlivých dimenzií a položiek dotazníka SQUALA s normami reprezentatívneho súboru vytvoreného na bežnej populácií..................................5113 Diskusia.................................................................................................................................5214 Súhrn.....................................................................................................................................5515 Použitá literatúra...................................................................................................................5716 Prílohy........................................................................................................................64 6
  • I. TEORETICKÁ ČASŤ1 Úvod Vo svojej diplomovej práci som sa zameriaval na zistenie vzťahu medzikvalitou života a depresívnou symptomatikou v sebahodnotení u pacientovAnesteziologicko-resuscitačnej kliniky. Skúmanie kvality života patrí v súčastnostimedzi vysoko aktuálne témy, na výskum ktorých sa zameriava zaslúžená pozornosťveľkej časti vedeckej obce po celkom svete. Najmä v oblasti zdravotníctva a staros-tlivosti o pacientov kritickom štádiu je výskum v danej oblasti veľmi dôležitým, avšakvzhľadom na závažnosť problému stále ešte pomerne prehliadaným. Keďže primárnouúlohou zdravotníctva v oblasti intenzívnej medicíny je v prvom rade zabezpečenieživotne dôležitých funkcií a tým záchrana ľudskej bytosti ako biologického organizmu,sekundárna psychologická a psychiatrická starostlivosť býva často opomínaná a zaned-bávaná. Rastúci trend celosvetového výskumu je preto významným príspevkom prezlepšenie tejto situácie a tým aj komplexnejšiemu uchopeniu danej problematiky a ľud-skej bytosti v celej šírke jej bio-psycho-sociálnej roviny. V prvom rade je preto dôležité zameranie pozornosti na dopad tejto skúsenostina psychický stav pacienta. A to nielen počas hospitalizácie, ale najmä po prepustenído domácej liečby. Mnohé výskumy v tejto oblasti ako aj moja osobná empirickáskúsenosť počas získavania podkladov pre praktickú časť diplomovej práce lendokazujú, že práve neadekvátna opätovná integrácia do bežného života v rámcipooperačnej skúsenosti môže mať za následok zhoršenie psychického stavu jedincadisponujúceho takouto skúsenosťou. Práve tu je potrebná sociálna podpora. Jevyžadovaná nielen od kvalifikovaných odborníkov – psychológov, psychiatrov a zdra-votníckeho personálu ako celku, ale najmä najbližšieho okolia – rodiny, priateľov a zná-mych, ktorých pozitívna odozva môže mať signifikantný vplyv na integráciu takéhotodruhu skúsenosti. Nasledovné riadky by som venoval krátkemu popisu oblastí, ktorým sa venujemv teoretickej časti svojej diplomovej práce a objasneniu prečo som tento priestorvenoval práve im. Prvú, praktickú časť mojej diplomovej práce preto tvorí objasnenie, výklad a zá-kladné teoretické vymedzenie pojmov, na ktorých vzťah sa zameriavam v nasledujúcej,praktickej časti. Na začiatok preto uvádzam základné obecné vymedzenie depresie akopsychického ochorenia a predostieram teoretické koncepty jej etiopatogenézi. Následnezmieňujem aj jej psychopatologické a psychodiagnostické rozčlenie ako aj diferenciálnu 7
  • dignostiku zmieneného pojmu. V prílohe na konci mojej práce taktiež pripájamzákladné členenie tak, ako je zakotvené v manuále MKN-10. Pomerne obsiahly priestorsom sa taktiež ďalej pokúsil venovať aj základným terapeutickým prístupom a mode-lom, ktoré sa na základe dlhoročnej klinickej praxe preukázali ako najúčinnejšie pri jejliečbe. V subkapitolách tak zmieňujem kognitívno-behaviorálny prístup, ktorý akohistoricky prvý dosiahol preukázateľných výsledkov pri liečbe tohoto rozšírenéhoochorenia (Možný, Praško, 1999) . Medzi ďalšie teoretické terapeutické prístupy ktoré sa daným pojmom zaoberalizmieňujem modely, z ktorých tento model vychádza – kognitívny a behaviorálny. Ďalejmodel interpersonálny a v neposlednom rade psychoanalytický prístup.Nasledujúcou kapitolou sa snažím plynule napojiť na predcházajúce a predostrieťvýskumy, ktoré sa vzťahom depresie na fyzické ochorenie zaoberajú.Medzi ďaľšiu oblasť, ktorej venujem pomerne široký priestor tak patrí kvalita života.Ide o pojem pomerne ťažko uchopiteľný a obsiahnuteľný. Je preto takmer nemožnéobsiahnuť ho na pomerne obmedzenom priestore mojej diplomovej práce v celej šírkejeho komplexnosti. Po základnom rozčlenení a prístupoch nazerajúcich na danúproblematiku som sa preto rozhodol zamerať svoju pozornosť najmä na ten, ktorýpovažujem vzhľadom na tému ktorou sa vo svojej práci zaoberám za najadekvátnejší.Kvalita života ovplyvnená zdravím sa, ako už názov vypovedá, pomerne úzko vzťahujek fyzickému ochoreniu a dopadu na ňu. Napriek zaužívaniu najmä v medicínskej oblastiho považujem sa pomerne zásadný aj v oblasti psychológie v uchopení vzťahu medzifyziologickým ochorením a jeho vplyvu na kvalitu života. Pozornosť taktiežzameriavam aj na spôsob akým sa pristupovalo k meraniu kvality života a vytváranieadekvátnych diagnostických nástrojov v časovom horizonte. Pre lepšiu orientáciu čita-teľa v uchopení tohoto pojmu tak venujem následný text rozčleneniu do kategórií a prí-stupov ktoré sa pri merianí zmieneného pojmu používajú. Nasledujúcou kapitolouDepresia a kvalita života - tak ukončujem dva zmienené vyčlenenia pojmov a venujemtak priestor pre prezentáciu výskumov v tejto oblasti.Poslednú veľkú oblasť, ktorej venujem v následovných kapitolách pomerne obsiahlypriestor zaberá intenzívna starostlivosť a oddelenia kde je tento druh ošetreniaposkytovaný. V mojom prípade sa jedná o Anesteziologicko-resuscitačnú kliniku.V tejto kapitole na začiatok zmieňujem krátky historický vývoj a pokračujem zloženímoddelenia. Záverom sa zameriavam na popis výskumov venujúcich sa vzájomnémuvzťahu medzi hospitalizáciou a jej vplyvu na psychický stav pacienta. Medzi poslednéoblasti, ktoré v teoretickej časti hlbšie rozoberám je základné rozčlenenie zmeného 8
  • mentálneho stavu, z ktorého výskytom sa pacienti hospitalizovaní na tomto oddeleníbežne stretajú.2 Depresia Pred viac ako dvetisíc rokmi pomenoval grécky lekár Hippokrates ochoreniemelanchólia. Vtedy pokladal za pôvodcu tohto ochorenia, dnes známeho ako depresia,poruchu telesných tekutín, konkrétne jednej z nich – čiernej žlče. Mnoho historickyznámych osobností ňou trpelo a správy o nej možno nájsť v priebehu celých ľudskýchdejín (Gilbert, 2002). Depresia patrí medzi najčastejšie psychiatrické ochorenia. Jej výskyt jedvojnásobne vyšší u u žien ako u mužov. Praško (2007) uvádza , že celoživotné rizikopre jej rozvoj je 20-25 % u žien a 7-12 % u mužov. Pričom v prepubertálnom období jepomer jej výskytu približne rovnaký, po puberte sa začína u žien objavovať takmer dvojaž trojnásobne častejšie (Praško a kol., 2007). U veľkej depresie (major depression) jepomer medzi mužmi a ženami v rôznych štúdiach kolíše medzi 3:1 až 4:1. U bipolárnejporuchy je intergenderový pomer zväčša vyrovnaný (Culbertson, 1997). Začína zväčšamedzi 25. - 35. rokom života, prepuknúť však môže v každom veku (Praško a kol.,2007). Neliečená depresívna epizóda trvá 6-24 mesiacov, napriek tomu sa však takmer12 % pacientov nezotaví ani po 5 rokoch od jej ukončenia (Keller, 1996 cit. podľaPraško a kol, 2007). Diagnózu často komplikuje aj komorbidita s inými somatickýmiochoreniami (Praško a kol., 2007). Napriek veľkému množstvu nazbieraných informácii o tomto ochorení o jej samotnej etiopatogenézii toho vieme stále pomerne málo. Hypotézy ohľadom etiológie tohto ochorenia sa nachádzajú najmä v oblasti biologickej. V popredí vedeckého záujmu sa vyskytujú najmä faktory genetické, skúma sa dopad biologických účinkov stresu, imunoneuroendokrinné zmeny a taktiež aj neurochemický vplyv (Praško a kol., 2007). Čo sa rizika genetickej predispozície týka je v závislosti na pohlaví rovnaké (Kendler, Prescott, 1999). Na základe animálneho modelu sa podarilo vytvoriť aj nový koncept prístupu ku vzťahu medzi neurogenézou (proces tvorby nových neurónov) a rozvojom depresie. Napriek významnej úlohe, ktorú zohráva pri vzniku tohto ochorenia, jej znížená úroveň nevedie ku rozvoju depresívneho správania ani nie je primárnym faktorom ktorý k nemu vedie (Henn, Vollmayr, 2004). Je nutné taktiež uviesť, že všetky tieto významné etiologické faktory sa navzájom prepojujú 9
  • a ovplyvňujú. V súčastnosti sa najviac zameriavame na faktory genetické,neurobiologické a psychosociálne. Taktiež aj výsledky niektorých štúdií dvojčiatdôležitosť genetického faktoru podtrhujú (Praško a kol., 2007). Sjöholm a kol. (2009)uvádzajú ako najriskantnejšie faktory nízku sebaúctu, neuroticizmus a úzkosť v ranejadolescencii a traumu a históriu depresie v pozdnej adolescencii. Medzi ďalšie príčiny sa napríklad uvádza funkcia neurotransmitérov,alkoholizmus, depresiu v rodine, zvýšenú kritičnosť a nepriateľskosť partnera,absenciu či nedostatok dôverných vzťahov, nedostatočná sociálna opora alebo nedos-tatok sebadôvery (Praško a kol., 2007). Podľa biologickej teórie má na vznik depresie vplyv poruchaneurotransmitérových systémov v mozgu. Ide najmä o zníženú dostupnosť serotonínu,noradrenalínu a dopamínu. Farmakoterapia ochorenia sa preto zameriava na blokáduenzymatického metabolizmu noradrenalínu, dopamínu a serotonínu (IMAO), spätnévychytávanie noradrenalínu a serotonínu (tricyklické antidepresíva), selektívnuinhibíciu serotonínu (SSRI) alebo aj serotonínu a noradrenalínu spolu (SNRI).Elektroencefalografické nálezy uvádzajú skrátenú latenciu a zvýšenú denzitu REMspánku, predĺženie zaspávania, predčasné zobúdzanie a skrátenie samotného spánkucelkovo. Opakovane bola taktiež zistená zvýšená hladina kortikotropin-releasingfaktoru (CRF) U takto postihnutých osôb bola nájdená taktiež zvýšená koncentráciaCRF v mozgomiešnom moku (Praško a kol., 2007). West a Maes (1999) uvádzajú akoneoddeliteľnú súčasť depresie aj aktiváciu a následu disreguláciu tzv. protizápalovejsystémovej odpovede. Tá podľa autorov zohráva kľúčovú rolu v akútnej fáze vznikuochorenia a poskytuje tak aj lepšie vysvetlenie a pochopenie jej psychosociálneja ekologickej etiológie. Pri diagnostike depresie sa zameriavame na 3 základné oblasti. Patria medzi neoblasť psychologická, sociálna a biologická. V prvej kladieme formou otázok dôrazna prežívanie svojho sebaobrazu vo vzťahu k okoliu a jeho porovnávanie so sebousamým. Dôležitá je taktiež príčina, ktorú pokladá klient za spúšťač svojho súčasnéhostavu. Ďalej sa zameriavame na aktuálnu situáciu a jej hodnotenie, na budúcnosť akoaj dĺžku samotného ochorenia. Pri rozhovore sa upriamujeme na porovnanie z bežnýmstavom. Či je podľa neho daný stav výrazne odlišný oproti normálu ako aj zmenuvo vzťahu k činnostiam, ktoré pred nástupom ochorenia prinášali klientovi potešenie(partnerský vzťah, sex, prechádzky ...). Spýtame sa taktiež, či pokladá depresiuza vzťahový problém, alebo či je výraznejšou príčinou skôr telesné ochorenie. Voblasti sociálnej je potrebné načrtnúť významné životné udalosti, ktoré mohli 10
  • k danému ochoreniu dopomôcť, alebo ho naštartovať. Ako vníma sociálne vzťahy v širšom i už-šom okolí. Je toto okolie pre neho dostatočne stimulujúcim ? V oblasti rodiny zameriavame svoju pozornosť na atmosféru, akou na neho pôsobí. Skúmame, či klient nepovažuje toto prostredie za agresívne alebo ľahostajné. V oblasti prežívania smerujeme otázky na pocity hnevu, frustrácie, nenávisti a zážitky sklamania alebo straty. Medzi sociálnymi vzťahmi klienta hľadáme zdroje sociálnej podpory a či ich klient má možnosť alebo príležitosť využiť. V neposlednom rade sa upriamujeme aj na praktické problémy, ktoré býva často opomínanými. Predmetom otázok tak môžu byť oblasti finančného zabezpečenia alebo bývania. V poslednej - biologickej oblasti, skúmame dôležité ukazovatele ako poruchy spánku, zmeny v stravovacích návykoch a poklesu energie oproti normálu. V psychomotorickom tempe môžeme pozorovať agitovanosť ako aj výraznú spomalenosť a problémy so sústredením. Opäť tieto pozorovania konfrontujeme s bežným stavom klienta (Gilbert, 2002). Pri zameraní sa na diferenciálnu diagnostiku a komorbiditu depresie je potrebnéodlíšiť najmä depresívnu poruchu ako klinický pojem od jej neadekvátnostiv pojmosloví užívaného v bežnom hovorom jazyku. Zhoršená nálada, zármutoknad stratou blízkej osoby alebo dôležitých hodnôt sú časté a patria medzi bežnú ľudskúskúsenosť. Zámena s depresívnou poruchou je však často neadekvátna (Praško a kol.2007). Na rozdiel od depresie (v klinickom slova zmysle) v symptomatológiichronického zármutku (v ang. literatúre uvádzaný ako chronic sorrow) alebo žiaľu(grief) absentujú na seba zamerané kognitívne rysy, pocity trvalej a iracionálnejbeznádeje, samovražedné predstavy ako aj premorbidná zaujatosť bezcennosťou.Naopak s depresiou ich spája disforická nálada, somatický vplyv a stiahnutie sazo sociálnych situácii (Hobdell, 2004). Praško a kol. (2007) vyjadrujú názor, že zármutok často odoznieva po 2 až 3mesiacoch a oblasť spoločenská a pracovná ním býva zväčša nepostihnutá. Liečba častonebýva akútnou a pomocou podpornej terapie môže dôjsť k zmierneniu jej symptómov. Nutnosť odlíšenia je potrebná najmä u : 1) Poruchy nálady u somatického ochorenia – sekundárna depresia (nádorové ochorenia, poškodenie mozgu tumorom, roztrúsená skleróza, neurologické ochorenia,, infekčné ochorenia, AIDS a i.). 2) Depresívny syndróm navodený psychoaktívnymi látkami (alkohol, barbituráty, metamfetamin a i.) alebo inými liekmi. Samotný stav tak 11
  • môže byť navodený psychoaktívnymi látkami pri ich zneužívaní, závislosti, aktuálnej intoxikácií či prežívaním odvykacieho stavu ako aj liekmi požívanými v somatickej medicíne alebo psychiatrii. K odlíšeniu slúži dôkaz syndrómu abúzu či závislosti. Pokiaľ je depresívna symptomatika prítomná v klinickom obraze, vymizne zväčša po vysade- ní liekov, alebo zvládnutí základného stavu3) Demencia – problém nastáva najmä pri výskyte tzv. pseudodemencie. Ide o príznaky ktoré môžu napodobniť demenciu. Pre diagnózu svedčia najmä rozdiely v deficite medzi novo- a staropamäťou, jeho menlivosť v kognitívneho oblasti, absencia zmätenosti, depresívnej poruchy a patologických nálezov pomocou EEG a CT a rýchly počiatok príznakov.4) Schizofrénia – Psychotické príznaky sa na rozdiel od depresie objavujú no vrchole symtomatiky, a nie na jej počiatku, ako tomu býva u schizo- frénie. Absentuje taktiež inkoherencia myslenia, amputácia a imputácia myšlienok.5) Schizoafektívna porucha - Diagnóza sa užíva pri výskyte oboch (schizofrénnej aj afektívnej) týchto porúch v klinickom obraze pacienta.6) Dystýmia – Obraz je oproti depresívnej epizóde miernejší. Jej priebeh je dlhý a nebýva ohraničený remisiami.7) Poruchy prispôsobenia – Príznaky sa vyskytujú v jasnej náväznosti na konkrétnu životnú udalosť. Depresia môže byť taktiež spustená podobnými faktormi, avšak o diagnostickom závere rozhoduje až jej samotný priebeh.8) Bipolárne afektívne poruchy – Depresívnu poruchu vylučujú najmä manické a hypomanické epizódy.9) Zármutok – Vyskytuje sa často u starších ľudí. Príznaky zväčša nepresiahnu dĺžku troch mesiacov. Myšlienky na smrť, suicidum, psychomotorické spomalenie, halucinácie, autoakuzácia, patické zaoberanie sa vlastnou bezcennosťou a narušenie životného fungovania nie sú prítomné.10) Zdvojená depresia – Samotnej depresívnej poruche predchádza prítomnosť dystýmnej poruchy. Následná liečba ju zväčša len redukuje na dystýmnu úroveň.11) Poruchy osobnosti - Porucha neprebieha s jasne ohraničenými 12
  • remisiami, objavuje sa neustále opakujúci maladaptívny vzorec chovania. Depresívne symptómy vyplývajú najmä z neho. 2. 1 Depresia podľa MKN-10 Pojem depresia zahŕňa podľa klasifikácie MKN-10 viacero jednotiek –depresívnu fázu bipolárnej afektívnej psychózy (F31), depresívnu epizódu (F32),periodickú (rekurent-nú) depresívnu poruchu (F33), trvalé poruchy nálady – dystýmiua cyklotýmiu (F34) a depresívnu reakciu (F43). Podľa závažnosti je depresiarozdeľovaná na ľahkú, strednú, ťažkú. Ťažká ďalej na bez a so psychotickýmipríznakmi (cit. podľa Praško, Možný 1999, str. 214). Pre samotný stav sú charakteristické tieto príznaky – skleslá nálada, zníženieenergie a aktivity, zníženie schopnosti sa radovať, pokles záujmov, zhoršenésústredenie, znížené sebavedomie, pocity viny a bezcennosti, pesimistický pohľaddo budúcnosti, myšlienky na samovraždu, predčasné prebúdzanie, zníženie záujmuo sex. Nálada býva zväčša najhoršia ráno a počas dňa sa zlepšuje. Niekedy sa depresiaprejavuje aj telesnými príznakmi bolesťou v chrbte, brucha, hlavy. V ťažkej depresii samôžu vyskytovať aj bludy obsahujúce myšlienky, že postihnutý zapríčinil nejakúkatastrofu, alebo zavinil nejaký zločin. Môžu sa vyskytnúť aj sluchové a čuchovéhalucinácie. Ťažký útlm psychomotoriky môže viesť až k úplnému stuporu (cit. podľaPraško, Možný 1999, str. 214). 2. 2 Modely depresie 2. 2. 1 Kognitívne-behaviorálny model depresie „Ľudí nevyvedú z miery veci samotné, ale názory na ne.“ Epiktetos „Kognitívne-behaviorálny model vychádza z teórie učenia“ (cit. podľa Praško,Prašková, Prašková 2003, str. 68). Podľa tohoto modelu sa depresívny človek naučiltakýmto spôsobom uvažovať a jednať, je však možné preučiť ho na spôsobkonštruktívny. K normalizácii nálady často dochádza po zmene maladaptívnehospôsobu uvažovania na spôsob, ktorý je adaptívnejší (Praško, Prašková, Prašková,2003). Korene tohto teoretického modelu siahajú až do starovekého Grécka.V kognitívnej teórii sa dodnes používa technika „sokratovského opytovania“. Ide 13
