Fraturas diafisária de úmero
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Aula de fraturas diafisárias de úmero com dados retirados do livro Fraturas em adultos - Rockwood and Green 6 edição

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    Fraturas diafisária de úmero Fraturas diafisária de úmero Presentation Transcript

    • Fraturas diafisária do Úmero Hospital IFOR 06/2010 Dr. Marcus Hideki Murata
    • Epidemiologia
      • 3 a 5 % de todas as fraturas
      • Distribuição Bimodal (Reino Unido)
        • 25 por 100.000 – Homens 21 a 30 anos
        • 100 por 100.000 – Mulheres 60 a 80 anos
        • Traumas de alta energia em homens jovens e baixa energia em mulheres idosas
      • 5% fraturas expostas
      • 63% fraturas de traços simples
    •  
    •  
    • Anatomia
      • Fraturas geralmente ocorrem proximalmente distal ao colo cirúrgico e distalmente próximo a crista supracondilar
      • Úmero proximal possui formato circular e distalmente vai se tornando triangular
      • O úmero possui uma boa cobertura muscular e de tecidos moles
      • O braço é divido em compartimento anterior e posterior pelos septos intermusculares lateral e medial.
      • A artéria braquial, o nervo mediano e o nervo musculocutâneo estão no compartimento anterior em todo o seu percurso. O nervo ulnar começa no compartimento anterior e passa para o compartimento posterior no cotovelo. O nervo radial começa no compartimento posterior e vai para o anterior
    •  
    • Anamnese
      • Mecanismos de traumas incluem:
        • Quedas simples e traumas torcionais em idosos
        • Acidentes automobilísticos, quedas de altura, lesões por arremesso em jovens
      • Historias de traumas mínimos causando fraturas em idosos, devem alertar o cirurgião a fraturas patológicas (metástases ou osteoporose severa)
      • Alcoolismo, tabagismo, e/ou uso de drogas ilícitas geram um pior prognostico no tratamento das fraturas diafisária de úmero
      • Discordância entre o traço de fratura e o mecanismo de trauma podem indicar abuso domestico
    • Exame físico
      • Em politraumatizados há um aumento da incidência de fraturas expostas, fraturas ipsilaterais, síndrome compartimental e lesões neurovasculares
      • Há um aumento da incidência de síndrome compartimental no antebraço em fraturas do úmero e antebraço (“cotovelo flutuante”), especialmente em crianças
      • A presença ou ausência de lesões nervosas (especialmente nervo radial) devem ser bem documentada antes de qualquer intervenção.
      • Avaliar sempre o ombro e o cotovelo: lesões associadas ou lesões preexistentes podem ser indicações cirúrgicas, pois a rigidez pode transferir stress fisiológico ao local da fratura e aumentar o tempo de consolidação.
    • Diagnóstico por imagem
      • Radiografias simples: 2 incidências - ap e perfil, incluindo o ombro e o cotovelo, são suficientes.
      • Se há suspeita lesão vascular solicitar uma arteriografia
      • Quando estão associadas lesões intra articulares ou quando há grande desvios rotacionais a tomografia computadorizada deve ser solicitada.
      • São aceitos desvios rotacionais menores que 30 graus
    • Classificação
      • Vários fatores são importantes em uma classificação de fraturas de diafise umeral como: Mecanismo de lesão (baixa energia, alta energia, FAF), local da fratura (proximal, diafise e distal), com extensão peri ou intra articular, lesões de partes moles associadas, lesões vasculares ou nervosas (mais comum nervo radial) associadas, qualidade óssea (normal, osteopenico ou osteoporótico) e a presença de alguma prótese.
      • AO – diafise umeral (12)
        • A. Fraturas simples
          • A1 – espiral
          • A2 – Obliqua
          • A3 – transversa
        • B. Fraturas em Cunha
          • B1 - Cunha espiral
          • B2 – Cunha em flexão
          • B3 – Cunha fragmentar
        • C. Fraturas complexas
          • C1 – Espiral
          • C2 – Segmentar
          • C3 - Irregular
    • Vias Cirúrgicas
      • Via Anterolateral
        • Opção preferida para a maioria das fraturas diafisarias ou do terço proximal, que necessitam de fixação por placa e parafuso.
