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Nuevos Paradigmas en la Lucha Contra el Cáncer Ginecológico - Dr. Mario J. Gamarra Paredes
 

Nuevos Paradigmas en la Lucha Contra el Cáncer Ginecológico - Dr. Mario J. Gamarra Paredes

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Cáncer de Cuello Uterino, Cáncer de Mama, Nuevos Paradigmas, UNMSM San Fernando Promoción 1979La Gloriosa

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    Nuevos Paradigmas en la Lucha Contra el Cáncer Ginecológico - Dr. Mario J. Gamarra Paredes Nuevos Paradigmas en la Lucha Contra el Cáncer Ginecológico - Dr. Mario J. Gamarra Paredes Presentation Transcript

    • CANCER DE CUELLO UTERINO NUEVOS PARADIGMAS EN LA LUCHA CONTRA EL CANCER GINECOLOGICO DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
    • Cáncer de Cuello Uterino Impacto a nivel mundial ➫ En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino por año ➫ 270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad. ➫ Ocurren principalmente en países en desarrollo donde representa una carga importante de enfermedad ➫ Sin embargo, el cáncer de cuello uterino es prevenible mediante el tamizaje de las mujeres asintomáticas para detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su progresión a cáncer ➫ En otras palabras, esas muertes en buena medida son evitables
    • Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo Incidencia Globocan, 2008 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo País Casos Muertes Nº % Nº % DESARROLLADO 91,451 19.43 39,350 16.86 EN DESARROLLO 379,153 80.57 194,025 83.14 TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO Perú, 2008 Globocan, 2008 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO Proyecciones para el 2025 (Perú, 2008) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU Nuestra Realidad • Aproximadamente 4446 casos nuevos – 5400 casos en el 2007 – 34.5 por 100,000 – Más de 12 casos diarios • Aproximadamente 2098 muertes – 2663 muertes en el 2007 – 16.3 por 100,000 – Casi 6 muertes diarias Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • ¿Qué tan común es el VPH? • La mayoría de los hombres y las mujeres que han tenido relaciones sexuales han estado expuestos al VPH • La mayoría de las mujeres sexualmente activas, al menos el 80%, han estado expuestas al VPH antes de cumplir los 50 años de edad Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PVH: Infección Común Infectados con PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • La infección por PVH es transmitida sexualmente Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • El 99.7 % de los cánceres de cuello uterino son producto del PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO FACTORES DE RIESGO • Coitarquia. • Andria o Poliandria. • Promiscuidad de la pareja. • Procedencia. • Nivel socioeconómico bajo. • Multiparidad. • Otras ITS o infecciones crónicas. • Consumo de tabaco. • Uso de anticonceptivos orales. • Inmunodeficiencia. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Coitarquia • Antes de 16 años el riesgo relativo aumenta a 2 ó 3 que aquellas que inician su vida sexual a los 20 años. • Tal vez debido a un incremento de la susceptibilidad del epitelio cervical a la exposición al carcinógeno. Bosch FX, Manos MM, Muñoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International Biological Study on Cervical Cancer (I BSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;87: 1995;87:796-802. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Poliandria • Se ha reportado un riesgo TRES veces mayor de padecer cáncer cervical en mujeres que han tenido 10 o mas parejas sexuales que en aquellas que han tenido uno o ninguna pareja sexual. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO RIESGO RELATIVO PARA CIS Coitarquia RR Andria RR >20 a 1.0 1 1.0 18 – 19 a 1.9 2 2.3 16 – 17 a 1.5 3 2.8 < 16 a 2.7 4 5.0 Reeves,1985 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • NUMERO DE PAREJAS SEXUALES  Relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales.  Aumenta la probabilidad de exposición al VPH. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65.  Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de infectarse por VPH dado que tienen más compañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales. Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, et al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Pero, si todas lo hacían después del colegio Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES … y sigo siendo tranquila!!! CONDUCTA SEXUAL
