Anestesicos locales

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Farmacologia en Odontologia

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  • Structure of voltage-gated sodium channels. (a) Schematic representation of the sodium-channel subunits. The α subunit of the Na v 1.2 channel is illustrated together with the β 1 and β 2 subunits; the extracellular domains of the β subunits are shown as immunoglobulin-like folds, which interact with the loops in the α subunits as shown. Roman numerals indicate the domains of the α subunit; segments 5 and 6 (shown in green) are the pore-lining segments and the S4 helices (yellow) make up the voltage sensors. Blue circles in the intracellular loops of domains III and IV indicate the inactivation gate IFM motif and its receptor (h, inactivation gate); P, phosphorylation sites (in red circles, sites for protein kinase A; in red diamonds, sites for protein kinase C); ψ , probable N -linked glycosylation site. The circles in the re-entrant loops in each domain represent the amino acids that form the ion selectivity filter (the outer rings have the sequence EEDD and inner rings DEKA). (b) The three-dimensional structure of the Na v channel α -subunit at 20 Å resolution, compiled from electron micrograph reconstructions. Adapted from [6]. (c) Schematic representation of NaChBac, the bacterial voltage-gated sodium channel.
  • Anestesicos locales

    1. 1. “ El peor fracaso es la pérdida de entusiasmo”
    2. 2. F armacologia
    3. 4. Anestésicos Locales <ul><li>Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción , impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible , originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo . </li></ul>
    4. 5. PROPIEDADES DESEABLES DE LOS AL <ul><li>BAJA TOXICIDAD SISTÉMICA </li></ul><ul><li>TIEMPO DE LATENCIA BREVE </li></ul><ul><li>EFECTIVO </li></ul><ul><li>NO SER IRRITANTE </li></ul><ul><li>DURACIÓN DE LA ACCIÓN SUFICIENTE </li></ul><ul><li>RECUPERACIÓN RÁPIDA </li></ul>
    5. 6. Propiedades <ul><li>Latencia : pK </li></ul><ul><li>Potencia : Liposolubilidad </li></ul><ul><li>Duración: Unión a proteínas </li></ul><ul><ul><li>Masa </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoconstrictores </li></ul></ul><ul><ul><li>Coadyuvantes (Sinergismo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Concentración </li></ul></ul><ul><ul><li>Coadyuvantes (Sinergismo) </li></ul></ul>ED 50 ED 50 Efecto Antagonista Efecto Aditivo Efecto Sinérgico Droga X (  g) Droga Y (  g)
    6. 7. Potencial de reposo <ul><li>La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia de voltaje de – (60-90) mV entre las caras interna y externa. </li></ul><ul><li>Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energía que es la bomba Na-K , que introduce iones K + en el interior celular y extrae iones Na + hacia el exterior. </li></ul>
    7. 8. Impulso eléctrico <ul><li>Estímulo nervioso </li></ul><ul><li>Activa los canales de sodio : paso a su través de iones Na + masivamente al medio intracelular. </li></ul><ul><li>El potencial transmembrana se hace positivo, de unos 10 mV. </li></ul><ul><li>Cuando la membrana está despolarizada al máximo , disminuye la permeabilidad del canal de sodio cesando su paso por él de iones Na + . </li></ul><ul><li>El canal de K+ aumenta su permeabilidad , pasando este ion por gradiente de concentración, del interior al exterior. </li></ul>
    8. 9. Mecanismo de acción <ul><li>Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio , bloqueando la fase inicial del potencial de acción. </li></ul><ul><li>Esta acción se verá influenciada por: </li></ul><ul><li>1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa. Bloqueo diferencial. CMI. </li></ul><ul><li>2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción. </li></ul><ul><li>3. Las características farmacológicas del producto. </li></ul>B= Base (fracción no ionizada, liposoluble); BH= Catión (fracción ionizada, hidrosoluble).
