Temario1.   Definición2.   Epidemiología3.   Fisiopatología4.   Manejo Pre - Hospitalario5.   Manejo en S.U6.   Manejo en ...
Conceptos Generales
Definición”Cualquier Lesión Física o Deterioro Funcional del ContenidoCraneano secundario a un Intercambio brusco de Energ...
Epidemiología El TEC es la PRIMERA CUASA DE MUERTE en la población  de 20 a 40 años en Chile. Causa importante también d...
DefiniciónClasificación de acuerdo al GCS inicial:
DefiniciónClasificación de acuerdo al tipo de Lesión:  Abierto                Daño estructural Duramadre  Cerrado         ...
Fisiopatología                                   ENFERMERIA            ISQUEMIAHIPERTENSION INTRACRANEANA (HIC)
Fisiopatología   Lesión Primaria    Aumento en la libración de N.T Excitatorios      Entrada masiva de Calcio a la Célula ...
Fisiopatología                  Lesión SecundariaIsquemia            Hipoperfusión Cerebral            90% de fallecidos...
Fisiopatología  Isquemia  HIC
Gestión del Cuidado TEC Grave                   Realizado por Personal Entrenado SAMU 131Pre-Hospitalario       Disminuye...
Gestión del Cuidado TEC Grave                   ABC del Trauma:                   1.- Evaluación sistemáticaPre-Hospitalar...
Gestión del Cuidado TEC Grave                         Consideraciones del Ex. Físico:Pre-Hospitalario          Hdas De Cu...
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma                         Objetivos:                          Permeabilizar   A...
Gestión del Cuidado TEC Grave ABC del Trauma                          SRI (Secuencia Rápida de Intubación):               ...
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma                      1 Episodio de Hipoxia aumenta en un 50% la mortalidad  B:...
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma  C: Circulación y            Hipotensión Arterial es el peor marcador de     c...
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma                     Evaluación constante:   D: Evaluación      Nivel de Conci...
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma                     Exponer el cuerpo del Paciente:   E: Exposición   Control ...
Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma                       Centro hospitalario de Alta Complejidad:Consideraciones ...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Aspectos Importantes a considerar:  Coordinación con SAMU  Preparación del Person...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U      Re Evaluar ABC del trauma      Evaluación por equipo médico (Neurocirujano, Tr...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U  C: Circulación y       Continuar con el manejo del Shock     control de   Hemorrag...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U                       Evaluación por Especialista (Neurocirujano)   D: Evaluación  ...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Aspectos Importantes:  Recepción del paciente vía telefónica  Preparación de La U...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Otros Aspectos Importantes a Considerar:  Registro Claro de Procedimientos Realiza...
Todo paciente Con TEC grave debeManejo TEC Grave     ser ingresado a una UCI      GEC                   Monitorización al ...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI      Se debe continuar evaluado el ABC del Trauma                     Parametros de...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI                     Monitorización continua ( Programación de Alarmas)   Soporte  ...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI                    Evaluación Clínica:Neuromonitoreo      Escala de GCS: Cada 4 Hor...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI   MEDIDAS GENERALES   Reposo Absoluto primeras 24 Hrs.   Evaluación GCS c/2 horas...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCIObjetivos Sistémicos y Cerebrales   Sato2: > 95%   Paco2: 30-35 mmHg   PAM: > 90 mmH...
Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI   Manejo Complicaciones  Shock: Volumen, Vasopresores  Convulsiones: BZD, Carga d...
Conclusiones  1.- El TEC grave, es una patología de riesgo vital, que debe ser manejada  de manera rápida oportuna y por e...
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  1. 1. Temario1. Definición2. Epidemiología3. Fisiopatología4. Manejo Pre - Hospitalario5. Manejo en S.U6. Manejo en U.C.I
  2. 2. Conceptos Generales
  3. 3. Definición”Cualquier Lesión Física o Deterioro Funcional del ContenidoCraneano secundario a un Intercambio brusco de Energía”Esto incluye, por tanto, a todas las causas externas quepuedan provocar conmoción, contusión, hemorragia olaceración del Cerebro, Cerebelo y Tallo Encefálico, hasta laPrimera Vértebra.
  4. 4. Epidemiología El TEC es la PRIMERA CUASA DE MUERTE en la población de 20 a 40 años en Chile. Causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. Es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país. En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes.