    •  Una mujer puede correr mayor riesgo debido a las características de su compañero sexual, aunque no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y múltiples compañeros.  La historia sexual de su compañero podría ser tan importante como la propia. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.  Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos con cáncer habían tenido mayor número de compañeras sexuales que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    •  Los varones habían tenido la primera relación sexual a edad más precoz y mostraban una historia mayor de enfermedades venéreas.  Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y el hábito de fumar.  Una mujer tiene alto riesgo de lesión intraepitelial si sus compañeros sexuales tienen antecedentes de cáncer de pene, y este estuvo casado con una mujer que presentó neoplasia cervical, visita frecuentemente a prostitutas y nunca utiliza condón. De San José, Palacio V, Tafur LA, Vázquez S, Espitia VE, Vázquez F, et al. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain and Colombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Multiparidad • Interviene otros factores, como la edad a la que contraen el primer matrimonio y la edad del primer embarazo. • Por el trauma cervical durante el parto y también debido a los cambios hormonales y nutricionales que ocurren durante la gestación. • Riesgo CUATRO veces mayor para las mujeres latinoamericanas que tienen 12 o mas niños. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Tabaquismo • Al parecer habría un efecto carcinogénico directo sobre el cuello uterino debido a que se han encontrado metabolitos de la nicotina en la mucosa cervical de la mujer fumadora. • El efecto parece estar relacionado al carcinoma escamoso y no al adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4.
    • Uso de Anticonceptivos Orales • La expresión de los oncogenes E6 y E7 del PVH puede ser potenciado por los estrógenos. Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins and estrogens on long control regions on human papillomavitus tipes 16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224: 651-659 • Existe riesgo de cáncer cervical asociado con el uso prolongado de anticonceptivos orales (12 años o más). Esta asociación es más fuerte para adenocarcinoma que para carcinoma de células escamosas. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • VACUNA - PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Comparación entre PVH y VPL PVH VLP  Tiene un diámetro de 55nm  Tiene un diámetro de 40-50nm  Evoca una respuesta inmune  Evoca una respuesta inmune  Contiene proteínas de cápside L1  Contiene proteínas de cápside L1  Estructura tridimensional  Estructura tridimensional  Contiene ADN: Infecta  No es infeccioso  Contiene oncogenes No  Puede replicarse a sí mismo(a) No  Contiene proteínas de cápside L2 No VACUNA PVH
    • CERVARIX GlaxoSmithKline  Vacuna recombinante contra VPH tipos 16 y 18  Partículas de la cápsula L1 producida en células de insecto  VPH-16 20ug  VPH-18 20ug  Adjuvante 500 ug hidróxido de aluminio + AS04  3 dosis: 0, 1, 6 meses intramuscular VACUNA PVH
    • GARDASILTM Merck Sharp & Dohme Vacuna recombinante contra VPH tipos 6, 11,16,18  Partículas del cápsula L1 producida en levaduras (VLP)  PVH-6 20µg,  PVH-11 40 µg,  PVH-16 40 µg,  PVH-18 20 µg  Adjuvante 225 ug sulfato hidroxifosfato de aluminio (alum)  3 dosis: 0, 2, 6 meses intramuscular VACUNA PVH
    • VACUNA PVH
    • • Medidas preventivas relacionadas con PVH: – Educación sobre la sexualidad – Mejorar hábitos higiénicos – Circuncisión masculina – Modificación del comportamiento sexual: sexo seguro, abstinencia, monogamia, uso de preservativos, etc. PREVENCION PRIMARIA The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Factores de riesgo modificables Infección por PVH • La mayoría de mujeres no desarrollan cáncer. • La infección desaparece sin tratamiento. • Los preservativos no protegen al 100% • No hay cura para la infección por HPV. • El HPV puede permanecer “quiescente” en la piel aparentemente normal. • Falta de sistemas de cultivo adecuados, el PVH requiere de un queratinocito maduro para formarse y replicarse. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PREVENCION PRIMARIA No imaginé que así fuera el SEXO SEGURO! Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PREVENCION PRIMARIA Uso de Preservativos ¿Serán suficientes? Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Nivel socioeconómico bajo POBREZA Pobreza relativa Relación Sexual precoz Parto juvenil Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Tú eliges lo que entra en tus relaciones, decide también lo que queda FUERA ITS: Uso de PRESERVATIVOS Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    •  Baja Autoestima:  Identidad personal  Sexualidad  Incapacidad para tomar decisiones autónomas.  