    9. 10. Características <ul><li>Potencia anestésica </li></ul><ul><li>Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula. </li></ul><ul><li>Influído también por el poder vasodilatador y de redistribución hacia los tejidos, propiedad intrínseca de cada anestésico local </li></ul><ul><li>Duración de acción </li></ul><ul><li>Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la molécula de anestésico local. </li></ul><ul><li>Latencia </li></ul><ul><li>El inicio de acción depende del pKa de cada fármaco. </li></ul><ul><li>pKa= pH al que cierto fármaco presenta igual número de cargas + y - . </li></ul><ul><li>Influye también en la latencia la concentración utilizada de anestésico local. </li></ul>
    10. 11. Anestésicos locales <ul><li>Bases débiles </li></ul><ul><li>Existen en forma ionizada/no ionizada </li></ul><ul><li>Las proporciones relativas dependen del pKa y el pH del medio </li></ul><ul><li>Ecuación Henderson-Hasselbach: </li></ul><ul><ul><li>Log (I/NI)=pKa-pH </li></ul></ul><ul><li>pKa de anestésicos locales: 8-9 </li></ul><ul><li>La mayor parte se encuentra en la forma ionizada </li></ul><ul><ul><li>Forma ionizada: forma más activa en el receptor </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma no ionizada: atraviesa mejor membranas: el receptor no es accesible desde el lado externo de la membrana </li></ul></ul>
    11. 12. E STRUCTURA QUÍMICA N H + Anillo benzeno (lipofilico) Amina cuaternaria (hidrofilica) Cadena intermedia (éster o amida) Estructura Droga Ésteres Cocaína Procaína Tetracaína Benzocaína Amidas Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Etidocaína Prilocaína Ropivacaína
    12. 13. Anestésicos locales Estructura Droga Potencia Duración Ésteres Cocaína 2 Intermedia Procaína 1 Corta Tetracaína 16 Prolongada Benzocaína Amidas Lidocaína 4 Intermedia Mepivacaína 2 Intermedia Bupivacaína 16 Prolongada Etidocaína 16 Prolongada Prilocaína 3 Intermedia Ropivacaína 16 Prolongada
    13. 14. <ul><li>Los anestésicos locales son bases débiles , escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un ácido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. Las preparaciones que contienen A tienen un pH más ácido por la presencia del antioxidante bisulfito de sodio, que se añade para conservar la adrenalina. </li></ul>
    14. 15. Estructura química <ul><li>Subunidad 1: n ú cleo arom á tico </li></ul><ul><li>- Responsable de la liposolubilidad de la mol é cula. </li></ul><ul><li>- Est á formada por un anillo benz é nico sustituido. </li></ul><ul><li>Subunidad 2: uni ó n é ster o amida </li></ul><ul><li>- Es el tipo de uni ó n del n ú cleo arom á tico con la cadena hidrocarbonada. </li></ul>
    15. 16. Estructura química <ul><li>Subunidad 3: cadena hidrocarbonada </li></ul><ul><li>Influye en la liposolubilidad de la mol é cula que aumenta con el tama ñ o de la cadena, en la duraci ó n de acci ó n y en la toxicidad </li></ul><ul><li>Subunidad 4: grupo amina </li></ul><ul><li>Es la que determina la hidrosolubilidad de la mol é cula y su uni ó n a prote í nas plasm á ticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. </li></ul><ul><li>Carbono asim é trico: esterois ó meros &quot;S&quot; o &quot;R&quot;, que pueden tener propiedades farmacol ó gicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos. </li></ul>
    16. 17. F ARMACODINAMIA <ul><li>Bloquean los canales de sodio operados por voltaje </li></ul><ul><li>Bloqueo: </li></ul><ul><ul><li>Voltaje dependiente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los canales en estado en reposo (predominan con potenciales de membrana más negativos) tienen menor afinidad que los activados (estado abierto) y los inactivados que predominan con potenciales de membrana más positivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo dependiente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El efecto es más marcado en axones que disparan más rápido que en aquellos en reposo </li></ul></ul></ul>
    17. 18. Farmacodinamia <ul><li> PRE: la recuperación del bloqueo es 10-100 veces más lenta que la recuperación de los canales de la inactivación normal </li></ul><ul><li>Aumento del Ca ++ extracelular antagoniza parcialmente la acción de los anestésicos locales: aumenta el potencial de membrana que favorece el estado de reposo de baja afinidad. </li></ul><ul><li>El aumento del K + extracelular despolariza el potencial de membrana y favorece el estado inactivado aumentando el efecto de los anestésicos locales </li></ul>
    18. 19. F ARMACODINAMIA Tipo Función Ø (  m) Mielina VC (m/s) Sensibil. bloqueo A Alfa Propiceptiva, motora 12-20 +++ 70-120 + Beta Tacto, presión 5-12 +++ 30-70 ++ Gamma Huso muscular 3-6 +++ 15-30 ++ Delta Dolor, temperatura 2-5 +++ 12-30 +++ B Preganglionar autonómica <3 + 3-15 ++++ C Raíz dorsal Dolor 0.4-1.2 - 0.5-2.3 ++++ Simpática Postganglionar 0.3-1.3 - 0.7-2.3 ++++
    19. 20. A CCIÓN SOBRE LOS NERVIOS <ul><li>Efecto del diámetro </li></ul><ul><ul><li>Bloquean preferencialmente las fibras de menor diámetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibras mielínicas deben bloquear 3 nodos sucesivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibras más gruesas, más apartados están los nodos </li></ul></ul><ul><ul><li>A igual diámetro, las fibras mielínicas son bloqueadas antes que las no mielínicas </li></ul></ul><ul><li>Efecto de la frecuencia de disparo </li></ul><ul><ul><li>Las fibras sensitivas tienen mayor frecuencia de despolarización y una duración del potencial de acción relativamente prolongado (hasta 5 ms) </li></ul></ul>