  5. 5. DefiniciónClasificación de acuerdo al GCS inicial:
  6. 6. DefiniciónClasificación de acuerdo al tipo de Lesión: Abierto Daño estructural Duramadre Cerrado Sin Daño estructural de Duramadre
  7. 7. Fisiopatología ENFERMERIA ISQUEMIAHIPERTENSION INTRACRANEANA (HIC)
  8. 8. Fisiopatología Lesión Primaria Aumento en la libración de N.T Excitatorios Entrada masiva de Calcio a la Célula Activación de la cascada del Ac. Araquidónico Radicales libres Apoptosis, muerte neuronal programada
  9. 9. Fisiopatología Lesión SecundariaIsquemia  Hipoperfusión Cerebral  90% de fallecidos con lesión isquémicas  Incidencia 30% - 70% HIC  Bóveda Caneana compliance cerebral limitada  Desarrollo de Edema Cerebral
  10. 10. Fisiopatología Isquemia HIC
  11. 11. Gestión del Cuidado TEC Grave Realizado por Personal Entrenado SAMU 131Pre-Hospitalario Disminuye la Mortalidad y Morbilidad  Atención Protocolizada (PHTLS, ATLS) Seguridad de escena, ABC de la Emergencia Cinemática Del Trauma Estabilización y Traslado Seguro ABC del Trauma
  12. 12. Gestión del Cuidado TEC Grave ABC del Trauma: 1.- Evaluación sistemáticaPre-Hospitalario 2.- Maniobras de Rescate Hora Dorada 10 Minutos de Platino: Tiempo: Neuronas  Evaluación del GCS Inicial Nivel de  Evaluación Pupilar Conciencia  Signos de Focalidad Neuronal
  13. 13. Gestión del Cuidado TEC Grave Consideraciones del Ex. Físico:Pre-Hospitalario  Hdas De Cuero Cabelludo  Hundimiendo del Cráneo  Ojos de Mapache  Signo de Battle  Rinorraquia  Otorraquia Buscar Signos de trauma en otros órganos. Considerar al paciente con TEC como Politraumatizado
  14. 14. Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Objetivos:  Permeabilizar A: Vía Aérea  ProtegerControl de Columna  ProveerCervical Unico método que Cumple 3 Criterio en un 100% es La Intubación Orotraqueal Collar Cervical Evaluar: Sospechar de  MESTrauma Cervical  Perdida de reflejos protectores de Vía Aéra  Presencia de Objetos extraños  Aportar 02 con mascarilla de recirculación  Monitorizar con Spo2  Evaluar manejo avanzado de vía aéra
  15. 15. Gestión del Cuidado TEC Grave ABC del Trauma SRI (Secuencia Rápida de Intubación): Asegura un Procedimiento Excitoso A: Vía Aérea Fármacos Ideales:Control de Columna Etomidato (0.1 – 0.2 mg/kg)Cervical Midazolam (0.01 – 0.3 mg/kg) Uso de Relajante muscular, evitar Succinilcolina Roncuronio (0.6mg/kg) Premedicación con Lidocaína 2% (1mg/kg)  Propofol1%? Consideraciones para el Manejo Avanzado de vía aérea: (ATLS)Proveer 02 100%Fijación del TOT por  GCS <8 Pts  Dificultad Respiratoriasobre el cuello  PAS < 90 mmhg (Pulso radial)Monitiorización Spo2  Sat Capilar < 95% con aporte de O2Capnografía  Paco2 > 45 mmhg  Cuando Tenga DudasRegistro
  16. 16. Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma 1 Episodio de Hipoxia aumenta en un 50% la mortalidad B: VentilaciónControl de ColumnaCervical Aporte de O2 al 100% Monitorización con Spo2 Capnografía (32-35 mmgh) Asistir con ambú o ventildor de transporte (FR 12-20) NO Hiperventilación (Anisocoria) Posición 30ª Auscultaciónpulmonar ygástrica.  Evaluar el Tórax.  Descartar:  Neumotorax, torax volante, Hemoneumotorax
  17. 17. Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma C: Circulación y Hipotensión Arterial es el peor marcador de control de pronostico y está asociado con un 100% de Hemorragias aumento de la Mortalidad  Canalizar 2 vías venosasControl de ColumnaCervical Aporte Generoso de Volumen  Cristaloides/Coloides (3:1) (Ringer, S.F)  No aportar Sol Glucosadas (solo Tto de Hipoglicemia) Uso de Sol Hipertónicas? (3% - 7.5%)  Evaluación circulación distal, Tª de la Piel al tacto Manejo del  Efecto Hipotensor de Drogas SRI, Ventilación P PPCR segúnProtocolo Control de Hemorraiías:Uso de  Inmovilización de Fracturas (huesos Largos)Vasoactivos?  Compresión de puntos de Sangrado (Scalp) MonitoreoInvasivo de PA?