        • O paciente fica em posição supina ou em “cadeira de praia”, um coxim é colocado atrás da escápula para elevar o membro e o membro fica livre para incluir acesso ao cotovelo ou ao ombro se necessário. O membro pode ser apoiado em uma mesa de mayo ou uma prancha.
        • A incisão na pele é centrada no local da fratura e acompanha longitudialmente a borda lateral do bíceps braquial, o ponto de referencia proximal é o processo coracoide e o ponto de referencia distal é o crista supracondilar
        • Proximalmente a dissecção é feita entre o peitoral maior medialmente e o deltóide lateralmente, observar e isolar a veia cefálica
        • No terço médio a dissecção é feita entre o bíceps e o tríceps, chegando no braquial o qual é separado longitudinalmente em sua porção lateral.
        • Distalmente a dissecção entre o braquial medialmente e o braquiorradial lateralmente. Nesse local o nervo radial abraça a porção lateral do úmero distal e deve ser dissecado e isolado. Há o perigo do nervo ficar aprisionado sobre a porção distal e lateral da placa.
        • Verificar a ADM do cotovelo em uma placa colocada muito distalmente
        • Vantagens:
          • Posição favorável do paciente (politraumatizados)
          • A opção para estender a incisão proximalmente para lidar com fraturas de ombros associadas
          • Identificação o nervo radial distalmente
        • Desvantagens
          • Dificuldade técnica para colocar a placa na região lateral da crista supracondilar
          • Dificuldade de acesso a lesões na coluna medial
          • Cicatriz ampla
    •  
    •  
      • Via Posterior
        • A via ideal para fraturas do terço distal, especialmente quando há extensão intra-articular.
        • O paciente fica em posição pronada ou em decúbito lateral. O membro fica sobre um coxim, dependendo da extensão proximal da lesão pode-se colocar um garrote.
        • A incisão posterior sobre o foco da fratura, podendo ser estendido da ponta do olecrano distalmente até a ponta postero-lateral do acrômio.
        • Após a incisão é a realizado a dissecção com a separação do tríceps, tomando cuidado para identificar o nervo radial e a artéria braquial profunda e isolá-los.
        • O limite de dissecção proximal região posterior do deltóide e o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero
        • Distalmente se for necessário a fixação da coluna medial, identificar e isolar o nervo ulnar
        • Se necessário o tríceps poderá ser desinserido do olécrano para acessar o cotovelo
        • Vantagens:
          • Acesso a coluna lateral e medial
          • Facilidade de fixação fratura distal
          • A superfície lisa da região posterior do úmero que é ideal para a fixação com placa
          • Exposição do nervo radial
        • Desvantagens:
          • Proximidade do nervo radial
          • O decúbito do paciente pode não ser favorável do anestesista.
          • Não é possível acessar cabeça e colo umeral
    •  
      • Via lateral
        • Indicado para fraturas diafisárias do úmero que necessitam de exploração do nervo radial
        • Via estendido lateral elucidada por Mill, consiste na via lateral de cotovelo entendida proximalmente a diafise do úmero
        • Exposição dos 2 terços distais do úmero e do nervo rádial.
        • Pode ser entendida proximalmente via antero-lateral ou distalmente pela via de Kocher para acessar patologias do cotovelo.
        • Desvantagem para acessar a coluna medial distalmente e proximalmente o acesso posterior ao úmero é dificultada pela deltóide.
      • Via Anteromedial
        • Pouco utilizada para fixação de fraturas, geralmente utilizada quando há uma lesão rara de artéria braquial que necessita de reparo
        • Incisão começa distalmente do epicôndilo medial e vai proximalmente até borda posterior do bíceps braquial
        • Após dissecção o nervo ulnar é identificado e isolado posteromedialmente, e o nervo medial e a artéria braquial isolados anterolateralmente
        • Vantagens: Cicatriz em posição mais discreta.
