TEC: gestión del cuidado en urgencia

2. Temario
1. Definición
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. Manejo Pre - Hospitalario
5. Manejo en S.U
6. Manejo en U.C.I

3. Conceptos Generales

5. Definición
”Cualquier Lesión Física o Deterioro Funcional del Contenido
Craneano secundario a un Intercambio brusco de Energía”
Esto incluye, por tanto, a todas las causas externas que
puedan provocar conmoción, contusión, hemorragia o
laceración del Cerebro, Cerebelo y Tallo Encefálico, hasta la
Primera Vértebra.

6. Epidemiología
 El TEC es la PRIMERA CUASA DE MUERTE en la población
de 20 a 40 años en Chile.
 Causa importante también de secuelas neurológicas en
pacientes de edad productiva.
 Es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los
accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los
politraumatizados) en nuestro país.
 En la población infantil el TEC constituye el 3% de las
consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada
100.000 pacientes.

7. Definición
Clasificación de acuerdo al GCS inicial:

8. Definición
Clasificación de acuerdo al tipo de Lesión:
Abierto Daño estructural Duramadre
Cerrado Sin Daño estructural de Duramadre

9. Fisiopatología
ENFERMERIA
ISQUEMIA
HIPERTENSION INTRACRANEANA (HIC)

10. Fisiopatología
Lesión Primaria
Aumento en la libración de N.T Excitatorios
Entrada masiva de Calcio a la Célula
Activación de la cascada del Ac.
Araquidónico
Radicales libres
Apoptosis, muerte neuronal programada

11. Fisiopatología
Lesión Secundaria
Isquemia
 Hipoperfusión Cerebral
 90% de fallecidos con lesión isquémicas
 Incidencia 30% - 70%
HIC  Bóveda Caneana compliance cerebral limitada
 Desarrollo de Edema Cerebral

12. Fisiopatología
Isquemia
HIC

13. Gestión del Cuidado TEC Grave
Realizado por Personal Entrenado SAMU 131
Pre-Hospitalario Disminuye la Mortalidad y Morbilidad
 Atención Protocolizada (PHTLS, ATLS)
Seguridad de escena, ABC de la Emergencia
Cinemática Del Trauma
Estabilización y Traslado Seguro
ABC del Trauma

14. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma:
1.- Evaluación sistemática
Pre-Hospitalario 2.- Maniobras de Rescate
Hora Dorada 10 Minutos de Platino:
Tiempo: Neuronas
 Evaluación del GCS Inicial
Nivel de
 Evaluación Pupilar
Conciencia
 Signos de Focalidad Neuronal

15. Gestión del Cuidado TEC Grave
Consideraciones del Ex. Físico:
Pre-Hospitalario  Hdas De Cuero Cabelludo
 Hundimiendo del Cráneo
 Ojos de Mapache
 Signo de Battle
 Rinorraquia
 Otorraquia
Buscar Signos de trauma en otros órganos.
Considerar al paciente con TEC como Politraumatizado

16. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma
Objetivos:
 Permeabilizar
A: Vía Aérea
 Proteger
Control de Columna  Proveer
Cervical
Unico método que Cumple 3 Criterio en un 100%
es La Intubación Orotraqueal
Collar Cervical Evaluar:
Sospechar de  MES
Trauma Cervical  Perdida de reflejos protectores de Vía Aéra
 Presencia de Objetos extraños
 Aportar 02 con mascarilla de recirculación
 Monitorizar con Spo2
 Evaluar manejo avanzado de vía aéra

17. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma
SRI (Secuencia Rápida de Intubación):
Asegura un Procedimiento Excitoso
A: Vía Aérea
Fármacos Ideales:
Control de Columna
Etomidato (0.1 – 0.2 mg/kg)
Cervical
Midazolam (0.01 – 0.3 mg/kg)
Uso de Relajante muscular, evitar Succinilcolina
Roncuronio (0.6mg/kg)
Premedicación con Lidocaína 2% (1mg/kg)
 Propofol1%?
Consideraciones para el Manejo Avanzado de vía aérea:
(ATLS)
Proveer 02 100%
Fijación del TOT por  GCS <8 Pts
 Dificultad Respiratoria
sobre el cuello  PAS < 90 mmhg (Pulso radial)
Monitiorización Spo2  Sat Capilar < 95% con aporte de O2
Capnografía  Paco2 > 45 mmhg
 Cuando Tenga Dudas
Registro

18. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma
1 Episodio de Hipoxia aumenta en un 50% la mortalidad
B: Ventilación
Control de Columna
Cervical
Aporte de O2 al 100%
Monitorización con Spo2
Capnografía (32-35 mmgh)
Asistir con ambú o ventildor de transporte (FR
12-20)
NO Hiperventilación (Anisocoria)
 Posición 30ª
 Auscultación
pulmonar y
gástrica.  Evaluar el Tórax.
 Descartar:
 Neumotorax, torax volante, Hemoneumotorax

19. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma
C: Circulación y Hipotensión Arterial es el peor marcador de
control de pronostico y está asociado con un 100% de
Hemorragias aumento de la Mortalidad
 Canalizar 2 vías venosas
Control de Columna
Cervical Aporte Generoso de Volumen
 Cristaloides/Coloides (3:1) (Ringer, S.F)
 No aportar Sol Glucosadas (solo Tto de
Hipoglicemia)
Uso de Sol Hipertónicas? (3% - 7.5%)
 Evaluación circulación distal, Tª de la Piel al tacto
 Manejo del  Efecto Hipotensor de Drogas SRI, Ventilación P P
PCR según
Protocolo Control de Hemorraiías:
Uso de  Inmovilización de Fracturas (huesos Largos)
Vasoactivos?  Compresión de puntos de Sangrado (Scalp)
 Monitoreo
Invasivo de PA?

20. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma
Evaluación constante:
D: Evaluación  Nivel de Conciencia
Neurológica  Score de Glasgow (predictor pronóstico)
Control de Columna  Evaluación Pupilar
Cervical  Focalidad Neurológica
Uso de Manitol/Sol Hiperosmolar en caso de
enclavamiento
 Manejo de Convulsiones
 Considerar
Etilismo
 consumo de
Drogas
Intoxicación
Farmacos de
SRI

21. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma
Exponer el cuerpo del Paciente:
E: Exposición
Control de Tª
Buscar Signos de Trauma en otros órganos
Control de Columna Tórax
Cervical Abdomen
Pelvis
FX de huesos Largos
Evaluar Espalda
Considerar Cinemática del Trauma
Control Termico

22. Gestión del Cuidado TEC Grave
ABC del Trauma
Centro hospitalario de Alta Complejidad:
Consideraciones Neurocirujano
de traslado: Pabellón
TAC, Angiografía
Control de Columna Camas Críticas (UTI/UCI)
Cervical
Condiciones del Paciente:
 Intubado (si Corresponde)
 Aporte de O2 al 100%
 Asistido en la ventilación
 Spo2 > 95%
Coordinación  Co2 espirado (32-35mmhg)
Centro  Con PAS >90mmhg
Regulador  Monitorizado ECG

23. Gestión del Cuidado TEC Grave
En el S.U
Aspectos Importantes a considerar:
 Coordinación con SAMU
 Preparación del Personal y equipos para recibir al paciente
 La Entrega del Paciente por parte del Equipo Reanimador al Equipo de S.U
 Conocer GCS Inicial, Eval Pupilar, Procedimientos realizados, Uso de
Fármacos
 Coordinación con centros de apoyo (Laboratorio, Farmacia,Carabineros
Imagenología, Pabellón, UCI)
No olvidar que se debe continuar con los cuidados a fin de evitar la
hipoxia y la hipotensión.
Por lo tanto hay que Re-Evaluar el ABC del Trauma una y otra vez.

