Gestión del cuidado en tec.
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TEC: gestión del cuidado en urgencia

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Gestión del cuidado en tec. Gestión del cuidado en tec. Presentation Transcript

  • Temario1. Definición2. Epidemiología3. Fisiopatología4. Manejo Pre - Hospitalario5. Manejo en S.U6. Manejo en U.C.I
  • Conceptos Generales
  • Definición”Cualquier Lesión Física o Deterioro Funcional del ContenidoCraneano secundario a un Intercambio brusco de Energía”Esto incluye, por tanto, a todas las causas externas quepuedan provocar conmoción, contusión, hemorragia olaceración del Cerebro, Cerebelo y Tallo Encefálico, hasta laPrimera Vértebra. View slide
  • Epidemiología El TEC es la PRIMERA CUASA DE MUERTE en la población de 20 a 40 años en Chile. Causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. Es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país. En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. View slide
  • DefiniciónClasificación de acuerdo al GCS inicial:
  • DefiniciónClasificación de acuerdo al tipo de Lesión: Abierto Daño estructural Duramadre Cerrado Sin Daño estructural de Duramadre
  • Fisiopatología ENFERMERIA ISQUEMIAHIPERTENSION INTRACRANEANA (HIC)
  • Fisiopatología Lesión Primaria Aumento en la libración de N.T Excitatorios Entrada masiva de Calcio a la Célula Activación de la cascada del Ac. Araquidónico Radicales libres Apoptosis, muerte neuronal programada
  • Fisiopatología Lesión SecundariaIsquemia  Hipoperfusión Cerebral  90% de fallecidos con lesión isquémicas  Incidencia 30% - 70% HIC  Bóveda Caneana compliance cerebral limitada  Desarrollo de Edema Cerebral
  • Fisiopatología Isquemia HIC
  • Gestión del Cuidado TEC Grave Realizado por Personal Entrenado SAMU 131Pre-Hospitalario Disminuye la Mortalidad y Morbilidad  Atención Protocolizada (PHTLS, ATLS) Seguridad de escena, ABC de la Emergencia Cinemática Del Trauma Estabilización y Traslado Seguro ABC del Trauma
  • Gestión del Cuidado TEC Grave ABC del Trauma: 1.- Evaluación sistemáticaPre-Hospitalario 2.- Maniobras de Rescate Hora Dorada 10 Minutos de Platino: Tiempo: Neuronas  Evaluación del GCS Inicial Nivel de  Evaluación Pupilar Conciencia  Signos de Focalidad Neuronal
  • Gestión del Cuidado TEC Grave Consideraciones del Ex. Físico:Pre-Hospitalario  Hdas De Cuero Cabelludo  Hundimiendo del Cráneo  Ojos de Mapache  Signo de Battle  Rinorraquia  Otorraquia Buscar Signos de trauma en otros órganos. Considerar al paciente con TEC como Politraumatizado
  • Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Objetivos:  Permeabilizar A: Vía Aérea  ProtegerControl de Columna  ProveerCervical Unico método que Cumple 3 Criterio en un 100% es La Intubación Orotraqueal Collar Cervical Evaluar: Sospechar de  MESTrauma Cervical  Perdida de reflejos protectores de Vía Aéra  Presencia de Objetos extraños  Aportar 02 con mascarilla de recirculación  Monitorizar con Spo2  Evaluar manejo avanzado de vía aéra
  • Gestión del Cuidado TEC Grave ABC del Trauma SRI (Secuencia Rápida de Intubación): Asegura un Procedimiento Excitoso A: Vía Aérea Fármacos Ideales:Control de Columna Etomidato (0.1 – 0.2 mg/kg)Cervical Midazolam (0.01 – 0.3 mg/kg) Uso de Relajante muscular, evitar Succinilcolina Roncuronio (0.6mg/kg) Premedicación con Lidocaína 2% (1mg/kg)  Propofol1%? Consideraciones para el Manejo Avanzado de vía aérea: (ATLS)Proveer 02 100%Fijación del TOT por  GCS <8 Pts  Dificultad Respiratoriasobre el cuello  PAS < 90 mmhg (Pulso radial)Monitiorización Spo2  Sat Capilar < 95% con aporte de O2Capnografía  Paco2 > 45 mmhg  Cuando Tenga DudasRegistro
  • Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma 1 Episodio de Hipoxia aumenta en un 50% la mortalidad B: VentilaciónControl de ColumnaCervical Aporte de O2 al 100% Monitorización con Spo2 Capnografía (32-35 mmgh) Asistir con ambú o ventildor de transporte (FR 12-20) NO Hiperventilación (Anisocoria) Posición 30ª Auscultaciónpulmonar ygástrica.  Evaluar el Tórax.  Descartar:  Neumotorax, torax volante, Hemoneumotorax
  • Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma C: Circulación y Hipotensión Arterial es el peor marcador de control de pronostico y está asociado con un 100% de Hemorragias aumento de la Mortalidad  Canalizar 2 vías venosasControl de ColumnaCervical Aporte Generoso de Volumen  Cristaloides/Coloides (3:1) (Ringer, S.F)  No aportar Sol Glucosadas (solo Tto de Hipoglicemia) Uso de Sol Hipertónicas? (3% - 7.5%)  Evaluación circulación distal, Tª de la Piel al tacto Manejo del  Efecto Hipotensor de Drogas SRI, Ventilación P PPCR segúnProtocolo Control de Hemorraiías:Uso de  Inmovilización de Fracturas (huesos Largos)Vasoactivos?  Compresión de puntos de Sangrado (Scalp) MonitoreoInvasivo de PA?
  • Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Evaluación constante: D: Evaluación  Nivel de Conciencia Neurológica  Score de Glasgow (predictor pronóstico)Control de Columna  Evaluación PupilarCervical  Focalidad Neurológica Uso de Manitol/Sol Hiperosmolar en caso de enclavamiento  Manejo de Convulsiones ConsiderarEtilismo consumo deDrogasIntoxicaciónFarmacos deSRI
  • Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Exponer el cuerpo del Paciente: E: Exposición Control de Tª Buscar Signos de Trauma en otros órganosControl de Columna TóraxCervical Abdomen Pelvis FX de huesos Largos Evaluar Espalda Considerar Cinemática del Trauma Control Termico
  • Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Centro hospitalario de Alta Complejidad:Consideraciones Neurocirujanode traslado: Pabellón TAC, AngiografíaControl de Columna Camas Críticas (UTI/UCI)Cervical Condiciones del Paciente:  Intubado (si Corresponde)  Aporte de O2 al 100%  Asistido en la ventilación  Spo2 > 95% Coordinación  Co2 espirado (32-35mmhg) Centro  Con PAS >90mmhg Regulador  Monitorizado ECG
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Aspectos Importantes a considerar:  Coordinación con SAMU  Preparación del Personal y equipos para recibir al paciente  La Entrega del Paciente por parte del Equipo Reanimador al Equipo de S.U  Conocer GCS Inicial, Eval Pupilar, Procedimientos realizados, Uso de Fármacos  Coordinación con centros de apoyo (Laboratorio, Farmacia,Carabineros Imagenología, Pabellón, UCI) No olvidar que se debe continuar con los cuidados a fin de evitar la hipoxia y la hipotensión. Por lo tanto hay que Re-Evaluar el ABC del Trauma una y otra vez.
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Re Evaluar ABC del trauma Evaluación por equipo médico (Neurocirujano, Traumatólogo) A: Vía Aérea Evaluar necesidad de IntubaciónControl de Columna Fio2 100%Cervical Fijación del Tubo Presión del Cuff Soporte con Bolsa mascara Evitar Hiperventilación B: Ventilación Continuar con monitorización Spo2 y CapnografíaControl de Columna Buscar y tratar Neumotorax, HemotoraxCervical Apoyo de Laboratorio: Control de GSA, RxTX
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U C: Circulación y Continuar con el manejo del Shock control de Hemorragias Reposición de VolumenControl de Columna Evaluar Necesidad de Apoyo con VasopresorCervical (Noradrenalina) Accesos Vasculares (CVC, VVP ) Monitorizacion de PA Invasiva Monitorización Continua (EKG, Spo2) Diuresis Horaria (S.Foley, sin antecedentes de FX de pelvis) Control de Hemorragías sutura de Hdas Eco FAST Ex. Lab: Hematología, Pruebas de Coagulación, Bioquimica, Glicemia, Grupo y RH
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Evaluación por Especialista (Neurocirujano) D: Evaluación Neurológica Evaluación Constante de GCS, PupilasControl de Columna Focalidad MotoraCervical Monitorización de PIC Manejo de Convulsiones Carga de Fenitoina (1gr ev, vel máx. 50mg/min) Signos de Enclavamieto: (Manitol, NACL10%) No Instalar SNG, sólo con Imagen que descarte Fx de Base de Cráneo Traslado Complementar Clínica Rápido a Con Rx de Craneo Pabellón/UCI Tac de Cerebro PAN TAC (Si el enfermo lo amerita) Angiografía
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Aspectos Importantes:  Recepción del paciente vía telefónica  Preparación de La Unidad ( Monitor, Ventilador, Capnógrafo, BIC, Equipos para CVC, CBY, LA, Captor de Pic)  Preparación de Infusiones (Vasoactivos, Sedoanalgesia, Anticonvulsivantes)  Personal Capacitado (Médico, Enfermero, Tec. Paramédico, Auxiliar de servicio)
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Otros Aspectos Importantes a Considerar:  Registro Claro de Procedimientos Realizados  Prevención del Tétanos (vacuna)  Alcoholemia  Constatación de Lesiones  Contactar a familiares  Complementar Ficha Clínica (Alergias, Morbilidad)  Sistema de Previsión (Isapre, FONASA) NO RETRASAR EL TRASLADO A UCI, POR PROCEDIMIENTOS, SI EL PACIENTE NO HA SIDO ESTABILIZADO