En la sociedad latinoamericana:  Normal que las mujeres tengan una sola pareja  Y los hombres muchas parejas.  Rol de feminidad pasivo:  La mujer está para tener hijos, criarlos bien, cuidar la casa y servir al marido.  Implica un riesgo alto de infección y diagnóstico tardío. Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40. “MACHISMO” Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO UTERINO PROGRESION DE LESIONES 1RS 12 – 15 años PVH NIC 1 NIC 2 NIC 3 C A N C E R Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PVH y CANCER • El PVH es conocido como la causa principal del cáncer de cuello uterino. • Relacionados con cáncer de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe. • PVH de bajo riesgo: 6 y 11. • PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69. • Muchas de las lesiones se autolimitan sin dejar secuelas. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PVH Y CANCER DE CUELLO UTERINO • La infección del PVH es el principal factor para el desarrollo del cáncer de cuello uterino • En estudios múltiples se ha demostrado la presencia de ADN de PVH en cáncer de cuello uterino. • Sin embargo: “ Es necesario pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello uterino” • El 99.7 % de los cánceres de cuello uterino son producto del PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Prevalencia de Cáncer de Cuello Uterino y PVH National Cancer Institute Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • 1.4 millones verrugas genitales 5 millones detectados por colposcopía 14 millones PVH (+), colposcopía (-) 81 millones PVH ( - ), anticuerpos (+) 34 millones Nunca infectadas 1% 4% 10% 60% 25% PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PVH: Historia Natural Infección PVH LIE bajo grado LIE alto grado Regresión Carcinoma invasor 20% 80% 20% 80% 20% 100 20 4 0.8 J Midw Womens Health, 2004 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Resolución Espontánea del PVH Estudio (País) Nº Seguimiento Promedio (años) Duración Promedio de la Infección (meses) Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6 Ho, 1998 (EE.UU.)2 608 2.2 11 12 6 Muñoz, 2004 (Colombia)3 1610 4.1 14 12 — Richardson, 2003 (Canadá)4 621 1.8 19 9 6 Woodman, 2001 (UK)5 1075 2.4 10 8 9** 1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364–368. 2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423–428. 3. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087. 4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485–490. 5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:1831–1836. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIÓN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL •Inicio de relaciones sexuales •Número de parejas sexuales •Procedencia •Promiscuidad de pareja •Nivel socio económico bajo •Multiparidad •Tabaquismo •Anticonceptivos orales •Enf. transmisión sexual •Infección por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONESFENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO PATOGENESIS • PVH es epiteliotrófico. • Zona de Transformación • Unión escamo-columnar (UEC): original y nueva • El 95% de los cánceres se originan en la zona de transformación. • Se desconoce el mecanismo exacto de la carcinogénesis. • Probablemente existe un co-carcinógeno no identificado. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • DIAGNOSTICO • Anamnesis y examen clínico. • Eritroplasia, tumor, parametrios. • Citología cervico-vaginal (PAP): 80%. • Inspección visual con ácido acético (IVAA). • Inspección Visual con Ioduro de Lugol (IVIL). • Colposcopía y biopsias dirigidas. • Cono cervical: LEEP, LASER, frío. • Histerectomía. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Toma de Muestra para Citología Cervical Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Especuloscopía Información
    • Unión escamo - columnar Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Sample CervixToma de Muestra para Citología Cervical Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Toma de muestra Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Citología Cervical PAP 4 posibles resultados Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLÍNICOS Sensibilidad y especificidad APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 51% 98% Papanicolaou (PAP) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Desempeño de la Citología Convencional en Estudios Latinoamericanos Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Detección por Citología Cervical (PAP) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PAP