    20. 21. A CCIÓN SOBRE LOS NERVIOS <ul><li>Efecto de la posición de la fibra en el nervio </li></ul><ul><ul><li>En grandes raíces nerviosas, los nervios motores están situados circunferencialmente, y son expuestos a la droga en primer lugar cuando se los administra en los tejidos circundantes (bloqueo motor es anterior al bloqueo sensitivo) </li></ul></ul><ul><ul><li>En las extremidades, las fibras sensitivas proximales están localizadas en la periferia comparadas con las distales: el bloqueo se produce primero en la parte proximal del miembro y luego se extiende distalmente </li></ul></ul>
    21. 22. <ul><li>Bloquean en forma REVERSIBLE la conducción del impulso nervioso en los axones y otras membranas excitables que utilizan CANALES de SODIO como generador del potencial de acción </li></ul><ul><li>Se utilizan clínicamente para bloquear la sensación de dolor </li></ul><ul><li>Estructura química: </li></ul><ul><ul><li>grupo lipofílico (anillo aromático) </li></ul></ul><ul><ul><li>una cadena intermedia (incluye un éster o una amida) </li></ul></ul><ul><ul><li>grupo ionizable (amina terciaria) </li></ul></ul>
    22. 25. Anestésicos Locales
    23. 26. Anestésicos Locales
    24. 27. Anestésicos Locales
    25. 28. Anestésicos Locales
    26. 29. Canal de sodio Cerrado Abierto Inactivo
    27. 31. Mecanismos de Acción <ul><li>Bloqueo canal de Na + </li></ul><ul><ul><li>Cara interna </li></ul></ul><ul><ul><li>Cara externa </li></ul></ul><ul><li>Al menos 3 nodos de Ranvier </li></ul><ul><li>C A mínima </li></ul><ul><li>Disolución en membrana </li></ul><ul><li>Bloqueo bomba Na + /K + ATPasa </li></ul>TTX ATP ADP+P
    28. 32. <ul><li>Bloqueadores de canales de Na + </li></ul><ul><ul><li>Pendiente del potencial de acción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Impide propagación </li></ul></ul></ul>mV -90 -60 0 miliseg
    29. 33. Farmacocinética <ul><li>Metabolismo </li></ul><ul><li>Anestésicos locales tipo éster : por las pseudocolinesterasas plasmáticas , que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. </li></ul><ul><li>- ácido paraaminobenzoico (PABA) </li></ul><ul><li>Anestésicos locales tipo amida : su metabolismo es a nivel microsomal hepático </li></ul><ul><li>-ortotoluidina (prilocaína): metahemoglobinemia. </li></ul><ul><li>Excreción </li></ul><ul><li>Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.. </li></ul>
    30. 34. Mecanismos de bloqueo de los anestésicos locales en forma cronológica. Infiltración y nivel de [ ] de moléculas de Al . El anestésico traspasa la membrana axonal. Cierre de canales voltaje dependientes de sodio. Rapidez de bloqueo y recuperación de sensibilidad.
    31. 35. Lugar de acción NBM
    32. 36. Bloqueo de conducción nerviosa. NBM
    33. 37. Bloqueo de canales de Na NBM +
    34. 38. Teorías de bloqueo de Anestésicos Locales . NBM
    35. 39. Bloqueo de canales de Na NBM <ul><li>Canales iónicos (receptor de Na): </li></ul><ul><li>-Subunidad beta 1. </li></ul><ul><li>-Subunidad beta 2. </li></ul><ul><li>-Subunidad alfa  tiene 4 dominios, cada uno formado por 6 segmentos. En el segmento 6 del dominio 4 es el sitio de unión de los AL. </li></ul>+
    36. 40. Bloqueo de canales de Na NBM +
    37. 41. Bloqueo de canales de Na <ul><li>El dominio 4 es sensible a voltaje. </li></ul><ul><li>Al administrar un AL se une al receptor (seg. 6 del dominio 4) y se desencadenan eventos electrofisiol ó gicos: </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la permeabilidad del Na. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta el umbral de exitaci ó n . </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la velocidad de depolarizaci ó n del potencial de acci ó n. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la amplitud del potencial de acci ó n </li></ul></ul><ul><ul><li>El per í odo refractario relativo va a ser mayor, es decir, va a haber m á s tiempo entre un potencial y otro. </li></ul></ul>+
    38. 42. Fibras Nerviosas A ά A ß A δ Mielinicas Propiocepción 70-120 m/s 12-20 micras Receptores de tacto y presión 30-70 m/s 5-12 micras Receptores del dolor , frío y tacto. 12-30 m/s 2-5 micras Amielinicas C Dolor, Temperatura . 0.5-2 m/s 0.4-1.2 micras
    39. 43. Fibras Nerviosas. NBM
    40. 44. <ul><li>La solución anestésica se deposita cerca del nervio. </li></ul><ul><li>El anestésico local puede difundir lejos de ese lugar: </li></ul><ul><ul><li>Unión a tejidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Remoción por la circulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrólisis. </li></ul></ul><ul><li>El resultado neto será determinado por la forma sortear </li></ul><ul><li>dichos eventos. </li></ul>
    41. 45. <ul><li>Luego el anestésico local traspasa la membrana y </li></ul><ul><li>residirá en ella y en el axoplasma. </li></ul><ul><li>La velocidad y extensión de este proceso dependerá </li></ul><ul><li>en gran medida: </li></ul><ul><ul><li>Del pka del anestésico local. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lipofilidad o hidrofobicidad del anestésico local. </li></ul></ul>
    42. 47. <ul><li>La unión de los anestésicos locales a los receptores </li></ul><ul><li>voltaje dependiente de canales de Na previene la </li></ul><ul><li>apertura de ellos. </li></ul><ul><li>Cambios conformacionales del poro evita el paso de </li></ul><ul><li>Na hacia el espacio citoplasmático. </li></ul>