  • Todo paciente Con TEC grave debeManejo TEC Grave ser ingresado a una UCI GEC Monitorización al menos: - PIC - Presión Arterial - Frecuencia Cardiaca - Presión Venosa central (PVC) - EKG - Glicemia seriadas. - Saturación Bulbo Yugular (SjO2) - Oximetría de Pulso - Capnografía - Diuresis horaria - Temperatura central - Gasometría Arterial - ELP - Hematocrito-Hemoglobina
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Se debe continuar evaluado el ABC del Trauma Parametros del Vm: Soporte Fr 16Ventilatorio Fio2 1.0 A-B Peep: 5 VC: 6-8 ml/kg peso Objetivos: Spo2 > 95% capnografia (30 – 35 mmhg)  Posción de 30 ª  Fijación del Tubo y Presión del Cuff  Paciente Adaptado al VM (Evaluación con escalas de sedación)  CCAT  Aspiración a 4 Manos con Kinesiologo  Premediccación Antes de Procedimientos (Propofol ó Lidocaina 2%)  Control seriado de GSA
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Monitorización continua ( Programación de Alarmas) Soporte VVPHemodinámico Catéter Venoso central (Abordaje Subclavio) Línea Arterial CUP Catéter De Bulbo Yugular (Yugular Dª) Catéter de Arteria Pulmonar Objetivos:  CSV Horario PVC (10 - 12 mmhg) Medición cada 4 horas Continuar con volumen generoso PAM > 90 mmhg objetivo PPC > 65 mmhg  Diuresis Horaria >1ml/kg/hr Apoyo de Vasopresores (Noradrenalina) Evaluación Perfusión Distal (llene capilar, Tª de la Piel, presencia de Lividez) Ex. De Lab (GSA, GSV, GBY, parámetros de Microperfusión Conseguir metas de Hb > 10gr/dl Hcto > 30 %
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Evaluación Clínica:Neuromonitoreo Escala de GCS: Cada 4 Horas, frente a cambios Escalas de Sedación: Ajustar de acuerdo al paciente Evaluación pupilar: Horaria  Imágenes: TAC, Angiografía (condición clínica del paciente)  Capnografía contínua: Guía clínica GEC  Medición de PIC: Captor, DVE  Cateter de Bulbo Yugular: Intermitente, Contínuo  Doppler Transcraneal  PTio2, T° Cerebral  EEG Continuo  Potenciales Evocados  Microdialisis Cerebral
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI MEDIDAS GENERALES  Reposo Absoluto primeras 24 Hrs.  Evaluación GCS c/2 horas, Pupilas Horaria  Posición de 30°  Reg cero, Vaciamiento gástrico (SOG) (primeras 24 - 48 horas)  Sedación y analgesia  Ajuste de soporte Ventilatorio  Monitorización continua  CSV horario (T° C /2hrs) NORMOTERMIA  Control Diuresis Horaria  Control Glicemia C/4 hrs  ELP C/6 hrs  Adm. de Sedación extra previo Procedimientos  Disminuir los estímulos del medio
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCIObjetivos Sistémicos y Cerebrales Sato2: > 95% Paco2: 30-35 mmHg PAM: > 90 mmHg PIC: < 20-25 mmHg PPC: > 70 mmHg Sjo2: 55%-75% Hb: > 10gr/dl Glicemia: < 150 mg/dl T° Central: 36,7 - 37
  • Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Manejo Complicaciones  Shock: Volumen, Vasopresores  Convulsiones: BZD, Carga de Anticonvulsivante  HIC: Tratamiento Escalonado  Hipertermia: Antipiréticos, Cultivos y tratamiento ATB Gestión  Coordinación con equipo médico para procedimientos  Coordinación con centros de apoyo: Imágenes, Lab, Pabellón, Banco de sangre, Farmacia  Registro
  • Conclusiones 1.- El TEC grave, es una patología de riesgo vital, que debe ser manejada de manera rápida oportuna y por equipos de Salud debidamente entrenados 2.- El TEC es una patología prevalente, que tiene importante mortalidad y morbilidad. 3.- El daño cerebral puede ser consecuencia de una lesión primaria y un daño secundario. La prevención de las lesiones secundarias es un objetivo esencial para el equipo de atención primaria. 4.- En los pacientes con lesión cerebral, los mecanismos más importantes para la lesión secundaria son hipotensión e hipoxia.