Convencional Citología en Base Líquida Citología de Base Líquida (CBL) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Concluyeron que la citología en medio líquido es más sensible pero puede ser menos específica. Costo aún prohibitivo para países en desarrollo DOS META-ANALISIS Citología de Base Líquida (CBL) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Citología de Base Líquida (CBL) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8% PCR 100% 56% 36% 73% Citología Convencional 51% 98% 36% 73% Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83% Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98% Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 – E010 Feb. 1999 Pruebas diagnósticas Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Ventajas PAP vs. Prueba PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • MEDIDAS A TOMAR Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • La REVOLUCION en la detección del Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Desafíos en la Detección 1. Citología convencional ó PAP: baja sensibilidad, alta especificidad. 2. Citología de base líquida (CBL): alta sensibilidad 3. Prueba de PVH: alta sensibilidad, baja especificidad, costosa, autotoma, luego CBL. 4. IVAA (+IVIL): donde no hay tamizaje, establecer controles, capacitación, dar crioterapia, debe ser temporal. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • … y el FUTURO de la Detección “Imagen negativa en espejo” Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • El FUTURO de la DETECCION En 20 años, pasaremos por 4 etapas: 1. Detección tradicional: PAP, con disminución de 2/3 en la incidencia y mortalidad en los últimos 50 años 2. Búsqueda del PVH para manejo de anormalidades citológicas y posiblemente para screening primario. 3. Búsqueda de marcadores en el huésped que indiquen infección por PVH. 4. Detección en la era de la vacuna específica. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • EDAD RECOMENDACION MENOR DE 25 AÑOS No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS. 25 A 29 AÑOS Citología cada 3 años 30 A 50 años IVAA cada 3 años (aceptable*) ADNVPH y citología cada 5 años (ideal) Citología cada 3 años (aceptable) Citología e IVAA cada 3 años (ideal) 50 A 65 AÑOS ADN VPH y citología cada 5 años (ideal) Citología cada 3 años (aceptable) MAYOR 65 AÑOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más. DESPUES DE HISTERECTOMIA No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más. VACUNADA CONTRA VPH Recomendaciones según grupo etario. *indicada en zonas de difícil acceso TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO PERU, 2013 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA • La colposcopía es un método de ayuda diagnóstica de amplia aceptación mundial para evaluar pacientes con citologías anormales. • Su práctica requiere un adecuado entrenamiento y un análisis evaluativo constante de su calidad. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • ZONA DE TRANSFORMACION Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA Zona de Transformación Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA Zona de Transformación Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA • En un estudio de revisión de más de 2000 pacientes: – El índice de falsos negativos fue de 16.3%. • Varía en función del grado histológico de la NIC: – 31.6% en caso de NIC I, – 15% en caso de NIC II y – 8.3% (displasia severa) y 6.2% (carcinoma in situ) en las NIC III; – El índice de falsos positivos es menor (4.5%). Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA IVAA: Inspección Visual con Acido Acético Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA IVIL: Inspección Visual con Ioduro de Lugol Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • 0” 20” 40” 60” Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • COLPOSCOPIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Epitelio blanco Punteado Mosaico Vasos atípicos
    • COLPOSCOPIA Hallazgos colposcópicos Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Colposcopia y biopsia (s) dirigida (s) Colposcopía Biopsia(s) de Cuello Uterino
    • Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) Carcinoma in situ Displasia severa Displasia leve Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • DIAGNOSTICO • Citología • Colposcopía • Biopsia Siempre el diagnóstico debe ser mediante una correlación citocolpohistológica Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Podofilina Acido Tricloroacético (ATA)
    • CRIOTERAPIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CONO FRIO Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • HISTERECTOMIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO TRATAMIENTO • NIC I: Observación. • NIC II - III: LEEP, Cono frio, Histerectomía • IA1: Cono frío Histerectomía ampliada a vagina (HRI). • IA2, IB1 … IIA1: Histerectomía Radical III (Meigs) • IB2 (IIB) … IIIB: Quimioterapia (QT) + Radioterapia (RT). • Radioterapia paliativa y Quimioterapia (QT). Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PRONOSTICO • Tamaño tumoral*, compromiso ganglionar, compromiso parametrial, profundidad de invasión, invasión del espacio linfovascular. • 80% recurren dentro de 2 años. • Sobrevida a 5 años: NIC: 100% EC I: 80 - 90% EC II: 50 - 65% EC III: 25 - 35% EC IV: 0 - 15% CANCER DE CUELLO UTERINO Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIÓN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL •Inicio de relaciones sexuales •Número de parejas sexuales •Procedencia •Promiscuidad de pareja •Nivel socio económico bajo •Multiparidad •Tabaquismo •Anticonceptivos orales •Enf. transmisión sexual •Infección por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONESFENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE CUELLO UTERINO Un reflejo de INEQUIDAD Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • PVH Cáncer de Cuello Uterino Prevención Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • CANCER DE MAMA NUEVOS PARADIGMAS EN LA LUCHA CONTRA EL CANCER GINECOLOGICO DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
    • IMPORTANCIA DE LA MAMA FEMENINA
    • 15% 50% 6 11% pezón 17% ANATOMIA DE LA MAMA
    • Cáncer en el Mundo: Mujeres Globocan, 2008
    • Cáncer en el Perú: Mujeres Globocan, 2008
    • CANCER DE MAMA EN EL PERU Nuestra Realidad • Aproximadamente 4300 casos nuevos – 34.0 por 100,000 – Casi de 12 casos diarios • Aproximadamente 1365 muertes – 10.8 por 100,000 – Casi 4 muertes diarias
    • CANCER EN PACIENTES MUJERES - HNERM DISTRIBUCION POR APARATOS Y SISTEMAS Cabeza y Cuello 6% Sistema Nervioso 4% Huesos y Partes Blandas 2% Linfático y Hematológicos 3% Piel 6% Reproductivo 51% Respiratorio 3% Genito Urinario 2% Digestivo 17% Torax y Cardiovascular 0% Glándulas Endocrinas 1% Tumor Maligno en sitio no especificado 3% Mieloma Múltiple 2% n=4335 Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
    • CANCER DEL APARATO REPRODUCTIVO FEMENINO - HNERM Mama 47% Cuellodelútero 37% Ovario 8% Cuerpodelútero 6% Vulva 1% Vagina 1% Utero,parteno especificada 0% Placenta 0% Otrosórganosgenitales femeninos 0% n=2205 Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
    • CANCER DE MAMA CRECIMIENTO DEL CANCER • Duplicación celular: 40 – 120 días • Luego de aproximadamente 10 años: 1 cm 1 gramo 1,000’000,000células 10⁹ células
    • CANCER DE MAMA CRECIMIENTO DEL CANCER 16 Tamaño (cm) 8 4 0.1 0.5 1 2 . 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 años 1 mm 1 cm 1 Kg Pre- Mamográfico Pre-Clínico Clínico
    • CANCER DE MAMA … y ahora qué !!!???
    • CIRUGIA POR CANCER DE MAMA
    • Tabor Schultes Martirio de Santa Agata Fabry Santa Agueda (Tiépolo)
    • 1894 W. S. HALSTED W. MEYER CANCER DE MAMA CIRUGIA
    • CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Clásica Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Annals of Surgery 20(5):497-555, 1894 Meyer W. The improved method of the radical operation for cancer of the breast. Medical Record 46:746, 1894
    • CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Clásica Elementos anatómicos resecados: • Glándula Mamaria • Músculo Pectoral Mayor y Menor • GL Axilares (Grupos I, II y III) Tipo HALSTED
    • Elementos anatómicos resecados: • Glándula Mamaria • Músculo Pectoral Mayor y Menor • GL Axilares (Grupos I, II y III) • GL de la Cadena Mamaria Interna • Cartílagos Intercostales y Pleura Parietal • GL Supraclaviculares • Desinserción interescapulotorácica CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Operación de PRUDENTE
    • CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Modificada • Glándula Mamaria • GL Axilares (I, II y III) Tipo PATEY • Glándula Mamaria • Músculo Pectoral Menor • GL Axilares (I, II y III) Elementos anatómicos resecados: Tipo MADDEN
    • Cambios Estratégicos para el Nuevo Milenio Examen Clínico, Cirugía Quirúrgica Mastectomía Disección Axilar Cirujano Hospitalización Imagenología Trucut, Estereotaxia Conservación Bp. Ganglio Centinela Múltidisciplinario Ambulatorio Primera Era Nueva Era Diagnóstico Biopsia Tumoral Cirugía Definitiva Estadíos de Enfermedad Manejo del Paciente Cuidados del Paciente Cánceres Grandes Cánceres Pequeños
    • T N M
    • CANCER DE MAMA Tamaño Tumoral
    • Decisión = CRITERIOS ¿¿?? CCM MR vs.