  18. 18. Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Evaluación constante: D: Evaluación  Nivel de Conciencia Neurológica  Score de Glasgow (predictor pronóstico)Control de Columna  Evaluación PupilarCervical  Focalidad Neurológica Uso de Manitol/Sol Hiperosmolar en caso de enclavamiento  Manejo de Convulsiones ConsiderarEtilismo consumo deDrogasIntoxicaciónFarmacos deSRI
  19. 19. Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Exponer el cuerpo del Paciente: E: Exposición Control de Tª Buscar Signos de Trauma en otros órganosControl de Columna TóraxCervical Abdomen Pelvis FX de huesos Largos Evaluar Espalda Considerar Cinemática del Trauma Control Termico
  20. 20. Gestión del Cuidado TEC GraveABC del Trauma Centro hospitalario de Alta Complejidad:Consideraciones Neurocirujanode traslado: Pabellón TAC, AngiografíaControl de Columna Camas Críticas (UTI/UCI)Cervical Condiciones del Paciente:  Intubado (si Corresponde)  Aporte de O2 al 100%  Asistido en la ventilación  Spo2 > 95% Coordinación  Co2 espirado (32-35mmhg) Centro  Con PAS >90mmhg Regulador  Monitorizado ECG
  21. 21. Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Aspectos Importantes a considerar:  Coordinación con SAMU  Preparación del Personal y equipos para recibir al paciente  La Entrega del Paciente por parte del Equipo Reanimador al Equipo de S.U  Conocer GCS Inicial, Eval Pupilar, Procedimientos realizados, Uso de Fármacos  Coordinación con centros de apoyo (Laboratorio, Farmacia,Carabineros Imagenología, Pabellón, UCI) No olvidar que se debe continuar con los cuidados a fin de evitar la hipoxia y la hipotensión. Por lo tanto hay que Re-Evaluar el ABC del Trauma una y otra vez.
  22. 22. Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Re Evaluar ABC del trauma Evaluación por equipo médico (Neurocirujano, Traumatólogo) A: Vía Aérea Evaluar necesidad de IntubaciónControl de Columna Fio2 100%Cervical Fijación del Tubo Presión del Cuff Soporte con Bolsa mascara Evitar Hiperventilación B: Ventilación Continuar con monitorización Spo2 y CapnografíaControl de Columna Buscar y tratar Neumotorax, HemotoraxCervical Apoyo de Laboratorio: Control de GSA, RxTX
  23. 23. Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U C: Circulación y Continuar con el manejo del Shock control de Hemorragias Reposición de VolumenControl de Columna Evaluar Necesidad de Apoyo con VasopresorCervical (Noradrenalina) Accesos Vasculares (CVC, VVP ) Monitorizacion de PA Invasiva Monitorización Continua (EKG, Spo2) Diuresis Horaria (S.Foley, sin antecedentes de FX de pelvis) Control de Hemorragías sutura de Hdas Eco FAST Ex. Lab: Hematología, Pruebas de Coagulación, Bioquimica, Glicemia, Grupo y RH
  24. 24. Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Evaluación por Especialista (Neurocirujano) D: Evaluación Neurológica Evaluación Constante de GCS, PupilasControl de Columna Focalidad MotoraCervical Monitorización de PIC Manejo de Convulsiones Carga de Fenitoina (1gr ev, vel máx. 50mg/min) Signos de Enclavamieto: (Manitol, NACL10%) No Instalar SNG, sólo con Imagen que descarte Fx de Base de Cráneo Traslado Complementar Clínica Rápido a Con Rx de Craneo Pabellón/UCI Tac de Cerebro PAN TAC (Si el enfermo lo amerita) Angiografía
  25. 25. Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Aspectos Importantes:  Recepción del paciente vía telefónica  Preparación de La Unidad ( Monitor, Ventilador, Capnógrafo, BIC, Equipos para CVC, CBY, LA, Captor de Pic)  Preparación de Infusiones (Vasoactivos, Sedoanalgesia, Anticonvulsivantes)  Personal Capacitado (Médico, Enfermero, Tec. Paramédico, Auxiliar de servicio)
  26. 26. Gestión del Cuidado TEC GraveEn el S.U Otros Aspectos Importantes a Considerar:  Registro Claro de Procedimientos Realizados  Prevención del Tétanos (vacuna)  Alcoholemia  Constatación de Lesiones  Contactar a familiares  Complementar Ficha Clínica (Alergias, Morbilidad)  Sistema de Previsión (Isapre, FONASA) NO RETRASAR EL TRASLADO A UCI, POR PROCEDIMIENTOS, SI EL PACIENTE NO HA SIDO ESTABILIZADO