  • o spôsob , v ktorom sa pomocou umného kladenia otázok snaží pýtajúci priviesť svojhopartnera k poznaniu, ktoré si predtým neuvedomil (Možný, Praško, 1999). Medzi zakladateľov tohto smeru radíme najmä A. Ellisa s jehoracionálne-emočnou terapiou (RET) a A. T. Becka s kognitívnou terapiou depresie. Zo psychoanalýzy, v ktorej boli oba títo terapeuti vycvičení, prevzali najmäpredpoklad, že príčiny psychických problémov sú intrapsychické, t.j. - mentálneprocesy (Možný, Praško, 1999). Oba tieto prístupy navádzajú klienta k introspektívne-mu pozorovaniu. Poznatky nadobudnuté počas neho tak tvoria základ k pochopeniusamotného problému (Beck, 2005). Na rozdiel od psychoanalýzy sa však zamerali Becka Ellis na procesy vedomé a predvedomé. Autori skúmali aktuálny spôsob myslenia a hodnotenia svojich klientova súčasne ich nabádali, aby si platnosť svojich myšlienok a predpokladov overovalisami konkrétnym chovaním. Popularitu tohoto terapeutického prístupu podporil aj fakt,že sa opakovane preukázalo, že je na rozdiel od psychoanalýzy a behaviorálnej terapiev liečbe depresie skutočne účinná. Beckova kognitívna teória vzniku a udržovaniadepresie tak právom patrí medzi najcitovanejšie a najpopulárnejšie teórie depresie(Možný, Praško, 1999). Kognitívno-behaviorálna terapia sa preukázala aj ako adkvátnym ekvivalentompri liečbe rekurentnej depresie, o ktorej sa dlho predpokladalo, že jedinou účinnýmprístupom pre jej liečbou je dlhodobá farmakoterapia. Aj napriek jej nevyhnutnostiu niektorých pacientov, liečba zvyškových príznakov pomocou kognitívno-behaviorálneho prístupu môže znížiť riziko relapsu (Fava a kol., 1998). 2. 2. 2 Kognitívny model depresie Pre pochopenie kognitívneho prístupu v terapii je potrebné definovať základnékognitívne postoje s ktorými tento prístup operuje (Praško, Kosová, 1998).Ashmore (1993) uvádza tieto : 1. Jedinec nie je len pasívny prijímateľ, ale zároveň aj aktívne interpretuje udalosti a stimuly. 2. Kognície modifikujú obraz o svete a sebe samom. 3. Nie vonkajšia realita, ale naša osobná interpretácia a prikladanie význam určuje našu náladu. 4. Človek dokáže svoje maladaptívne konanie zmeniť. 5. Táto zmena vedie aj k celkovému zlepšeniu klinického obrazu ochorenia a psychického stavu jedinca. 14
  • Beck (1979) tvrdí, že „depresia je naučenou reakciou jedinca na vplyvyvonkajšieho prostredia.“ (cit. podľa Možný, Praško, 1999, str. 215). Jedinec náchylnýk depresii sa v detstve podľa neho stretáva s ocenením iba podmienene, tzn. iba prisplňovaní určitých nárokov a kritérií. V dôsledku takéhoto systému ocenení sa tak naučímylne odvodzovať svoju hodnotu iba na základe očakávania okolia a podávanéhovýkonu (Možný, Praško, 1999).„Dochádza tak k vytvoreniu maladaptívneho kognitívneho schématu – rigidné pohľadyz detstva na svet, ktoré sa neprejavujú, pokiaľ sa neobjaví závažná stresujúca udalosťalebo nadmerné množstvo stresujúcich podnetov.“ (cit. podľa Praško, Prašková,Prašková 2003, str. 69). V neskoršom živote vynakladá veľké úsilie, aby dosiahol ocenenia a prijatiaokolia. Agresívne tendencie – prejavy hnevu, zlosti a sklamania zväčša potlačuje a sme-ruje dovnútra, aby osoby na ktorých mu záleží neodradil. Spúšťačom depresívnejepizódy v živote takto stigmatizovaného jedinca býva často udalosť v oblastimedziľudských vzťahov. Niekedy ide o udalosť objektívne významnú, často však o me-nej výraznú, ktorú ako zlyhanie prežíva len jedinec samotný. V niektorých prípadochmôže ísť o situáciu paradoxne pozitívneho charakteru, ktorá je však spojená s väčšímočakávaním a tak človek precitlivelý na zlyhanie sa ho začne ešte viac obávať ( Možný,Praško, 1999). Klinická depresia prepuká v okamžiku, keď jedinec zlyháva. Jehosebaakceptácia sa rúti, je odmietaný okolím. Myseľ je pohltená automatickýminegatívnymi myšlienkami a nastupujú disfunkčné kognitívne schémy ( Možný, Praško,1999). „Obsah mysle je zameraný na určitú významnú stratu“ (cit. podľa Beck, 2005,str. 68). Pacient je presvedčený o strate nevyhnutnej pre jeho šťastie, predpokladázlyhanie pri akokoľvek úsilí, seba vidí ako postrádajúceho kvality k dosiahnutiuvytýčených cieľov (Možný, Praško, 1999). Podľa Becka (2005) sa na depresívnej symptomatike podieľajú najmä3 kognitívne fenomény. V prvom rade ide o tzv. kognitívnu triádu : 1) Negatívne sebapojatie – Videnie seba ako defektného a nežiaduceho. 2) Negatívne hodnotenie zážitkov – Sú hodnotené ako zlyhania a porážky. 3) Negatívny pohľad do budúcnosti – Je vnímaná len zúžene alebo vôbec. Jedinec očakáva len ďalšie utrpenie a strádanie. Ďalej ide o vplyv špecifických myšlienkových schém. Ide o stabilné kognitívne 15
  • vzorce, ktorými sa človek snaží interpretovať svoju skúsenosť. Tieto postojenachádzajúce sa v centre nášho kognitívneho systému vytvárajú základ pre interpretáciuudalostí a chápaniu reality obecne. Pokiaľ však dôjde k maladaptívnemu posunu,následná interpretácia povedie k prežívaniu stresu a maladaptívnemu chovaniu (Beck,1979 cit podľa Možný, Praško, 1999). V poslednom rade sú to najmä kognitívne omyly – systematické a opakovanéchyby v myslení, vnímaní, úsudku a hodnotení ktoré vedú, aj napriek rozdielnejskúsenosti, k pretrvávaniu týchto negatívnych schém. Vďaka týmto omylom sajedincovi darí negatívne schémy udržiavať, čo sa potvrdzuje najmä v stresovýchsituáciach. Napriek týmto omylom si ľudia chýb v logike zväčša nie sú vedomí.K uvedomeniu dochádza spravidla až pri konečných záveroch, ktoré môžu viesťk rozvoju depresie (Praško a kol., 2007). Ako Beck (2005) uvádza, pre pochopenie kognitívneho prístupu k liečbedepresie je nevyhnutá formulácia pacientových problémoch v kognitívnych pojmoch.Jednou z hlavných charakteristík zmieňuje posun v organizácii kognitívnych procesov.Príčinou negatívneho spôsobu uvažovania o svete je dominancia istých kognitívnychschém na úkor iných. Jedinec je nevyhnutne presvedčený o svojej neúspešnosti,bezcennosti, nešikovnosti, neschopnosti, neatraktívnosti pre druhých. Svoje zážitkymnohokrát systematicky skresľuje. Je neschopný motivácie k akýmkoľvekkonštruktívnym aktivitám a od budúcnosti neočakáva žiadne úspechy. Tieto mylnépresvedčenia vedú k len k ďalších príznakom ako je smútok, pasivita, sebaobviňovanie,strata radosti, samovražedné tendencie. Tým sa vytvára bludný kruh, v ktorom samyslenie, emócie a motivácia navzájom posilňujú a upevňujú. V porovnaní s farmakoterapiou sa kognitívna terapia nelíši, čo sa týkasymptomatickej reakcie. Závažnosť v počiatočnej fázi možno však lepšie predvídaťpomocou farmakoterapie (Hollon a kol., 1992). 2. 2. 3 Behaviorálny model depresie Behaviorálnych teórií osvetľujúcich vznik depresie bolo vytvorených hneďniekoľko. Praško zmieňuje (Praško, Kosová, 1998) napríklad Seligmanovu teóriu„naučenej bezmocnosti“ (Seligman, 1975 cit. podľa Praško, Kosová, 1998)alebo Lewishonovu teóriu „redukovaného pozitívneho posilňovania“ (Lewinsohn, 1975cit. podľa Praško, Kosová, 1998). Lewinsohn (cit. podľa Calhoun, Adams, Mitchell, 1975; Lewinsohn cit. podľaCalhoun a kol. 1974 a Lewisohn a kol., 1979) vyslovuje presvedčenie, že depresia sa 16
  • prejavuje ako výsledok zníženého pozitívneho posilňovania. To závisí jednakna množstve udalostí, ktoré toto presvedčenie posilňujú, na ich počte ktorý sa skutočneobjaví a v poslednom rade na rozsahu schopností umožňujúcich toto posilňujúcepresvedčenie získať (Praško, Kosová, 1998). Lewisohnova pôvodná teória bola neskôr revidovaná. Jej novšia verzia zmieňujefakt, že po objavení depresie dochádza dočasne k prerušeniu určitých automatickýchvzorcov chovania a tým pádom aj k zníženiu samotného pozitívneho posilňovania.Výsledkom tohto mechanizmu býva nástup negatívnych očakávaní, nástup dysfórie akoaj viditeľná zmena chovania (Praško, Kosová, 1998). Seligman (1975, podľa Praško, Kosová, 1998), ktorý prispel k behaviorálnejteórii pojmom „naučená bezmocnosť“ vytvoril hypotézu, v ktorej vysvetľuje vznikdepresie situáciou, kedy osoba pociťuje nedostatočnú väzbu medzi chovaním a jejdôsledkami. K príčinám, ktorými Seligman vysvetľuje túto jedincovu bezmocnosť radínegatívnu anticipáciu udalostí, presvedčenie nemožnosti ich ovplyvniť, prisúdenienegatívnych udalostí príčinám stabilným, obecným a vnútorným, pričom naopakpozitívnym má tendenciu prisudzovať príčinu vonkajšiu, nestabilnú a špecifickú. Medziposlednú príčinu zmieňuje autor neadekvátnosť schopnosti kontroly situácie. Čímväčšia je istota jej nepriaznivého vývoja, tým väčšia je aj schopnosť jej kontroly.Prisúdenie dôležitosti, je tak často priamo úmerné narušeniu sebavedomia a afektivite. Teória sociálneho učenia, ktorá predchádzajúce teórie zhrňuje predpokladá,že psychologické fungovanie môžeme najlepšie pochopiť v rámci vzájomnej interakciemedzi faktormi prostredia, osobnostnými a behaviorálnymi faktormi. Chovanie nie jeiba jednoduchou odpoveďou na vonkajšie podnety, ale je možné nad ním získaťvedomú kontrolu. Naučeným je nielen chovanie ale aj cítenie a myslenie. Depresiu jemožné odstrániť pomocou adaptívnejšieho vzorca chovania (Praško, Kosová, 1998). Praško (2007) tvrdí, že liečba depresívnych stavov je v KBT podobná. Miernerozdiely v prístupe však môžeme nájsť v dôrazoch na rôzne aspekty liečby.Pri depresívnej epizóde u unipolárnej depresie je nevyhnutná najmä prácas automatickými negatívnymi myšlienkami a plánovaním aktivity. U dystýmie sazameriavame najmä na zmenu disfunkčných kognitívnych schém, zmenu životnéhoštýlu smerom k plnšiemu prežívaniu príjemných aktivít a nácvik sebaposilňovania.U porúch bipolárnych ide v prvom rade najmä o prevenciu ďalších fáz, o schopnosťvčas zachytiť signály relapsu, dodržiavanie denných rytmov a harmonizáciu životnéhoštýlu. Medzi prvé kroky pri liečbe je snaha rozčleniť symptóm na jednotlivé súčasti. 17
  • Terapeut môže začať od ktoréhokoľvek príznaku a zamerať svoje úsilie na jehoovplyvnenie. Pretože sa jednotlivé faktory vytvárajúce depresiu nachádzajú v interakcii,môžeme predpokladať, že zlepšenie v jednej oblasti bude mať za následok vplyvna ďalšie depresívne symptómy a tým aj syndróm ako celok (Beck, 2005). 2. 2. 4 Interpersonálny model depresie Interpersonálny model terapie (ďalej len IPT) vznikol pôvodne v priebehuobdobia približne dvadsiatich rokov a to najmä pre osoby trpiace veľkou depresiou(major depression). Časovo si liečba týmto typom terapie vyžaduje obmedzený čas.Bola vytvorená na základe zážitkov a skúseností odborníkov na duševné zdravie môžebol používaná spolu s užívaním psychofarmák ako aj bez nich. Základná hypotézastojaca za touto teóriu vraví, že napriek tomu, že je príčin depresie mnoho, väčšinaz nich nastáva v interpersonálnom alebo sociálnom kontexte. Väčšinou tak vznikána základe nášho osobného života často kvôli ľuďom, ktorí sú pre nás dôležití a cítimek nim blízkosť. Podľa tohto modelu je pre objasnenie jeho vzniku preto dôležitéidentifikovať a učiť sa zachádzať s týmito problémami a pochopiť tak ich vzťahk vzniku tohto ochorenia (Weissman, 1995). Podľa IPT terapeutov je toto ochorenie zložené z troch základných častí.V prvom rade sú to symptómy. Medzi ne sú zahrnuté napr. problémy so spánkom,príjmom potravy, stratou záujmu, nadšenia v živote, vyčerpanosť a pesimistickáperspektíva. Medzi ďalšie patria zmeny v oblasti spoločenskej a medziľudskej. Tiezahrňujú našu schopnosť vychádzať si s osobami ktoré sú pre nás dôležitými – rodinou,deťmi, partnerom, súrodencami, blízkymi priateľmi alebo kolegami v práci. Medziposlednú z troch príčin radí IPT našu samotnú osobnosť. Weissmann (1995) tvrdí, že jemnoho trvalých spôsobov, podľa ktorých vo svojom živote jednáme. To akovyjadrujeme hnev, sebaúctu, či sme plachí, agresívni alebo podozrievaví. Tietovlastnosti potom určujú naše reakcie a interakciu s druhými ľuďmi. Osobnostné vzorcetak môžu následne rozvinúť depresiu (Weissmann, 1995). IPT sa snaží zasiahnuť najmä do prvých dvoch aspektov vzniku depresie a tosamotných symptómov ako aj sociálnych a interpersonálnych vzťahov. Tým, že tentomodel k depresii pristupuje ako ku klinickej poruche umožňuje „onálepkovať“ pacientatouto diagnostickou nálepkou a tak legitimizovať jeho presvedčenie. Tento prístup satak líši od väčšiny bežných terapeutických prístupov (Weissmann a kol., 2010). Interpersonálny model si taktiež nenárokuje jediné správne riešenie pri liečbetohto ochorenia. Mnoho výskumov však potvrdilo úspechy pri liečbe týmto typom 18
  • terapie ako jej dôležitú náhradu namiesto farmakoterapie. Hlavnou snahou jepochopenie vzniku príčin depresie a ich súvislosti so spoločenským a osobnýmživotom. Podľa IPT je dôležitejšie zameranie sa „tu a teraz“ ako problémov v detstvea minulosti (Weissmann, 1995). IPT sa preukázala ako veľmi úspešná aj pri liečbe unipolárnej depresie. Povysadení farmakoterapie sa u osôb ktoré pokračovali aj naďalej v IPT terapiipreukázateľne výrazne zvýšila doba remisie. Významným činiteľom bola aj vysokáúroveň medziľudského zamerania, ktorá mala na pacientov značne profylaktický účinok(Frank a kol., 1991) 2. 2. 5 Psychoanalytická teória depresie Podľa psychoanalýzy je depresia výsledkom intrapsychického konfliktu, ktorýpramení z ťažkostí, ktoré má ego pri integrácií agresívneho pudu, ktorý prežíva a poci-ťuje ako príliš nebezpečný pre uchovanie libidne-katexných objektov. Tieto agresívnepudy smerujú subjekt k superegu, ktoré sa stáva príliš prísnym a náročným. Depresívnemanifestácie sú časté aj v iných klinických oblastiach, u ktorých sú základomintrapsychické konflikty (Mijolla, 2005). Karl Abraham (1927) bol prvým psychoanalytikom, ktorý popísal u depresív-nych pacientov zvýšenú ambivalenciu v ich pudoch. Zdôrazňuje u nich orálnu fixáciuna ktorú poukazuje patologická symptomatika prejavujúca sa v ich fantáziách a snoch.Orálno-sadistické tendencie, ktoré popisuje, sú podľa neho vedomé a potlačené. Súzdrojom trápenia najmä ak sú namierené proti egu v seba-trestajúcej podobe. O depresii píše aj Freud v knihe Smútok a melanchólia. Užíva však pojem„melanchólia“. Freud porovnával psychologický mechanizmus melanchólie a smútenia,ktoré predstavuje depresívny stav u normálnych ľudí. Rozdiel v nich spočíva v narciz-me melancholikov u ktorých neschopnosť zniesť zážitok straty vedie k orálnemuzačleneniu strateného objektu do ega, kde je napádané superegom. Naopak osobatrpiaca smútkom, čeliaca bolestivému problému oddeleného libida, investuje svojuenergiu do strateného objektu, namiesto snahy o jej obrátenie do vonkajšieho sveta.Napriek tomu, že hlavný problém je skutočne tvorený Freudovým popisom melanchólievo svojej teórii sa už ďalej nezaoberal jemnými variáciami v jej jednotlivých stupňoch(Fonagy, Target, 2005). Melanie Kleinová prichádza s pojmom depresívna úzkosť a depresívna pozíciavyskytujúcich sa už u detí. Depresívnu úzkosť chápe ako následok uvedomenia sivlastnej deštruktivity, ktorou dieťa ublížilo milovanému objektu (v tomto prípade 19
  • matka) a z toho plynúce intenzívne obavy úzkosti a viny. Usporiadanie tejto skúsenostinazýva depresívna pozícia. Dieťa sa následkom fantázijných predstáv plných deštrukciedostáva do ambivalentného stavu, kedy frustrujúci objekt, ktorý bol zničený je zároveňobjektom milovaným. V snahe odčiniť toto jednanie sa tak rodí kompenzačná fantázia.Ak majú ostať milované objekty celistvými, musí dieťa uveriť v schopnosť reparácie,ničivé následky odčiniť a tak depresívnu pozíciu prekonať. V ideálnom prípadeschopnosť obnovy dokáže vyrovnať alebo prekonať schopnosť deštrukcie. Avšak aniza najpriaznivejších okolností nejde o nezvratné riešenie. Podľa Kleinovej všetcipodliehame deštruktívnym tendenciám voči objektom, ktoré vnímame ako zdrojefrustrácie, sklamania a bolesti. Na depresívnej pozícií je však najproblematickejšounenahraditeľnosť celkového objektu, ktorý uvrhuje do závislosti na ňom. Akoalternatívne riešenie môže byť popretie jedinečnosti objektu a tým aj závislosti na ňom,popretá vo forme manickej obrany (Fonagy, Target, 2005). 2. 3 Depresia a fyzické ochorenie V priebehu posledných rokov bola zameraná veľká pozornosť na koexistenciudepresie a fyzického ochorenia. Mnohé výskumy uvádzajú výskyt tohto ochorenia až u 25 % pacientov (Katon,Wells a kol., 1984 cit. podľa Stapoe, 2006 ). Možnou cestou ako redukovať depresiuhospitalizovaných pacientov je prísne dodržovanie režimu stanoveného zdravotníckympersonálom (Stapoe, 2006). Adherencia medzi pacientom a personálom zdravotníckehozariadenia je preto často veľmi dôležitou, avšak jej úroveň nebýva práve optimálnou(Kaplan, Simon, 1990 cit. podľa Stapoe, 2006). Pacienti často menej dodržiavajú rôzneaspekty liečby a preto je aj úroveň ich fyzického zdravia horšou (Stapoe, 2006). Pre hypotézu, že depresia znižuje ochotu ako aj samotnú schopnosť dodržiavaťliečebný režim existuje mnoho pádnych dôvodov. Uvádzanými sú napríklad zhoršenámotivácia, koncentrácia a energia k činnosti celkovo ako aj oslabenie sociálnej podporya pozitívneho očakávania (Stapoe, 2006). Taktiež aj problematika diagnostiky môže byť u starších hospitalizovaných osôbnáročnou (Koenig a kol., 1993). Rodin, Voshart (1986) poukazujú aj na to,že podhodnocovanie depresie u pacientov s telesným ochorením lekármi môže častoviesť k zhoršenej spolupráci pri liečbe, k nedodržiavaniu alebo zabúdaniu jejpodmienok ako aj k samovražedným tendenciám. Problematika sa vyskytuje aj opačne– nadhodnocovaním.Autori Robin a Voshart (1986) uvádzajú prípady, kedy k nemudochádza. 20
