1. 1
Mara Sempere Manuel(Médico residente de MFYC.
Miembro del Grupo del Medicamento de la SVMFyC.)
IX Tardes Terapéuticas
07.03.2013 Hospital de La Ribera

2. 2
¿Gana o pierde el paciente con deterioro
cognitivo con los fármacos que le prescribimos?.
1. Deterioro cognitivo. Visión general
2. Tto farmacológico disponible. Eficacia y EA
3. Alternativas

3. 3
La demencia es una enfermedad con una elevada
prevalencia en nuestro país, oscila entre el 5-10%
entre la población mayor de 65 años y la más
frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60-70%
de los casos) seguida de la demencia vascular
(12.5%-25%).

4. 4
La demencia es una enfermedad con una elevada
prevalencia en nuestro país, oscila entre el 5-10%
entre la población mayor de 65 años y la más
frecuente es la enfermedad de Alzheimer (60-70%
de los casos) seguida de la demencia vascular
(12.5%-25%).

5. 5
El incremento de la esperanza de vida y el progresivo
envejecimiento de la población ha hecho que la
demencia sea un gran reto para todos los sistemas de
salud. ¿Pero podemos curarla?
Cambio de enfoque
NECESIDAD DE
DIAGNÓSTICO PRECOZ.

6. 6
Curar no es solamente aplicar con éxito a un paciente
los remedios correspondientes a la remisión de una
dolencia, es también remediar un mal.
Desde hace más de años, se ha intentado con distintas
opciones terapéuticas curar la demencia pero
posiblemente lo que hoy en día esté en nuestras manos
sea no la remisión de esta enfermedad si no remediar,
aliviar, este mal.

7. 7
No existe un tratamiento curativo excepto para
las demencias reversibles.
Los objetivos actuales del tratamiento son
retrasar el deterioro cognitivo y la progresión de
la enfermedad, conservar la capacidad para
realizar las actividades de la vida diaria y
controlar los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia.

8. 8
Desde hace ya más de 50 años nos hemos centrado
en tratar la demencia farmacológicamente…
Y esto ha supuesto un gran coste directo e indirecto

9. 9
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO:
una pequeña
revisión

10. 10
CITICOLINA
Autorizado para:
• Tto de trastornos neurológicos y cognitivos asociados a los ACV
• Tto de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a TCE
A pesar de que no aparece en ficha técnica, la mayoría de los pacientes que lo
utilizan son pacientes con trastornos cognitivos relacionados con la edad o
con demencia.
No se ha demostrado su eficacia
http://www.sefap.org/media/upload/pdf/propuesta_sefap_a_desfinanciacion_de_medicamentos_editora_2_122_2.pdf

11. 11
NIMODIPINO
Prevención del deterioro neurológico por vasoespasmo cerebral secundario a
hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma.

12. 12
VITAMINA E
•Limitada evidencia del posible
beneficio de los suplementos
vit.E en la demencia.
•Dosis alta suplementación de
vitamina E se ha asociado con
un aumento en la mortalidad
por todas las causas.
•No se recomienda la vitamina
E para la prevención de EA u
otros tipos de demencia Recommended Daily Allowance (RDA) for
vitamin E is 15 mg a day for adults

13. 13
GINKO BILOBA
Una revisión sistemática
sobre su uso en el
Alzheimer concluyó que
aunque es seguro, tiene una
dudosa eficacia y existe una
falta de regulación que
incluye entre otros aspectos
variabilidad en sobre la
dosis y el contenido de
extractos de hierbas
Birks J, Grimley Evans J.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;

14. THS
14
•Inicialmente se recomendaba el uso
de estrógenos en la demencia
•La WHIMS encontró que los
estrógenos no proporcionaron
ningún beneficio, sino que se
asociaron con un mayor riesgo de
demencia en un grupo de bajo
riesgo.
Por lo tanto, los estrógenos no
pueden ser recomendados…

15. 15
ESTATINAS
En investigación papel potencial de la
terapia con estatinas en la prevención y
tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer. De momento no está
indicado

16. 16
AINES
•Su papel está siendo investigado.
•Sin embargo, los ensayos clínicos no son
compatibles con este tratamiento…Además, los
eventos adversos han sido más frecuentes en los
pacientes tratados en comparación con los controles.
No hay evidencias sobre la eficacia de su uso
ya que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.

