actualización 2012

1. HipertensiónHipertensión
pulmonarpulmonar

2. Definición hemodinámicaDefinición hemodinámica
La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedadLa hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad
hemodinámica y fisiopatológica definida como unhemodinámica y fisiopatológica definida como un
aumento en la PAP media ≥aumento en la PAP media ≥
25 mmHg obtenida por cateterismo derecho.25 mmHg obtenida por cateterismo derecho.
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es unaLa hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una
enfermedad clínica que se caracteriza por la presenciaenfermedad clínica que se caracteriza por la presencia
de HP precapilar (PAP media ≥ 25 mmHg y PCP < 15de HP precapilar (PAP media ≥ 25 mmHg y PCP < 15
mmHg) en ausencia de otras causas como TEP, EPOC,mmHg) en ausencia de otras causas como TEP, EPOC,
etc.etc.
Hatano S, Strasser T. Primary pulmonary hypertension. Geneva: WHO; 1975.

3. ClasificaciónClasificación
J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-54

4. Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos
 Grupo 1, HAP: lesiones patológicas que afectan a las arterias
pulmonares distales. Se caracterizan por hipertrofia medial,
cambios proliferativos y fibróticos en la íntima, engrosamiento
adventicial con moderado infiltrado inflamatorio perivascular y
lesiones trombóticas. Normalmente, las venas pulmonares no se
ven afectadas.
 Grupo 2, HP causada por cardiopatía izquierda: los cambios
patológicos en este grupo se caracterizan por el aumento de
tamaño y el ensanchamiento de las venas pulmonares, la
dilatación capilar pulmonar, el edema intersticial, hemorragia
alveolar y aumento de tamaño de los vasos y nódulos linfáticos.
Las arterias pulmonares distales pueden verse afectadas por
hipertrofia medial y fibrosis intimal.
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

5. Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos
 Grupo 3, HP causada por enfermedades pulmonares y/o
hipoxemia: en estos casos, los cambios patológicos incluyen la
hipertrofia medial y la proliferación obstructiva de la íntima de
las arterias pulmonares distales. También puede producirse un
grado variable de destrucción del lecho vascular en zonas
enfisematosas o fibróticas.
 Grupo 4, HPTC: las lesiones patológicas se caracterizan por
trombos organizados fuertemente pegados a la capa media
arterial pulmonar en las arterias pulmonares elásticas,
sustituyendo a la íntima normal. Esto puede llegar a ocluir el
lumen por completo o formar diferentes grados de estenosis,
membranas o bandas.
 Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: en
este grupo se incluyen enfermedades heterogéneas con diferentes
cuadros patológicos cuya etiología resulta poco clara o
multifactorial.
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

6. EpidemiologíaEpidemiología
 La prevalencia de HP en una población de 4579 pacientes fue del 10,5% (483La prevalencia de HP en una población de 4579 pacientes fue del 10,5% (483
pacientes).pacientes).
 El 78,7% era secundaria a cardiopatía izquierda.El 78,7% era secundaria a cardiopatía izquierda.
 El 9,7% era secundaria a enfermedad pulmonar.El 9,7% era secundaria a enfermedad pulmonar.
 El 4,2% tenía HAP.El 4,2% tenía HAP.
 El 0,6% secundaria a tromboembolia crónica.El 0,6% secundaria a tromboembolia crónica.
 El 6,8% restante no tuvo diagnósticoEl 6,8% restante no tuvo diagnóstico
Am J Resp Crit Care Med. 2007;175:A713