        • Desvantagens: Área com muitas estruturas anatômicas (nervos cutâneos e estruturas vasculares)
    • Tratamento conservador
      • Consolidação com desvios rotacionais, axiais ou angulares geram limitação funcional mínimas devido ao grande arco de movimento do ombro e cotovelo.
      • Charnley – O osso longo mais facilmente tratado conservadoramente.
      • Técnicas descritas: Pinça de confeiteiro, talas de coaptação, chacinas, gessos longos, tração em olécrano.
      • Técnica de imobilização Gold-standard: Brace
        • Devido a facilidade de colocação, ajustabilidade, baixo custo, mobilidade do ombro e cotovelo.
        • Brace foi descrito por Sarmiento em 1977
        • Consiste em uma ortese circunferencial feita sob medida que permite a movimentação do ombro e cotovelo. Foi modificado com o passar do tempo e agora consiste aparelho plástico pré fabricado com velcro para ajustes.
        • O aparelho funciona com o principio de contração muscular ativa corrigindo rotação e angulação, o efeito compressivo “hidráulico” dos tecidos moles alinhando os fragmentos da fratura e a força da gravidade no alinhamento
        • Sarmiento: consolidação em 98% de fraturas fechadas e 94% em fraturas expostas
        • Como a ortese permite movimento precoce do ombro e cotovelo foi visto que 89% dos paciente perderam 10 graus ou menos da ADM do Ombro e 93% perderam 10 graus ou menos da ADM do cotovelo
        • 55% dos paciente tratados com o brace tiveram uma deformidade de 5 graus. A deformidade mais comum é varo (42%), e 86% consolidaram com desvio de 10 graus no plano ântero-posterior
    • Tratamento Cirúrgico
      • Indicações:
        • Indicações pela fratura:
          • Falha para obter e manter redução fechada adequada: encurtamento >3 cm, Rotação > 30 graus, Angulação > 20 graus
          • Fraturas Segmentares
          • Fraturas patológicas
          • Extensão intra-articular
        • Lesões associadas:
          • Fratura expostas
          • Lesão vascular
          • Lesão do plexo braquial
          • Fraturas antebraço, ombro e cotovelo ipsilateral
          • Fratura de úmero bilateral
          • Fraturas de membros inferiores que necessitam de uso de aparelhos para deambular
          • Queimaduras
          • FAF de alta energia
          • Rigidez articular de ombro e cotovelo
        • Indicações pelo paciente:
          • Politrauma
          • TCE (glasgow 8)
          • Trauma torácico
          • Paciente pouco colaborativo
          • Obesidade mórbida
          • Seios grandes
    • Osteosintese com placa
      • Gold standard para fixação de fraturas de diafise do úmero
      • Associado com uma alta taxa de consolidação, baixa taxa de complicação, retorno rápido da função.
      • Pode ser usada em fraturas com extensão distal ou proximal
      • É segura e efetiva em fraturas expostas.
      • Complicações: paralisia do nervo radial(2 a 5%), infecção(1 a 2% fraturas fechadas e 2 a 5% em fraturas expostas) e refratura(1%)
      • Utiliza-se placas DCP ou LC-DCP largas de 4,5mm
        • Em pacientes fisicamente pequenos podem ser utilizadas placas de 4,5mm finas
      • Na zona de transição entre a diafise e a crista supracondilar pode-se utilizar 2 placas de compressão de 3,5mm uma na coluna medial e uma na coluna lateral
      • Um parafuso interfragmentar utilizado através da fratura pode aumentar a rigidez entre 30 e 40%.
      • Seis corticais proximais e distais com o uso de parafuso interfragmentario, se não for utilizado parafuso interfragmentario oito corticais proximais e distais
      • Placas de bloqueio são artifícios novos, apresentando possível vantagem em fixação de ossos osteopenicos
    •  
    • Haste intramedular
      • Hastes utilizadas anteriormente como pinos de Rush e hastes de Ender eram eficazes em fraturas simples, mas tinhas alguns problemas com instabilidade axial e rotacional
      • Hastes novas com bloqueios, resolveram esses problemas, porém não apresentaram resultados tão bons como as hastes nas extremidades inferiores. Problemas com lesão no local de inserção, fraturas cominutas iatrogênicas e pseudoartrose foram observadas. Alem disso as vantagens das hastes como mobilidade precoce e diminuição de fraturas peri implantes foram ilusórias
      • Estudos mostram uma taxa maior de reoperação e lesão de estruturas no ombro foram observadas.