    • 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUR MUR MR Años %Sobrevida Cáncer 51: 1941, 1983 ESTUDIO COOPERATIVO INTERNACIONAL MUR vs MR
    • 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MR MR MRM años %Sobrevida SOBREVIDA Ann R Coll Surg Engl 63: 329, 1881 278 256 PROTOCOLO MANCHESTER MR vs MRM
    • CONCEPTO ANATOMICO W. Halsted CONCEPTO BIOLOGICO B. Fisher DISEMINACION DEL CANCER DE MAMA
    • Umberto Veronesi MASTECTOMIA vs CONSERVACION DE MAMA … sacar o no sacar, he ahí el dilema
    • MR vs QUART Años Sobrevidasinenfermedad Istituto dei Tumori di Milano, 1987
    • CCM vs. MR (muertes / pacientes) ESTUDIO CCM MR Danish 90 / 430 77 / 429 EORTC 107 / 456 89 / 422 Gustave Roussy 17 / 88 18 / 91 NCI- Bethesda 14 / 121 17 / 116 NCI- Milán 74 / 352 84 / 349 NSABP 176 / 515 188 / 492 TOTAL 476 / 1962 473 / 1899 Abrams J y col. J Nat. Cancer Inst 86: 1672-1673. 1994
    • CIRUGIA DE CONSERVACION DE LA MAMA La cirugía de conservación de la mama como tratamiento primario es un método apropiado para la mayoría de mujeres con cáncer de mama estadios I y II , y es preferible porque tiene igual sobrevida que la mastectomía. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH DESARROLLO DE CONFERENCIA DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS TEMPRANOS DE CANCER DE MAMA Bethesda, Maryland, USA Junio 18 - 21 , 1990
    • CANCER DE MAMA CIRUGÍA DE CONSERVACIÓN •Cirugía de conservación por cáncer de la mama con radioterapia coadyuvante destaca la importancia enorme del cirujano oncólogo para mejorar los resultados estéticos, llevar al mínimo la tasa de recidiva local y llevar al máximo la satisfacción de la paciente
    • CANCER DE MAMA ENFERMEDAD AVANZADA
    • CANCER DE MAMA
    • CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación
    • CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación
    • CAMBIOS EN EL MANEJO TERAPEUTICO DEL CANCER • MEJOR CONOCIMIENTO DE LA BIOLOGIA TUMORAL • DETECCION PRECOZ CON MEJORES METODOS AUXILIARES • MEJORES ESQUEMAS ADYUVANTES • MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
    • CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación OBJETIVO Buen control local y regional de la enfermedad Mayor sobrevida Mejor apariencia cosmética
    • CCM: Criterios • Selección de la paciente • Cirugía del tumor primario • Cirugía de la axila • Radioterapia a la glándula mamaria
    • CCM: Selección de la Paciente • Deseo de la paciente de conservar su mama • Tamaño del tumor: Hasta 4 cm. de diámetro • Localización del tumor • Masa tumoral única bien definida • Microcalcificaciones focales y no difusas • Tamaño de la mama
    • x CANCER DE MAMA ESTADIOS CLINICOS
    • CCM: Contraindicaciones • Cáncer de mama asociado a gestación – I y II trimestre – Considerar QT neoadyuvante • Cáncer de mama multifocal y multicéntrico • Cáncer de mama en el hombre • Calcificaciones difusas de aspecto maligno en la mamografía • Paciente no desea cirugía de conservación
    • CCM: Contraindicaciones relativas • Tamaño del tumor / tamaño de la mama • Tumor de localización central • Mama muy voluminosa • Antecedentes de enfermedad del tejido conectivo • Edad de la paciente • Previa irradiación terapéutica a la mama • Paciente que no podrá ser evaluada con periodicidad adecuada
