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Demencia2013

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Demencia2013

  1. 1. 1Mara Sempere Manuel(Médico residente de MFYC.Miembro del Grupo del Medicamento de la SVMFyC.) IX Tardes Terapéuticas 07.03.2013 Hospital de La Ribera
  2. 2. 2 ¿Gana o pierde el paciente con deteriorocognitivo con los fármacos que le prescribimos?. 1. Deterioro cognitivo. Visión general 2. Tto farmacológico disponible. Eficacia y EA 3. Alternativas
  3. 3. 3La demencia es una enfermedad con una elevadaprevalencia en nuestro país, oscila entre el 5-10%entre la población mayor de 65 años y la másfrecuente es la enfermedad de Alzheimer (60-70%de los casos) seguida de la demencia vascular(12.5%-25%).
  4. 4. 4La demencia es una enfermedad con una elevadaprevalencia en nuestro país, oscila entre el 5-10%entre la población mayor de 65 años y la másfrecuente es la enfermedad de Alzheimer (60-70%de los casos) seguida de la demencia vascular(12.5%-25%).
  5. 5. 5El incremento de la esperanza de vida y el progresivoenvejecimiento de la población ha hecho que lademencia sea un gran reto para todos los sistemas desalud. ¿Pero podemos curarla?Cambio de enfoque NECESIDAD DEDIAGNÓSTICO PRECOZ.
  6. 6. 6Curar no es solamente aplicar con éxito a un paciente los remedios correspondientes a la remisión de una dolencia, es también remediar un mal.Desde hace más de años, se ha intentado con distintasopciones terapéuticas curar la demencia peroposiblemente lo que hoy en día esté en nuestras manossea no la remisión de esta enfermedad si no remediar,aliviar, este mal.
  7. 7. 7No existe un tratamiento curativo excepto para las demencias reversibles. Los objetivos actuales del tratamiento sonretrasar el deterioro cognitivo y la progresión de la enfermedad, conservar la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y controlar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
  8. 8. 8Desde hace ya más de 50 años nos hemos centradoen tratar la demencia farmacológicamente… Y esto ha supuesto un gran coste directo e indirecto
  9. 9. 9 TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO: una pequeña revisión
  10. 10. 10 CITICOLINA Autorizado para: • Tto de trastornos neurológicos y cognitivos asociados a los ACV • Tto de los trastornos neurológicos y cognitivos asociados a TCEA pesar de que no aparece en ficha técnica, la mayoría de los pacientes que loutilizan son pacientes con trastornos cognitivos relacionados con la edad ocon demencia. No se ha demostrado su eficacia http://www.sefap.org/media/upload/pdf/propuesta_sefap_a_desfinanciacion_de_medicamentos_editora_2_122_2.pdf
  11. 11. 11 NIMODIPINOPrevención del deterioro neurológico por vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma.
  12. 12. 12 VITAMINA E•Limitada evidencia del posiblebeneficio de los suplementosvit.E en la demencia.•Dosis alta suplementación devitamina E se ha asociado conun aumento en la mortalidadpor todas las causas.•No se recomienda la vitaminaE para la prevención de EA uotros tipos de demencia Recommended Daily Allowance (RDA) for vitamin E is 15 mg a day for adults
  13. 13. 13 GINKO BILOBAUna revisión sistemáticasobre su uso en elAlzheimer concluyó queaunque es seguro, tiene unadudosa eficacia y existe unafalta de regulación queincluye entre otros aspectosvariabilidad en sobre ladosis y el contenido deextractos de hierbas Birks J, Grimley Evans J.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;
  14. 14. THS 14•Inicialmente se recomendaba el usode estrógenos en la demencia•La WHIMS encontró que losestrógenos no proporcionaronningún beneficio, sino que seasociaron con un mayor riesgo dedemencia en un grupo de bajoriesgo.Por lo tanto, los estrógenos nopueden ser recomendados…
  15. 15. 15 ESTATINAS En investigación papel potencial de laterapia con estatinas en la prevención y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. De momento no está indicado
  16. 16. 16 AINES•Su papel está siendo investigado.•Sin embargo, los ensayos clínicos no soncompatibles con este tratamiento…Además, loseventos adversos han sido más frecuentes en lospacientes tratados en comparación con los controles. No hay evidencias sobre la eficacia de su uso ya que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.