  • U major depresívnej epizódy je toto nadhodnocovanie spôsobené nielen tým,že toto ochorenie ovplyvňuje neurovegetatívne zmeny v organizme, ale aj to,že očakávanú rolu chorého zneprehladňuje (Parson, 1965 cit podľa Perry, Cella, 1987).Pri organickej afektívnej poruche nadhodnotenie zapríčiňuje hlavný predpoklad, podľaktorého výskyt fyzického ochorenia zaručuje diagnózu dokonca aj v prípade absenciepatopsychologického mechanizmu na CNS. Adjustment disorder s depresívnou náladousú nadhodnocované, pretože možnosť nezávislosti od major depresie alebo dystýmie sanezvažuje, keďže predpojatosť často vedie k označeniu určitých chorobných príznakovako maladaptívnych, v prípade ak sa odchyľujú od osobných alebo sociokultúrnychštandardov, ale taktiež aj preto, že depresia sa často zamieňa s bežným smútkom, počasktorého však nie je poškodené sebahodnotenie napriek tomu, že úbytok telesnýchfunkcií býva badateľný (Viederman, M., Perry, S., 1980 podľa Perry, Cella, 1987).Podhodnocovanie depresie môže u klinicky chorých pacientov viesť nielen k zlyhaniuliečby ochorenia, ale aj zvýšeniu rizika samovražedných tendencií, alebo sťaženiukompliancie pri liečení, podstatnej pre vyliečenie, Taktiež aj nadhodnotenie je rizikom,kvôli ktorému môže dôjsť k izolácii od ostatných pacientov, zhoršeniu liečby akoaj zvýšenému predpisovaniu antidepresív (Robin, Voshart, 1986 podľa Perry, Cella,1987). Výskyt psychiatických porúch u fyzických ochorení je oveľa častejší ako u bež-nej populácie. Výskyt depresívnej symptomatiky je bežný až u približne 50%psychopatológie ľudí s fyzickým ochorením. Formy, v ktorých sa táto symptomatikavyskytuje oscilujú medzi úzkostnými poruchami až po zmiešané subsyndrómy užuvedenej anxiety a depresie. Najdôležitejším faktorom je najmä nepriaznivý dopadochorenia na zdraví založenej kvalite života v kombinácii s faktom, že len málokedy jetento fakt zistený a adekvátne liečený (Staptoe, 2006). Depresia sa vo zvýšenej hodnote vyskytuje v mnohých týchto stavoch a jetaktiež uvádzaná ako ovplyvňujúca uzdravujúci proces. Často pacientovi zabraňujev priebehu samotnej liečby ako aj lekárovi pri starostlivosti o pacienta. Spoluvýskytoboch týchto okolností je známy, avšak detaily ich fenomenológie a vzťahu ostávajúnaďalej špekulatívne (Clark, Treisman, 2004).3 Kvalita života Kvalita života je vyjadrenie pocitu „životného šťastia“. K jej najvšeobecnejšímznakom patrí sebestačnosť obsluhy vlastného indivídua a pohyblivosť (Hartl, Hartlová,2000). K lepšiemu pochopeniu veľkého množstva teórii ktoré sa k tomuto pojmu viažu 21
  • nám môže napomôcť aj rozdelenie do troch základných oblastí tak ako ich rozdeľujeautorka Hnilicová – a to do oblasti psychologickej, medicínskej a v neposlednom radepsychologickej (Hnilicová podľa Payne, 2005).V psychológií je to najmä mierasebarealizácie a duševnej harmónie, miera životnej spokojnosti alebo nespokojnosti.(Hartl, Hartlová, 2000). Toto pojatie sa snaží postihnúť najmä subjektívne prežívanúživotnú pohodu a spokojnosť zo svojim životom celkovo. Predmetom záujmu priživotnej spokojnosti je najmä skúmanie čo robí človeka spokojným ako aj vplyvspoločenských inštitúcii na túto spokojnosť. Pri subjektívnej pohode sa pracujes kvalitou života ako celkom. Vo vzťahu ku kvalite života tak uvažujeme najmäs dvoma základnými dimenziami – a to kognitívnou a emociálnou (Heretik, Švehlíková,2008). V sociologickej oblasti sú v popredí najmä pocity a životná úroveň špeciálnychskupín ako sú starší ľudia, príslušníci minorít a etnických skupín. Hnilicová (podľaPayne, 2005) taktiež vyzdvihuje aspekt životnej úrovne.Lekárstvo sa zameriava najmä na to, na akej úrovni a s akými obmedzeniami žijú ľudias chronickými ochoreniami, na hľadisko obmedzenia slobody vplyvom chorôb, ktoréich postihli (Hartl, Hartlová, 2000). Výskyt pojmu kvalita života má svoje dlhé korene a históriu. Tento pôvodneekonomický, potom sociálne-politický pojem sa neskôr integroval takmer do každéhovedeckého oboru, či už humanitného alebo technického. Snaha o jeho presné uchopeniea vyčlenenie je však problematická hneď z niekoľkých hľadísk. Jedným z prvýchproblémov je jeho odborová rôznorodosť. Samotná interdisciplinárna aplikácia taknedovoľuje komplexnejšie uchopenie, ktoré by dokázalo obsiahnuť plnú šírku jehouplatnenia. Druhým je pojem sám (Mareš, 2006). Veenhovenová (2000) zmieňuje, že ide o ilúziu a poukazuje na problematikupojmu ako takého, na problematiku selektívneho zachytenia zložitej skúsenosti. Posledný problém sa týka snahy o rozčlenenie na jednotlivé oblasti a celky. Anitu však nepanuje konsenzus medzi jednotlivými prístupmi, či už v označení týchtojednotlivých skupín alebo ich počte. (podľa Mareš, 2006). Veenhovenová (2000) nám predostiera otázky, ktoré pomôžu viac nahliadnuťdo tohto pojmu. Ako prvú zmieňuje potrebu otázky na typ života o ktorý nám ide.Poukazuje, že napriek prvotne antropocentrickému zameraniu je potrebné taktiežuvažovať o kvalite prostredia ako takého so všetkými živými zložkami ktoré tietoživotné podmienky utvárajú. Ako druhú Veenhovenová (2000) zmieňuje otázku samotnej kvality. 22
  • Obecné delenie pozostáva z hodnotenia subjektívnej a objektívnej kvality života.Druhým, prirodzeným kritériom je rozdelenie na objektívne dobré a zlé podmienkyživota v ktorých ľudia žijú. Ich vzájomný vzťah nie je tak jednoznačný, ako sa môžena prvý pohľad zdať a preto neplatí: dobré životné podmienky = dobrá kvalita života anizlé životné podmienky = zlá kvalita života (Mareš, 2006). Veenhoenová (2000) preto navrhuje rozlišovať medzi príležitosťami a životomsamotným. Poukazuje tak na paralelu medzi potenciálom jedinca a jeho samotnourealizáciou. Ďalej autorka navrhuje rozčlenenie na vonkajšie a vnútorné. Medzi tým, čoje charakteristické pre prostredie, v ktorom žije a tým, čo pre človeka samotného.Prienik týchto kategórii tak dáva vzniknúť 4 rôznym pohľadom, ktoré umožňujú4 matice. Prvá, ktorá dáva do popredia životné podmienky sa nazýva príhodnosťprostredia pre život (livability), je najmä predmetom zájmu ekológov, sociológova ekonómov. Lechler (2003), citujúc tak viacerých autorov, zmieňuje pojmy enviromentálnakvalita života (enviromental quality of life) alebo jej prepojenie so zdravotnou kvalitou(health-related enviromental quality of life). Druhým pojmom, ktorý sa zameriava na životné šance označuje Veenhoenováživotaschopnosťou jedinca (life-ability). Táto charakteristika, používaná zväčša vo sférepsychologickej, či lekárskej označuje úroveň jedincových schopnosti vyrovnať sas nárokmi, ktoré život prináša. Pričom lekári hovoria skôr o viabilite alebo samotnomzdraví človeka, psychológia sa zameriava skôr na kapacitu zvládnutia alebo adaptívnypotenciál (Veenhovenová, 2000). Tretia matica akcentujúca vnútorné hľadisko tak predostiera pojem užitočnosťživota (utility of life). Tento pojem, priťahujúci skôr filozofov a teológov sa zameriavana to, ako jedinec samotný prispieva k dobru a obohateniu ostatných a presahuje takčasto hranice jedinca samotného (Veenhoenová, 2000). Posledný pojem, ktorý Veenhovenová vo svojom pojatí kvality života zmieňujenazýva porozumenie vlastnému životu (appreciation of life). Z tých vyplývajúpsychologické pojmy ako subjektívna duševná pohoda (subjective well-being), životnáspokojnosť alebo šťastie. Ide o schopnosť jedinca samotného hodnotiť život a jehoaspekty (Mareš, 2006). Křivohlavý (2002) sa pokúsili model diferencovať na 3 hierarchicky odlišnésféry : 1) Makro-rovina je orientovaná na veľké spoločenské celky. Život v tomto ponímaní je chápaný ako absolútny, morálna hodnota a kvalita života je 23
  • tak nútená tieto závery rešpektovať. 2) Mezo-rovina je orientovaná na malé sociálne skupiny. Do popredia sa dostávajú otázky súvisiace so sociálnym kontextom, vzťahy medzi jednotlivcami navzájom, uspokojovanie a neuspokojovanie potrieb alebo existencia spoločenských hodnôt. 3) Personálna rovina je už orientovaná na jedinca samotného. Pri stanovovaní kvality života ide o subjektívne hodnotenie určitej skutočnosti ako je napr. zdravotný stav, spokojnosť, nádej alebo bolesť. (Křivohlavý, 2002). Na rovinu makro-, prípadne mezo-, môžeme taktiež nahliadať v celej jejvariabilite a úrovni v rámci spoločnosti. Tá sa nazýva blahobyt (welfare) (Možný,2001 ; Křivohlavý, 2002; Vaďurová, 2005). V tejto súvislosti je nutné uviesť spätosť soživot-nou úrovňou. Tú možno definovať buď ako „merítko kvality a kvantity služieb,ktoré sú človeku k dispozícii“ (Payne, 2005), alebo „merítko zisku v ekonomickomuvažovaní“ (Matoušek, 2003). Křivohlavý, citujúc oboch zmienených autorov definuje kvalitu života akosubjektívny súd (úsudok).Ako hodnotu berie kvalitu samotnú. Tá je experienciálnymvzťahom a reflexiou nad vlastnou existenciou a taktiež výsledok porovnávania a zvažo-vania rôznych hodnôt (Křivohlavý, 2002). Pri meraní a hodnotení kvality života musíme mať taktiež na pamäti,že hodnotenie kvality života, ktoré hodnotí jedinec samotný je rozdielne od hodnotenia,niekým iným.Tieto nepresnosti tak viedli odborníkov k hľadaniu nových prístupov k ichmeraniu. Badateľný je najmä dôraz na dimenziu spokojnosti. Podľa nej žije človek lenvtedy, pokiaľ sa ju u stanovených životných cieľov podarilo dosiahnuť (Doležalová,2007). Kojanová (2002) uvádza údaje, podľa ktorých projekt svetovej zdravotníckejorganizácie skúmajúci kvalita života ich rozdelil do 6 oblastí. Sú to : telesné zdravie,psychická funkcia, úroveň nezávislosti, sociálne vzťahy, prostredie a náboženstvo. Ako ste si mohli v predchádzajúcich odstavcoch povšimnúť, problém s ktorýmisa tieto teórie potýkajú je nízka rozlišovacia schopnosť v dôležitosti jednotlivýchprvkov. Absenciu určitej diferenciácie a hierarchizácie medzi jednotlivými si povšimliviacerí autori a preto sa pokúsili navrhnúť modely, ktoré by tento prvok obsahovali(Mareš, 2006). Mareš zmieňuje napr. Spilkerov model troch úrovní kvality života. Ten sa snažíjej porozumieť v plnej šírke jej multidimenzionálnosti. Má tvar pyramídy a tri úrovne, 24
  • ktoré podľa autora utvárajú „priestor“. Skladá sa jednak zo zložky predstavujúcejjednotlivé parciálne zložky špecifikujúce každú oblasť, potom zo zložky širokokoncipovanej oblasti (napr. somatická, psychologická, ekonomická, sociálna, duchovnáa i.) a v poslednom rade celkové hodnotenie pohody, stojace na vrchole pyramídy.Otázkou však je, či hierarchickosť tejto teórie má empirický podklad a či skutočnev takto zjednodušenej podobe existuje (Mareš, 2006). Kováč zašiel v pokuse o hierarchizáciu ešte ďalej. Vypracoval omnoho zložitejšímodel, ktorý však stále funguje na všeobecnejšej báze. Skladá sa opäť z troch úrovní,z ktorých každá zahŕňa 6 ďalších podoblastí. Prvá, najnižšia úroveň, predstavujúcabazálnu, existenčnú a všeľudskú úroveň sa skladá z oblastí ktoré utvárajú kvalitu životakaždého jedinca. Sú to : somatický stav, psychické fungovanie v norme, funkčnárodina, materiálne-sociálne zabezpečenie, životodarné okolie a základná schopnosť preprežitie. Druhú, strednú úroveň nazýva autor individuálne-špecifickou, alebocivilizačnou a rozdeľuje ju na tieto úrovne : pevné zdravie, priaznivé sociálnezačlenenie, úroveň civilizačného rozvoja, priateľské prostredie, kompetencie, zážitkyspokojnosti – pohody. Tretia, najvyššia dimenzia, nazývaná aj dimenzioukultúrne-duchovnou predstavuje elitnú meta-úroveň a skladá sa z týchto častí :neproblémové starnutie, požívanie zaslúženého uznania, diapazón prejavov dobra,prispievanie k rozvoju života, prosociálne chovanie a intenzita sebakultivácie.Komplikovanosť tohto modelu nastáva pri vzťahoch medzi jednotlivými dimenziamia jej zložkami. Každá z nich má svoje odstupňovanie až po najvyššiu úroveň.Z hierarchickosti tohto usporiadania plynie, že jednotlivé dielčie indikátory sa budú líšiťsvojou váhou. Podobne ako mnohé ďalšie hierarchické modely ani tento nedokážešpecifikovať vzťahy medzi vertikálnymi a horizontálnymi prvkami kvality života(Mareš, 2006). Statickosti predchádzajúcich modelov sa snažili vyhnúť modely chápajúcekvalitu života ako dynamický faktor. Tie sa zväčša objavujú napr. v zdravotníctve, kdechoroba a jej vývoj často mení samotný hodnotový rebríček pacienta. Ako možno z predchádzajúcich riadkov postrehnúť, existuje množstvo definíciía ktoré spôsobujú komplokovanosť jednotnej definície. Vychádzam preto z modelu,ktorý sa podľa môjho názoru najviac vzťahuje ku skúmanej vzorke. V ďalšej kapitoleby som preto rád zameral na pojem kvalita života ovplyvnená zdravím, ktorý je najviacspájaný práve v medicínskej oblasti 25
  • 3. 1 Kvalita života ovplyvnená zdravím (Health-related quality of life) V anglickej literatúre uvádzaný pojem kvalita života ovplyvnená zdravím(health-related quality of life – ďalej už len HRQoL) je, jako už bolo spomenuté,spájaný najmä s jeho obrazom v klinickej medicíne (Fayers, Machin, 2007). K vytvoreniu tohto pojmu viedla podľa autorov Kaplana a Busta (1982) najmäpotreba odlíšiť zdravotné aspekty od ostatných faktorov ovplyvňujúcich vnímaniesubjektu ako sú napr. pracovná spokojnosť, alebo faktory prostredia. Popri viditeľnej snahe o odlíšenie oboch pojmov je taktiež akou predchádzajúceho badateľná problematika jeho samotného vymedzenia. Medzivšeobecne príjmaný fakt patrí, že samotné faktory obsahujúce tento pojem variujúkaždou štúdiou. Fayers a Machin (2007) zahŕňajú pod túto definíciu najmä všeobecné zdravie,fyzické funkcie, fyzické symptómy a toxicitu, emočné a kognitívne funkcie, funkcierolí, spoločenské well-being a funkcia, sexuálne funkcie a existenčné otázky. Cella a Bonomi (1996) uvádzajú, že na zdraví založená kvalita života odkazujena mieru, ktorou naša fyzická, psychická a spoločenská well-being zasahuje zdravotnýstav a jeho liečbu samotnú. Patrick a Erickson (1993) navrhujú definíciu, ktorá v sebezahrňuje ako kvalitatívne tak aj kvantitatívne faktory. Že hodnota pripisovaná trvaniuživota je podla týchto autorov menená stavom telesných funkcií, mierou ichpoškodenia, vnímaním ako aj príležitosťami v sociálnej oblasti ktoré sú ovplyvňovanéochorením, úrazmi, liečbou a jej metódami. Sláma (podľa Payne, 2005) uvádza u tohoto pojmu dve základné charakteristiky- multidimenziálnosť a subjektivitu. Prvá poukazuje najmä na to, že samotná kvalitaživota sa týka a zasahuje vždy do viacerých oblastí. Autor zmieňuje napríklad oblasťemociálnu, sociálnu, telesnú, duchovnú iné. Subjektivita poukazuje na jedinečnosť jejprežívania u každého jedinca. Tú ovplyvňuje samotná osobnosť pacienta, úroveňsociálnej podpory jako aj schopnosť adaptácie. Haasse a spol. (podľa Rapley, 2003) zmieňuje taktiež dva rôzne prístupys ktorými sa s týmto pojmom pracuje v medicíne. Prvý z nich, model založenýna funkcii dáva dopopredia najmä udržanie a zachovanie fyziologických funkciía biologický faktor. Model založený na význame uprednostňuje samotný subjektívnyzážitok pacienta a vníma daný pojem oveľa viac holisticky. 26