    43. 48. <ul><li>Los rangos clínicos observados de inicio y recuperación del bloqueo son determinados por la velocidad de la difusión de los anestésicos locales hacia y en el citoplasma axonal. </li></ul><ul><li>No por la rapidez de asociación y desvinculación con los receptores de los canales de Na. </li></ul>
    44. 49. Farmacología Clínica. <ul><li>El éxito de la anestesia local requiere un conocimiento apropiado de las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales </li></ul><ul><li>No solo es bueno dominar las técnicas. </li></ul>
    45. 50. Actividad clínica <ul><li>Propiedades fisico-químicas </li></ul><ul><li>- liposolubilidad: determina la potencia </li></ul><ul><li>- grado de unión a proteínas: determina la duración de acción </li></ul><ul><li>- pKa: condiciona la latencia </li></ul><ul><li>Adición de vasoconstrictor </li></ul><ul><li>Disminuye la tasa de absorción vascular del anestésico local. A 1:200.000 . </li></ul><ul><li>Volumen y concentración </li></ul><ul><li>La concentración aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El volumen influye en la extensión de la analgesia . </li></ul><ul><li>Carbonatación </li></ul><ul><li>Favorece la difusión a través de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo al disminuir el pH intracelular, aumentando la forma activa. CO2 por sí mismo deprime la excitabilidad neuronal. Controversia. </li></ul><ul><li>Alcalinización </li></ul><ul><li>Disminuye el tiempo de latencia. Aumentar el pH aumenta la proporción de fármaco en forma no iónica y mejora la difusión a través de la membrana. Controversia. </li></ul><ul><li>Calentamiento </li></ul><ul><li>Un aumento de Tª disminuye el pKa del anestésico local . </li></ul>
    46. 51. Características Inicio Duración Potencia Toxicidad Lidocaína Rápido Moderada Moderada Alta Mepivacaína Moderada Moderada Moderada Moderada Ropivacaína Lento Larga Moderada Moderada Bupivacaína Lento Muy larga Alta Alta L-bupivacaína Moderado Larga Moderada Moderada
    47. 52. Indicaciones <ul><li>Anestesia para cirugía + dolor postop./crónico </li></ul><ul><li>Tipos: </li></ul><ul><li>-Epidural </li></ul><ul><li>-Subaracnoideo </li></ul><ul><li>-Periférico </li></ul><ul><li>-Local </li></ul><ul><li>Cronología </li></ul><ul><li>- fibras B: vasodilatación </li></ul><ul><li>- fibras A  y C: pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor </li></ul><ul><li>- fibras A  pérdida de la propiocepción </li></ul><ul><li>- fibras A  pérdida de la sensación de tacto y presión </li></ul><ul><li>- fibras A  pérdida de la motricidad </li></ul><ul><li>Antiarrítmicos </li></ul><ul><li>Lidocaína </li></ul>
    48. 53. Características
    49. 54. Dosis máximas (mg/kg) <ul><li>Con Adrenalina Sin Adrenalina </li></ul><ul><li>Lidocaína: 6 3.5 </li></ul><ul><li>Mepivacaína: 6 3.5 </li></ul><ul><li>Bupivacaína: 2,5 2 </li></ul><ul><li>Ropivacaína: 3 </li></ul><ul><li>Levobupivacaína 150/400 </li></ul>
    50. 55. Formas comerciales <ul><li>La solución hidrosalina es acidificada a un pH 4,4-6,4 para favorecer la existencia de la forma hidrosoluble ionizada </li></ul><ul><li>Soluciones con norepinefrina deben ser acidificadas dado que las soluciones alcalinas promueven la oxidación de las catecolaminas </li></ul><ul><li>Antioxidantes (metabisulfito sódico, EDTA) son agregados para retardar la degradación </li></ul><ul><li>Preservativos antimicrobianos (derivados del parabeno) se agregan a las formulaciones farmacéuticas multidosis son potencialmente alergénicos </li></ul>
    51. 56. R ELACIÓN ESTRUCTURA- ACTIVIDAD <ul><li>Comercializados como sales (hidrosalinas) </li></ul><ul><li>En solución acuosa se disocian: </li></ul><ul><ul><li>Ionizada: amina hidrofílica cuaternaria con carga eléctrica </li></ul></ul><ul><ul><li>No ionizada: amina terciaria lipofílica sin carga eléctrica </li></ul></ul><ul><li>Ambas están relacionadas con el bloqueo del impulso nervioso: </li></ul><ul><ul><li>No ionizada: interactúan con los canales de Na + atravesando el medio lipídico de la membrana axonal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ionizada: alcanzaría los receptores en el interior de los canales de Na + a través del poro del canal </li></ul></ul>
    52. 57. EFECTOS DEL PH SOBRE LA DISOCIACIÓN pKa % de la droga total en forma no ionizada pH 7,0 pH 7,4 pH 7,8 2-clorprocaína 9.1 0.8 2 5 Procaína 8.9 1 3 7 Tetracaína 8.6 6 14 28 Lidocaína 7.9 11 24 48 Mepivacaína 7.6 20 39 61 Bipivacaína 8.1 7 17 33 Etidocaína 7.7 11 24 44
    53. 58. Absorción sistémica <ul><li>Determina efectos adversos </li></ul><ul><li>Depende de: </li></ul><ul><li>Dosis </li></ul><ul><li>Sitio de administración </li></ul><ul><ul><li>Intercostal (mayor)>caudal>epidural>plexo braquial>ciático (menor) </li></ul></ul><ul><li>Unión a tejidos </li></ul><ul><li>Uso de vasoconstrictores (epinefrina) </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la absorción sistémica </li></ul></ul><ul><ul><li>En algunos casos ej. analgesia espinal tendría un efecto analgésico al estimular receptores  2 que inhiben la liberación de sustancia P </li></ul></ul><ul><li>Propiedades físico-químicas de la droga </li></ul>