    • CANCER DE MAMA TUMOR • BAAF • Biopsia trucut • Biopsia por estereotaxia • Biopsia excisional • Tumorectomía • Resección amplia • Extirpación LNP • Biopsia incisional • Revisión de láminas
    • 1 2 6 3 Lesión No Palpable de Mama (LNP) 4 5
    • CANCER DE MAMA AXILA • Disección axilar • Disección baja • Disección radical • Ganglio centinela: • Colorante vital • Radioisótopo
    • CCM: Consideraciones quirúrgicas • Incisión • Manejo del tumor mamario extirpado • Evaluación de la axila
    • CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación
    • CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación T S A E S = Superior E = Externo A = Anterior
    • CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación T S A E BORDE QUIRURGICOS (SEA) • BORDES LIBRES = Mayor o igual a 2 mm
    • AÑO % CCM % MR 1999 26.32 73.68 2000 34.24 65.76 2001 32.16 67.84 2002 42.11 57.89 2003 43.63 56.37 2004 39.46 61.54 2005 42.88 57.12 2006 42.22 57.78 2007 45.16 54.84 2008 46.98 53.02 2009 48.54 51.46 2010 52.28 47.72 CANCER DE MAMA Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación HNERM, 1999 - 2010
    • 0 10 20 30 40 50 60 70 80 %Cirugías Años CCM MR CANCER DE MAMA Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación HNERM 1999 - 2010
    • Estadío Clínico CCM/Total % I 84/110 76.36 II 42/131 32.06 III 10/62 16.13 Total 136/303 44.88 CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación HNERM, 2010
    • CANCER DE MAMA Estadíos I y II Cirugía de Conservación HNERM, 2010 126/241 52.28 %
    • CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación RECURRENCIA LOCAL EN 2 AÑOS 1.59% EN 5 AÑOS 3.17%
    • CCM: Nuestro reto “En la actualidad, con la enfermedad en etapa temprana, ninguna mujer debería salir del quirófano sin una mama” Servicio de Ginecología Oncológica - HNERM
    • CANCER DE MAMA MAMOGRAFIA
    • HALSTED PATEY CANCER DE MAMA CIRUGIA
    • CANCER DE MAMA CIRUGIA
    • CANCER DE MAMA CIRUGIA
    • CANCER DE MAMA CIRUGIA Resultado estético: 86%
    • CANCER DE MAMA
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    • AUTOEXAMEN EXAMEN CLINICO MAMOGRAFIA DETECCION DEL CANCER DE MAMA
    • ¿Para ti son todas distintas? Para el cáncer son todas iguales CANCER DE MAMA
    • CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA Nuestro compromiso … protegerla!
    • ¡ Hazte una MAMOGRAFIA al año !
    • Hoy, miércoles 17 de Julio del 2013; morirán 4 mujeres por Cáncer de Mama en el Perú Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Hoy, miércoles 17 de Julio del 2013; morirán 6 mujeres por Cáncer de Cuello Uterino en el Perú Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
    • Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO La Gloriosa Promoción 1979
    • Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Cirugía General y Oncológica Ginecología y Obstetricia Ginecología Oncológica Oncología Mamaria Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins mgamarrap@yahoo.com.pe (511)221-0468 M 99635-9650 RPM *0056166 Nextel (98)142*9930