  • 3. 2 Ako merať kvalitu života ? Časový vývoj spôsobu merania kvality života a vytvárania vhodných nástrovna toto meranie rozdeľuje Dragomirecká (2006) do troch etáp. Prvý, sekvenčný modelnepočíta s odlišnosťou chápania pojmu a jeho vymedzeniach v rôznych kultúrach.Po vytvorení jedného dotazníku sa vytvoria jeho rôzne preklady v iných jazykoch.Príkladom takéhoto typu rozdelenia je napríklad dotazník SF-36. Paralelný vývoj,poučený nedostatkami predchádzajúceho prístupu dáva dôraz na kultúrne odlišnosti.Na vytváraní tohoto typu dotazníkov sa spolupodiela medzinárodný tým, ktorý vytvoríjednu spoločnú verziu. Tá je neskôr prekladaná do ostatných jazykov. Posledný,simultánny prístup, vychádza z presvedčenia, že kvalita života je špecifický konceptktorého kulturný vplyv je základný kontext v ktorom sa vytvára. Preto vývoj dotazníkovako aj samotných položiek prebieha paralelne a tie sú neskôr prekladané do jednotnéhojazyka ktorý býva zväčša angličtina. Prístupov k samotnému meraniu kvality života existuje taktiež množstvo.Načrtnime si preto aspoň pár najhlavnejších. Medzi základné navrhuje Fairclough(2002) rozdelenie na faktory subjektívne verzus objektívne. Pri takýchto meraniach súna jednej strane spektra pacienti dopytovaní na závažnosť, frekvenciu symptómovalebo čohokoľvek, čo dokážu predviesť pomocou určitého zadania alebo úlohy.Na opačnom konci tohto spektra sa nachádzajú úlohy, v ktorých subjekt vyjadrujenakoľko dané symptómy obťažujú alebo prekážajú jeho bežným aktivitám. Cummins(2000) zdôrazňuje, že takýto prístup v meraní je nevyhnutný (podľa Rapley, 2003). Medzi ďalšie rozdelenie uvádza Fairclough (2002) tzv. generické vs. špecifickédotazníky. Generické dotazníky sú vytvorené k zhodnoteniu HRQoL u jedincovs alebo bez aktívneho ochorenia. Dotazník SF-36 patrí medzi typických predstaviteľovgenerického typu dotazníku. Takto široký záber generického dotazníka je výhodou,pokiaľ porovnávame veľmi rozdielnu skupinu subjektov pre dlhšie periódy po ukončeníliečby.Špecifické dotazníky zužujú rozsah svojho vyhodnocovania na oveľa detailnejšíspôsob vplyvu konkrétneho ochorenia. Vo výsledku sú tak omnoho citlivejšiena menšie, avšak klinicky významnejšie zmeny,ktoré vplývajú na liečbu. Medziposledné zmieňuje Fairclough (2002) posudzovanie na základe globálneho indexua profilu špecifických domén. Mnohé z nástrojov merajúce HRQoL sú navrhnuté premeranie jedného globálneho indexu HRQoL. Iné poskytujú profil viacerých dimenzií,ako sú napr. fyzická, emočná, funkčná alebo sociálna well-beign pacientov. Mnohoz týchto nástrojov sa snažia o meranie oboch týchto dimenzií, ale často odlišným 27
  • spôsobom. Index a profil reprezentujú dva odlišné postoje k meraniu HRQoL.Výsledkom jedného indexu je v umožnení priameho prístupu k vytvoreniu rozhodnutia.Indexy, ktoré sa nachádzajú vo forme utilít, sú naopak veľmi užitočné vo vytváranícenovo efektívnych analýz prevádzaných napr. pri farmako-ekonomickom výskume.Zdravotné profily sú užitočné v prípadoch, keď je potrebné zmeranie potenciálneodlišných efektov na rozmanité dimenzie HRQoL. V prípade, že je konštruktjednoduchý, zabezpečí jeho spoľahlivé meranie jednoduchá otázka, avšak ak ideo zložitejší konštrukt, pri ktorom je potrebné zahrnúť do merania viacero aspektov, jepotrebné vytvorenie viacerých položiek. Niekedy môže byť tak komplexný, že použitiejednoduchej otázky umožní respondentovi začleniť komplexné aspekty konštruktudo jednej odpovede. V takomto prípade však nie je možné identifikovať všetkyvýznamné aspekty (Fairclough, 2002). V súčastnej dobe, pod vplyvom mnohých štúdií, ktoré priniesli v hodoteníkvality života rôzne výsledky, smeruje vývoj výskumu k jej širšej štandardizácii(Gunars a kol., 2001). 3. 3 Kvalita života a depresia Vzťah kvality života a depresie spolu silne súvisí ako naznačujú aj mnohévýskumy v tejto oblasti. Z výskumu depresívneho syndrómu u seniorov (Holmerová a kol., 2006)napríklad vyplýva, že prítomnosť depresie výrazne ovplyvňuje kvalitu života vnegatívnom ohľade. Štatisticky významný vzťah potvrdil aj výskum skúmajúci kvalituživota u pa-cientov po transplantácii srdca. Z jeho výsledkov vyplýva, že lepšia kvalitaživota ovplyvňuje nižšiu hladinu depresívnej symptomatiky (Nôtová a kol., 2003). Negatívnu koreláciu taktiež preukázal výskum zameriavajúci sa na vzťahdepresie a kvality života u onkologických pacientov autorky DAntonio a kol.(DAntonio, 2009). Mnohokrát sú tieto symptómy ekvivalentné, alebo ešte väčšie, ako chronickéfyzické ťažkosti. Pochopenie vzťahov medzi telesným ochorením afektívnehoa úzkostného okruhu tak môže zlepšiť efektívnosť zásahov pri samotnej liečbe(Rapaport, 2005).4 Kritická starostlivosť Pojem kritickej medicíny sa po prvý krát vyskytol koncom 50. rokov v spojitosti 28
  • s konceptom pacientov v život ohrozujúcich situáciach a poznaní, že väčšiu šancuprežitia môže zabezpečiť profesionálne merania prevádzané z minúty na minútu. Podvplyvom anesteziológie na operačných sálach a laboratórneho post-anesteziologickéhoprístupu došlo odvtedy k výraznému pokroku či už v oblasti technológií – presnostimerania a monitorovania aktuálneho stavu pacienta ako aj zásahu vďaka nim. Ručnúprácu tak nahradila technika, ktorá sa veľmi rýchlo stala štandardomna špecializovaných oddeleniach – tzv. JIS – Jednotiek intenzívnej starostlivosti (Gullo,Besso, Lumb, Williams, 2009). Vytvorenie centier intenzívnej starostlivosti vzniklo ako reakcia na liečbupočiatočných fáz závažných ochorení. V prvom rade je potrebné identifikovať, či jemožnosť kritického ochorenia reálna a prispôsobiť tak tomu následne fyziologickústarostlivosť (Cutler, Robson, 2006). Medzi základné ciele ICU patrí prevencia a liečba pred sekundárnymipoškodeniami mozgu vyvolanými hypertenziou, hypoxiou a hypertermiou (cit. podľaGullo, Besso, Lumb, Williams, 2009, str. 135). Technologický a terapeutický pokrok v jednotkách intenzívnej starostlivostipodstatne zvýšili výsledky pri život ohrozujúcich situáciách. Na jednej strane dochádzak lepšiemu monitoringu, pochopeniu fyziológie ako zvýšenie efektivity liečby celkovo.Spolu s tým je však spojené aj zvýšenie respiračných zlyhaní, kardiogénny šok,a ďalších. Napriek primárnemu zameraniu na postoperačné sledovanieneurochirurgických pacientov, v poslednom desaťročí je pozornosť upriamená naresuscitáciu pacientov s masívnym poškodením mozgu (Ryncon, Mayer, 2007).5 Anesteziologicko-resuscitačné oddelenie 5. 1 Popis oddelenia Systém invazívnej starostlivosti je vysoko kvalitný prístup starostlivosti, ktorý jezložený zo širokého spektra zdravotných pracovníkov, ktorí potrebujú pracovať závislena sebe navzájom (Gerardi, 2004, Hall, 2005 podľa Gabrielli, Laylon, Yu, 2009). V prípade lekárov môže byť preto podiel na tomto type spolupráce výzvou,keďže očakávajú najmä vedúce postavenie v takomto týme (Shirley, 2006, Hall, 2005podľa Gabrielli, Laylon, Yu, 2009). U sociálnych a zdravotných pracovníkoch je zasemožné očakávať väčší dôraz na pacientovo okolie. Je preto nutné dosiahnutie konsenzumedzi týmito dvoma prístupmi vzhľadom na okolnosti situácie. Ďalším problémom ICUzostáva aj fakt, že mnohé z prianí členov tohto týmu sú často nevyslovené, nastávajú 29
  • často ťažkosti z koordináciou. Najdôležitejším sa tak stáva schopnosť úspešnejprofesionálnej spolupráce a dohody, ktorá by mala byť čo najtrvalejšou (Curtis a kol.,2006, Day, 2006, LaTourneau, 2004, Thomas a kol., 2003 podľa Gabrielli, Laylon, Yu,2009). 5. 2 Personálne zloženie oddelenia Riaditeľ intenzívnej starostlivosti Riaditeľ ICU spravuje celé oddelenie a dohliada najmä na administratívnučinnosť, medzi ktorú patrí realizácia a rozvoj procedúr a politiky oddelenia. Dozerána vhodné prerozdeľovanie zdrojov, vzdelávanie jej zamestnancov ako pravidelnúkomunikáciu medzi zdravotníckym personálom a blízkymi príbuznými pacienta.Za zodpovednosť o bezpečnosť a vhodnosť poskytovaných služieb celého oddeleniazodpovedá spolu s vrchnou sestrou. Dôležitú úlohu taktiež zohráva pri vedení pomernenáročných a nestabilných situáciách, medzi ktoré patria napríklad multiorgánovézlyhania a znovuobživovacie postupy. Ošetrujúci lekári majú na starosti denný program oddelenia a obsluhupacientov. Majú široké znalosti fyziológie, farmakológie ako aj technickéhozabezpečenia prístrojov zabezpečujúcich pacientom životné funkcie. Medzi nevyhnutnésúčasti patrí taktiež aj znalosť najnovších výskumov v už uvedených oblastiach ichpôsobnosti.V prípade neprítomnosti riaditeľa majú na starosti taktiež príjem a prepúšťa-nie pacientov. V neposlednom rade majú na starosti komunikáciu s rodinou v prípadecitlivých oblasti umierajúcich pacientov. Critical Care Residents sú pomerne cirkulujúca časť personálu ktorá ma nastarosti naučiť sa základné princípy liečby kriticky chorých. Spolupracujú takso skúsenejšími kolegami na hodnotení dát a formulovaniu riadenia. Počas tohtoobdobia sa tak naučia základnej úrovni kompetencií ktoré neskôr využijú v rámcikomplexnej zdravotnej starostlivosti. Konzultanti mimo ICU majú na starosti poskytovanie dôležitých informáciíohľadom konkrétnych aspektoch pacientovho stavu. Medzi ich kompetencie patríodpovedanie konkrétnych otázok ohľadom jeho zdravotného stavu tak ako sú uvedenév jeho zdravotnej karte personálom. Pri hľadaní adekvátneho adepta na túto pozíciu jepreto nutné zvážiť v týme formou argumentov výber najadekvátnejšieho konzultantana tento post s prihliadnutím na čo najefektívnejšie využitie času počas ktoré budeparticipovať na stanovenej spolupráci. Toto doporučenie píše zväčša ošetrujúci lekáravšak akékoľvek návrhy doporučené konzultantom je nutné prebrať aj s tímom, pred 30
  • tým než je vykonané rozhodnutie. Úlohou chirurgic attending je snaha zabezpečiť čo možno najlepšie zotaveniev čase pred, počas a po zákroku, pomocou interakcie z rodinou a pacientmi a zaistenímoptimálnych krokov k tomuto zotaveniu. Mnoho krát sa však ich kompetencie kryjús critical care residents. Lekárnici sú taktiež dôležitou súčasťou oddelenia. Ich úloha zahŕňa nielendistribúciu nových liekov, ale aj vzdelávanie personálu oddelenia o predpisovaní,administrácií , monitorovaní postupov a príprava liekov. Môžu tu tak aplikovať svojerozsiahle skúsenosti ohľadom farmakokinetiky a farmakodynamických princípov.Jednou z hlavných úloh je zabezpečiť podávanie liekov čo možnonajbezpečnejšie – tzn. podávať ich spôsobom ktorý podporuje ich terapeutickú účinnosťa minimalizuje negatívne následky. V ich náplni práce je taktiež účasť na poradáchtímu aby tak dostali spätnú väzbu od personálu a pacientov ako aplikované farmakáúčinkujú na liečbu. Respiračný terapeuti. Ako už z ich pomenovania vyplýva, sú zodpovední v spolupráci s personálomoddelenia za monitorovanie dýchacích ciest a udržiavanie chodu ventilácie. Napriekdobrej etablácií ich funkcie v personálnych štruktúrach v USA je ich existenciavo zvyšku sveta skôr výnimkou a ich činnosť preberajú zväčša sestričky. Úloha sociálnych pracovníkov je v komunikácií medzi oddelením a rodinoupacienta. Svojimi znalosťami v oblasti zdravotnej politiky, systému sociálnejstarostlivosti a služieb a komunitných zdrojov pôsobia ako dôležitý obhajcoviapacientov a ich rodín. Medzi ich pole pôsobnosti pratrí taktiež riešiť nezhodykomunikácie tíme ako aj pri vzťah medzi tímom, pacientom a jeho rodinou. Occupational Therapists Majú na starosti kompletné posúdenie vplyvu choroby na bežné denné činnosti,či už pracovného alebo rekreačného charakteru. Spoluprácou s personálom sa takpokúšajú čo najviac znížiť dopad postihnutia pacienta. Posudzujú taktiež podmienkya možnosť aklimatizácie pacienta návštevou jeho domáceho prostredia a návrhov najeho úpravu, tak aby čo najviac vyhovovalo jeho potrebám. Fyzioterapeuti sa formou rehabilitačných liečebných postupov snažiaposudzovať a liečiť pacientov s trvalým alebo dočasným telesným postihnutím. Odborníci na výživu majú vďaka dobrým znalostiam o interakcií liekov a pot-ravín na starosti zostavenie čo najadekvátnejšieho jedálnička vzhľadom ku chorobe.Keďže kriticky chorý pacienti majú často tendencie k podvýžive je preto nutné 31
  • v konzultácii so sestričkami a lekármi zostaviť presné požiadavky na energiu,bielkoviny, vitamíny, minerály, esenciálne mastné kyseliny, elektrolyty a vodu(Gabrielli, Laylon, Yu, 2009). Invazívne postupy v modernej medicíne patria medzi základné prístupy priprežití v oblasti kritickej starostlivosti o pacientov. Námetom na neutíchajúcu polemikuvšak zostáva, že mnohé tieto postupy sú žiaľ spojené s rizikom a následkami ktorémôžu byť často smrtiace. K poklesu sekundárnych následkov sú preto potrebnéochranné opatrenia ktoré dopomáhajú k úspechu prežitiu týchto pacientov. Podľa WHOaž 48 % pacientov trpí central venous catheters a až 28 000 ICU pacientov zomrieročne v USA na central line infections (Werenholtz, 2004). Je preto nutné zváženieprínosu a rizík pri akejkoľvek voľbe invazívnych postupov ako aj zhodnotiť celkovýfyziologický stav, jeho stabilitu a pravdepodobnosť prežitia pacienta pokiaľ padnerozhodnutie pre tento typ liečby. Medzi techniky ktoré zabraňujú rizikovosti (Wickoff,Houghton, LePage, 2009). Fraser (Fraser a kol., 2000 cit. podľa Abrams, 2005) tvrdí, že až 74 % ICUpacientov trpí aspoň jednou epizódou zámeny, alebo encefalopatie. Keďže tieto epizódymôžu byť pre pacienta desivé a mätúce a pre okolie a blízkych značne frustrujúce jenevyhnutné definovanie kritérií a etiológie ako aj potrebné rozlíšiť akútnosťa naliehavosť daného prípadu (Abrams, 2005). Medzi základné pravidlá patrí zabezpečenie dýchania. Pokiaľ nie je schopnýchránenia svojej dýchacej cesty je nutné ako prvé jej zabezpečenie. Môže nastaťmierne zníženie vedomia po obnovení dýchacích funkcií avšak pri správnej správnompostupe v tomto kroku sa vráti do pôvodného stavu. Po obnovení dýchania je potrebnésa zamerať na krvný tlak, srdcovú frekvenciu, teplotu, dych a jeho frekvenciu, arteriálnusaturáciu aj ich odchýlky od normálnej hodnoty. V prípade odchýlok k nevyhnutnýmzabezpečiť pacientovi adekvátne prostredie, v ktorom je možné monitorovať jeho stav.V neposlednom rade sú nevyhnutnosťou potrebné pri každej zmene duševného stavupacienta potrebné zabezpečenie špecifických laboratórnych testov zameraných zväčšana konkrétnu komplikáciu, ktorá u pacienta nastala pravidlom však býva analýza stavuglukózy v krvi, hemoglobínu, elektrolytov a tropínu (Abrams, 2005).V rámci tohto prvotného zásahu je nevyhnutné identifikovať a liečiť život ohrozujúcesituácie medzi ktorými patria napr. napätie pneumothorax, hemothorax, alebo silnévonkajšie krvácanie. Taktiež je nutné postupovať tak aby sa zabránilo trvalémupoškodeniu pacienta (Abrams, 2005). U všetkých pacientov, ktorý spĺňajú kritéria ICU by malo byť nevyhnutnosťou . 32
  • ich liečby, tzv. „cievny prístup“. Keďže funkcie pacientov sú často nestabilné jepre tento prístup potrebný neustály prístup tekutín, farmák, a hemodynamickúdiagnostiku. Napriek závažnosti je najmä kvôli nákladnosti tohto typu liečby nie je tátopotreba umožnená všetkým pacientom. Preto je potrebné vždy zvážiť pomer nákladova možných komplikácií s tým spätých. Starostlivosť o týchto pacientoch taktiežpredstavuje jasnú predstavu o rizikách a mož-nostiach liečby (Abrams, 2005). 5. 3 Anesteziologicko-resuscitačné oddelenie a vplyv na zdravie Napriek tomu, že pobyt na ICU znateľne ovplyvňuje duševný stav pacientov,pozornosť a starostlivosť sa často venuje primárne najmä fyzickému ochoreniu. Preto jenevyhnutné zamerať svoju pozornosť aj na psychické, duchovné a sociálne aspektyliečby, ktoré sú tak často zanedbávané. Medzi najčastejšie problémy na ktoré si pacientisťažujú patrí najmä - úzkosť, depresia a tieseň spojené jednak s primárnym fyzickýmochorením a prípadným komplikáciami ako aj špecifické aspekty tohto typu liečby. Napriek tomu, že hore uvedené symptómy po čase často vymiznú,k aklimatizácií prebehnutej zmeny môže často napomôcť medikácia antidepresív,alebo analgosedácie. Negatívne faktory vplývajúce na liečbu by sa dali zaradiťdo základných kategórií fyzikálne vplyvy medzi ktoré patria napríklad prílišnepríjemné, či bolestivé zákroky a postupy, prítomnosť zápachov, hlučnosť prístrojovna oddelení, ako aj neustáleho osvetlenia na oddelení, ktoré značne narúša bežnécircadiálne rytmy. Medzi najčastejšie psychologické faktory patria izolácia, stratasúkromia, zhoršenie kvality spánku. Po prepustení do domáceho prostredia si pacientičasto len zriedka spomínajú na konkrétne udalosti ktoré sa udiali na oddelení.Aj napriek tomu, že sa jedná o pomerne malú časť pacientov je táto skupina pomernevýznamná. Výskumy tvrdia, že až u tretiny pacientov sa môže vytvoriť PTSD.U pomerne veľkej skupiny však možno diagnostikovať už uvedenú úzkosť a poruchyspánku, ďalej však aj únava, poruchy nálady, sexuálnej aktivity a pamäte. U personálu sa zas naopak môže často vyskytnúť syndróm vyhorenia alebosyndróm vyčerpania zo súcitu (Craft, Nolan, Parr, 2004). 5. 4 Anesteziologicko-resuscitačné oddelenie a jeho vplyv na depresiu a kvalitu života Výskyt depresie, úzkosti a iných porúch z neurotického okruhu preukázalo užmnoho štúdii. 33