24. Gestión del Cuidado TEC Grave
En el S.U
Re Evaluar ABC del trauma
Evaluación por equipo médico (Neurocirujano, Traumatólogo)
A: Vía Aérea Evaluar necesidad de Intubación
Control de Columna Fio2 100%
Cervical Fijación del Tubo
Presión del Cuff
Soporte con Bolsa mascara
Evitar Hiperventilación
B: Ventilación Continuar con monitorización Spo2 y
Capnografía
Control de Columna Buscar y tratar Neumotorax, Hemotorax
Cervical
Apoyo de Laboratorio: Control de GSA, RxTX

25. Gestión del Cuidado TEC Grave
En el S.U
C: Circulación y Continuar con el manejo del Shock
control de
Hemorragias
Reposición de Volumen
Control de Columna Evaluar Necesidad de Apoyo con Vasopresor
Cervical (Noradrenalina)
Accesos Vasculares (CVC, VVP )
Monitorizacion de PA Invasiva
Monitorización Continua (EKG, Spo2)
Diuresis Horaria (S.Foley, sin antecedentes de FX de
pelvis)
Control de Hemorragías sutura de Hdas
Eco FAST
Ex. Lab: Hematología, Pruebas de Coagulación,
Bioquimica, Glicemia, Grupo y RH

26. Gestión del Cuidado TEC Grave
En el S.U
Evaluación por Especialista (Neurocirujano)
D: Evaluación
Neurológica Evaluación Constante de GCS, Pupilas
Control de Columna Focalidad Motora
Cervical Monitorización de PIC
Manejo de Convulsiones
Carga de Fenitoina (1gr ev, vel máx.
50mg/min)
Signos de Enclavamieto: (Manitol, NACL10%)
No Instalar SNG, sólo con Imagen que
descarte Fx de Base de Cráneo
Traslado Complementar Clínica
Rápido a Con Rx de Craneo
Pabellón/UCI Tac de Cerebro
PAN TAC (Si el enfermo lo amerita)
Angiografía

27. Gestión del Cuidado TEC Grave
En la UCI
Aspectos Importantes:
 Recepción del paciente vía telefónica
 Preparación de La Unidad ( Monitor, Ventilador,
Capnógrafo, BIC, Equipos para CVC, CBY, LA, Captor de Pic)
 Preparación de Infusiones (Vasoactivos, Sedoanalgesia,
Anticonvulsivantes)
 Personal Capacitado (Médico, Enfermero, Tec.
Paramédico, Auxiliar de servicio)

28. Gestión del Cuidado TEC Grave
En el S.U
Otros Aspectos Importantes a Considerar:
 Registro Claro de Procedimientos Realizados
 Prevención del Tétanos (vacuna)
 Alcoholemia
 Constatación de Lesiones
 Contactar a familiares
 Complementar Ficha Clínica (Alergias, Morbilidad)
 Sistema de Previsión (Isapre, FONASA)
NO RETRASAR EL TRASLADO A UCI, POR PROCEDIMIENTOS, SI EL
PACIENTE NO HA SIDO ESTABILIZADO

29. Todo paciente Con TEC grave debe
Manejo TEC Grave ser ingresado a una UCI
GEC
Monitorización al menos:
- PIC
- Presión Arterial
- Frecuencia Cardiaca
- Presión Venosa central (PVC)
- EKG
- Glicemia seriadas.
- Saturación Bulbo Yugular (SjO2)
- Oximetría de Pulso
- Capnografía
- Diuresis horaria
- Temperatura central
- Gasometría Arterial
- ELP
- Hematocrito-Hemoglobina

30. Gestión del Cuidado TEC Grave
En la UCI
Se debe continuar evaluado el ABC del Trauma
Parametros del Vm:
Soporte Fr 16
Ventilatorio Fio2 1.0
A-B Peep: 5
VC: 6-8 ml/kg peso
Objetivos:
Spo2 > 95% capnografia (30 – 35 mmhg)
 Posción de 30 ª
 Fijación del Tubo y Presión del Cuff
 Paciente Adaptado al VM (Evaluación con escalas de sedación)
 CCAT
 Aspiración a 4 Manos con Kinesiologo
 Premediccación Antes de Procedimientos (Propofol ó Lidocaina 2%)
 Control seriado de GSA