    54. 59. Metabolismo <ul><li>Ésteres </li></ul><ul><li>Hidrolizados rápidamente por la butirlcolinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa) </li></ul><ul><li>Vidas medias cortas </li></ul><ul><li>Amidas </li></ul><ul><li>Hidrolizados en hígado por CYP </li></ul><ul><li>Velocidad: </li></ul><ul><li>Prilocaína (más rápido) >etidocaína >lidocaína>mepivacaína>bupivacaína (más lento) </li></ul><ul><li>Toxicidad más frecuente en pacientes con deterioro de la función hepática </li></ul>
    55. 60. Aspectos farmacológicos relevantes con la terapéutica <ul><li>Administración: aplicación tópica, administración cercana a nervios, instilación en el espacio epidural o subaracnoideo alrededor de la médula espinal. </li></ul><ul><li>La instilación intraneural es dolorosa y puede producir daño del nervio </li></ul><ul><li>Elección: frecuentemente se basa en la duración del efecto. </li></ul><ul><li>Duración del efecto puede aumentar cuando se agrega un vasoconstrictor. </li></ul><ul><li>Las inyecciones repetidas (especialmente en el espacio epidural) se asocia a una disminución del efecto (taquifilaxia). </li></ul><ul><ul><li>Los AL se comercializan como sales con cloruro (pH:4-6) que luego son buffereadas en los tejidos a pH fisiológico, generando base libre que difunde en las membranas axonales. La administración repetida disminuye la concentración local de buffer y la acidosis aumenta la concentración de la forma catiónica extracelular que difunde pobremente en los axones. </li></ul></ul>
    56. 61. Efectos adversos Reacciones alérgicas <ul><li>Los ésteres son metabolizados a derivados del ácido p-aminobenzoico. </li></ul><ul><li>La exposición previa a parabenos (se encuentran en formas multidosis de anestésicos locales y también en aditivos de alimentos y cosméticos) puede sensibilizar a la población </li></ul><ul><li>Generan reacciones alérgicas en un pequeño porcentaje de la población </li></ul><ul><li>Las amidas no son metabolizadas a derivados del ácido p-aminobenzoico y las reacciones alérgicas son extremadamente raras. </li></ul>
    57. 62. Toxicidad <ul><li>Reacciones alérgicas: p-aminobenzoico /m-paraben . </li></ul><ul><li>Reacciones de hipersensibilidad </li></ul><ul><li>Irritación radicular transitoria (lidocaína 5%). </li></ul><ul><li>Toxicidad sistémica: </li></ul><ul><li>-SNC: </li></ul><ul><li>aturdimiento, tinnitus, sabor metálico </li></ul><ul><li>alteraciones de la visión, parestesias, crisis gran mal </li></ul><ul><li>- Cardiovascular: </li></ul><ul><li>+ resistente que SNC; +grave bupivacaína </li></ul><ul><li>disminución contractilidad V y conducción </li></ul><ul><li>pérdida de tono vasomotor </li></ul><ul><li>Tto: preventivo + sintomático. </li></ul>
    58. 63. Efectos adversos Toxicidad local <ul><li>Es rara cuando se emplean concentraciones adecuadas </li></ul><ul><li>2-clorprocaína ha sido implicada en neurotoxicidad y no se recomienda su administración subaracnoidea </li></ul><ul><li>La toxicidad se relacionaría más con el pH bajo de la solución y al bisulfito sódico empleado como preservativo que al anestésico en sí. </li></ul><ul><li>Administrados con altas concentraciones y durante períodos prolongados </li></ul><ul><li>Déficit sensitivo y motor prolongado </li></ul>
    59. 64. EFECTOS ADVERSOS TOXICIDAD SISTÉMICA <ul><li>Sistema nervioso central </li></ul><ul><ul><li>Depresión inicial de las vías corticales inhibitorias, permitiendo una actividad sin oposición de los componentes excitatorios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor concentración: depresión del SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones (aumentan con la hipercapnia y la acidosis) </li></ul></ul>Concentración plasmática de lidocaína (  g/ml) 30 20 10 Convulsiones Inconciencia Contracciones musculares Trastornos visuales Adormecimiento de la lengua Coma Paro respiratorio Depresión CVS
    60. 65. RAM <ul><li>SNC </li></ul><ul><li>CORAZÓN </li></ul><ul><li>M LISO </li></ul><ul><li>ASMA </li></ul><ul><li>LOCALES </li></ul><ul><li>INTOXICACIÓN </li></ul>
    61. 66. Efectos adversos Toxicidad sistémica <ul><li>Cardiovascular </li></ul><ul><ul><li>Bloqueo de canales de sodio a nivel cardíaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la actividad de marcapaso, disminuye la excitabilidad y la conducción </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la fuerza de contracción y producen vasodilatación arteriolar (hipotensión) –excepto la cocaína que bloquea la captación de noradrenalina- </li></ul></ul><ul><ul><li>Bupivacaína: mayor cardiotoxicidad </li></ul></ul>
    62. 67. Efectos adversos Toxicidad sistémica <ul><li>Sanguíneo: </li></ul><ul><ul><li>Dosis elevadas de prilocaína producían acumulación del metabolito O-toluidina, capaz de convertir la hemoglobina en metahemoglobina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento: azul de metileno EV convierte la metahemoglobina en hemoglobina reducida </li></ul></ul>
    63. 68. INTERACCIONES <ul><li>SULFAMIDAS: PROCAÍNA Y DERIVADOS DEL PABA ANTAGONIZAN EL EFECTO ANTIBACTERIANO. </li></ul><ul><li>AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS: LA COCAÍNA POTENCIA LA ACCIÓN DE LAS AMINAS. </li></ul><ul><li>B BLOQUEANTES: SE POTENCIA LA TOXICIDAD DE LOS AL. AMIDAS. </li></ul><ul><li>RELAJANTES NEUROMUSCULARES: SE POTENCIA SU ACCIÓN. </li></ul>
    64. 69. L IDOCAINA 2% con E PINEFRINA Anestésico Local
    65. 70. ANESTESIA LOCAL Anestesia local Anestesia Tópica Anestesia infiltrativa Anestesia troncular
    66. 71. Tipos de Anestesia ANESTESIA TRONCULAR Mucosa. Sub-mucosa. Sub-periostica. Intra-ósea. Intra-ligamentosa. Intra-pulpar.