  • Davydow a kol. (2009) vyjadruje názor, že depresia je prítomná veľmi často jes pacientmi na ICU spätá pomerne často. Významný vplyv bol preukázanýaj na „kvalitu života založenej na zdraví“. Medzi hlavné faktory, ktoré ku jej vznikuautor uvádza najmä pravidelnosť ochorenia ako aj materiálny, mentálny a fyzickýdeficit prejavujúci sa po prepustení z intenzívnej liečby. Carr (2007) taktiež zmieňuje výskyt mnohých psychických ochorení u tejtoskupiny pacientov. Medzi najčastejšie uvádza autor najmä zhoršenie kognitívnychfunkcií, úzkosť, depresiu a PTSD. Rettray a kol. (2008) vraví, že napriek tomu, že úzkosť po opustení ICU odpadáu mnohých pacientov nie je to často pravidlom. Upozorňuje taktiež na to, že aj napriekstále zlepšujúcemu pochopeniu sa vzťahu medzi intenzívnou starostlivosťou sú častofyzické problémy uprednostňované pred psychickými. Výskyt uvedených psychických ochorení je taktiež zvýšení u pacientov, ktorí siprešli stavom delíria, predĺženej sedácie, mechanickej respirácia ako aj syndrómomakútnej respiračnej tiesne (Volk, Grassi, 2009). Ringdal a kol. (2009) taktiež uvádza vzťah medzi klamnými spomienkami,zhoršením kvality života a ako aj výskytom depresie, úzkosti u týchto pacientov.Výskyt tohto druhu traumy sa vyskytol až u štvrtiny pacientov. Taktiež bola u nichzaznamenaná nižšia kvalita života. Bola u nich zaznamenaná vyšší výskyt depresiea úzkosti oproti pacientom u ktorých sa klamné spomienky spojené s pobytom na ICUnevyskytli. Vplyv na kvalitu života a psychický stav pacientov intenzívnej starostivostiuvádza aj Kamphammer a kol. (2004) pri štúdií zameranej na vplyv intenzívnejstarostlivosti v rámci syndrómu akútnej respiračnej tiesne na kvaitu života a PTSD. Mnohé z výskumov (Rettray, Hull, 2007) sa taktiež zhoduje taktiežna nevyhnutnosti potreby naďalej sa zaoberať touto oblasťou ako aj upravovať podľ nejformu liečby a opatrenia po presunutí do domácej starostlivosti.6 Zmenený mentálny stav Napriek výskytu zmeneného stavu vedomia, ktorý býva jedným z najčastejšieriešeným problémom v rámci liečby na ICU len máloktorí z pacientov dosiahnu stavukómy. Často však aj malé kvantitatívne či kvalitatívne zmeny môžu veľmi ovplyvniťfaktor úmrtnosti (Martini,Wheeler, 2006). 34
  • 6. 1 Poruchy vedomia Poruchy vedomia rozdeľujeme na kvalitatívne a kvantitatívne. Pričom priporuchách kvantitatívnych je vedomie narušené pomerne rovnomerne v prípadochkvalitatívnych porúch je porušená zvyčajne iba jeho určitá časť. 6. 1. 1 Kvantitatívne poruchy vedomia Svoboda a kol. (2006) delí kvantitatívne poruchy do stupňov od ľahkéhozníženého vedomia až po úplné bezvedomie, ktoré je charakteristické bdelosti, čulosti,pozornosti a schopnosti adekvátne reagovať.Podľa stupňa sú rozdelené na : Somnolencia Stav v ktorom sú narušené hlavne zložky bdelosti, čulosti, pohotovosti apozornosti. Pacient reaguje na vonkajšie podnety, avšak je zvýšene ospalý a pri ichabsencií upadá do spánku (Svoboda, 2006). Somnolencia sa vyskytuje pri zvýšenýchdávkach uspávacích farmák, zápaloch a nádoroch mozgu alebo zápalu mozgových blán(Vondráček, Holub, 2003). Sopor Pacient reaguje iba na bolestivé podnety, má spomalený dych a pulz a zníženýkrvný tlak (Svoboda, 2006). Kóma Medzi prejavy patrí znížený krvný tlak, spomalený dych a pulz. Pacientnereaguje ani na bolestivé podnety a jeho zorničky na svetlo. Fyziologické podnetyzanikajú a začínajú sa objavovať reflexy patické. Kóma môže nastať pri určitýchsomatických ochoreniach, cievnych mozgových príhodách, elektrošku alebo narkóze. Synkopa Vzniká akútnym chvíľkovým nedokrvením mozgu vplyvom reflexívnych, alebosomatických príčin, alebo silnej emócie. Jedná sa o krátkodobý stav bezvedomia(Svoboda, 2006). 35
  • 6. 1. 2 Kvalitatívne poruchy vedomia Pri kvalitatívnych poruchách vedomia je vigilita pomerne zachovaná (Svoboda,2006). Do popredia sa dostávajú halucinácie, bludy alebo ilúzie. Častými bývajú taktiežporuchy pamäti, príčinou ktorých býva na toto obdobie čiastočná, alebo úplná amnézia(Dorner, Plog, 1999). Svoboda a kol. (2006) delí tieto poruchy do dvoch základných skupín a tooblúznené vedomie a mrákotné stavy. Oblúznené stavy ďalej delí na delírium aamenciu.a) Oblúznené vedomie Delírium Ide o poruchu funkcie centrálneho nervového systému vplývajúcu na vedomie,pozornosť a vnímanie. Rozvýja sa v krátkom časovom období a má tendenciu v časekolísať. Povedomie pacienta o okolí ako aj schopnosť sústrediť, presunúť a udržaťpozornosť je narušená (Wyszinski, Wyszinski, 2005). Predstavuje vážne komplikáciepri liečbe kriticky chorých. V priebehu rokov boli pre ňho použité termíny akonapríklad - organický mozgový syndróm, akútne stavy zmätenosti, akútne mozgovézlyhanie, akútna demencia, zmätenosť, metabolická encefalopatia, reverzibilná toxickápsychóza alebo JIS psychóza (Rabinowitz cit. podľa Wyszinski, 2005). Keďže príznaky týchto stavov môžu obsahovať aj symptómy psychiatrickýchochorení, môže byť na pacient na počiatku liečený v psychiatrickej starostlivosti, pokiaľnie sú správne a včas rozpoznaná primárne fyziologická etiológia ochorenia(Wyszinski, Wyszinski, 2005). Príznaky taktiež nemusia byť viditeľne prítomné. Kognitívne problémypredstavujú zhruba 30 % zo všetkých príznakov, 20 % depresie a úzkosti, 20 %halucinácie a bludy a 20 % nevhodné správanie (Horvath et. Al., 1989, Nicholas,Lindsey, 1995 podľa Wysczinski, Wyszinski, 2005). Počas stavu delíria dochádza k narušeniu spánku, výskytu bludov a halucinácií vrozumových schopnostiach ako aj zmene psychomotorického tempa. Prekvapivé môžubyť taktiež obdobia jasnosti vedomia. Príčinou môžu byť difúzne poškodenia mozgualebo úrazy (cit. podľa Wyszinski, Wyszinski, 2005, str. 124). 36
  • Amencia Je miernejšie ako delírium. Psychika býva dezintegrovaná a pacientdezorientovaný, roztržitý, zmätený, so živou psychomotorikou, často neadekvátnereagujúci vzhľadom k situácii. Objavujú sa taktiež patické poruchy vnímania (ilúzie,halucinácie ..) a myslenia .b) Mrákotné stavy (obnubilácie) Začínajú pomerne náhle a počas celej doby trvania majú rovnakú intenzitu.Dotyčný nekoná v súlade zo svojimi osobnostnými rysmi a na daný stav má zväčšaúplnú amnéziu. Vonkajšie prejavy ako aj chovanie však nemusí byť nápadné.Delíme ich na tieto 4 skupiny : Deliriózny mrákotný stav Obavujú sa početné zmyslové preludy so silným emočným doprovodom a mánáhly začiatok a koniec. Vyskytnúť sa môže napr. Aj pri patickej abriete alebo jakosúčasť religióznej extázy. Vigilambulantný mrákotný stav Postihnutý sa chová nenápadne, napriek tomu je schopný náhlych, impulzívnycha plánovaných činov, ktoré sú zväčša v rozpore z jeho bežnými osobnostnými rysmi. Stuporózny mrákotný stav Psychomotorika je vymiznutá, postihnutý často nekomunikuje z okolím,nedodržiava základnú osobnú hygienu a musí byť kŕmený. Ganserov syndróm Býva pomerne vzácnym. Ide o psychogenný mrákotný stav ktorý sa vyskytujejako následok traumatizujúcej situácie. Môže byť podmienený osobnostne (Svoboda,2006). . 37
  • II. EMPIRICKÁ ČASŤ7 Ciele výskumu a stanovenie hypotéz 7. 1 Úvod Objektom výskumu boli pacienti, ktorí boli hospitalizovaní naAnesteziologicko-resustitačnej klinike vo Fakultnej nemocnici u sv. Anny na Úsekuintenzívnej starostlivosti. Ide o lôžkovú časť Anesteziologicko-resuscitačnéhooddelenia, na ktorom bývajú hospitalizovaní pacienti po zlyhaní základných životnýchfunkcií. Títo pacienti sa väčšinou nachádzajú v zmenenom mentálnom stave a je imposkytnutá intenzívna starostlivosť, ktorej cieľom je zabezpečiť znovuobnoveniezákladných funkcií. 7. 2 Cieľ výskumu Výskumná časť mojej diplomovej práce bola realizovaná v rámci širšiehovýskumu, ktorý sa uskutočnil pod záštitou Fakultnej nemocnice u sv. Anny v Brně a bolprimárne zameraný na meranie úrovne kvality života pacientov na Anesteziologicko-resuscitačnej klinike. Cieľom môjho výskumu je zistiť úroveň a vzťah depresie a kvalityživota u týchto pacientov. Prepokladám, že sa táto úroveň na rozdiel od bežnej normypreukáže ako štatisticky významná. Ďalej predpokladám, že medzi danými oblasťamiexistuje vzťah ktorý sa taktiež preukáže ako štatisticky významný. Tento vzťah saprejaví vzájomnou koreláciou položiek a dimenzií dotazníka SQUALA a výslednýmskóre dotazníka BDI-II. Keďže ide v tejto oblasti o pomerne ojedinelý výskum, pôjdev tomto prípade o pilotnú štúdiu. 7. 3 Základné výskumné otázkyAká je úroveň depresie u pacientov na ARK?Aká je úroveň kvality života u pacientov na ARK?Aký je vzťah kvality života a depresie? 7. 4 Hypotézy Na základe predchádzajúcich výskumov uvedených v teoretickej častivyslovujem nasledujúce hypotézy. Pre lepšiu prehľadnosť som sa ich rozhodol rozdeliťdo troch základných kategórií podľa výskumných otázok. 38
  • Úroveň depresívnej symptomatiky u pacientov na ARKH 1 Pacienti ARK vykazujú depresívnu symptomatiku v sebahodnotení miernej ažstrednej úrovne prejavov.H 2 Depresívna symtomatika v sebahodnotení je vyššia u žien ako u mužov.Úroveň kvality života u pacientov na ARKH 3 Priemerná úroveň kvality života je u pacientov na ARK oproti bežnej populáciínižšia.H 4 Priemerná úroveň kvality života v oblasti zdravia (dimenzia zdravie, položkyzdravie, fyzická sebestačnosť, psychická pohoda, starostlivosť o seba) je u pacientovna ARK oproti bežnej populácii nižšia.H 5 Priemerná úroveň kvality života v oblasti základných potrieb (dimenzia základnépotreby, položky prostredie a bývanie, peniaze a jedlo) je u pacientov na ARK oprotibežnej populácii nižšia.Vzťah kvality života a depresívnej symptomatiky v sebahodnoteníH 6 Existuje vzťah medzi kvalitou života v dimenzii zdravie a depresívnousymptomatikou v sebahodnotení.H 7 Existuje vzťah medzi kvalitou života v dimenzii blízke vzťahy a depresívnousymptomatikou v sebahodnotení.H 8 Existuje vzťah medzi kvalitou života v dimenzii základné potreby a depresívnousymptomatikou v sebahodnotení.8 Výsledky popisnej štatistiky 8. 1 Popis a charakteristika výskumného súboru Skúmaný súbor pozostával z 30 jedincov. Z toho 18 mužov a 12 žien.Podmienky pre výber boli tri mesiace po prepustení z oddelenia, minimálne tri dnipobytu na tomto oddelení, kvantitatívne zmenený stav vedomia počas tohto pobytu av neposlednom rade súhlas na účasti na tomto výskume. 8. 2 Demografické údaje respondentov 8. 2. 1 Pohlavie respondentov V skúmanej vzorke sa nachádza 18 mužov a 12 žien. V danej vzorke tak bolo 39
  • viac mužov (60 %) ako žien (40%) Graf č.1. : Pohlavie respondentov P o h la v ie r e s p o n d e n to v 20 18 16 14 12 10 8 6 4 Počet osôb 2 0 m už že n a p o h la v ie 8. 2. 2 Vek respondentov Vek respondentov sa pohybuje medzi 23 a 88 rokom. Priemerný vek skúmanejskupiny je 65,27 roku. Graf č. 2 : Vek respondentov V e k re sp o n d e n to v 12 10 8 Počet osôb 6 4 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ve k 40
  • 8. 2. 3 Rodinný stav respondentov V manželskom zväzku sa nachádza nadpolovičná väčšina respondentov - 20ľudí (67% respondentov). 5 (17%) žien je vdov, 3 (10%) rozvedení a dvaja (7%)slobodní. Graf č. 3 : Rodinný stav respondentov R o d in n ý s ta v r e s p o n d e n to v slo b o d n ý ; 2 vd ova; 5 ro z v e d e n ý / ro z v e d e n á ; 3 ž e n a tý / v y d a tá ; 2 0 8. 2. 4 Zamestnanie respondentov Z grafu možno vyčítať, že dôchodcov je v danej skupine nadpolovičnáväčšina – 18 (60%) osôb. V invalidnom dôchodku je 6 (20%) osôb, zamestnanýchje 5 (17%) osôb a jedna (3%) osoba je študent. Graf č. 4 : Zamestnanie respondentov 41
  • Z a m e s tn a n ie r e s p o n d e n to v š tu d e n t; 1 in v a lid n ý d ô c h o d c a ; 6 d ô cho d ca ; 18 z a m e stn a n ý /á ; 5 8. 2. 5 Vzdelanie Stredoškolsky vzdelaných bez maturity je 13 (43%) osôb, s maturitou 10 (33%)respondentov, základné vzdelanie majú štyri (13%) osoby, vysokoškolsky vzdelaní sútraja (10%) ľudia. Graf č. 5 : Vzdelanie respondentov V z d e la n ie r e s p o n d e n t o v S Š s m a t.; 1 0 S Š b e z m a t.; 1 3 ZŠ; 4 VŠ; 3 8. 2. 6 Hmotné zabezpečenie respondentov Takmer trištvrte – 21 osôb (70%) uvádza priemerné hmotné zabezpečenie, 8(27%) respondentov mierne podpriemerné a jeden respondent (3%) mierne 42
  • nadpriemerné. Graf č. 6 : Hmotné zabezpečenie respondentov H m o t n é z a b e z p e č e n ie r e s p o n d e n t o v m ie r n e n a d p r ie m e r n é 1 m ie r n e p o d p r ie m e r n é 8 p r ie m e r n é 2 1 8. 2. 7 Veľkosť miesta bydliska Mierna nadpolovica – 16 (53%) respondentov žije v meste nad 100 000obyvateľov, 12 (40%) respondentov žije v obciach pod 10 000 obyvateľov, 2 (7%) ľudiav meste, ktorého počet obyvateľov sa pohybuje v rozmedzí medzi 10 až 50 tisícobyvateľov. Graf č. 7 : Veľkosť miesta bydliska respondentov 43
  • P o č e t o b y v a t e ľ o v b y d lis k a r e s p o n d e n t a m e d z i 1 0 a ž 5 0 t is í c o b y v a t e ľ o v ; 2 p o d 1 0 0 0 0 o b y v a te ľo v ; 1 2 n a d 1 0 0 t is í c o b y v a t e ľ o v ; 1 69 Použité diagnostické metódy 9. 1 Beckov depresívny inventár (BDI-II) Beckov depresívny inventár (BDI-II) vznikol v roku 1996 ako revíziapredchádzajúceho dotazníku BDI-IA na ktorého vytvorení sa spolupodielali autoriAaron T. Beck, Robert. A. Steer a Gregory K. Brown. V Českej republike juvalidizovali M. Preiss a K. Vacíř (Preiss, Vacíř, 1999). Ide o časovo veľmi nenáročnú(administrácia aj s vyhodnotením trvá 5 – 10 minút) sebaposuzdovaciu škálu, ktorápomerne rýchlym spôsobom dokáže identifikovať základné depresívne symptómy(Brodská, 2006). V dobe jeho vzniku Beck a kol. (1961) vychádzal z nedostatku vhodnýchnástrojov na zistenie samotnej hĺbky depresie a v jeho vývoji sa opieral o psychoanaly-tický prístup. Beckov depresívny dotazník BDI-II sa vyvýjal 35 rokov a korešpondujes kritériami depresie podľa DSM-IV. Dotazník obsahuje 21 položiek zameraných na afektívne kognitívne, motivačnéa fyziologické symptómy. Ich rozpätie sa v odpovediach nachádza v škále Lickertovhotypu (0-3). Vynímku tvoria otázky 16 a 18, ktoré sa nachádzajú na 7 bodovej stupnicihodnotenia. Proband hodnotí dané odpovede vzhľadom k tomu ako sa cíti posledné 2týždne. Názvy jednotlivých položiek sú : smútok, pesimizmus, minulé zlyhania, strataradosti, pocit viny, pocit potrestania, znechutenie zo samého seba, sebekritika,sebavražedné myšlienky a priania, plačlivosť, agitovanosť, strata záujmu, 44
  • nerozhodnosť, pocit bezcennosti, strata energie, změna spánku, podráždenosť, zmenachuti k jedlu, koncentrácia, únava a strata záujmu o sex. Skórovanie a vyhodnocovanie je veľmi jednoduché a spočíva v zrátaní súčtujednotlivých položiek. Výsledky sú tak interpretované následovne : • 0–13 bodov: minimálne prejavy depresivity v sebaposudzovaní • 14–19 bodov: mierne prejavy depresivity v sebaposudzovaní • 20–28 bodov: stredné prejavy depresivity v sebaposudzovaní • 29–63 bodov: ťažké prejavy depresivity v sebaposudzovaní (Preiss, Vacíř, 1999). Dotazník sa potýka aj s istými obmedzeniami. V prvom rade je určený na meraniehĺbky depresie nie jej prítomnosti. Podozrenie na jej výskyt, je preto nutné vysloviť užpred samotnou administráciou. Dotazník taktiež neodlišuje depresiu na základeexogenného alebo endogenného vplyvu (Preiss, Vacíř, 1999). Dotazník taktiež meriadepresiu ako stav, nie ako rys osobnosti (Steer a kol., 1986 cit. podľa Preiss, Vacíř,1999). 9. 2 Dotazník subjektívnej kvality života (SQUALA) Dotazník subjektívnej kvality života (SQUALA) bol vytvorený v roku 1992 v Nicevo Francúzku autorom Zannottim. V Českej republike je validizovala EvaDragomirecká a kol.. Dotazník má na rozdiel od ostatných podobobných škál túvýhodu, že bol tvorený so zámerom podložiť ho aj teoreticky. Autor dotazníku sa takodvoláva na teóriu Beckmana a Detleva (Beckman, 1987 podľa Zannotti, 1994) podľaktorej patrí medzi jej podstatnú podmienku sloboda a s ňou súviaca autonómia jedinca.Zmienení autori sa tak odvolávajú na definíciu WHO, ktorá chápe chorobu ako stratutejto autonómie (WHO, 1991). Medzi ďalšie teoretické základy ktoré sa podieľali navytváraní tohoto dotazníka patrí aj Maslowova teória potrieb. Na základe nej boli pretomedzi jednotlivé položky zaradené aj tie, ktoré skúmajú hodnoty akými sú napríkladzážitok slobody, pravdy alebo spravodlivosti. Dotazník sa celkovo zameriava na 23 oblastí, ktoré sa snažia komplexne pokryťväčšinu oblastí každodenného života. Ide o následovné oblasti : zdravie, fyzickásebestačnosť, psychická pohoda, prostredie a domov, spánok, rodina, medziľudskévzťahy, deti, starostlivosť o seba, láska, sex, politika, viera, odpočinok, záľuby,bezpečie, práca, spravodlivosť, sloboda, krása a umenie, pravda, peniaze a jedlo. 45