  17. 17. SUPLEMENTOS 17 DIETÉTICOSVitamina B:no beneficio en EA leves y moderadas Aunque haya datos de que niveles elevados de homocisteína sérica elevada y / o bajos niveles séricos de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 pueden estar asociadas con el deterioro cognitivo y el riesgo de demencia, no hay datos convincentes de que su suplementación prevenga la demencia.Ácido grasos omega 3:no útil en el tto.En la prevención no según metaanálisisaunque sí en estudios observacionales
  18. 18. Inhibidores de 18 la colinesterasa La Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las persona y las revisiones del UPTODATE recomiendan el uso de IACE para intentar retrasar la progresión del deterioro cognitivo leve a demencia. Se recomienda probar un tiempo (2- 4semanas) el tratamiento con IACE en la demencia leve y modera (MMSE 10-26) y evaluar posteriormente su efecto. La última guía NICE para la demencia, afirma lo mismo y añade que misma línea que debe continuar sólo cuando se considere que está mejorando los síntomas cognitivos, síntomas generales, funcionales o de comportamiento.1. http://www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/completa/apartado11/cuidador.html2. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10998/30317/30317.pdf
  19. 19. 19 TACRINA• Es el primer IACE que se autorizó para la enfermedad de Alzheimer.• No encontró evidencia de beneficio alguno sobre la función cognitiva o trastornos de conducta.(Rev. sistemática)• Además dos inconvenientes han limitado su uso: elevación de las transaminasas hepáticas que obliga a monitorizar la función hepática, y la aparición frecuente de efectos adversos de tipo digestivo ………….la AEMPS procedió a su retirada del mercado en septiembre de 2005
  20. 20. DONEPEZILO 20• Aprobado por la FDA en EA (leve-moderado y moderado-grave)• Inhibidor no competitivo, reversible y selectivo de la colinesterasa Aumento de acetilcolina• Vida media larga:1 toma al día• La dosis recomendada : 5 mg/día durante 4 semanas, luego aumentar a 10 mg/día
  21. 21. 21 DONEPEZILOEstudios 1. 24 semanas a doble ciego(donepezilo 5mg vs donezepilo 10mg vs placebo):= 1 2. AD20002: 566 pacientes con EA leve y moderada: – efecto beneficioso pequeño pero significativo de donepezilo para la cognición en comparación con el placebo(a diferencia de 0,8 puntos en el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) (95% IC 0,5-1,2) – Aunque en estudios anteriores el donezepilo parecía que elenteciera el deterioro en las actividades de la vida diaria en pacientes en pacientes con EA moderada- grave3 en este estudio no retrasa la institucionalización – No efectos sobre el curso de la enfermedad 1. Rogers SL et al.A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimers disease. Donepezil Study Group.Neurology. 1998;50(1):136. 2. Courtney C et alLong-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimers disease (AD2000): randomised double-blind trial.Lancet. 2004;363(9427):2105. 3. Feldman H et al. Efficacy of donepezil on maintenance of activities of daily living in patients with moderate to severe Alzheimers disease and the effect on caregiver burden.J Am Geriatr Soc. 2003;51(6):737.
  22. 22. DONEPEZILO 22• Puede ser beneficioso en pacientes con AD inicial, pero los datos son limitados(EC) 1• Dosis donepezilo 5mg ≃donepezilo 10mg pero menos EA2• Estudio DOMINO3 1. Seltzer B et al.Efficacy of donepezil in early-stage Alzheimer disease: a randomized placebo-controlled trial.Arch Neurol. 2004;61(12):1852. 2. Farlow MR et al.Effectiveness and tolerability of high-dose (23 mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimers disease: A 24-week, randomized, double-blind study.Clin Ther. 2010;32(7):1234. 3. Burke D. ACP Journal Club. Donepezil or memantine improved cognitive functioning in moderate-to-severe Alzheimer disease. Ann Intern Med. 2012 Jun 19;156(12):JC6-10. doi: 10.7326/0003-4819-156-12-201206190-02010.