    67. 72. In vitro     Potencia relativa en el blqueo Propiedades fisicoquimicas Droga Baja potencia pK a Hydrophobicity Procaine 1 8.9 100 Potencia intermedia          Mepivacaine 1.5 7.7 130     Prilocaine 1.8 8.0 129    Chloroprocaine 3 9.1 810    Lidocaine 2 7.8 366 Alta potencia           Tetracaine 8 8.4 5822    Bupivacaine 8 8.1 3420     Etidocaine 8 7.9 7320
    68. 73. <ul><li>AMINOESTERES </li></ul><ul><li>Benzocaína </li></ul><ul><li>Procaína </li></ul><ul><li>Tetracaína </li></ul><ul><li>Clorprocaína </li></ul><ul><li>Cocaína </li></ul><ul><li>AMINOAMIDAS </li></ul><ul><li>LIDOCAÍNA </li></ul><ul><li>Bupivacaína </li></ul><ul><li>Prilocaína </li></ul><ul><li>Mepivacaína </li></ul><ul><li>Etidocaína </li></ul><ul><li>Ropivacaína </li></ul>
    69. 74. Grupo amida. Grupo éster
    70. 75. Composición Química Química de anestésicos locales
    71. 76. LIDOCAINA 2% CON EPINEFRINA
    72. 77. Generalidades <ul><li>La Lidocaína 2%  con Epinefrina en sus diferentes concentraciones y presentaciones son soluciones inyectables (parenterales de pequeño volumen) anestésicas de uso dental, indicadas para producir anestesia local, aplicadas por técnicas de infiltración o bloqueo nervioso. </li></ul>
    73. 78. NOMBRE COMERCIAL Y DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL <ul><li>Lidocaína 2% con Epinefrina E-50 </li></ul><ul><li>Lidocaína 2% con Epinefrina E-80 </li></ul><ul><li>Lidocaína 2% con Epinefrina E-100 </li></ul><ul><li>Newcaína </li></ul>
    74. 79. ESTRUCTURA QUÍMICA LIDOCAÍNA                Peso molecular: 234.34 Designación IUPAC: Acetamida, 2-(Dietilamino)-N-(2,6-Dimetilfenil)-2-(Dietilamino)-2´6´-acetoxilidina. EPINEFRINA Peso moléculas:            183.21 Designación IUPAC:      1,2-Benzenediol, 4-[1-Hidroxi-2-(metilamino) etil]-, (R).(-) - 3,4-Dihidroxi-a-[(metilamino) metil] benzil alcohol.
    75. 80. Composición ·  Lidocaína con Epinefrina 1:50.000 (Lidocaína 2% E-50) Lidocaína Base : 0.036g Epinefrina Base: 0.000036g Excipientes c.s.p. 1.8ml ·  Lidocaína con Epinefrina 1:80.0000 (Lidocaína 2% E-80) Lidocaína Base : 0.036g Epinefrina Base: 0.0000225g Excipientes c.s.p. 1.8ml ·   Lidocaína con Epinefrina 1:100.000 (Lidocaína 2% E-100) Lidocaína Base : 0.036g Epinefrina Base: 0.000018g Excipientes c.s.p. 1.8ml
    76. 81. VENTAJAS DEL VASOCONSTRICTOR <ul><li>DISMINUCIÓN DE LA TOXICIDAD </li></ul><ul><li>ABSORCIÓN GRADUAL </li></ul><ul><li>AUMENTA LA DURACIÓN DE LA ACCIÓN </li></ul><ul><li>CAMPO BLANCO </li></ul>
    77. 82. COMPOSICIÓN DEL ANESTUBO <ul><li>PRINCIPIO ACTIVO </li></ul><ul><li>COADYUVANTE </li></ul><ul><li>PRESERVANTE </li></ul><ul><li>SUSTANCIA PARA AJUSTAR EL PH </li></ul><ul><li>AGUA DESTILADA </li></ul>
    78. 85. Propiedades Lidocaina con Epinefrina FÍSICAS – QUÍMICAS – MECÁNICAS La acción anestésica local es ejercida por medio de la Lidocaína, estabilizando la membrana de la neurona, por inhibición del flujo iónico requerido para la iniciación y transmisión del impulso nervioso. La Epinefrina causa vasoconstricción local, lo que limita la absorción del anestésico, prolongando su acción y disminuyendo su toxicidad sistémica.
