Este documento resume los resultados de varios estudios sobre el uso de monitoreo de loop recorder insertable (ILR) para diagnosticar la causa de síncope en pacientes con síncope recurrente de causa desconocida. Los estudios encontraron que el ILR puede diagnosticar la causa subyacente en un alto porcentaje de pacientes (75-78%), identificando con frecuencia bradiarritmias o pausas como la causa. El ILR redujo significativamente la necesidad de pruebas adicionales.

1. Laura Sanziani
Julio 2012

2. Pérdida transitoria del conocimiento
debida a una hipoperfusión cerebral
global transitoria caracterizada por
ser de inicio rápido, duración corta y
recuperación espontánea completa.
(ESC 2009))

3. Structural
Neurally- Cardiac
Orthostatic Cardio-
Mediated Arrhythmia
Pulmonary
1 2 3 4
•VVS •Drug- •Brady •Acute
•CSS Induced SN Myocardial
• ANS Failure Dysfunction Ischemia
•Situational AV Block
Primary •Aortic
Cough
Secondary Stenosis
Post-
Tachy •HCM
Micturition
VT •Pulmonary
SVT Hypertensio
•Long QT n
Syndrome •Aortic
Dissection
Unexplained Causes = Approximately 1/3
DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center

5.  La evaluación inicial puede definir la causa de
síncope en un 23-50% de los casos.
 Relevante: conocer etiología para corregir la
enfermedad estructural subyacente.

6. Kaplan-Meier Survival Curves

7. REFLEJO (NEUROMEDIADO)
CARDIACO
HIPOTENSION ORTOSTATICA
ARRITMIA
DISFUNCION • BRADICARDIA
AUTONOMICA
PRIMARIA • Disfunción NS, AV y
VASOVAGAL Sist. Conducción.
Disfunción de
DISFUNCION dispositivo
AUTONOMICA • TAQUICARDIA 
SITUACIONAL SECUNDARIA Supraventricular,
Ventricular
DEL SENO INDUCIDA • INDUCIDA POR
CAROTIDEO POR FARMACOS
FARMACOS ENFERMEDAD
ATIPICAS ESTRUCTURAL
DEPLECION • CARDIACA
DE VOLUMEN • TEP, Disección aortica
aguda, HTP

8. REFLEJO (NEUROMEDIADO)
CARDIACO
HIPOTENSION ORTOSTATICA
ARRITMIA
DISFUNCION • BRADICARDIA
AUTONOMICA
PRIMARIA • Disfunción NS, AV y
VASOVAGAL Sist. Conducción.
Disfunción de
DISFUNCION dispositivo
AUTONOMICA • TAQUICARDIA 
SITUACIONAL SECUNDARIA Supraventricular,
Ventricular
DEL SENO INDUCIDA • INDUCIDA POR
CAROTIDEO POR FARMACOS
FARMACOS ENFERMEDAD
ATIPICAS ESTRUCTURAL
DEPLECION • CARDIACA
DE VOLUMEN • TEP, Disección aortica
aguda, HTP

9. REFLEJO (NEUROMEDIADO)
CARDIACO
HIPOTENSION ORTOSTATICA
ARRITMIA
DISFUNCION • BRADICARDIA
AUTONOMICA
PRIMARIA • Disfunción NS, AV y
VASOVAGAL Sist. Conducción.
Disfunción de
DISFUNCION dispositivo
AUTONOMICA • TAQUICARDIA 
SITUACIONAL SECUNDARIA Supraventricular,
Ventricular
DEL SENO INDUCIDA • INDUCIDA POR
CAROTIDEO POR FARMACOS
FARMACOS ENFERMEDAD
ATIPICAS ESTRUCTURAL
DEPLECION • CARDIACA
DE VOLUMEN • TEP, Disección aortica
aguda, HTP

10.  Evaluó incidencia, causas y pronóstico del
síncope entre hombres y mujeres (edad 51 14
años) participantes en el Framingham Heart
Study 1971 a 1998
 7814 participantes x 17 años promedio 
822 presentó síncope. Incidencia
de 6,2/1000 personas-año
 Etiología: Vasovagal (21,2 %), Cardíaca (9,5 %) y
Ortostática (9,4 %) 36,6 % de causa desconocida.
 El síncope de causa desconocida incrementó el
riesgo de muerte por cualquier causa. Hazard ratio
de 1,32 (95 % intervalo de confianza)

11.  Si la causa del síncope sigue siendo
incierta tras la evaluación inicial, el
siguiente paso consiste en evaluar el
riesgo del paciente.
 2 elementos
a) el riesgo de muerte súbita y eventos
cardiovasculares y
b) el riesgo de recurrencia de síncope y
traumatismo.