  23. 23. DONEZEPILO:EA 23• En general el tto prolongado con donepezilo parece ser seguro y eficaz – EA colinérgicos (principalmente diarrea, náuseas y vómitos) • son transitorias y generalmente leves • 20% de los pacientes – Bradicardia sintomática – Síncope: la tasa de eventos 1,7 veces superior
  24. 24. DONEPEZILO:EA 24• COMUNES – CV: HTA(3%), síncope (2%) – ENDOCRINO: Pérdida de peso(3%-5%) – GASTRO: Diarrea(5-15%), pérdida de apetito (2%-8%),náuseas (3%- 19%), vómitos (3%-9%) – OSTEOMUSC: calambres(3%-8%). Aumento de las CK(3%) – NEURO: astenia(1%-2%), mareo (2%-8%),cefalea (3%-4%), insomnio (2%-14%),somnolencia (1%-2%), – OTRAS: equimosis(4%-5%), fatiga(1%-8%)• GRAVES: bloqueo A-V. Torsada de pointes,hemorragia gastrointestinal(1%)
  25. 25. 25 RIVASTIGMINA• FDA: aprobada para EA leve a moderada• Posología – VO: Inicial: 1,5 mg/2 veces día (desayuno y cena), a las 2 sem aumentar a 3 mg/2 veces día, aumentos posteriores a 4,5 y 6 mg/2 veces día basados en la buena tolerabilidad de la dosis administrada y siempre a las 2 sem de dosis precedente. Mantenimiento: 3-6 mg/2 veces día; máx.: 6 mg/2 veces día. – Parche transdérmico. Ads. Inicial: 4,6 mg/24 h. Mantenimiento: 9,5 mg/24 h.• Eficacia similar a donepezilo ,puedetener más efectos secundarios gastroint.
  26. 26. RIVASTIGMINA:EA 26COMUNES GASTRO: disminución del apetito(3%-6%), diarrea (5%-6%), náuseas (5%-12%)y vómitos (5%-10%) RENAL: ITU (2%-5%) OTROS: caídas (6%-8%)GRAVES CARDIO: arritmias (0.1%-1%), dolor de pecho (0.1%-1%) GASTRO: pancreatitis (0.1%-1%) NEURO: ACV (0.1%-1%) y AIT PSIQ: Delirium (0.1%-1%) NEUMO: Broncoespasmo (0.1%-1%), disnea (0.1%-1%) OTROS:Deshidratación (1%)
  27. 27. GALANTAMINA 27• Parece ser eficaz en pacientes con EA leve y moderada. •Beneficios cognitivos de la galantamina se han mantenido durante un máximo de 36 meses •Al igual que la rivastigmina, galantamina parece tener eficacia similar al donepezilo en pacientes con EA, pero puede tener más efectos secundarios gastrointestinales. Inicial: 8 mg/día durante 4 sem. Mantenimiento: 16 mg/día mín. 4 sem SE HA ASOCIADO A AUMENTO MORTALIDAD EN PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO LEVE
  28. 28. GALANTAMINA:EA 28 COMUNES GASTRO: disminución de peso(5%-7%), pérdida de apetito (7%-9%), diarrea (6%-12%), náuseas (13%-24%)y vómitos (6%-13%) NEURO: mareo (1%-9%), dolor de cabeza (8%) GRAVES CARDIO: arritmias (2%-3%), IC (raro) GASTRO: perforación esofágica (raro) HEMA: trombocitopenia(raro) OTROS:muerte
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  30. 30. Usar IACE con 30 precaución en:• Asma CIE: 493• EPOC, CIE: 491,• Disritmias cardíacas CIE: 427 arritmias (excepto fibrilación auricular), antecedentes de síncopes, bloqueo auriculoventricular de III grado, enfermedad del nódulo sinusal, hipotensión CIE: 458.9, presencia de bradicardia o QT prolongado• Ulcera péptica activa CIE: 533• Retención urinaria CIE: 788.2• Epilepsia CIE 345• Insuficiencia renal CIE: 593.9• Insuficiencia hepática CIE: 573.8
  31. 31. 31No usar IACE en:• Casos graves de las enfermedades anteriores. Se indica memantina.• IACE. Contraindicados en pacientes con obstrucción urinaria severa, cirugía de vías urinarias reciente, úlcera péptica activa, cirugía gastrointestinal reciente, insuficiencia hepática grave (Chid-Plugh >9).•• Galantamina. Contraindicada además en insuficiencia renal grave (filtración glomerular< 9mL/min).