  • Jednotlivé oblasti posudzuje respondent z hľadiska spokojnosti s ich úrovňou adôležitosti akú pre neho tieto oblasti predstavujú. V neskoršej verzii dotazníka boli na základe pilotnej štúdie a analýzachvynechané položky viera a politika. Administrácia a hodnotenie : Položky v skóre dôležitosti sa nachádzajú v rozmedzí päťbodovej škály od 0 =bezvýznamné až po 4 = nevyhnutné. V skóre spokojnosti sa hodnotenie nachádza naškále od 1 = veľmi sklamaný až po 5 = celkom spokojný. Výsledky sa vyjadrujú formou parciálnych skórov a celkového skóru kvality.Jednotlivý parciálny skór pre určitú oblasť života je súčinom skóru dôležitosti a spokoj-nosti. Rozpätie jeho hodnoty je preto od 0 – 20. Parciálne skóry sa zobrazujú vo formeprofilu kvality života. Celkový skór je daný súčtom všetkých parciálnych skórov. Okrem už zmienených skórov možno hodnotiť výsledky aj na základe hrubýchskóre. Pri ich vytváraní došlo taktiež k odobraniu u dve ďalšie položky – deti a práca.Hlavným dôvodom bol najmä značný počet chýbajúcich hodnôt u respondentv ktorídeťmi nedisponovali, alebo nemali prácu. Jednotlivé hrubé skóry (dimenzie) majú názov abstraktné hodnoty, zdravie,blízke vzťahy, voľný čas a základné potreby. A sú rozdelené do nasledujúcich položiek : Abstraktné hodnoty obsahujú položky pocit bezpečia, spravodlivosť, sloboda,krása, umenie, pravda. Dimenzia zdravie obsahuje položky fyzická sebestačnosť,psychická pohoda a starostlivosť o seba. Dimenzia blízke vzťahy obsahuje položkyrodinné vzťahy, láska, sexuálny život, spánok, vzťahy s ostatnými, odpočinok a koníčky.Základné potreby – prostredie a bývanie, peniaze a jedlo (Dragomirecká, 2006). 9. 2. 1 Norma V hypotézach a výsledkoch týchto hypotéz porovnávam kvalitu životarespondentov s normou (bežnou populáciou). Rád by som preto lepšie ozrejmil, čo podtýmto pojmom chápem. Pri vytváraní noriem a overovaní psychometrických vlastností dotazníkaSQUALA pre českú populácii bolo nutné získať dáta od rôzne diferenciovaných osôb,ktoré sa líšili najmä vo faktoroch, ktoré tvorcovia predpokladajú ako signifikantneovplyvňujúce kvalitu života. Medzi ne patria najmä demografické znaky a zdravotnécharakteristiky. Na základe týchto parametrov tak bolo pre tento účel uskutočnenýchmnoho výberov, aby sa dosiahlo čo najreprezentatívnejšej vzorky. Prvý výber sa konal v roku 1996 a zahŕňal 421 respondentov (67 % ženy, 46
  • priemerný vek = 35 rokov, medián = 32 rokov, 50 % SŠ vzdelanie s maturitou, v obcinad 100 tisíc obyvateľov žilo 40 % respondentov, v obci pod 50 tisíc 50 % resp.)z oblasti Prahy a Kroměřížska vybraných jednorázovým, príležitostným, kvótovýmvýberom. O rok neskôr bolo obdobným spôsobom administrovaných 76 respondentov(67 % žien, vekový priemer = 39,3 rokov, vekový medián = 40,5 roku, 50 % SŠ bezmaturity, v obci nad 100 tisíc bývalo 25 % resp., v obci pod 50 tisíc 60 %respondentov). V roku 2000 sa uskutočnil ďalší výber, ktorý obsahoval 833respondentov (55 % ženy, priemerný vek = 38, 1 roku, 50 % SŠ s maturitou, vek.medián = 38 rokov, v obci nad 100 tisíc žila tretina opýtaných, v obci pod 50 tisíc 60 %)z rôznych regiónov ČR. V roku 2001 bol tento výber zopakovaný rovnakým spôsobomako predchádzajúce vzorky u 206 osôb (58 % žien, vek. priemer = 37,9 roku, vek.medián = 39 rokov, 50 % SŠ vzdelanie, v obci nad 100 tisíc žilo 46 % respondentov,pod 50 tisíc 45 % respondentov). V roku 2004 sa konal viacstupňový, jednorázovýnáhodný výber u pražskej populácie vo veku 18 až 59 rokov, ktorý obsahoval 308respondentov (52 % žien, vek. priemer = 38, 4 roku, vek. medián = 39 rokov). Tentosúbor bol vybraný tak, aby zodpovedal svojim zložením základnému súboru z hľadiskapohlavia a veku respondentov. Pre test-retest bolo vybraných 37 osôb bežnej dospelejpopulácie (Dragomirecká, 2006).10 Štatistické metódy Na spracovanie dát som použil program Statistika 9.0. V rámci popisných štatistík vzťahujúcich sa k popisu výskumného vzorku sompoužil výsečové grafy. Pre zobrazenie vekového rozloženia výskumného vzorku somzvolil histogram. V prípade samotnej analýzy a interpretácií samotných výsledkovvzájomného vzťahu medzi premennými som zvolil 2D bodový graf..Pre porovanierozdielu v depresívnej symptomatike v sebahodnotení som použil krabicový graf. Vzhľadom na nerovnomerné rozpoloženie a malý počet respondentovskúmaného súboru som sa rozhodol použiť neparametrickú štatistiku. Pri zistení úrovne depresívnej symptomatiky v hodnotení som použil základnúpopisnú štatistiku. Pre porovnanie depresívnej symptomatiky v sebahodnotení v rámci jednotlivýchpodskupín skúmaného vzorku som použil neparametrickú štatistiku pre porovnaniedvoch nezávislých skupín a v nej Wald-Wolfowitzov test. Pre porovnanie úrovne kvality života respondentov oproti norme som použil t-test pre samostatnú vzorku. 47
  • Pri hľadaní vzťahu medzi kvalitou života a depresívnou symptomatikou vv sebahodnotení som použil neparametrickú štatistiku – Spearmanovu koeficientkorelácie.11 Popis a interpretácia výsledkovH 1 : Pacienti ARK vykazujú depresívnu symptomatiku v sebahodnotení na úrovnimiernych až stredných prejavov.Priemerná úroveň depresívnej sympomatiky v sebahodnotení je u respondentov naúrovni 8,7 bodu čo spadá do rozpätia prvej škály 0 – 13 – minimálnej úrovnedepresívnych prejavov v sebahodnotení. Prvá hypotéza je zamietnutá.Tabuľka č. 1 : Priemerná úroveň depresívnej symptomatiky v sebahodnotení upacientov Popisné štatistikyPremenná N platných Priemer Minimum Maximum Sm.odch.Depres. sympt. v sebehodn. 30 8,70 0,00 27,00 6,17H 2 Depresívna symtomatika v sebahodnotení je vyššia u žien ako u mužov.Na základe porovnania výsledkov priemerných hodnôt medzi mužmi a ženami vovýskumnej vzorke pomocou Wald-Wolfowitzovho testu je viditeľná mierne zvýšená.Priemerná hodnota depresívnej symptomatiky u mužov je 8,94 bodu oproti ženám,ktorých priemerná hodnota činí priemer 8,33 bodu. Hypotéza sa nepotvrdila.Tabuľka č. 2 : Priemerná úroveň depresívnej symptomatiky u žien a mužov Porovnanie priemer. hodnôt depres. sympt. v sebahodn.na základe pohlavia n n r r Z p-hodn. Uprav. p-hodn.Premenná muz zena muz zena ZDepresívna sym. 18 12 8,94 8,33 -1,32 0,19 1,12 0,26 Graf č. 8 : Depresívna symptomatika v sebahodnotení na základe pohlavia 48
  • D e p r e s ív n a s y m p to m a tik a v s e b a h o d n o te n í n a z á k la d e p o h la v ia 30 Depresívna symptomatika v sebahodnotení 25 20 15 10 5 0 M e d iá n 2 5 % -7 5 % -5 R o zs a h n e o d le h . m uz ze n a O d le h lé p o h la vie E x tr é m yH 3 Priemerná úroveň kvality života je u pacientov na ARK oproti bežnejpopulácií nižšia.Priemerná úroveň kvality života dosiahla priemer 230,57 (r reprezentatívneho vzorkubežnej populácie je 213,76). Daná úroveň je mierne zvýšená, avšak na základe t-testuvoči referenčnej konštante je táto úroveň štatisticky nevýznamná (p = 0,067, t = 1,907).Hypotéza sa nepotvrdila.H 4 Priemerná úroveň kvality života v oblasti zdravia (dimenzia zdravie, položkyzdravie, fyzická sebestačnosť, psychická pohoda, starostlivosť o seba) je u pacientovna ARK oproti bežnej populácii nižšia.Priemerná úroveň kvality života v oblasti zdravia je u pacientov na ARK je na úrovni57,833 (p = 0,003, t = -3,273, sm. odch = 18, 194). Úroveň kvality života dosiahlamierne zníženú hodnotu oproti bežnej populácii. Daná hypotéza sa potvrdila.Tabuľka č. 3 : Kvalita života respondentov v oblasti zdravia oproti norme Test priemeru voči referenčnej konštante Priemer Sm.odch. N Sm.chyba Referenčná t SV pPremenná konštantaKvalita života - zdravie 57,83333 18,19416 30 3,321783 konstanta -3,27134 29 0,002764 68,70000H 5 Priemerná úroveň kvality života v oblasti základných potrieb (dimenzia 49
  • základné potreby, položky prostredie a bývanie, peniaze a jedlo) je u pacientov naARK oproti bežnej populácii nižšia.Priemerná úroveň kvality života v oblasti základných potrieb dosiahla priemer 52,833(ref. konštanta = 48, 19, sm. odch. = 15,788, t = 1,611, p = 0,118). Daná hypotéza sapreukázala ako štatisticky nevýznamná. Hypotéza je zamietnutá.H 6 Vzťah medzi kvalitou života v dimenzii zdravie a depresívnou symptomatikouv sebahodnotení.Spearmanov koeficient korelácie vo vzťahu medzi kvalitou života v dimenzii zdraviea depresívnou symptomatikou v sebahodnotení dosahuje úroveň -0,283. Daný vzťah sapreukázal ako štatisticky nevýznamný. Hypotéza je zamietnutá.H 7 Vzťah kvality života v dimenzii blízke vzťahy a depresívnou symptomatikouv sebahodnotení.Spearmanov koeficient korelácie vo vzťahu medzi kvalitou života v oblasti blízkevzťahy a depresívnou symptomatikou v sebahodnotení dosahuje úroveň 0,033. Danývzťah sa preukázal ako štatisticky nevýznamný. Hypotéza je zamietnutá.H 8 Vzťah kvality života základné potreby a depresívnou symptomatikouv sebahodnotení.Spearmanov koeficient korelácie dosiahol úroveň 0,441. Daný vzťah je preto štatistickyvýznamný. Hypotéza sa potvrdila. Na základe grafického zobrazenia pomocou scattergrafu (viz. Graf č. 9 : Vzťah základných potrieb a depresívnej symptomatikyv sebahodnotení) možno vysloviť predpoklad, že so zvyšujúcou sa depresívnousymptomatikou v sebahodnotení sa zvyšuje dôležitosť základných potrieb v oblastikvality života.Tabuľka č. 4 : Vzťah depresívnej symptomatiky v sebahodnotení a kvality životav dimenzii základných potrieb Spearmanova korelácia Označ. koreláce sú významné na hl. p <,05000 základné Dep. potrebysymp. v Premenná seb. Základné potreby 1,000000 0,440681 Depresívna symptomatika v sebah. 0,440681 1,000000 50
  • Graf č. 9 : Vzťah základných potrieb a depresívnej symptomatiky v sebahodnotení V z ť a h z á k la d n ý c h p o t r ie b a d e p r e s ív n e j s y m p t o m a t ik y v s e b a h o d n o t e n í 30 25Depresívna symptomatika v sebahodnotení 20 15 10 5 0 -5 4 6 8 10 12 14 16 18 20 K v a lit a ž iv o t a - d im e n z ia z á k la d n é p o t r e b y12 Doplňujúce charakteristiky a informácie o súbore 12. 1 Korelácia medzi položkami – BDI-II (celkový skór) protijednotlivým položkám dotazníku SQUALA V rámci korelácie medzi jednotlivými položkami dotazníka BDI-II a SQUALAsa na základe Spearmanovho koeficientu korelácie ako štatisticky významné preukázaliaj tieto položky :Dôležitosť dobrého jedla (ρ = 0,40), spokojnosť s odpočinkom (ρ = 0,40), spokojnosťso vzťahmi s ostatnými ľudmi (ρ = -0,50), spokojnosť s účasťou na politike (ρ = -0,37),spokojnosť s odpočinkom (ρ = 0,37), spokojnosť s prácou (ρ = -0,59).12. 2 Porovnanie priemerných hodnôt jednotlivých dimenzií a položiek dotazníkaSQUALA s normami reprezentatívneho súboru vytvoreného na bežnej populáciíNa základe porovnania s priemernými hodnotami bežnej populácie a skúmaného vzorkusa jako štatisticky významné preukázali oblasti, ktoré sú uvedené v následovnejtabuľke.Tabuľka č. 7 : Priemerná hodnota jednotlivých položiek (oblastí) u respondentovvoči norme 51
  • Priemerná hodnota jednotlivých položiek u respondentov voči norme r Sm.odch. N Sm.chyba Referenční t SV p konstantaPremennázdravie (dôležitosť) 3,37 0,67 30 0,12 3,67 -2,48 29 0,02sex (dôležitosť) 2,03 1,27 30 0,23 2,78 -3,21 29 0,00práca (dôležitosť) 2,77 1,04 30 0,19 3,18 -2,18 29 0,04jedlo (dôležitosť) 2,60 0,81 30 0,15 2,29 2,09 29 0,05zdravie (spokojnosť) 2,73 1,11 30 0,20 3,80 -5,25 29 0,00fyz. sebestačnosť (spok.) 3,20 1,13 30 0,21 4,23 -5,01 29 0,00prostredie a bývanie (spok.) 4,13 0,73 30 0,13 3,79 2,58 29 0,02vzťahy z ostatnými (spok.) 4,17 0,75 30 0,14 3,75 3,06 29 0,00sex (spok.) 3,17 1,18 30 0,21 3,67 -2,34 29 0,03odpočinok (spok.) 4,00 0,95 30 0,17 3,50 2,89 29 0,01V rámci porovnania priemerných hôdnôt v rámci populácie s hodnotami u skúmanéhovzorku sa jako štatisticky významné v jednotlivých dimenziách preukázali položky :Zdravie (mierne znížená kvalita, r = 57,833, sm. odch. = 18,194, t = -3,271, p = 0,003)a voľný čas (horná hranica nomy, r = 56,417, sm. odch. = 11,743, t = 2,75, p = 0,01). 13 Diskusia Medzi základnými potrebami kvality života a depresívnou symptomatikouv sebahodnotení u pacientov hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačnejklinike existuje preukázateľný a štatisticky významný (ρ = 0,441) vzťah. Daný vzťahmá pozitívnu hodnotu. Môžeme preto vysloviť tvrdenie, že zvyšujúcou sa depresívnousymptomatikou v hodnotení sa zvyšuje aj úroveň základných potrieb v oblasti kvalityživota. Ďalej sa ako štatisticky významným (ρ = - 0,39) preukázal vzťah spokojnostis kvalitou života a depresívnou symptomatikou v sebahodnotení. Dané premennénavzájom korelujú zápornou hodnotou, vďaka ktorej možno vysloviť logickú premisu,že zvyšujúcou sa depresívnou symptomatikou v sebahodnotení klesá spokojnosťs kvalitou života. Pri porovnaní výsledkov výskumného súboru so štandardizovanými normamidosiahli rozdiel na úrovni štatistickej významnosti mnohé z položiek a dimenziídotazníka SQUALA. V škále dôležitosti považujú probandi výskumného vzorku za menej dôležitúparadoxne oblasť zdravia (p = 0,02), práce (p = 0,04) a sexu (p = 0,003). Naopak väčšiudôležitosť oproti bežnej populácii prikladajú probandi oblasti jedla (p = 0,05). Spokojnejší sú s oblasťou prostredia a bývania (p = 0,02), vzťahmi s ostatnými(p = 0,005) a odpočinkom (p = 0,007). Menej spokojní sú respondenti oproti bežnej 52
  • populácií so zdravím (p = 0,004) a fyzickou sebestačnosťou (p = 0) a sexom (p =0,026). Pri vzájomnej korelácií výsledného skóru dotazníka BDI-II s jednotlivýmisamostatnými položkami dotazníka SQUALA dosiahli štatistickú významnosť ajpoložky prostredie a domov (ρ = 0,36), odpočinok (ρ = 0,55) a jedlo (ρ = 0,47). Negatívnu koreláciu na úrovni štatistickej významnosti dosiahli položkymedziľudské vzťahy (ρ = -0,37) a práca (ρ = - 0,57). V rámci jednotlivých škál spolu na pozitívnej úrovni korelovali položkydôležitosti dobrého jedla (ρ = 0,40) a spokojnosti s odpočinkom (ρ= 0,37).V negatívnej spolu korelovali položky spokojnosti so vzťahmi s ostatnými ľuďmi (ρ =-0,49), spokojnosti s účasťou na politike (ρ = -0,37) a spokojnosť s prácou (ρ = -0,59).U pacientov, ktorí absolvovali pobyt na anesteziologicko-resuscitačnom oddelení sozvyšujúcou sa depresívnou symptomatikou v sebahodnotení zvyšuje aj dôležitosťdobrého jedla a spokojnosť s odpočinkom. Naopak jej zvyšujúcou sa úrovňou sazhoršuje spokojnosť so vzťahmi s ostatnými ľuďmi, s účasťou na politike a prácou. Ako štatisticky významná sa zároveň nepotvrdila hypotéza ohľadom zvýšenejúrovne depresívnej symptomatiky u tejto vzorky. Depresívna úroveň v sebahodnotenídosiahla iba miernej úrovne. Taktiež sa nepreukázala jej zvýšená úroveň u ženskej častiskúmanej vzorky. Naopak mierne zvýšenou oproti ženám sa preukázala u mužov.Preukázaný nebol vzájomný vzťahom medzi dimenziou zdravia, blízkych vzťahova základných potrieb. Daný vzťah nebol preukázaný aj medzi spokojnosťou so zdravím,spokojnosťou s blízkymi vzťahmi a spokojnosťou so základnými potrebami. Akonajdôležitejšie oblasti sa pri doplňujúcej štatistickej analýze preukázali spokojnosť a dô-ležitosť abstraktných hodnôt u týchto pacientov. Pri vypracovávaní mojej diplomovej práce si uvedomujem mnoho nedostatkova úskalí, ktoré mohli viesť k istému skresleniu finálnych výsledkov a taktiežnásledovného obmedzeniu jeho reprezentatívnosti v rámci porovnania s bežnoupopuláciou. Rád by som preto nasledujúce miesto venoval výmenovaniu týchnajpodstatnejších, ktorých následky mohli mať najmarginálnejší vplyv na výsledkymôjho výskumu. V prvom rade je vzhľadom na voľbu kvantitatívneho výskumupomerne evidentným nízky počet respondentov, ktorí sa ho zúčastnili. Tento fakt jev prvom rade limitovaný už samotným vymedzením ako aj podmienkami, ktorýchnutnosť splnenia bola vyžadovaná pre jeho výber. Z pôvodného počtu 150 oslovených 53
  • ľudí, ktorí do daného vymedzenia spadali a boli oslovení sa tak počet zredukoval na 30osôb, ktoré prisľúbili následnú spoluprácu. Domnievam sa však, že vzhľadom napovahu výskumu – pilotnú štúdiu a fakt, že ide v rámci tohoto odvetia o pomernenepreskúmanú oblasť považujem veľkosť danej vzorky za dostačujúcu. Druhé úskalie vzťahujúce sa najmä k prvým dvom hypotézam je úroveňdepresívnej symptomatiky u skúmanej vzorky. Nedostatočný počet osôb, ktoré by mohlidosiahnuť úroveň, ktorá by sa následovne preukázala ako štatisticky významnáodôvodňujem najmä následovnými faktormi. Mnoho osôb, ktoré by mohli výslednéskóre v danej dimenzii zvyšovať sa po prepustení do domácej starostlivosti omnohoviac zaoberá prehodnocovaním základných životných potrieb (čo preukázala i hypotézač. 8 skúmajúca vzťah dimenzie základných potrieb v kvalite života a depre-sívnejsymptomatiky) ako je tomu u osôb, ktoré v skúmanej hodnote dosiahli lepšíchvýsledkov. Predpokladám, že sú pre nich v danej chvíli dôležitejšie základné hodnotya potreby ako účasť na výskume, v ktorom sa jedná skôr o nezištnú pomoc druhým. Jepreto možno nutné aj zmieniť, že participanti zúčastnujúci sa tohto výskumu nebolinijako finančne odmenení a išlo tým pádom viac menej o ich „dobrú vôľu“ zúčastniť sana ňom. Stimulácia motivácie pre takúto participáciu bola preto pomerne nízka. Za ďaľší z problémov, ktorý priamo súvisí s predchádzajúcim odstavcom pretopovažujem problematiku aplikovateľnosti výsledkov na širšiu vzorku (napr. ICUpacientov celkovo). Dáta boli získavané iba na jednom oddelení a preto pre vyššiuvaliditu výsledkov by bolo nutné uskutočniť ich zber na väčšom počte tohoto typuoddelení. Taktiež vysoký vekový priemer samotného vzorku neumožnuje aplikáciu naširšie vekové rozpätie. V neposlednom rade ide aj o nerovnomerné rozloženie získanýchdát, pre ktoré bolo nutné použiť neparametrické štatistické metódy, ktoréreprezentatívnosť daných výsledkov znižujú Ďalšie z úskalí vidím v samotných položkách diagnostických materiálovpoužitých pre tento výskum. Najpriek komplexnosti uchopenia kvality životadotazníkom SQUALA bolo nutné sa pýtať probandov pri zbere dát i na chúlostivéinformácie, ktoré vzhľadom k priemernému veku probandov by bolo vhodnejšie ošetriťdiskrétnejším spôsobom. Jedná sa najmä o položku sex, ktorá sa preukázala akonajproblematickejšou. Problematika v odpovediach nastávala i v abstraktnýchoblastiach akými boli položky krása alebo sloboda. Je preto nutné brať výsledokv týchto položkách s istou rezervou. Výsledky môjho výskumu dokázali mnohé štatisticky významné rozdielyv kvalite života u respondentov oproti norme. Významného rozdielu dosiahli 54