7. EpidemiologíaEpidemiología
 HAP: la prevalencia es de 15 casos por millón deHAP: la prevalencia es de 15 casos por millón de
habitantes. La incidencia es de 2,4 casos por millón dehabitantes. La incidencia es de 2,4 casos por millón de
habitantes/año.habitantes/año.
 Secundaria a CI: hasta el 60% de los pacientes con fallaSecundaria a CI: hasta el 60% de los pacientes con falla
sistólica VI y el 70 % con falla diastólica VI puedesistólica VI y el 70 % con falla diastólica VI puede
presentar HP. Prácticamente todos los pacientes conpresentar HP. Prácticamente todos los pacientes con
valvulopatía mitral severa y el 65% de los pacientes convalvulopatía mitral severa y el 65% de los pacientes con
EAo sintomática.EAo sintomática.
 Causada por enf pulmonar: > 50% de los EPOCCausada por enf pulmonar: > 50% de los EPOC
avanzados.avanzados.
 HPTC: entre el 0,5 y 2% de los pacientes que sufrieronHPTC: entre el 0,5 y 2% de los pacientes que sufrieron
un TEPun TEP
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

8. Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
PulmonarPulmonar

9. Presentación clínicaPresentación clínica
 Patología que se presenta fundamentalmente enPatología que se presenta fundamentalmente en
mujeres de promedio 36 años.mujeres de promedio 36 años.
 Los síntomas principales son disnea (80%),Los síntomas principales son disnea (80%),
fatiga o debilidad (19%), síncope (13%) yfatiga o debilidad (19%), síncope (13%) y
fenómeno de Raynaud (10%) y angina.fenómeno de Raynaud (10%) y angina.
 Al examen físico el dato más relevante es R2Al examen físico el dato más relevante es R2
aumentado, soplo de IT en el 40% y edemaaumentado, soplo de IT en el 40% y edema
periférico en el 32%. Se pueden presentarperiférico en el 32%. Se pueden presentar
cianosis, y signos de disfunción del VD.cianosis, y signos de disfunción del VD.

11. Tratamiento médicoTratamiento médico

12. Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento
 Ausencia de signos clínicos de insuficiencia del VD.Ausencia de signos clínicos de insuficiencia del VD.
 CF I o II.CF I o II.
 PM6M > A 500 m.PM6M > A 500 m.
 Consumo de O2 en prueba cardiopulmonar > 15Consumo de O2 en prueba cardiopulmonar > 15
ml/Kg/min.ml/Kg/min.
 NT-proBNP en valores normales.NT-proBNP en valores normales.
 Ausencia de derrame pericárdico.Ausencia de derrame pericárdico.
 PAD < a 8 mmHgPAD < a 8 mmHg
 IC > 2,5 L/min/m2IC > 2,5 L/min/m2
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

13. Medidas generalesMedidas generales
 Prevención de infecciones (Clase I. Nivel dePrevención de infecciones (Clase I. Nivel de
evidencia C).evidencia C).
 Apoyo psicosocial (Clase IIa. Nivel de evidenciaApoyo psicosocial (Clase IIa. Nivel de evidencia
C).C).
 Eliminar el ejercicio excesivo (Clase III. Nivel deEliminar el ejercicio excesivo (Clase III. Nivel de
evidencia C).evidencia C).
 Evitar el embarazo (Clase I. Nivel de evidenciaEvitar el embarazo (Clase I. Nivel de evidencia
C).C).

14. Terapia de apoyoTerapia de apoyo

15. OxigenoOxigeno
 Si bien se han reportado mejoras en la presiónSi bien se han reportado mejoras en la presión
pulmonar con tratamiento con O2 a bajo flujopulmonar con tratamiento con O2 a bajo flujo
en pacientes con HAP, esto no se ha confirmadoen pacientes con HAP, esto no se ha confirmado
en ECR.en ECR.
 La terapia con O2 a largo plazo está indicadaLa terapia con O2 a largo plazo está indicada
cuando existe una PO2 < 60 mmHg.cuando existe una PO2 < 60 mmHg.
Br Heart J 1986;55:385–90