      • As indicações são fraturas patológicas, fraturas segmentar com grande diástase, lesão de partes moles
      • Fresagem pode melhorar a consolidação, porém o foco de fratura de estar bem estabilizado para evitar a lesão do nervo radial.
      • Além disso o canal umeral distal termina em um final cego acima da fossa do olécrano, por isso deve-se escolher o tamanho correto da haste para evitar a distase do foco da fratura.
      • Em canais medulares com menos de 9 mm deve-se evitar o uso de hastes.
    •  
      • Técnica Anterógrada:
        • Paciente em “cadeira de praia”
        • Membro afetado pendente
        • Radioscopia localizado lateralmente, com o paciente na borda da mesa cirúrgica
        • Incisão na região antero-lateral do acrômio, o deltóide é aberto. O tendão do supraespinhal é identificado e aberto 1 a 2 cm na linha das suas fibras.Posterior sutura do tendão.
        • O ponto de entrada é o tubérculo maior, lateral a margem articular.
        • Iniciado a entrada com uma sovela, e após é passado um fio guia através do foco de fratura.
        • Fratura é reduzida com uma leve tração e manipulação
        • Realizado fresagem mínima e inserido a haste 1 mm menor que a ultima fresa.
        • Realizado o bloqueio proximal. O bloqueio distal ântero-posterior deve ser feito com uma pequena incisão e ficar em posição lateral em relação bíceps e seu tendão. Usar guia para bloqueio.
      • Técnica retrógrada
        • Melhor utilizada para fraturas da diafise e do terço distal.
        • Paciente em posição pronada ou decúbito lateral, com o membro em um coxim.
        • Radioscopia no lado ipsilateral
        • Incisão feita linha média posterior da ponta da fossa do olécrano proximalmente 4 ou 5 cm. O tríceps é separada e visto a ponta do olécrano
        • Dois pontos de acesso: o tradicional na linha média 2 cm acima da fossa do olécrano e a mais recente borda superior da fossa do olécrano
        • O restante do procedimento é igual a haste anterógrada, porém o bloqueio proximal deve ser feito em um local sem risco de lesão do nervo axilar, geralmente 1,5 cm da superfície articular da cabeça
        • Lavagem com soro fisiológico para retirar os restos da fresagem para evitar formação óssea heterotopica.
    • Fixação Externa
      • Geralmente utilizadas em pacientes com contra indicação de fixação por placas ou hastes. Incluindo fraturas contaminadas ou francamente infectadas, queimaduras, controle de danos.
      • Grande índice de complicações principalmente nas locais dos pinos devido a largura do envelope muscular e de tecidos moles no úmero, e o movimento do ombro e cotovelo resultando alto índices de infecção nos pinos, quebra dos pinos.
    • Estudos clínicos fixação com placas versus haste intramedular
      • Dor no ombro muito menor em pacientes tratados com placas (0% com placas e 5 a 42% com uso de hastes anterógradas)
      • Menor taxa de reoperação (6% com placas e 18% com hastes)
      • Pseudoartrose (11% com hastes e 6% com placas)
    • Lesões associadas a fraturas de úmero
      • Paralisia do nervo Radial
        • Nervo mais comum a ser lesado
        • Geralmente ocorre uma neuropraxia, com retorno espontâneo da função.
        • Geralmente ocorre devido contusão/alongamento no momento de uma fratura em espiral
        • Depende da energia do trauma, pode variar de 3 a 34% aumentando em fraturas expostas, politrauma, lesão vascular.