  27. 27. Todo paciente Con TEC grave debeManejo TEC Grave ser ingresado a una UCI GEC Monitorización al menos: - PIC - Presión Arterial - Frecuencia Cardiaca - Presión Venosa central (PVC) - EKG - Glicemia seriadas. - Saturación Bulbo Yugular (SjO2) - Oximetría de Pulso - Capnografía - Diuresis horaria - Temperatura central - Gasometría Arterial - ELP - Hematocrito-Hemoglobina
  28. 28. Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Se debe continuar evaluado el ABC del Trauma Parametros del Vm: Soporte Fr 16Ventilatorio Fio2 1.0 A-B Peep: 5 VC: 6-8 ml/kg peso Objetivos: Spo2 > 95% capnografia (30 – 35 mmhg)  Posción de 30 ª  Fijación del Tubo y Presión del Cuff  Paciente Adaptado al VM (Evaluación con escalas de sedación)  CCAT  Aspiración a 4 Manos con Kinesiologo  Premediccación Antes de Procedimientos (Propofol ó Lidocaina 2%)  Control seriado de GSA
  29. 29. Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Monitorización continua ( Programación de Alarmas) Soporte VVPHemodinámico Catéter Venoso central (Abordaje Subclavio) Línea Arterial CUP Catéter De Bulbo Yugular (Yugular Dª) Catéter de Arteria Pulmonar Objetivos:  CSV Horario PVC (10 - 12 mmhg) Medición cada 4 horas Continuar con volumen generoso PAM > 90 mmhg objetivo PPC > 65 mmhg  Diuresis Horaria >1ml/kg/hr Apoyo de Vasopresores (Noradrenalina) Evaluación Perfusión Distal (llene capilar, Tª de la Piel, presencia de Lividez) Ex. De Lab (GSA, GSV, GBY, parámetros de Microperfusión Conseguir metas de Hb > 10gr/dl Hcto > 30 %
  30. 30. Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Evaluación Clínica:Neuromonitoreo Escala de GCS: Cada 4 Horas, frente a cambios Escalas de Sedación: Ajustar de acuerdo al paciente Evaluación pupilar: Horaria  Imágenes: TAC, Angiografía (condición clínica del paciente)  Capnografía contínua: Guía clínica GEC  Medición de PIC: Captor, DVE  Cateter de Bulbo Yugular: Intermitente, Contínuo  Doppler Transcraneal  PTio2, T° Cerebral  EEG Continuo  Potenciales Evocados  Microdialisis Cerebral
  31. 31. Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI MEDIDAS GENERALES  Reposo Absoluto primeras 24 Hrs.  Evaluación GCS c/2 horas, Pupilas Horaria  Posición de 30°  Reg cero, Vaciamiento gástrico (SOG) (primeras 24 - 48 horas)  Sedación y analgesia  Ajuste de soporte Ventilatorio  Monitorización continua  CSV horario (T° C /2hrs) NORMOTERMIA  Control Diuresis Horaria  Control Glicemia C/4 hrs  ELP C/6 hrs  Adm. de Sedación extra previo Procedimientos  Disminuir los estímulos del medio
  32. 32. Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCIObjetivos Sistémicos y Cerebrales Sato2: > 95% Paco2: 30-35 mmHg PAM: > 90 mmHg PIC: < 20-25 mmHg PPC: > 70 mmHg Sjo2: 55%-75% Hb: > 10gr/dl Glicemia: < 150 mg/dl T° Central: 36,7 - 37
  33. 33. Gestión del Cuidado TEC GraveEn la UCI Manejo Complicaciones  Shock: Volumen, Vasopresores  Convulsiones: BZD, Carga de Anticonvulsivante  HIC: Tratamiento Escalonado  Hipertermia: Antipiréticos, Cultivos y tratamiento ATB Gestión  Coordinación con equipo médico para procedimientos  Coordinación con centros de apoyo: Imágenes, Lab, Pabellón, Banco de sangre, Farmacia  Registro
  34. 34. Conclusiones 1.- El TEC grave, es una patología de riesgo vital, que debe ser manejada de manera rápida oportuna y por equipos de Salud debidamente entrenados 2.- El TEC es una patología prevalente, que tiene importante mortalidad y morbilidad. 3.- El daño cerebral puede ser consecuencia de una lesión primaria y un daño secundario. La prevención de las lesiones secundarias es un objetivo esencial para el equipo de atención primaria. 4.- En los pacientes con lesión cerebral, los mecanismos más importantes para la lesión secundaria son hipotensión e hipoxia.

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