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  33. 33. 33Lanctôt KL et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimers disease: a meta-analysis. CMA J. 2003;169(6):557.
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  35. 35. MEMANTINA 35• Antagonista no competitivo de los receptores tipo NMDA: modula los niveles de glutamato.• FDA (Oct’03): EA de moderada a grave. 1ª sem: 5 mg/día 2ª sem 10 mg/día 3ªsem 15 mg/día. A partir de la 4ª continuar con 20 mg/día.
  36. 36. MEMANTINA 36Parece tener beneficios modestos en pacientes con EA de moderada agraveNo es útil en EA levePuede ser beneficiosa en demencia vascular
  37. 37. MEMANTINA:EA 37 COMUNES GASTRO: diarrea (2%-5%), vómitos (2%-3%) CV: HTA (4%), hipotensión (2%) MUSC: dolor de espalda (3%) NEURO: confusión (6%), mareo (5%-7%), dolor de cabeza (6%) OTROS: IVRS (4%), dolor (3%) GRAVES: S.Stevens-Johnson, TVP, hepatitis, IRA, Sínd. Neuroléptico maligno,ACV , AIT (≥ 1%), convulsiones…Usar con precaución en pacientes con epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria.
  38. 38. 38In patients with severe dementia (MMSE <10), cholinesterase inhibitors can bediscontinued, but they should be restarted if the patient worsens without themedication. Continue memantine del tratamiento: Se recomienda evaluar Suspensión even in severe dementia, given the possibilitythat memantine may be disease-modifying. However, in some para el paciente individualmente cuándo el balance beneficio-riesgo patients withadvanced dementiade ser favorable. En general, discontinuecuando presente una deja it may make sense to se valorará administration ofmedications tograve afectación funcional (GDS 7 o equivalente) o esté en situación maximize quality of life and patient comfort. de requerir cuidados paliativos.
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  40. 40. 40
  41. 41. 41 El tratamiento no farmacológico incluye: nutrición adecuada, rehabilitación cognitiva,ejercicio físico, terapia ocupacional y supone un tratamiento esencial per a la demencia y sin ningún efecto secundario
  42. 42. DIETA 42 • Es frecuente en pacientes con Alzheimer no estén bien nutridos incremento de la morbimortalidad ES ESENCIAL CUIDAR SU ALIMENTACIÓN• No se ha demostrado que suplementos calóricos sean adecuados en estos pacientes pues no mejoran la supervivencia.• La sonda nasogástrica aunque se puede planterar no aumenta ni la calidad de vida ni la supervivencia.
  43. 43. RHB cognitiva 43•Pretende mantener la memoria y la función cognitiva superiorsobretodo en las etapas tempranas de la demencia.•Los estudios sobre la eficacia de este enfoque se ven limitados por lafalta de técnicas estandarizadas. Una revisión sistemática de 2012 concluyó que los estudioshasta la fecha proporcionan evidencia de que la estimulación cognitivaes beneficiosa http://www.camfic.cat/CAMFiC/Se ccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pa cients/70_GentGran_CAST.pdfWoods B et al. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia.Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD005562.