12. En general la presencia de alteraciones en el ECG, edad avanzada o datos
indicativos de cardiopatía suponen peor pronostico a 1-2 años.

14. ECOCARDIOGRAMA
• Diagnóstico y estratificación del riesgo en sospecha de cardiopatía
estructural (IB)
PRUEBA ERGOMETRICA
• En pacientes con síncope durante o poco después de realizar un
esfuerzo (IC)
TILT TEST
•Episodio sincopal único de causa desconocida en entorno de alto riesgo (lesiones
físicas, riesgo laborales) o síncopes recurrentes, una vez excluido el origen cardiaco (IB)
•Demostrar susceptibilidad al síncope reflejo en el paciente (IC)
MASAJE DEL SENO CAROTIDEO
• En mayores de 40 años con síncope de etiología desconocida después de
la evaluación inicial (IB)

15.  En cardiopatía isquémica cuando hay
sospecha de síncope arrítmico, salvo
que exista indicación establecida para
CDI (IB)
 En bloqueo de rama, considerar
cuando las pruebas no invasivas no han
logrado establecer diagnostico (IIa B)
 En casos seleccionados en síncope
precedido de palpitaciones, S.Brugada,
MCH, MAVD u ocupaciones de alto
riesgo EEF en casos seleccionados (IIb)

18. Opciones
ECG 10 Segundos
Holter 2 Días
ELR 7-30 Días
Más de 14
ILR meses
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TIEMPO (Meses)
Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

19. 60 Patients
Unexplained Syncope
EF > 35%
30 Patients 30 Patients
Conventional
Primary ILR Testing
Strategy 14 6 (AECG, Tilt, EPS)
+ Diagnosis +
– –
1 8
+ +
Crossover AECG, Tilt, ILR
EP Study
Results:
 Combining primary strategy with crossover, the
diagnostic yield is 43% ILR only vs. 20% conventional only1
 Cost/diagnosis is 26% less than conventional testing2
1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.

20. Multicenter, international, prospective study
Analyzed the diagnostic contribution of an
ILR in three predefined groups of patients
with syncope of uncertain origin:
1) Isolated syncope: No SHD, Normal ECG1
•Negative tilt
•Positive tilt
2) Patients with heart disease and negative EP test2
3) Patients with bundle branch block and negative EP test 3
1Moya A. Circulation. 2001; 104:1261-1267.
2Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.
3Brignole M, et al. Circulation. 2001;104:2045-2050.

21. 111 Patients with Syncope
No SHD, Normal ECG
Tilt Test Followed by
Insertable Loop Recorder
82: Tilt-Negative
29: Tilt-Positive
“Isolated Syncope”
Follow-Up to Recurrent
Spontaneous Episode
Moya A. Circulation.
2001;104:1261-1267.

22. Conclusions
 Results similar in the two arms, including syncope
recurrence and ECG correlation
 Tilt-negative patients had as many bradycardias
(18%) as tilt-positive patients (21%)
 Most frequent finding was asystole secondary to
progressive sinus bradycardia, suggesting a neuro-
mediated origin
 Homogeneous findings from tilt-negative and tilt-
positive infer low sensitivity of tilt-testing
Moya A. Circulation. 2001;104:1261-1267.

23. 35 Pts with Heart Disease
and Insertable Loop Recorder
Syncope: 6 Pts (17%) Pre-Syncope: 13 Pts (37%)
ECG-Documented: 6 Pts (17%) ECG-Documented: 8 Pts (23%)
AV block + asystole: 1 Sustained VT: 1
A.Fib + asystole: 1 Parox. A.Fib/AT: 1
Sinus arrest: 1 Post tachycardia pause: 1
Sinus tachycardia: 1 No rhythm variations: 4
Rapid A.Fib: 2 Sinus tachycardia: 1
Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.

24. Conclusions
 Patients with unexplained syncope, overt
heart disease, and negative EP study had a
favorable medium-term outcome
 Mechanism of syncope was heterogeneous
 Ventricular tachyarrhythmia was unlikely
 “ILR-guided strategy seems reasonable,
with specific therapy safely delayed until a
definite diagnosis is made.”
Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.

25. 52 Pts with BBB
and Insertable Loop Recorder
Syncope: Stable AVB: ILR-Detected Death:
22 Pts (42%)* 3 Pts (6%) Pre-Syncope: 1 Pt (2%)
2 Pts (4%)**
ILR-Detected: 19 Not Detected: 3
AVB: 2 (4%)
AVB: 12 (63%)
SA: 4 (21%)
Asystole-undefined: 1 (5%)
NSR: 1 (5%)
Sinus tachy: 1 (5%)
* 5 of these also had ≥1
Brignole M., ET AL.,Circulation. 2001;104:2045-2050. presyncope
** Drop-out before primary-end

26. Conclusion:
 In patients with BBB and negative EP
study, most syncopal
recurrences have a homogeneous
mechanism that is characterized by
prolonged asystolic pauses mainly
attributable to sudden-onset paroxysmal
AV block
Brignole M. Circulation. 2001;104:2045-2050.