31. Gestión del Cuidado TEC Grave
En la UCI
Monitorización continua ( Programación de Alarmas)
Soporte VVP
Hemodinámico Catéter Venoso central (Abordaje Subclavio)
Línea Arterial
CUP
Catéter De Bulbo Yugular (Yugular Dª)
Catéter de Arteria Pulmonar
Objetivos:
 CSV Horario
PVC (10 - 12 mmhg) Medición cada 4 horas
Continuar con volumen generoso
PAM > 90 mmhg objetivo PPC > 65 mmhg
 Diuresis Horaria >1ml/kg/hr
Apoyo de Vasopresores (Noradrenalina)
Evaluación Perfusión Distal (llene capilar, Tª de la Piel, presencia de Lividez)
Ex. De Lab (GSA, GSV, GBY, parámetros de Microperfusión
Conseguir metas de Hb > 10gr/dl Hcto > 30 %

32. Gestión del Cuidado TEC Grave
En la UCI
Evaluación Clínica:
Neuromonitoreo Escala de GCS: Cada 4 Horas, frente a cambios
Escalas de Sedación: Ajustar de acuerdo al paciente
Evaluación pupilar: Horaria
 Imágenes: TAC, Angiografía (condición clínica del
paciente)
 Capnografía contínua: Guía clínica GEC
 Medición de PIC: Captor, DVE
 Cateter de Bulbo Yugular: Intermitente, Contínuo
 Doppler Transcraneal
 PTio2, T° Cerebral
 EEG Continuo
 Potenciales Evocados
 Microdialisis Cerebral

33. Gestión del Cuidado TEC Grave
En la UCI
MEDIDAS GENERALES
 Reposo Absoluto primeras 24 Hrs.
 Evaluación GCS c/2 horas, Pupilas Horaria
 Posición de 30°
 Reg cero, Vaciamiento gástrico (SOG) (primeras 24 - 48 horas)
 Sedación y analgesia
 Ajuste de soporte Ventilatorio
 Monitorización continua
 CSV horario (T° C /2hrs) NORMOTERMIA
 Control Diuresis Horaria
 Control Glicemia C/4 hrs
 ELP C/6 hrs
 Adm. de Sedación extra previo Procedimientos
 Disminuir los estímulos del medio

34. Gestión del Cuidado TEC Grave
En la UCI
Objetivos Sistémicos y Cerebrales
Sato2: > 95%
Paco2: 30-35 mmHg
PAM: > 90 mmHg
PIC: < 20-25 mmHg
PPC: > 70 mmHg
Sjo2: 55%-75%
Hb: > 10gr/dl
Glicemia: < 150 mg/dl
T° Central: 36,7 - 37

35. Gestión del Cuidado TEC Grave
En la UCI
Manejo Complicaciones
 Shock: Volumen, Vasopresores
 Convulsiones: BZD, Carga de Anticonvulsivante
 HIC: Tratamiento Escalonado
 Hipertermia: Antipiréticos, Cultivos y tratamiento ATB
Gestión
 Coordinación con equipo médico para procedimientos
 Coordinación con centros de apoyo: Imágenes, Lab, Pabellón, Banco de
sangre, Farmacia
 Registro

36. Conclusiones
1.- El TEC grave, es una patología de riesgo vital, que debe ser manejada
de manera rápida oportuna y por equipos de Salud debidamente entrenados
2.- El TEC es una patología prevalente, que tiene importante mortalidad y
morbilidad.
3.- El daño cerebral puede ser consecuencia de una lesión primaria y un
daño secundario. La prevención de las lesiones secundarias es un objetivo
esencial para el equipo de atención primaria.
4.- En los pacientes con lesión cerebral, los mecanismos más importantes
para la lesión secundaria son hipotensión e hipoxia.