    79. 86. Farmacocinética <ul><li>La Lidocaína se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal en varios metabolitos, sólo 10% es excretado sin cambio. La Epinefrina se inactiva rápidamente en el organismo.  El hígado posee dos enzimas, de las cuales depende la destrucción de la Epinefrina circulante;  el hígado es un tejido importante aunque no indispensable, en el proceso de degradación.  La mayor parte se excreta en metabolitos por la orina. </li></ul>
    80. 87. <ul><li>La actividad de la Lidocaína es mucho más que el doble de la Procaína, siendo la intensidad de la anestesia y el área anestesiada dos veces mayor que la de la Procaína, en igual concentración.  Por tener una estructura (aminoacilamida) tan diferente de la Procaína y de los anestésicos locales afines a esta, puede ser el anestésico de elección de las personas que son sensibles a la Procaína.  En la dosificación que se emplea en odontología es completamente atóxica y difícilmente se presentan reacciones alérgicas    </li></ul><ul><li>Figura N° 1 Variaciones de polaridad y potencial en la conducción de losimpulsos de una fibra nerviosa </li></ul><ul><li> </li></ul>
    81. 88. Lidocaina 2% con Epinefrina
    82. 89. USOS Y APLICACIONES <ul><li>La LIDOCAÍNA  2% con Epinefrina es un anestésico local indicado en procedimientos dentales de infiltración o bloqueo nervioso donde se requiere efectos mas prolongados de la Lidocaína. </li></ul>
    83. 90. A DVERTENCIAS <ul><li>Antes de administrar una medicamento anestésico local </li></ul><ul><ul><li>Asegurarse de tener el equipo de resucitación </li></ul></ul><ul><ul><li>En pacientes con acidosis o hipoxia se puede incrementar el riesgo y severidad de las reacciones tóxicas. involucran los sistemas nervioso central y cardiovascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las soluciones no debe aplicarse en sitios terminales del cuerpo porque la isquemia producida puede conducir a gangrena </li></ul></ul>
    84. 92. PRECAUSIONES <ul><li>Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados: Raramente puede ocurrir con otros anestésicos local tipo amida. </li></ul><ul><li>Los anestésicos locales de tipo amida son metabolizados por el hígado, por lo que el anestésico debe ser usado con precaución en pacientes con daño hepático.   </li></ul>
    85. 93. PRECAUSIONES <ul><li>Embarazo: Estudios en animales no han mostrado efectos adversos en el feto. Puede causar constricción de la arteria uterina. </li></ul>
    86. 94. CONTRAINDICACIONES <ul><li>Hipersensibilidad conocida a todos los anestésicos locales </li></ul><ul><li>Evitar su empleo en caso de isquemia regional, disfunción hepática, enfermedad renal o hipersensibilidad a la Lidocaína </li></ul><ul><li>Hipotensión, latido cardiaco lento o irregular, palidez inusual, transpiración incrementada). Puede llevar a paro cardiaco; toxicidad del sistema nervioso central </li></ul>
    87. 95. CONTRAINDICACIONES <ul><li>Síndrome de Stokes-Adams o con grados severos de bloqueo cardiaco intraventricular, atrioventricular o sinuatrial. </li></ul>
    88. 96. REACCIONES ADVERSAS <ul><li>Reacciones a nivel del reacciones a nivel del sistema cardiovascular </li></ul>Mareos Convulciones Malestar general
    89. 97. REACCIONES ADVERSAS <ul><li>Reacciones a nivel del sistema nervioso central (SNC) son excitatorias y/o depresoras </li></ul>Paro cardiaco Bradicardia
    90. 98. REACCIONES ADVERSAS <ul><li>Reacciones alergicas </li></ul>Adormecimiento de los labios Urticaria Alergia Oral
    91. 99. TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS <ul><ul><ul><li>Paciente boca arriba, levantar las piernas 30°- 45° por encima del nivel horizontal, asegurar y mantener una oxigenación apropiada. Si la ventilación es inadecuada, ventilar al paciente, con oxígeno si es posible. </li></ul></ul></ul>
    92. 100. TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS RCP
    93. 101. TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS <ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diazepam </li></ul></ul></ul>
    94. 102. INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS
    95. 103. INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS Antidepresivos Labetalol Epinefrina
    96. 104. INTERACCIONES CON DROGAS <ul><li>La Lidocaína con antiarrítmicos puede producir efectos cardiacos aditivos </li></ul><ul><li>Con anticonvulsivos del grupo de la hidantoina tiene efectos depresivos sobre el corazón y se metaboliza mas rápidamente la Lidocaína. Con los bloqueadores b-adrenérgicos puede aumentar la toxicidad de la Lidocaína y con la cimetidina aumenta los niveles de Lidocaína en sangre . </li></ul><ul><li>El uso de vasoconstrictores simpaticomiméticos como la Epinefrina puede producir toxicidad aditiva. </li></ul>
    97. 105. INCOMPATIBILIDADES MEDICAMENTOSAS Fenotiazinas inhibidores de la monoamino oxidasa