27. ISSUE 3
Objetivo: Estudiar el resultado de tratamiento con
MPD en prevenir el SVV producido por asistolia en
pacientes mayores con SVV severo
Método: Estudio en fase
4, multicéntrico, randomizado, doble
ciego, controlado con placebo. 511 pacientes > de
40 años, implante de ILR. Si durante síncope
espontáneo, se documenta asistolia: MPD
Análisis según intención de tratar
Programación del MPD: DD.RDR Vs, ODO
Objetivo Primario: Tiempo hasta el primer episodio
sincopal

28. ISSUE 3

29. ISSUE 3: Conclusiones
 La estimulación con MPD DDD es efectiva en
reducir la recurrencia de síncope en los pacientes
con síncope severo en > de 40 años.
 La reducción observada del 32% absoluta y del
57% relativa sugiere la utilización de este tratamiento
invasivo para esta patología relativamente benigna.
 La estrategia de usar el ILR para determinar la
indicación de estimular con MP permite contribuir a
un hallazgo positivo y explica la discrepancia con
los resultados negativos de algunos estudios previos.

31. • 17 grs. Mide 62x19x8 mm.
• 2 sensores que registra ECG
de un canal
• 36 meses de batería
• Implante subcutáneo
• Detección automática o
activada por dispositivo

32. 60%
42%
44%
ISSUE R 34%
R 42% BCRI Y EEF -
R 17% FE 47% y EEF
R 50%
33%

33. 60%
42%
44%
ISSUE R 34%
R 42% BCRI Y EEF -
R 17% FE 47% y EEF
BENEFICIO DIAGNÓSTICO
IMPRESIONA SOBREESTIMADO
R 50%
33%
Algunos EC excluyeron pacientes con sospecha de síncope
neuromediado o indicación de MP definitivo (Tilt Test o
prueba de masaje de seno carotídeo positiva)

34.  570 pacientes (36% trauma físico)
 36% de recurrencia a los 12 meses
 218 síncopes:
 170 registrados por el ILR (78%)
 128 (75%) confirmó causa arrítmica
Promedio de estudios por paciente
antes del ILR: 13

35. •ILR en 111 pacientes con sincope recurrente no
explicado, sin cardiopatía y ECG normal. Tilt Test - en 82
casos (sincope aislado) y + en 29.
•34% recurrencia en ambos grupos. Correlación por ECG
en 24 (23%) y 8 (28%). Causa mas frecuente de recurrencia
 (46 y 62%) Pausas prolongada (paro sinusal).y (8 y 12%
Bradicardia sin pausas.
•35 pacientes  IM previo o ↓ FE o TVNS y EEF negativo
•17% recurrencias
• Mecanismo heterogéneo  Bradicardia con BAV/Paro
sinusal, TS, FA alta respuesta. TV infrecuente
•ILR 103 pacientes con síncope inexplicado
•37% con cardiopatía estructural.
•Recurrencia ≈ (50%) con diferente mecanismo
Cardiopatía > frec de BAV paroxístico y
taquiarritmia.
Sin SHD  Bradicardia/Paro sinusal o causa
no arrítmica.

36. •66 ptes con síncope no explicado.
•Randomizados  ILR 1 año vs ELR, Tilt test y
EEF.
•Excluye sospecha de sincope vasovagal
•Diagnóstico 52% vs 20% (p=0.012)
•ILR vs Test convencionales en 201 pacientes sin cardiopatía estructural.
•Diagnóstico: 43% ILR vs 7% métodos convencionales.
•ILR menos investigaciones y menos días de hospitalización

37.  60 pacientes Test
convencional vs. ILR.
 100 pacientes ambulatorios  Diagnóstico 20 vs. 47%.
Holter 48 hs vs. ILR por 1 mes  Costo > en grupo ILR
 Costo por Holter  U$S 177.
comparado con grupo
Costo por ILR  U$S 533 convencional
 Costo inicial mayor en grupo
 < costo por diagnóstico
ILR  compensado por el mejor  Excluye sospecha de síncope
rédito diagnóstico. vasovagal o disfunción VI

38.  ILR está recomendado en síncope
recurrente no explicado, con
estudios iniciales negativos.
 La evidencia avala el uso de ILR
antes de la investigación
convencional en pacientes con
sospecha de síncope arrítmico.
 Rendimiento diagnóstico promedio
es de 50-60%. En relación con los
diferentes criterios de inclusión de
pacientes en estudios clínicos.
 La relación costo-beneficio seria la
apropiada.