16. DiuréticosDiuréticos
 La ICC derecha produce retención de líquidos,La ICC derecha produce retención de líquidos,
con aumento de la PVC, congestión hepática ycon aumento de la PVC, congestión hepática y
edemas.edemas.
 No existes ECR sobre el uso de diuréticos en laNo existes ECR sobre el uso de diuréticos en la
HAP pero se sabe que el aproximadamente elHAP pero se sabe que el aproximadamente el
50-70% de estos pacientes reciben diuréticos50-70% de estos pacientes reciben diuréticos¹¹
 El tto con diuréticos está indicado en pacientesEl tto con diuréticos está indicado en pacientes
con HAP y signos de insuficiencia de VDcon HAP y signos de insuficiencia de VD
¹¹J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

17. Anticoagulación oralAnticoagulación oral
 Alta prevalencia de lesiones trombóticasAlta prevalencia de lesiones trombóticas
vasculares en evaluación post mortem.vasculares en evaluación post mortem.
 Trastornos en vías de coagulación yTrastornos en vías de coagulación y
fibrinolíticas.fibrinolíticas.
 Factores de riesgo para TEV (reposoFactores de riesgo para TEV (reposo
prolongado, ICC derecha).prolongado, ICC derecha).
 La evidencia que hay para tto. ACO se limita aLa evidencia que hay para tto. ACO se limita a
las formas primarias idiopática, hereditaria ylas formas primarias idiopática, hereditaria y
causada por anorexígenos.causada por anorexígenos.
Circulation 70, No. 4, 580-587, 1984.

18. Anticoagulación oralAnticoagulación oral
 149 pacientes con149 pacientes con
diagnóstico de HAPdiagnóstico de HAP
primaria.primaria.
 Warfarina vs. Placebo.Warfarina vs. Placebo.
 Retrospectivo.Retrospectivo.
 Un solo centro.Un solo centro.
Circulation 70, No. 4, 580-587, 1984.

19. DigoxinaDigoxina
 Se ha demostrado que la digoxina mejora elSe ha demostrado que la digoxina mejora el
gasto cardíaco de forma aguda en HAPgasto cardíaco de forma aguda en HAP
idiopática aunque se desconoce su eficaciaidiopática aunque se desconoce su eficacia
cuando se administra de manera crónica.cuando se administra de manera crónica.¹¹
 Se conoce que entre el 25-50% de los pacientesSe conoce que entre el 25-50% de los pacientes
con HAP reciben digoxina.con HAP reciben digoxina.
 Debe tenerse en cuenta en pacientes que hanDebe tenerse en cuenta en pacientes que han
desarrollado taquiarritmias SV para controlar ladesarrollado taquiarritmias SV para controlar la
respuesta ventricular.respuesta ventricular.
¹¹Chest 1998;114:787–92

20. Resumen de terapia de apoyoResumen de terapia de apoyo
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

21. Algorritmo de tratamiento para HAPAlgorritmo de tratamiento para HAP
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

22. Cateterismo derechoCateterismo derecho
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

23. Cateterismo derechoCateterismo derecho
Circulation 2005;111;3105-3111
 La diferencia deLa diferencia de
sobrevida entre el gruposobrevida entre el grupo
de los respondedoresde los respondedores
(línea gruesa) y los no(línea gruesa) y los no
respondedores a losrespondedores a los
bloqueantes de losbloqueantes de los
canales de calcio (líneacanales de calcio (línea
punteada) fuepunteada) fue
significativa (P 0,0007)significativa (P 0,0007)

24. Algorritmo de tratamiento para HAPAlgorritmo de tratamiento para HAP
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