  44. 44. RHB cognitiva 44•TERAPIA DE ORIENTACIÓN A LA REALIDAD: Suobjetivo es mejorar la calidad de vida, reduciendo la confusión.Consiste en proporcionar información relacionada contiempo, espacio y persona lo cual le ayuda a comprender mejorel entorno. Aumenta la sensación de control y la autoestima.•TERAPIA DE REMINISCENCIA O TERAPIA DELRECUERDO: el objetivo de esta técnica es ayudar a lapersona a comunicarse utilizando la memoria remota, quesuele estar conservada, además contribuye a colocar susexperiencias en perspectiva junto con el efecto positivo decompartir vivencias en un entorno contenedor.
  45. 45. RHB cognitiva 45•TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y TERAPIA DEVALIDACIÓN: el objetivo es facilitar interacciones positivasa las personas con demencia para restablecer la dignidad,reducir la ansiedad y prevenir síntomas. Se basa en unaactitud de respeto y empatía por los pacientes, reconociendola persona que es el enfermo más allá de la enfermedad en sí.•TERAPIA COGNITIVA ESPECÍFICA: Se fundamenta enel análisis detallado de las capacidades mentales (línea base)para intentar restaurar las funciones cognitivas mermadas.
  46. 46. 46EJERCICIOMenor deterioro en actividades de la vida diariaaunque tasas similares de caídas, fracturas y muerte
  47. 47. 47TERAPIA OCUPACIONAL Es un pilar básico en el tratamiento de la demencia •Mejora las habilidades motoras y los déficits funcionales •Ha demostado ser costo-efectiva INTERVENCIÓN SOBRE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
  48. 48. 48LA DEMENCIA NO ES SIMPLEMENTE UNA ALTERACIÓN DEL NÚMERO DE NT
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  50. 50. 50
  51. 51. 51http://www.bicicletacullerapoma.cat/
  52. 52. 52Bibliografía • Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07 • Using antipsychotic agents in older patients. Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP, Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4. • Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer’s disease and other dementias. Second edition. Arlington, VA (US): American Psychiatric Association; 2007. • Rappaport SA, Marcus RN, Manos G et al. (2009) A randomized, double-blind, placebo-controlled tolerability study of intramuscular aripiprazole in acutely agitated patients with Alzheimers, vascular, or mixed dementia. Journal of the American Medical Directors Association 10:21-27. • Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de alzheimer y otras demencias (2011) Ministerio de Ciencia e Innovación. Depósito Legal: B. 34.475-2011. • Manual de Actuación en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias (2011) Consejería de Sanidad. Servicio Canario de la Salud. Dirección General de Programas Asistenciales. Gráficas Sabater. • DEMENCIA : proceso asistencial integrado : Consejería de Salud, Andalucía [2002].156 p. ; 24 cm. ISBN 84-8486-055-8 • Olazarán Rodríguez J, Poveda Bachiller S, Martínez Martínez U, Muñiz Schwochert R. Estimulación cognitiva y tratamiento no farmacológico. En: Martínez Lage JM, Carnero Pardo C, editores. Alzheimer 2007: recapitulación y perspectivas. Madrid: Aula Médica; 2007: 91-102. • Hermans DG, Htay UH, McShane R. Intervenciones no farmacológicas para pacientes con demencia que deambulan en ámbitos domésticos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). • Daniel Press MD. Treatment of dementia. Review Uptodate 2013 • Daniel Press MD. Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia. Review Uptodate 2013 • Guía Terapéutica GAIA • http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pacients/70_GentGran_CAST.p df • http://www.sefap.org/media/upload/pdf/propuesta_sefap_a_desfinanciacion_de_medicamentos_e ditora_2_122_2.pdf
  53. 53. 53MUCHAS GRACIAS Mara Sempere Manueldocenciaalgemesi.blogspot.com.es

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