17. SUPLEMENTOS 17
DIETÉTICOS
Vitamina B:no beneficio en EA leves y
moderadas
Aunque haya datos de que niveles elevados de homocisteína sérica
elevada y / o bajos niveles séricos de ácido fólico, vitamina B6 y
vitamina B12 pueden estar asociadas con el deterioro cognitivo y el
riesgo de demencia, no hay datos convincentes de que su
suplementación prevenga la demencia.
Ácido grasos omega 3:no útil en el tto.
En la prevención no según metaanálisis
aunque sí en estudios observacionales

18. Inhibidores de 18
la colinesterasa
La
Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las persona
y las revisiones del UPTODATE recomiendan el uso de IACE
para intentar retrasar la progresión del deterioro cognitivo leve
a demencia. Se recomienda probar un tiempo (2-
4semanas) el tratamiento con IACE en la demencia leve y
modera (MMSE 10-26) y evaluar posteriormente su efecto.
La última guía NICE para la demencia, afirma lo mismo y
añade que misma línea que debe continuar sólo cuando se
considere que está mejorando los síntomas cognitivos,
síntomas generales, funcionales o de comportamiento.
1. http://www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/completa/apartado11/cuidador.html
2. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10998/30317/30317.pdf

19. 19
TACRINA
• Es el primer IACE que se autorizó para la enfermedad de Alzheimer.
• No encontró evidencia de beneficio alguno sobre la función cognitiva o
trastornos de conducta.(Rev. sistemática)
• Además dos inconvenientes han limitado su uso: elevación de las
transaminasas hepáticas que obliga a monitorizar la función hepática, y la
aparición frecuente de efectos adversos de tipo digestivo
………….la AEMPS procedió a su retirada
del mercado en septiembre de 2005

20. DONEPEZILO 20
• Aprobado por la FDA en EA (leve-moderado y moderado-grave)
• Inhibidor no competitivo, reversible y selectivo de la
colinesterasa
Aumento de acetilcolina
• Vida media larga:1 toma al día
• La dosis recomendada : 5 mg/día durante 4 semanas,
luego aumentar a 10 mg/día

21. 21
DONEPEZILO
Estudios
1. 24 semanas a doble ciego(donepezilo 5mg vs donezepilo 10mg vs
placebo):= 1
2. AD20002: 566 pacientes con EA leve y moderada:
– efecto beneficioso pequeño pero significativo de donepezilo para la
cognición en comparación con el placebo(a diferencia de 0,8 puntos
en el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) (95% IC 0,5-1,2)
– Aunque en estudios anteriores el donezepilo parecía que
elenteciera el deterioro en las actividades de la vida diaria en
pacientes en pacientes con EA moderada- grave3 en este estudio
no retrasa la institucionalización
– No efectos sobre el curso de la enfermedad
1. Rogers SL et al.A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer's disease. Donepezil Study
Group.Neurology. 1998;50(1):136.
2. Courtney C et alLong-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer's disease (AD2000): randomised double-blind trial.Lancet.
2004;363(9427):2105.
3. Feldman H et al. Efficacy of donepezil on maintenance of activities of daily living in patients with moderate to severe Alzheimer's disease and the
effect on caregiver burden.J Am Geriatr Soc. 2003;51(6):737.

