BistrO du Gret - Les forums du mois 19 avril 2012

1. La construction de la politique de
protection sociale en matière de
santé au Cambodge
Virginie Diaz Pedregal
Bistro Gret - Campus du Jardin Tropical
19 avril 2012

2. Introduction
Comment se construit la politique de protection sociale
en matière de santé au Cambodge ?
Enjeu important : de la compréhension de ce processus
dépend la réussite ou l’échec des projets développés
localement.
La construction de la politique de protection sociale en
matière de santé au Cambodge est un phénomène
complexe. Elle présente plusieurs caractéristiques
fortes : elle est historiquement marquée, formellement
morcelée, résulte de l’action de plusieurs acteurs et d’une
stratégie étatique singulière.
Etudes et Travaux en ligne, n°29.

4. Plan de la présentation
 Méthodologie
 Bref état des lieux de la situation sanitaire au Cambodge
 Caractéristiques de la politique de protection sociale en
matière de santé
 Conclusion

5. Méthodologie
 2 missions de terrain (2009 et 2010)
 Recherche qualitative
 Quarantaine d’entretiens semi-directifs en face-à-face,
enregistrés et retranscrits
 Analyse thématique de contenu

6. État des lieux de la situation sociale et
sanitaire
 Double fardeau épidémiologique
 Infrastructures sanitaires déficientes
 Secteur public sous-utilisé
 Recours à l’automédication et au secteur privé non
règlementé
 Au final, taux de mortalité et de morbidité élevés

7. 1. Une politique historiquement marquée
Comment agir dans un milieu social historiquement
marqué ?
 Années 1950 et 1960 : investissement massif dans la
politique de santé publique
 Années 1970 : Khmers Rouges ; extermination des
médecins et destruction des infrastructures sanitaires
 Années 1980 : priorité pour l’agriculture et l’éducation
 Années 1990 : retour des ONG et de l’aide
internationale ; développement important du secteur
privé
 Années 2000 et 2010 : multiplication des expériences ;
accent sur la législation

8. 2. Une protection sociale morcelée
Comment agir dans un environnement éclaté ?
4 formes de protection sociale :
 Fonds d’équité santé (Health Equity Funds)
 Assurances communautaires de santé (CBHI:
community based health insurance)
 Assurances privées de santé
 Assurance sociale de santé
 Question de l’articulation de ces 4 formes de protection
sociale

11. 3. Un processus pluri-acteurs
Comment agir parmi des acteurs variés, avec objectifs
difficilement compatibles ?
 Multiplicité d’acteurs : Ministère Santé, du Travail, des
Affaires sociales, bailleurs de fonds, experts
internationaux, organismes de coopération
internationale, ONG internationales…
 Beaucoup d’acteurs étrangers
 Communauté locale et corps médical cambodgien
absents de l’élaboration de la PPS
 Quelques coalitions d’acteurs et forums d’influence
 Plusieurs conflits et tensions entre acteurs

12. 4. Une stratégie étatique complexe
Comment anticiper les actions gouvernementales et
éviter les phénomènes de corruption ?
 État nouvellement démocratique, mais autoritaire
 Corruption très importante : « situation
thermidorienne »
 Prise de décision politique incrémentale
 Vision de long terme claire
 Mais actions quotidiennes soumises à négociations
 Succès du Gret dans le démarrage de ses deux projets,
SKY et HIP, car ancrage politique fort dès le début des
projets

13. 5. Dynamiques et débats
Comment s’insérer de façon satisfaisante dans les
débats et dynamiques locales ?
 Question de la place à accorder au marché et au
secteur privé lucratif
 Certains acteurs en faveur d’une dérégulation
maximale du marché de la santé (SFI), d’autres
(Medicam, DFID) militent pour une vision de la santé
comme bien public
 Ce qui pose problème : la combinatoire subvention /
contribution => Qui doit financer la subvention ?

14. Conclusion
 Complexité de la construction de la politique de
protection sociale en matière de santé au Cambodge.
 Grâce à son implantation de longue date au Cambodge
(et à l’intelligence de ses équipes !), le Gret a fortement
marqué la construction de cette politique.
 Aujourd’hui, les projets du GRET dans le domaine de la
protection sociale en matière de santé au Cambodge ont
un avenir incertain (présentation de Pascale).