  • respondenti najmä v jednotlivých oblastiach. Hlbšou analýzou výsledných dát sa taktiežpreukázali mnohé významné vzťahy medzi depresívnou symptomatikou a kvalitouživota v mnohých oblastiach. Na druhej strane, celkové skóre reprezentujúce kvalituživota ako celok nedosiahol štatistického rozdielu. Taktiež depresívna symptomatika sanenachádza na úrovni štatistickej významnosti. Dôvody prečo sa domnievam,k potvrdeniu mnohých mojich hypotéz nedošlo som zmienil už v predcházajúcichčastiach diskusie. Dané výsledky a ich význam a vplyv na obohatenie problematiky vidím najmäv oblastiach, ktoré som načrtol už v úvode mojej diplomovej práce. Jej výsledky akoaj výsledky štúdií z ktorých som pri jej vypracovávaní vychádzal len potvrdzujúnevyhnutnosť zaoberania sa touto problematikou hlbšie a tým aj predísť výskytuneželaných následkov takéhoto typu skúsenosti. 14 Súhrn Vo svojej diplomovej práci som sa zameral na skúmanie vzťahu a úrovne kvalityživota a depresívnej symptomatiky u pacientov na Anesteziologicko-resuscitačnejklinike. Na základe výskumov v tejto oblasti som prepokladal vplyv tejto hospitalizáciena psychický stav týchto pacientov (Craft, Nolan, Parr, 2004). Prepokladal som u nichzvýšenú úroveň depresívnej symptomatiky (Davydow a kol., 2009, Carr, 2007,DAntonio, 2009),) zhoršenú kvalitu ich života (Ringdal a kol., 2009, DAntonio, 2009)ako aj vzájomný vzťah medzi nimi (Holmerová a kol., 2006, Nôtová a kol., 2003,DAntonio, 2009). Na základe uvedených zdrojov som sa preto rozhodol participovať navýskume zaoberajúcom sa kvalitou života u pacientov na ARK. Formou pilotnej štúdiesme podali spolu so širšou testovou batériou 30-tim respondentom dotazník SQUALAa BDI-II skúmajúcich kvalitu života a depresívnu symptomatiku v sebahodnotení. Nazáklade spracovaných výsledkov som dospel k nasledujúcim záverom : 1. Úroveň depresívnej symptomatiky v sebahodnotení sa nachádza na úrovni miernych prejavov. 2. Kvalita života sa nachádza na priemernej úrovni. 3. Existuje vzťah medzi kvalitou života v oblasti základných potrieb a depre- sívnou symptomatikou v sebahodnotení. 4. Existuje pozitívny vzťah medzi kvalitou života a dôležitosťou dobrého jedla, 55
  • spokojnosťou s odpočinkom a depresívnou symptomatikou v sebahodno- tení. 5. Existuje negatívny vzťah medzi kvalitou života v spokojnosti so vzťahmi s ostatnými ľuďmi, s účasťou na politike, s prácou a depresívnou symptomatikou v sebahodnotení. 6. Existuje rozdiel medzi kvalitou života pacientov hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačnom oddelení a normou v dôležitosti v oblasti zdravia, práce, sexu v negatívnom smere. 7. Existuje rozdiel medzi kvalitou života pacientov hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačnom oddelení a normou v dôležitosti oblasti lásky a jedla v pozitívnom smere. 8. Existuje rozdiel medzi kvalitou života pacientov hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačnom oddelení a normou v spokojnosti s prostredím a bývaním, vzťahmi s ostatnými a odpočinkom v pozitívnom smere. 9. Existuje rozdiel medzi kvalitou života pacientov hospitalizovaných na Anesteziologicko-resuscitačnom oddelení a normou v spokojnosti so zdravím, fyzickou sebestačnosťou a sexom.Vo svojej práci som si vedomí mnohých nedostatkov. V prvom rade je ním už zmienenýnízky počet respondentov. Ten by som v budúcnosti vyriešil finančnou motiváciouzúčastnených a tým aj zvýšil pravdepodobnosť vyššieho počtu výskumnej vzorky.Zvýšenie validity výsledkov výskumného vzorku by sa ďalej mohol zvýšiť spoluprácous inými nemocnicami v ktorých sa nachádza tento typ oddelení. 56
  • 15 Použitá literatúraAbraham, K. (1927). The process of introjection in melancholia: two stages of the oralphase of the libido. In Selected Papers of Karl Abraham. London: Hogarth.Abrams, H., J., Druck, P., & Cerra, B., F. (2005). Surgery Critical Care. Boca Raton :Taylor & Francis Group.Ashmore, R. (1993). Cognitive Therapy. Disertation. Birmingham.Beck, A. T. (2005). Kognitivní terapie a emoční poruchy. Praha : Portál.Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy ofDepression. New York: Guilford Press. cit. podľa Praško, J., Možný, P. (1999).Kognitívně-behaviorální terapie – úvod do teorie a praxe. Praha : Triton.Brodská, L. (2006). Kognitivní funkce u zdravích lidí zištované pomocí vybranýchneuropsychologických testu. Diplomová práce, Masarykova univerzita, Brno.Carr, J. (2007). Psychological consequences associated with intensive care treatment.Trauma, 9 (2), 95 -102.Cella, D. F., & Bonomi, A. E. (1995). Measuring Quality of Life. Oncology, 9 (11), 47 -60.Clark, M. R., & Treisman, G., J. (2004). Pain and Depression. New York : Karger.Craft, T., Nolan, J., & Parr, M. (2004). Key Topics In Critical Care. Taylor – Francis.Culbertson, F. M. (1997). Depression and Gender. American Psychologist, Jan 1997, 57
  • 25 – 31.Cummins, R. A. (2000). Objective and subjective quality of life. Social IndicatorsResearch, 52, 55 – 72. podľa Rapley, M. (2003). Quality of Life – Critical Introduction.London : Sage Publication.Cutler, R., & Robson, W. (2006). Critical Care Outreach. West Sussex : John Wiley &Sons Ltd.DAntonio, L., L. a kol. (2009). Relationship Between Quality of Life and Depression inPatients With Head and Neck Cancer. The Laryngoscope, 108 (6), 806 – 811.Daywydow, D. S., Gifford, J. M., Desai, S. V., & Bienvenu, O. J. (2009). Depression ingeneral intensive care unit survivors : a systematic review. Intensive Care Medicine, 35(5), 796-809.Devinsky, O., & D´ Esposito, M. (2004). Neurology of Cognitive and BehavioralDisorders. Oxford : Oxford University Press.Doležalová, J. (2007). Kvalita života umírajúcich osob v hospicové péči. Diplomovápráca. Brno : FF MU.Dorner, K., & Plog, U. (1999). Bláznit je lidské. Praha : Grada Publishing.Dragomirecká, E. a kol. (2006). Příručka pro uživatele české verze Dotazníkusubjektívní kvality života SQUALA. Praha : Psychiatrické centrum.Dragomirecká, E. (2006). Česká verze dotazníku kvality života WHOQOL – Prekladpoložiek a konštrukcia škál. Psychiatrie, 10(2), 68 – 73.Fairclough, D., L. (2002). Design and Analysis of Quality of Life Studies in ClinicalTrials. London/New York/Washington, D.C. : Chapman & Hall/CRC.Fava, A. G. a kol. (1998). Prevention of Recurrent Depression With CognitiveBehavioral Therapy. Arch Gen Psychiatry, 55, 816-820.Fayers, M., P., & Machin, D. (2007). Quality of Life : The assassment, analysis andinterpretation of patient-reported outcomes, 2nd Editions. New York : John Wiley &Sons.Frank a kol. (1991). Efficacy of Interpersonal Psychotherapy as a MaintenanceTreatment of Recurrent Depression. Arch Gen Psychiatry, 48(12), 1053-1059.Fraser, G., L., Prato, S., Riker, R., R., Berthiaume D., & Wilkins, M. L. (2000).Evaluation of agitation in ICU patients: incidence, severity, and treatment in the youngversus the elderly. Pharmacotherapy. Boston : Tufts Medical Center cit. podľa Abrams,H., J., Druck, P. Cerra, B., F. (2005). Surgery Critical Care. Boca Raton : Taylor &Francis Group.Gabrielli, A., Laylon, A., J., Yu, M. (Eds.) (2009). Civetta, Taylor, & Kirbys: Critical 58
  • Care, 4th Edition. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins.Gerardi, D. (2004). Using mediation techniques to manage conflict and create healthywork environments. AACN Clin Issues, 15(2), 182 -195. a Hall, P. (2005).Interprofessional teamwork: professional cultures as barriers. J. Interprofessional Care,19(1), 188 – 196. podľa Gabrielli, A., Laylon, A., J., Yu, M. (Eds.) (2009). Civetta,Taylor, & Kirbys: Critical Care, 4th Edition. Philadelphia : Lippincott William &Wilkins.Gilbert, P. (2002). Poradenstvo pri depresii. Bratislava : Centrum poradensko-psychologických služieb pre jednotlivca, pár a rodinu.Gullo, A., Besso, J., Lumb, P., D., & Williams, G., F. (2009). Intensive Care and CriticalCare. Milan : Springer .Gunnars, B. et al. (2001). Assessment of Quality of Life During Chemotherapy. ActaOncologica, 40(2/3), 175 – 184.Fonagy, P., & Target, M. (2005). Psychoanalytické teorie. Praha : Portál.Haase, J. a kol. (1999). Research triangulation to derive meaning-based quality-of-lifetheory: adolescent resilience model and instrument development. International Journalof Cancer, 12, 125 – 131. podľa Rapley, M. (2003). Quality of Life – CriticalIntroduction. London : Sage PublicationHartl, P., & Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník. Praha : Portál.Henn, F. A., & Vollmayr, B. (2004). Neurogenesis and depression : Etiology orepiphenomenon? Biological Psychiatry, 56(3), 146-150.Heretik, A., & Švehlíková, L. (2008). Kvalita života – o čom hovoríme? Psychiatria-Psychoterapia-Psychosomatika, 3/2008, 194-198.Hnilicová, H. (2005). Kvalita života a jej význam pre medicínu a zdravotníctvo podľaPayne, J. (2005). Kvalita života a zdraví. Praha : Triton.Hollon, D. S. a kol. (1992). Cognitive Therapy and Pharmacotherapy for Depression.Singly and in combination. Arch Gen Psychiatry, 49(10), 774-781.Holmerová, I., Vaňková, H., Dragomirecká, E., Janečková, H., & Veleta, P. (2006).Depresivní syndrom u senioru významný a dosud nedoceněný problém. Psychiatrie propraxi, 4/2006, 182 – 184.Hobdell, E. (2004). Chronic sorrow and depression in parents of children with neuraltube defects. Journal of Neuroscience Nursing, 4/2004, 36(2), 82 – 94.Horvath, T. a kol. (1989). Organic mental syndromes and disorders, in ComprehensiveTextbook of Psychiatry, 5th Edition. Baltimore : Williams & Wilkins. a Nicholas, L. ,Lindsey, A. (1995). Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics 59
  • 36, 471–479. podľa Wyszynski, A., A., Wyszynski, B. (2005). Manual of PsychiatricCare for the Medically Ill. Washington, D.C. : American Psychiatric Publishing, Inc.Kampfhammer, H. P. a kol. (2004). Posttraumatic stress disorder and healthr elatedquality of life in long-term survivors of acute respiratory distress syndrome. TheAmerican Journal of Psychiatry, 161, 45–52.Kaplan, R. M., & Bush, J. W. (1982). Health-related quality of life measurement forevaluation research and policy analysis. Health Psychology, 1, 61 – 80.Kaplan, R. M., & Bush, J. W. (1982). Health-related quality of life measurement forevaluation research and policy analysis. Health Psychology, 1, 61 – 80. cit. podľaStaptoe, A. (2006). Depression and Physical Illness. London : Cambridge Press.Katon, W. (1984) Depression: Relationship to somatization and chronic medical illness.J. Clin. Psych, 45 (3/2), 4 - 12. a Wells, K. a kol.(1991) How the medical comorbidityof depressed patients differs across health care settings: results from the MedicalOutcomes Study. Am. J. Psychiatry, 148, 1688 - 1696. cit podľa Staptoe, A. (2006).Depression and Physical Illness. London : Cambridge Press.Keller, M. B., Hanks, D. L., & Klein, D. N. (1996). Summary of the DSM-IV mooddisorder field trial and issue overview. Psychiatr. Clin. North. Am. cit. podľa Praško J.,Možný, P., Šlepecký, M. a kol. (2007). Kognitivně – behaviorální terapie. Praha :Triton.Kendler, S. K., & Prescott, C. A. (1999). A Population-Based Twin Study of LifetimeMajor Depression in Men and Women. Arch Gen Psychiatry, 56, 39 – 44.Kojanová, H. (2002). Stáří, stárnutí a kvalita života. Bakalárska práca. Brno : FSS MU.Koenig, H. G., Cohen, H. J., Blazer, D. G., Krishnan, K. R., & Sibert, T. E. (1993).Profile of depressive symptoms in younger and older medical inpatients with majordepression. J. Am. Geriatr. Soc, 41(11), 1196 – 1176.Křivohlavý, J. (2002). Psychologie nemoci. Praha : Grada Publishing.Lechler, P. (2003). Which Health Outcomes Should Be Measured in Health RelatedEnviromental Quality of Life Studies? : Landscape and urban planning, 65 (1-2), 63 –72. cit. podľa Mareš, J. (2006). Kvalita života u detí a dospievajúcich I. Brno : MSD.Lewisohn, P. M. (1974). Clinical and theoretical aspects of depression. cit. podľaCalhoun, K. S., Adams, H. E., & Mitchell (Eds.) : Innovative treatment methods inpsychopathology, (63 - 120) New York :Academic Press.Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. Progress inBehavior. New York : Academic Press.Lewisohn, P. M. , Youngren, M. A., & Grosscup, S. J. (1979). Reinforcement and 60
  • depression. In : Depue, R. A. (ed.) : The psychobiology of depressive disorders :implication for effects of stress. New York : Academic Press. cit. podľa Praško, J., &Kosová, J. (1998). Kognitívne behaviorální terapie úzkostných stavů. Praha : Triton.Mareš, J. (2006). Kvalita života u detí a dospievajúcich I. Brno : MSD.Marini, J., & Wheeler, A., P. (2006). Critical Care Medicine: The Essentials (3rdEdition). Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.Matoušek, O. (2003). Slovník sociální práce. Praha : Portál.Mejolla de, A. (2006). International Dictionary of Psychoanalysis. Detroit : ThomsonGale. Macmillan Reference .Mitchell, S. A., Black J., M., & Kovařík Š. (1999). Freud a po Freudovi: dějinymoderního psychoanalytického myšlení. Praha : Triton.Nôtová, P. (2003). Kvalita života u pacientov po transplántácií srdca –psychosomatický aspekt. Psychiatria, 10 (4), 194 – 195.Patrick, D., & Erickson, P. (1993). Health Status and Health Policy : AllocatingResources to Health Care. New York : Oxford University Press.Payne, J. (2005). Kvalita života a zdraví. Praha : Triton.Praško, J., & Možný, P. (1999). Kognitívně-behaviorální terapie – úvod do teorie apraxe. Praha : Triton.Praško J., Možný, P., & Šlepecký, M. a kol. (2007). Kognitivně – behaviorální terapie.Praha : Triton.Praško, J., Prašková, H., & Prašková, J. (2003). Deprese a jak ji zvládat. Praha : Portál.Praško, J., & Kosová, J. (1998). Kognitívne behaviorální terapie úzkostných stavů.Praha : Triton.MKN – 10 (2006). Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických príznakov adiagnostické vodítka.Perry, W. S., & Cella, D. F. (1987). Overdiagnosis of Depression in the Medically ill.Am. J. Psychiatry, 144 (1), 125 – 126.Preiss, M., & Vacíř, K. (1999). Beckova sebeposuzovací škála depresivity pro dospěléBDI-II. Príručka. Brno: Psychodiagnostika.Rabinowitz, T. (2002). Delirium: an important (but often unrecognized)clinical syndrome. Curr. Psychiatry Rep., 4, 202 – 208. cit. podľa Wyszynski, A., A.,Wyszynski, B. (2005). Manual of Psychiatric Care for the Medically Ill. Washington,D.C. : American Psychiatric Publishing, Inc.Rapaport , H., M. a kol. (2005). Quality-of-Life Impairment in Depressive and AnxietyDisorders. Am J Psychiatry, 162, 1171–1178. 61
  • Rattray, J. E., & Hull, A. M. (2008). Emotional outcome after intensive care: literaturereview. Journal of Advanced Nursing, 64 (1), 2–13.Rodin, G., & Voshart, K. (1986). Depression in the Medically Ill: An Overview. Am. J.Psychiatry, 143, 696-705. cit. podľa Perry, W. S., Cella, D. F. (1987). Overdiagnosis ofDepression in the Medically ill. Am. J. Psychiatry, 144 (1), 125 – 126.Rincon, F., & Mayer, S., A. (2007). Neurocritical Care : A distinct discipline ? CurrentOpinion In Critical Care, 13 (2), 115 – 121.Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness : On depression, developement, and death. SanFrancisco : Freeman. cit. podľa Praško, J., Kosová, J. (1998). Kognitívne behaviorálníterapie úzkostných stavů. Praha : Triton.Shirley, M., R. (2006). Authentic leaders creating healthy work environments fornursing practice. Americal Journal of Critical Care, 15 (256), 475 -478. a Hall, P.(2005). Interprofessional teamwork: professional cultures as barriers. J.Interprofessional Care, 19 (1), 188 - 196. a Gabrielli, A., Laylon, A., J., Yu, M. (Eds.)(2009). Civetta, Taylor, & Kirbys: Critical Care, 4th Edition. Philadelphia : LippincottWilliam & Wilkins.Sjöholm, L. a kol. (2009). A multifactorial developmental model for the etiology ofMajor Depression in a population-based sample. Journal of affective disorders, 113(1-2), 66-76.Sláma, O. (2005). Kvalita života onkologických pacientov podľa Payne, J. (2005).Kvalita života a zdraví. Praha : Triton.Staptoe, A. (2006). Depression and Physical Illness. London : Cambridge Press.Steer, R. A. a kol. (1986). Differentiation of depressive disorders from generalzedanxiety by the Beck Depression Inventory. Journal of Clinical Psychology, 42 (3)cit.podľa Preiss, M., & Vacíř, K. (1999). Beckova sebeposuzovací škála depresivity prodospělé BDI-II. Príručka. Brno: Psychodiagnostika.Stiahnuté dňa 1. 11. 2010 zo stránky http://www.fnusa.cz/Svoboda, M. (1999). Psychologická diagnostika dospělých. Praha : Portál.Svoboda, M. (ed.), Češková, E., & Kučerová, H. (2006). Psychopatologie a psychiatriepro psychology. Praha: PortálViederman, M.,& Perry, S.(1980). Use of a psychodynamic life narrative inthe treatment of depression in the physically ill. General Hospital Psychiatry, 2 (3), 177– 185. cit podľa Perry, W. S., Cella, D. F. (1987). Overdiagnosis of Depression in theMedically ill. Am. J. Psychiatry, 144 (1), 125 – 126.Volk, B., & Grassi, F. (2009). Treatment of the post-ICU patient in an outpatient setting. 62