22. DONEPEZILO 22
• Puede ser beneficioso en pacientes con AD
inicial, pero los datos son limitados(EC) 1
• Dosis donepezilo 5mg ≃donepezilo 10mg
pero menos EA2
• Estudio DOMINO3
1. Seltzer B et al.Efficacy of donepezil in early-stage Alzheimer disease: a randomized placebo-controlled trial.Arch Neurol. 2004;61(12):1852.
2. Farlow MR et al.Effectiveness and tolerability of high-dose (23 mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer's
disease: A 24-week, randomized, double-blind study.Clin Ther. 2010;32(7):1234.
3. Burke D. ACP Journal Club. Donepezil or memantine improved cognitive functioning in moderate-to-severe Alzheimer disease. Ann Intern
Med. 2012 Jun 19;156(12):JC6-10. doi: 10.7326/0003-4819-156-12-201206190-02010.

23. DONEZEPILO:EA 23
• En general el tto prolongado con
donepezilo parece ser seguro y eficaz
– EA colinérgicos (principalmente diarrea, náuseas
y vómitos)
• son transitorias y generalmente leves
• 20% de los pacientes
– Bradicardia sintomática
– Síncope: la tasa de eventos 1,7 veces superior

24. DONEPEZILO:EA 24
• COMUNES
– CV: HTA(3%), síncope (2%)
– ENDOCRINO: Pérdida de peso(3%-5%)
– GASTRO: Diarrea(5-15%), pérdida de apetito (2%-8%),náuseas (3%-
19%), vómitos (3%-9%)
– OSTEOMUSC: calambres(3%-8%). Aumento de las CK(3%)
– NEURO: astenia(1%-2%), mareo (2%-8%),cefalea (3%-4%), insomnio
(2%-14%),somnolencia (1%-2%),
– OTRAS: equimosis(4%-5%), fatiga(1%-8%)
• GRAVES: bloqueo A-V. Torsada de pointes,
hemorragia gastrointestinal(1%)

25. 25
RIVASTIGMINA
• FDA: aprobada para EA leve a moderada
• Posología
– VO: Inicial: 1,5 mg/2 veces día (desayuno y cena), a las 2
sem aumentar a 3 mg/2 veces día, aumentos posteriores a
4,5 y 6 mg/2 veces día basados en la buena tolerabilidad de
la dosis administrada y siempre a las 2 sem de dosis
precedente. Mantenimiento: 3-6 mg/2 veces día; máx.: 6
mg/2 veces día.
– Parche transdérmico. Ads. Inicial: 4,6 mg/24 h.
Mantenimiento: 9,5 mg/24 h.
• Eficacia similar a donepezilo ,puede
tener más efectos secundarios gastroint.

26. RIVASTIGMINA:EA 26
COMUNES
GASTRO: disminución del apetito(3%-6%), diarrea (5%-6%), náuseas
(5%-12%)y vómitos (5%-10%)
RENAL: ITU (2%-5%)
OTROS: caídas (6%-8%)
GRAVES
CARDIO: arritmias (0.1%-1%), dolor de pecho (0.1%-1%)
GASTRO: pancreatitis (0.1%-1%)
NEURO: ACV (0.1%-1%) y AIT
PSIQ: Delirium (0.1%-1%)
NEUMO: Broncoespasmo (0.1%-1%), disnea (0.1%-1%)
OTROS:Deshidratación (1%)

27. GALANTAMINA 27
• Parece ser eficaz en pacientes con EA leve y moderada.
•Beneficios cognitivos de la galantamina se han
mantenido durante un máximo de 36 meses
•Al igual que la rivastigmina, galantamina parece
tener eficacia similar al donepezilo en pacientes con
EA, pero puede tener más efectos secundarios
gastrointestinales.
Inicial: 8 mg/día durante 4 sem.
Mantenimiento: 16 mg/día mín. 4 sem
SE HA ASOCIADO A AUMENTO
MORTALIDAD EN PACIENTES CON
DETERIORO COGNITIVO LEVE

28. GALANTAMINA:EA 28
COMUNES
GASTRO: disminución de peso(5%-7%), pérdida de apetito (7%-9%),
diarrea (6%-12%), náuseas (13%-24%)y vómitos (6%-13%)
NEURO: mareo (1%-9%), dolor de cabeza (8%)
GRAVES
CARDIO: arritmias (2%-3%), IC (raro)
GASTRO: perforación esofágica (raro)
HEMA: trombocitopenia(raro)
OTROS:muerte