        • Não é uma indicação de exploração
        • Indicações de exploração quando há uma lesão exposta ou lesão ipsilateral e for necessário cirurgia aberta. Primeira indicação prognóstico, se o nervo estiver lesado indica uma ráfia, segunda o nervo pode estar interpondo o foco da fratura ou qualquer outro tipo de compressão do nervo.
        • Se apresentar paralisia orientar o paciente utilizar uma imobilização para manter o punho em extensão e fazer movimentação passiva do punho e dos dedos para evitar contratura em flexão
        • Eletroneuromiografia 3 semanas pos lesão
        • Observar qualquer sinal de recuperação do nervo geralmente no músculos distais a lesão braquiradial, o extensor radial curto e longo do carpo
        • Se não ocorrer nenhum sinal de recuperação em 3 ou 4 meses, exploração do nervo é indicada
    • Paralisia do plexo braquial
      • Raramente ocorre
      • Maior taxa de pseudoartrose com o uso de brace devido a falta de contração e tônus muscular
      • Lesão ulcerada devido falta de sensibilidade, com o uso de gessos e orteses
      • Melhor tratamento fixação com placa
    •  
    • Fraturas patológicas
      • Causa mais comum de fraturas patológicas são metástases de neoplasias malignas
      • O osso longo mais afetado é o fêmur, seguido pelo úmero
      • Geralmente tardiamente
      • A perda de função pode ser muito importante em pacientes, já debilitados e podem resultar em perda de qualidade de vida.
      • Indicação de hastes intramedulares, vantagens como mobilidade precoce, inicio rápido da radioterapia pois na há incisão,
    •  
    • Fraturas expostas
      • Menos de 10% das fraturas diafisarias do úmero
      • Trauma de alta energia, com o aumento da incidência de paralisia do nervo radial, fraturas cominutas, fraturas ipsilaterais, lesões sistêmicas
    • Complicações
      • Hastes intramedulares
        • Dor no local de inserção
        • Canal medular está na linha da superfície articular da cabeça umeral e manguito rotador e a área de inserção está em um local onde qualquer inchaço de tecidos moles, protusão da haste pode causar sintomas de impacto.
        • Poderá ser evitados complicações com o advento de hastes com alterações proximais que mudam o ponto de entrada e não lesam a superfície articular nem o manguito rotador
      • Fraturas no final da haste
        • A haste termina no úmero em osso diafisário e não em osso metafisário com nas hastes de membro inferior
        • Geralmente ocorrem 8 - 26 semanas do tratamento
        • Relacionados a traumas torcionais
      • Pseudoartrose
        • Investigar infecção antes de iniciar tratamento
        • Pode ocorrer em tratamento cirúrgico ou conservador
        • Relacionados a má técnica cirúrgica: tamanho inadequado de placa, distração do local da fratura, escolha inadequada do parafuso. Falha mecânica em osso osteopenico
        • Tratamento estabilização e estimular a biologia no local da fratura
        • RAFI com a utilização de enxerto de ilíaco apresentou bons resultados
        • A pseudo artrose pode estar relacionada a osteopenia nestes casos é indicado: placas mais longas, utilização de cimento ortopédico, fixação com placas lamina
        • Pode estar relacionado com interposição de tecidos moles, obesidade mórbida, grande angulação da fratura.
      • Infecção
        • Infecção grave em úmero é raro, devido a seu bom suprimento sanguíneo, mesmo em fraturas tratadas com placa em infecções plenas.
        • Relacionado com Comorbidades especialmente diabetes.
        • Culturas devem ser colhidas, para otimizar o uso de antibióticos
    • Conclusão
      • Fraturas de diafise do úmero são comuns
      • A maioria delas podem ser tratadas conservadoramente com sucesso
      • Redução aberta e fixação interna está relacionado com baixa taxas de pseudoartrose, baixa taxas de complicação, e restauração rápida da função
      • Hastes intramedulares possuem indicações em alguns tipos de fratura ou situações clinicas.
      • Bibliografia:
        • Rockwood and Green : fraturas em adultos – Volume 1 / editores Robert W Bucholz, James D. Heckman – 6. edição
    • Obrigado.