  • American Family Physician, 79(6), 459-464.Vondráček, V., Holub, F. (2003). Fantastické a magické z hlediska psychiatrie (IV.vydání). Praha : Columbus.Weissman, M. M. (1995). Mastering depression through interpersonal therapy. OxfordUniversity Press : Oxford.Weissman, M. M., Merkowitz, J., C., & Klerman, L., G. (2010). Interpersonálnapsychoterapia. Trenčín : Vydavateľstvo F.West, D., & Maes, M. (1999). Activation of the inflammatory response system: A newlook at the etiopathogenesis of major depression. Neuro Endocrinol Lett., 20(1-2),11-17.Wickoff, M. M., Houghton, D., & Lepage, C., T. (2009). Critical Care : Concept, Role,and Practice for the Acute Care Nurse Practioner. New York : Springer PublishingCompany.Wyszynski, A., A., & Wyszynski, B. (2005). Manual of Psychiatric Care for theMedically Ill. Washington, D.C. : American Psychiatric Publishing, Inc.Zannotti, M., & Pringuey, D. (1992). A method for quality of life assassment inpsychiatry: The S-QUA-L-A (Subjective Quality Of Life Analysis). Qual Life NewsLett., 4:6. 63
  • 16 PrílohaPríloha 1 : Depresia podľa MKN-10F.32 Depresívna epizóda U typických epizód všetkých troch foriem, a to miernej (F32.0), stredne ťažkej (F32.1),alebo ťažkej (F32.2 a F32.3), ktoré sú popísané nižšie, trpí jedinec skleslou náladou znížením energiea aktivity. Je zhoršená schopnosť radovať sa, dochádza k poklesu záujmov a k zhoršeniu koncentrácie.Obvyklá je značná unaviteľnosť aj po nepatrnej námahe. Iné obvyklé znaky sú : a) zhoršené sústredenie a pozornosť b) znížené sebavedomie a dôvera c) pocity viny a bezcennosti (i pri atakoch mierneho typu) d) smutný a pesimistický pohľad do budúcnosti e) myšlienky na sebapoškodzovanie a samovraždu f) poruchy spánku g) znížená chuť k jedlu(cit. podľa MKN-10, 2006) Skleslá nálada sa počas dňa môže charakteristicky meniť a často neodpovedať okolnostiam.Klinické prejavy vykazujú často značné individuálne rozdiely a v niektorých životných obdobiach súobvykle aj prejavy atypické. Taktiež akcentácia niektorých sprievodných symptómov a miera ich prejavupočas priebehu ochorenia osciluje . V určitých prípadoch býva v popredí viditeľnejšia občas zvýšená anxieta, tenzia, stiesnenosť 64
  • alebo motorická agitovanosť viac než samotný depresívny symptóm. Zmena nálady môže byť maskovanávyššou podráždenosťou, užívaním alkoholu, histriónskym chovaním. Medzi príznakmi býva občasbadateľná aj exacerbácia pred tým prítomných fobických alebo obsedantných príznakov a hypochondria.Časové ohraničenie depresívnej epizódy vyžaduje trvanie min. 2 týždňov, pri závažnejších stupňochmôže ísť aj o obdobie kratšie. Špeciálny klinický význam majú taktiež príznaky straty záujmu, radosti z aktivít, ktoré bolipôvodne pacientovi príjemné, chýbajúca emočná reaktivita na pôvodne príjemné prostredie a udalosti,nechutenstvo, výrazná strata váhy ako aj libida a s tým spojenej sexuálnej aktivity a poruchy spánkovejaktivity. Je nutné uviesť, že o tomto somatickom syndróme možno uvažovať iba pri prítomnosti najmenej4 z horeuvedených príznakov. F32.0 Mierna depresívna fáza Medzi najtypickejšie príznaky sa uvádza depresívna nálada, strata záujmu a radosti. Opäť jepotrebné uviesť, že pre prítomnosť tejto diagnózy by sa mali vyskytovať 2 z 3 horeuvedených plus2 príznaky zo symptomatológie F32.-. Symptómy by nemali byť prítomné v intenzívnej miere a trvaniesamotnej epizódy musí mať trvanie minimálne 2 týždňov. Jedinec je príznakmi obťažovaný, avšak privykonávaní bežnej pracovnej činnosti a sociálnych aktivít sú prítomné obtiaže. F32.00 Bez somatických príznakov Splnené kritéria pre miernu depresiu + prítomných málo, alebo žiadny somatický príznak. F32.01 So somatickými príznakmi Splnené kritéria pre miernu depresiu + prítomné 4 a viac somatických, prípadne 2 alebo 3,ale neobvykle výraznej intenzity. F32.1 Stredne ťažká depresívna fáza Pri diagnostikovaní tejto fázy je nutná prítomnosť dvoch z troch typických príznakov uvedenýchpre miernu depresívnu fázu, plus 3 až 4 ostatné príznaky. Taktiež je pravdepodobný výskyt niektorýchz už vyššie zmienených príznakov vo výraznom stupni. Časové ohraničenie je identické akou predchádzajúcej fáze. F32.00 Bez somatických príznakov Splnené kritéria pre pre stredne ťažkú depresívnu fázu + prítomných málo, alebo žiadnysomatický príznak. F32.01 So somatickými príznakmi Splnené kritéria pre stredne ťažkú depresiu + prítomné 4 a viac somatických, prípadne2 alebo 3, ale neobvykle výraznej intenzity. F32.2 Ťažká depresívna fáza bez psychotických príznakov V prípade tejto fázy medzi popredné viditeľné prejavy patrí značná stiesnenosť , agitovanosť 65
  • v mnohých prípadoch naopak spomalenie. Medzi výrazné pocity prejavujúce sa patria taktiež pocity vinya strata sebaúcty, samovražedné tendencie. Pacient nie je schopný bežných aktivít (spoločenských,pracovných), pokiaľ sa vyskytne výnimka, je toho schopný len veľmi obmedzenou mierou. Somatickýsyndróm je prítomný takmer vždy. Diagnostické kritérium pre túto fázu - je potrebná prítomnosť 3 a viacpríznakov uvedených v predchádzajúcich fázach. V prípade agitovanosti alebo prípadoch spomalenia jemožné, že pacient bude mnoho zo svojich symptómov popisovať nedostatočne podrobne alebo nepopíševôbec. Aj v takýchto prípadoch môže byť označenie touto fázou oprávnené. Minimálny časový priebeh jeobdobný ako pri fázach predchádzajúcich, u rýchlo progredujúcich prípadoch môže byť diagnostikastanovená aj skôr. F32.3 Ťažká depresívna fáza so psychotickými príznakmi Splňuje kritéria F32.3 + sú prítomné halucinácie, bludy alebo depresívny stupor. Zníženépsychomotorické tempo môže progredovať až do stuporu. Bludy možno ďalej špecifikovať akoprimerané a neprimerané aktuálnej nálade. Pri diferenciálnej diagnostike ochorenia treba taktiež odlíšiťsamotný depresívny stupor od katatónnej schizofrénie (F20.2) od disociatívneho stuporu (F44.2) aorganických foriem stuporu. Pokiaľ sa daná fáza objavuje vo viacerých epizódach, je potrebné použiťsubkategóriu pre periodické depresívne poruchy. F32.8 Iné depresívne fázy Pod touto diagnózou sú vedené fázy, ktorých popis sa nehodí pod F32.0 – F32.3, ale napriektomu o nich získavame diagnostický dojem depresívnej povahy. Príznaky môžu byť premenlivés nepatognomickými príznakmi, medzi ktoré sa riadia napr. napätie, stres alebo stiesnenosť. Vyskytnúť sataktiež môže zmes somatických príznakov bez organického zapríčinenia. F32.9 Depresívna fáza nešpecifikovaná F33 Periodická (rekurentná) depresívna porucha Symptómy napovedajúce o tejto poruche sú obdobné ako boli špecifikované u F32.0, F32.1,F32.2 a F32.3. Epizódy sú však opakované a prítomné bez samostatných fáz povznesenej náladyprítomných u mánie (F30.1 a F30.2). Bezprostredne po depresívnej epizóde môžu byť taktiež prítomnékrátke epizódy mierne povznesenej nálady a zvýšenej afektivity, tak akou hypománie (F30.0). Vek prvého výskytu ochorenia je variabilný, tak isto ako aj dĺžka jeho priebehu.Manuál MKN-10 uvádza rozpätie 3 až 12 mesiacov (priemerne 6 mesiacov). Fázy sú svojim výskytomtaktiež variabilné, pričom väčšina pacientov sa počas remisie uzdraví úplne. U menšiny (ktorá jereprezentovaná najmä vekovo staršou populáciou sa môže rozvinúť depresia trvalého charakteru. Aj v prípade prekonania mnohonásobných atakov možné riziko vzniku manickej fázy u taktodiagnostikovaných pacientov nemizne. V prípade jeho výskytu je treba zmeniť diagnózu na bipolárnuafektívnu poruchu.Táto diagnóza zahrňuje periodické (rekurentné) epizódy depresívnej reakcie, psychogénne reakcie,rekreatívnu depresiu, sezónne depresívne poruchy (F33.0 a F33.1), periodické rekurentné epizódyendogénnej depresie, ťažkej depresie a depresívnu formu maniodepresívnej psychózy. 66
  • F33.0 Periodická (rekurentná) depresívna porucha, súčasná fáza mierna Pre definitívnu diagnózu je potrebné splnenie kritérií pre F33.- a F.32.0. Dĺžka trvania by malabyť min. 2 týždne, počet fáz min. Dve a tie oddelené obdobím niekoľkých mesiacov bez zmeny nálady. Taktiež aj u tejto poruchy môžeme rozdeliť fázu na : F32.00 Bez somatických príznakov a F32.01 So somatickými príznakmi F.33.1 Periodická (rekurentná) depresívna porucha, súčasná fáza stredne ťažká Splnené kritéria pre F33.- a F32.1. Dĺžka trvania obdobná ako u F33.0. F.33.10 Bez somatických príznakov F33.11 So somatickými príznakmi (MKN-10, 2006) F33.2 Periodická (rekurentná) depresívna porucha, súčasná fáza ťažká bez psychotickýchpríznakov Splnené kritéria pre F33.- , súčasne aj pre F32.2. Dĺžka ako u F33.0 a F33.1. (MKN-10, 2006) F33.3 Periodická (rekurentná) depresívna porucha, súčasná fáza ťažká so psychotickýmipríznakmi Splnené kritéria pre F33.- , súčasne aj pre F32.2. Dĺžka ako u F33.0, F33.1. a F33.2. Výskytbludov ďalej môžeme označiť ako odpovedajúce a neodpovedajúce nálade. F33.3 Periodická (rekurentná) depresívna porucha, súčasne v remisii Splnené kritéria pre F33.- v minulosti, súčasný stav však nesplňuje žiadne z kritérií porúchv rámci F30 – F39. F33.4 Iné periodické (rekurentné) depresívne poruchy F33.9 Perodická (rekurentná) depresívna porucha nešpecifikovaná Zahrňuje monopolárnu depresiu NS. F34 Trvalé poruchy nálady (afektívne poruchy) Môžu trvať roky a u pacienta majú za následok zníženie schopností a zvýšenie pocitusubjektívnej stiesnenosti. Ide o trvalé a často kolísavé nálady, pričom však žiadna z nich je závažnánatoľko aby spĺňala diagnózu manickej alebo miernej depresívnej fázy. Príznaky periodickej, manickejalebo miernej až ťažkej depresívnej poruchy môžu v istých prípadoch spustiť trvalú afektívnu poruchu.K poruchám nálady sa radia skôr než k poruchám osobnosti, vzhľadom k výsledkom štúdií ktorépreukázali, že ide skôr o geneticky príbuzné s poruchami nálady. Dôvodom je najmä obdobná reakcia naliečbu. F34.0 Cyklotymia Ide o trvalú nestálosť nálady, ktorá v sebe zahrňuje časté obdobia miernej depresie. Vzniká 67
  • zväčša v ranej dospelosti a má často chronický priebeh aj napriek obdobiam kedy je nálada normálnaa stabilná. Výkyvy nálady sa zväčša nesťahujú k aktuálnym udalostiam. Bez dlhodobejšieho pozorovania,alebo podrobného popisu samotného pacienta je často náročné stanoviť diagnózu. Keďže výkyvy náladysú relatívne mierne a obdobia elácie príjemné, nie je tejto poruche zväčša venovaná pozornosť.Medzi diagnostické vodítka patrí najmä už uvedená trvalá nestálosť nálady, počas ktorej sa striedajúobdobia miernej depresie a elácie, z ktorých však ani jedno nie je natoľko dlhé či závažné, aby splňovalobipolárnu afektívnu poruchu (F31.-), periodickú (rekurentnú) depresívnu poruchu (F33.-) ani manickú(F30.-) alebo depresívnu fázu (F32.-). F34.1 Dystymia Ide o chronickú depresívnu náladu, ktorá však nesplňuje kritéria ani pre miernu ani stredneťažkú periodickú (rekurentnú) depresívnu poruchu (F33.0 alebo F33.1) či už sa jednáo závažnosť alebo dĺžku jednotlivých fáz. Kolísanie medzi jednotlivými fázami (obdobie miernejdepresie a relatívnej normality) býva veľmi variabilné. U pacienta sa môžu vyskytnúť obdobia, počasktorých sa pomerne dlhý čas cíti dobre, avšak väčšinu času sa cíti unavený a de-presívny. Mnoho úkonovsi vyžaduje úsilie a takmer z ničoho nemajú radosť. Často si sťažujú, spánkový režim býva narušený,avšak bežné požiadavky života bývajú splnené. Jedným z hlav-ných diagnostických vodítok je trvalézníženie nálady, nie však natoľko závažné, aby spĺňalo kritéria pre miernu alebo stredne ťažkú periodickú(rekurentnú) depresívnu poruchu (F33.0 alebo F33.1). Začína v ranej dospelosti a trvá často niekoľkorokov, ba dokonca doživotne. F34.8 Iné trvalé poruchy nálady (afektívne poruchy) Sem patria poruchy, ktoré buď nie sú dostatočne ťažké, alebo ich priebeh dostatočne dlhý,aby spĺňali kritéria, či už pre cyklotymiu (F34.0) alebo dystymiu (F34.1). Typy depresie, ktoré do tejtokategórie patria boli v minulosti klasifikované ako neurotické a prejavmi nespĺňajú ani kritéria prehoreuvedené poruchy ani kritéria pre depresívnu epizóda, či už miernu (F32.0) alebo stredne ťažkú(F32.1). F34.9 Trvalá porucha nálady (afektívna porucha) nešpecifikovaná F38 Iné poruchy nálady (afektívne poruchy) F38.0 Iné jediné poruchy nálady (afektívne poruchy) F38.00 Zmiešaná afektívna epizóda Trvá viac ako 2 týždne a býva charakterizovaná zmesou, alebo rýchlou zmenou hypomanických,manických a depresívnych príznakov. F38.1 Iné periodické poruchy nálady (afektívne poruchy) F38.10 Krátka periodická (rekurentná) depresívna porucha Krátke periodické epizódy sa vyskytujú aspoň raz za mesiac v priebehu posledného roku. 68
  • Samostatné fázy trvajú menej než 2 týždne a splňujú diagnostické kritéria pre miernu alebo strednúdepresívnu fázu. F38.8 Iné špecifikované poruchy nálady (afektívne poruchy) Ide o afektívne poruchy, ktoré nesplňujú kritéria pre žiadne z už uvedených. F39 Nešpecifikovaná porucha nálady (afektívna porucha) Ako diagnóza sa táto porucha uvádza ako úplne posledná, možnosť pokiaľ nie sú splnenékritéria pre žiadnu s predchádzajúcich porúch (MKN-10, 2006).Príloha 2. : Anesteziologicko-resuscitačná klinika vo Fakultnej nemocnici usv. Anny v Brně. V roku 1969 bolo v Nemocnici u sv. Anny založené prvé Anesteziologickéoddelenie. V roku 1973 bolo vďaka vytvoreniu lôžkovej časti (ktorá patrila medzi prvév republike) umožnený vznik medzioborovej starostlivosti o kriticky chorých. V dobejej vzniku bolo oddelenie najväčšie v republike. Bolo možné tu uplatniť nové liečebnépostupy, ako aj rozsiahlu experimentálna činnosť. Vďaka vybudovaniu resuscitačnéhooddelenia bolo umožnené prežiť mnohým pacientom u ktorých bola dovtedy nádej naprežitie mizivá. Pomocou nových metód bolo taktiež umožnené operačných zákrokovaj ľuďom vo vysokom veku a chorými z veľmi závažnými a komplikovanýmiochoreniami. Resuscitačná starostlivosť, ktorá v súčastnosti smeruje k medzioborovémupojatiu intenzívnej starostlivosti prekročila rámec resuscitácie a resuscitačnejstarostlivosti a inšpirovala sa znalostami z pľúcnej ventilácie, eliminačných techník,invazívnej hemodynamiky a nutričnej podpory. Mení sa taktiež profil hospitalizovanýcha z pôvodneho zamerania na zväčša intoxikácie a ťažké pooperačné stavy sa liečba naoddelení orientuje aj na multiorgánové zlyhania, pľúcne komplikácie a ťažké stavybezvedomia. Záujem ansteziológov sa taktiež zameral aj na liečbu chronickej bolestialebo neodkladnej prednemocničnej starostlivosti. 69
  • V súčastnosti je Anesteziologicko-resuscitačnej klinike zamestnaných 39 lekárova 94 nelekárskych pracovníkov. Klinika zaisťuje špičkovú intenzívnu starostlivosťa v terapii používa najmodernejších spôsob ventilácie, invazívneho i neinvazívnehomonitoringu životných funkcií a orgánovej podpory. Klinika disponuje 21 sálmiz ktorých 18 je v prevádzke pravidelne. Viac než 10 % úkonov na oddelení je prebiehas využitím regionálnej anestézie. Klinika sa delí na Úsek intenzívnej starostlivosti a Úsek anesteziológie. Úsek intenzívnej starostlivosti tvorí lôžkovú časť kliniky a sú na ňomhospitalizovaní pacienti zo zlyhaním základných životných funkcií. Jedná sa zlyhanievedomia, obehu, dýchania, ktoré vyžadujú invazívnejśie a mnohokrát aj invazívnejšímonitoring a liečbu. Pri podpore základných životných funkcií je k dispozíciínajmodernejších prístrojov najčastejšie obehových parametrov. Úsek anesteziológie sa podiela na starostlivosti o pacientov celomperioperačnom období. Hlavným zameraním je zhodnotenie celkového stavupred operáciou, informovanie pacienta o plánovanej anestézií, podávanie anestézie prechirurgické zákroky, alebo iné diagnostické a terapeutické výkony na ďalšíchpracoviskách nemocnice ako taktiež aj starostlivosť pooperačná. Toto pracovisko jetaktiež vybavené modernými anesteziologickými prístrojmi a je tu využívaná celá radaanesteziologických techník celkovej a regionálnej anestézie. V rámci ambulantnej časti disponuje klinika Centrom pre liečbu bolesti, ktoréhlavnou náplňou je liečba chronickej bolesti onkologického i neonkologického pôvodu.Pre liečbu je využívaných posledných poznatkov v oblasti farmakoterapie bolesti,moderných invazívnych metód, psychologie a psychiatrie. K dispozícii je aj dennýstacionár ktorý poskytuje 12 hodinovú liečbu umožnujúcu starostlivosť o pacientovpo invazívnych zákrokoch alebo alebo infúzna terapia bolesti. Služba Acute PainService, ktorá bola nedávno zavedená zaisťuje sledovanie a liečbu pooperačnej bolesti. (zo stránky http://www.fnusa.cz/) 70
  • 71