29. 29

30. Usar IACE con 30
precaución en:
• Asma CIE: 493
• EPOC, CIE: 491,
• Disritmias cardíacas CIE: 427 arritmias (excepto fibrilación
auricular), antecedentes de síncopes, bloqueo auriculoventricular
de III grado, enfermedad del nódulo sinusal, hipotensión CIE: 458.9,
presencia de bradicardia o QT prolongado
• Ulcera péptica activa CIE: 533
• Retención urinaria CIE: 788.2
• Epilepsia CIE 345
• Insuficiencia renal CIE: 593.9
• Insuficiencia hepática CIE: 573.8

31. 31
No usar IACE en:
• Casos graves de las enfermedades anteriores. Se indica
memantina.
• IACE. Contraindicados en pacientes con obstrucción urinaria
severa, cirugía de vías urinarias reciente, úlcera péptica activa,
cirugía gastrointestinal reciente, insuficiencia hepática grave
(Chid-Plugh >9).
•
• Galantamina. Contraindicada además en insuficiencia renal grave
(filtración glomerular< 9mL/min).

32. 32

33. 33
Lanctôt KL et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: a meta-analysis. CMA J. 2003;169(6):557.

34. 34

35. MEMANTINA 35
• Antagonista no competitivo de los receptores tipo NMDA: modula los niveles
de glutamato.
• FDA (Oct’03): EA de moderada a grave.
1ª sem: 5 mg/día
2ª sem 10 mg/día
3ªsem 15 mg/día.
A partir de la 4ª continuar con 20 mg/día.

36. MEMANTINA 36
Parece tener beneficios modestos en pacientes con EA de moderada a
grave
No es útil en EA leve
Puede ser beneficiosa en demencia vascular

37. MEMANTINA:EA 37
COMUNES
GASTRO: diarrea (2%-5%), vómitos (2%-3%)
CV: HTA (4%), hipotensión (2%)
MUSC: dolor de espalda (3%)
NEURO: confusión (6%), mareo (5%-7%), dolor de cabeza (6%)
OTROS: IVRS (4%), dolor (3%)
GRAVES: S.Stevens-Johnson, TVP, hepatitis, IRA, Sínd. Neuroléptico
maligno,ACV , AIT (≥ 1%), convulsiones…
Usar con precaución en pacientes con epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria.

38. 38
In patients with severe dementia (MMSE <10), cholinesterase inhibitors can be
discontinued, but they should be restarted if the patient worsens without the
medication. Continue memantine del tratamiento: Se recomienda evaluar
Suspensión even in severe dementia, given the possibility
that memantine may be disease-modifying. However, in some para el paciente
individualmente cuándo el balance beneficio-riesgo patients with
advanced dementiade ser favorable. En general, discontinuecuando presente una
deja it may make sense to se valorará administration of
medications tograve afectación funcional (GDS 7 o equivalente) o esté en situación
maximize quality of life and patient comfort.
de requerir cuidados paliativos.

39. 39

40. 40

41. 41
El tratamiento no
farmacológico incluye:
nutrición adecuada, rehabilitación cognitiva,
ejercicio físico, terapia ocupacional y supone un
tratamiento esencial per a la demencia y sin
ningún efecto secundario

42. DIETA 42
• Es frecuente en pacientes con Alzheimer no estén bien
nutridos incremento de la morbimortalidad
ES ESENCIAL CUIDAR SU ALIMENTACIÓN
• No se ha demostrado que
suplementos calóricos sean
adecuados en estos pacientes pues
no mejoran la supervivencia.
• La sonda nasogástrica aunque se
puede planterar no aumenta ni la
calidad de vida ni la supervivencia.