    98. 107. Relación entre concentración plasmática de lidocaína y efectos colaterales y tóxicos Conc. Plasmática ( µg/ ml) Efecto 20 Depresión cardiovascular 15 Coma 12 pérdida de conciencia 10 convulsiones clónicas- tónicas 8 contracciones musculares 6 alteraciones visulaes; inotropismo (+) 4 tinnitus, parestesia peribucal y lengua 2 anticonvulsivo 1 antiarrítmico
    99. 108. Clasificación de fibras nerviosas de Erlanger y Gasser según presencia de mielina Tipo de fibra Mielina Velocidad de conducción ( m/s) A Alfa Densa 70 a 120 Beta Densa 30 a 70 Gamma Densa 15 a 30 Delta Densa 12 a 30 B Mielinizadas Ligera 3 a 15 C Ausente 0.5 a 5.0 CLASIFICACIÓN DE FIBRAS NERVIOSAS
    100. 109. FUNCIONES DE LAS FIBRAS Tipo de fibras Función A Alfa ( α ) motor y propioceptivas Beta ( β ) tacto y presión Gamma ( γ ) huso musculares y tendones Delta ( δ ) Dolor y temperatura B Dolor visceral. Fibras preganglionares C Dolor mal definido localizado visceromotor
    101. 110. Efecto de la adrenalina según tipo de receptor en el sitio de acción Receptores Sitio Efecto Beta 1 Corazón Inotropismo; batmotropismo cronotropismo; dromotropismo Beta 2 vasos músculo esquelético Vasodilatación Alfa 1 vasos periféricos Vasoconstricción Alfa 2 nivel presináptico Modulan liberación catecolaminas por retroalimentación EFECTO DE LA ADRENALINA
    102. 111. Lidocaína: dosis por kilogramo de peso Dosis máxima de lidocaína simple: 2 a 3 mg /kg de peso corporal Dosis máxima con epinefrina: 5 a 7 mg /kg de peso corporal NO SE DEBE SOBREPASAR LOS 500 MG EN LA PRIMERA HORA CUANDO SE USA DOSIS SUBSECUENTE ES NECESARIO DISMINUIR 40 % DE LA DOSIS ADMINISTRADA ( ES EL PORCENTAJE QUE SE METABOLIZA POR HORA). Se evita acumulación DOSIS
    103. 112. ¿ Cuantos cartuchos hay que aplicar en un niño de 30 Kg de peso corporal? 150 mg / 36 mg= 4, 1 cartucho para dosis mínima 210 mg/ 36 mg= 5,83 cartuchos para dosis máxima En conclusión las cantidades mínima y máxima de cartuchos por usar en un paciente de 30 Kg de peso es de 4,1 y 5, 8 cartuchos Anestesia para embarazadas: lidocaína al 2% Varía la cantidad de adrenalina para “proteger el flujo úteroplacentario 1:800.000. ( 1,25 µg) ¿ Como se logra? Combinar 0.5 ml de lidocaína 1:100.000 más 3.1 ml de lidocaína sola pués 0,5 ml de lidocaína contiene 4,5 µg de adrenalina. El volúmen tota= 3.6 ml. Se tendría entonces que 05 ml tiene 4.5 µg que equivale a 3.1 ml de lidocaína simple.
    104. 113. <ul><li>Con adrenalina: peso del niño X dosis mínima </li></ul><ul><li>de lidocaína </li></ul><ul><li>2) Si se quiere aumentar : peso corporal X dosis </li></ul><ul><li>máxima </li></ul><ul><li>Ejemplo 1para niño de 30 Kg </li></ul><ul><li>30Kg X 5 mg= 150 mg la primer hora </li></ul><ul><li>Ejemplo 2 para niño de 30 Kg </li></ul><ul><li>30Kg X 7mg= 210 mg la primer hora </li></ul>CÁLCULO DE DOSIS
    105. 114. ( sobre el ejemplo 1) Pasos previos 1.- calcular cuanto mg de AL hay en el cartucho que tiene 1,8 ml 2. La concentración de lidocaína es de 2% ( 2 gr disuelta en 100 ml de solución acuosa) 3.- La concentración de adrenalina: 1: 100.000 ( 1 gr en 100.000 ml de disolvente) Cálculo propiamente dicho 2.000 mg X 1,8 ml / 100 ml = 36 mg Para la cantidad de adrenalina en microgramos en 1,8 ml: 100.000 µg x 1 ml de disolvente / 100.000 ml= 10 µg X 1,8 ml = 18 µg En definitiva en un cartucho de lidocaína al 2% y adrenalina 1:100.000 hay 36 mg y 18 microgramos respectivamente Cálculo del Nº de cartuchos
    106. 115. PRESENTACIONES COMERCIALES <ul><li>Cárpules por 1.8 ml de vidrio o plástico comercializados en caja por 5 blister de 10 unidades. </li></ul><ul><li>ALMACENAMIENTO. Los productos inyectables que contienen Lidocaína con o sin Epinefrina deben ser almacenados en un lugar fresco y seco, protegido de la incidencia directa de luz y calor o fuentes luminosas intensas. Se recomienda almacenar entre 15 y 30 °C. </li></ul>
    107. 116. C ONCLUSIONES <ul><li>Las vías del dolor y la conducción nerviosa se realizan a través de fibras mielínicas y amielínicas e interactuan con la bomba de Na Y K. </li></ul><ul><li>En el momento de usar AL. Se deben tener en cuenta sus acciones farmacológicas, para que su aplicación sea segura y benéfica para el paciente. </li></ul><ul><li>En pacientes con antecedentes cardíacos es preferible no usar vasoconstrictor, se puede usar lidocaína al 2%, prilocaína al 3%. Recordar que el tiempo de trabajo va a ser menor. </li></ul><ul><li>Para establecer la dosis máxima para un paciente expresar en mg/kg y no de acuerdo con la edad. </li></ul><ul><li>La lidocaína es un anestésico relativamente seguro y es el más usado. </li></ul><ul><li>La bupivacaína es más potente que la lidocaína, la acción dura 6 hs, pero su márgen de seguridad es menor. </li></ul>
    108. 117. BIBLIOGRAFIA Odontologia - Tratado De Cirugia Bucal - Tomo I - Cosme Gay Escoda HTTP://WWW.NEWSTETIC.COM/NEW_STETIC Anestesico Local de Odontologia José Roberto Sá Lima Posología de Lidocaina 2% con epinefrina http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL32NO3/anestesicos.htm

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