43. RHB cognitiva 43
•Pretende mantener la memoria y la función cognitiva superior
sobretodo en las etapas tempranas de la demencia.
•Los estudios sobre la eficacia de este enfoque se ven limitados por la
falta de técnicas estandarizadas.
Una revisión sistemática de 2012 concluyó que los estudios
hasta la fecha proporcionan evidencia de que la estimulación cognitiva
es beneficiosa
http://www.camfic.cat/CAMFiC/Se
ccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pa
cients/70_GentGran_CAST.pdf
Woods B et al. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia.Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD005562.

44. RHB cognitiva 44
•TERAPIA DE ORIENTACIÓN A LA REALIDAD: Su
objetivo es mejorar la calidad de vida, reduciendo la confusión.
Consiste en proporcionar información relacionada con
tiempo, espacio y persona lo cual le ayuda a comprender mejor
el entorno. Aumenta la sensación de control y la autoestima.
•TERAPIA DE REMINISCENCIA O TERAPIA DEL
RECUERDO: el objetivo de esta técnica es ayudar a la
persona a comunicarse utilizando la memoria remota, que
suele estar conservada, además contribuye a colocar sus
experiencias en perspectiva junto con el efecto positivo de
compartir vivencias en un entorno contenedor.

45. RHB cognitiva 45
•TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y TERAPIA DE
VALIDACIÓN: el objetivo es facilitar interacciones positivas
a las personas con demencia para restablecer la dignidad,
reducir la ansiedad y prevenir síntomas. Se basa en una
actitud de respeto y empatía por los pacientes, reconociendo
la persona que es el enfermo más allá de la enfermedad en sí.
•TERAPIA COGNITIVA ESPECÍFICA: Se fundamenta en
el análisis detallado de las capacidades mentales (línea base)
para intentar restaurar las funciones cognitivas mermadas.

46. 46
EJERCICIO
Menor deterioro en actividades de la vida diaria
aunque tasas similares de caídas, fracturas y muerte

47. 47
TERAPIA
OCUPACIONAL
Es un pilar básico en el tratamiento de la demencia
•Mejora las habilidades motoras y los déficits funcionales
•Ha demostado ser costo-efectiva
INTERVENCIÓN SOBRE LAS ACTIVIDADES
DE LA VIDA DIARIA

48. 48
LA DEMENCIA NO ES
SIMPLEMENTE UNA
ALTERACIÓN DEL
NÚMERO DE NT

49. 49

50. 50

51. 51
http://www.bicicletacullerapoma.cat/

52. 52
Bibliografía
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a
las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS
Núm. 2009/07
• Using antipsychotic agents in older patients. Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP,
Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. J Clin Psychiatry. 2004;
65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4.
• Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer’s disease and other dementias.
Second edition. Arlington, VA (US): American Psychiatric Association; 2007.
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vascular, or mixed dementia. Journal of the American Medical Directors Association 10:21-27.
• Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de alzheimer y
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• Manual de Actuación en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias (2011) Consejería de
Sanidad. Servicio Canario de la Salud. Dirección General de Programas Asistenciales. Gráficas
Sabater.
• DEMENCIA : proceso asistencial integrado : Consejería de Salud, Andalucía [2002].156 p. ; 24
cm. ISBN 84-8486-055-8
• Olazarán Rodríguez J, Poveda Bachiller S, Martínez Martínez U, Muñiz Schwochert R.
Estimulación cognitiva y tratamiento no farmacológico. En: Martínez Lage JM, Carnero Pardo C,
editores. Alzheimer 2007: recapitulación y perspectivas. Madrid: Aula Médica; 2007: 91-102.
• Hermans DG, Htay UH, McShane R. Intervenciones no farmacológicas para pacientes con
demencia que deambulan en ámbitos domésticos (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
• Daniel Press MD. Treatment of dementia. Review Uptodate 2013
• Daniel Press MD. Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia. Review Uptodate 2013
• Guía Terapéutica GAIA
• http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pacients/70_GentGran_CAST.p
df
• http://www.sefap.org/media/upload/pdf/propuesta_sefap_a_desfinanciacion_de_medicamentos_e
ditora_2_122_2.pdf

53. 53
MUCHAS GRACIAS
Mara Sempere Manuel
docenciaalgemesi.blogspot.com.es