25. Bloqueadores de los canales deBloqueadores de los canales de
calciocalcio
 Los pacientes respondedores al test de vasoreactividadLos pacientes respondedores al test de vasoreactividad
durante un cateterismo derecho son los pacientes quedurante un cateterismo derecho son los pacientes que
mejor responden al tratamiento con estos fármacos.mejor responden al tratamiento con estos fármacos.
 Los BCC predominantemente usados son nifedipinaLos BCC predominantemente usados son nifedipina
(120-240 mg/día) o diltiazem (240-720 mg/día),(120-240 mg/día) o diltiazem (240-720 mg/día),
comenzando con dosis bajas y titulando hasta las dosiscomenzando con dosis bajas y titulando hasta las dosis
máximas toleradas.máximas toleradas.
 Si luego de instaurado el tratamiento, el paciente sigueSi luego de instaurado el tratamiento, el paciente sigue
en CF I-II debe permanecer con igual tto.en CF I-II debe permanecer con igual tto.
 Si progresa de CF se inicia el tratamiento como un “noSi progresa de CF se inicia el tratamiento como un “no
respondedor”, suspendiendo los BCC.respondedor”, suspendiendo los BCC.

26. Algorritmo de tratamiento para HAPAlgorritmo de tratamiento para HAP
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

27. ProstanoidesProstanoides
EpoprosterenolEpoprosterenol
 Prostaciclina sintética. Vida media 3-5 min. Se administra enProstaciclina sintética. Vida media 3-5 min. Se administra en
infusión continua por bomba con catéter EV.infusión continua por bomba con catéter EV.
 Es el único tratamiento que demostró mejorar la supervivenciaEs el único tratamiento que demostró mejorar la supervivencia
en la HAP idiopática y hereditaria en un estudio aleatorizado (8en la HAP idiopática y hereditaria en un estudio aleatorizado (8
pacientes murieron dentro del grupo placebo P < 0,003)pacientes murieron dentro del grupo placebo P < 0,003)¹¹
 Mejora los síntomas, la hemodinámica y la capacidad al ejercicioMejora los síntomas, la hemodinámica y la capacidad al ejercicio
(aumentó 47 m en PM6M(aumentó 47 m en PM6M  P < 0,002).P < 0,002).
 La dosis óptima es de 20-40ng/Kg/min.La dosis óptima es de 20-40ng/Kg/min.
 Los efectos adversos asociados al sistema de liberación son fallaLos efectos adversos asociados al sistema de liberación son falla
en el funcionamiento de la bomba, infección local, obstrucciónen el funcionamiento de la bomba, infección local, obstrucción
del cateter y sepsis.del cateter y sepsis.
¹¹N Engl J Med. 1996;334:296-302

28. ProstanoidesProstanoides
IloprostIloprost
 Es un análogo de la prostaciclina disponible para suEs un análogo de la prostaciclina disponible para su
administración EV, oral o ihalada.administración EV, oral o ihalada.
 En un estudio clínico randomizado, Iloprost inhaladoEn un estudio clínico randomizado, Iloprost inhalado
6-9 veces por día (total de 30ug/día) comparado con6-9 veces por día (total de 30ug/día) comparado con
placebo mostró un aumento de la capacidad al ejercicio,placebo mostró un aumento de la capacidad al ejercicio,
mejoría de los síntomas y de la RVP.mejoría de los síntomas y de la RVP.
 Los efectos adversos más frecuentes fueronLos efectos adversos más frecuentes fueron
enrojecimiento facial y dolor mandubular.enrojecimiento facial y dolor mandubular.
N Engl J Med 2002;347:322-9.

29. ProstanoidesProstanoides
TreprostinilTreprostinil
 Es un análogo del Epoprosterenol que puede administrarse porEs un análogo del Epoprosterenol que puede administrarse por
vía EV o SC mediante una bomba de microinfusión y un catétervía EV o SC mediante una bomba de microinfusión y un catéter
subcutáneo.subcutáneo.
 Mostró mejoras en la capacidad al ejercicio (mejoró en 16 metrosMostró mejoras en la capacidad al ejercicio (mejoró en 16 metros
la PM6Mla PM6M  P= 0,006), parámetros hemodinámicos y síntomasP= 0,006), parámetros hemodinámicos y síntomas
en los pacientes que toleraron mayor dosis.en los pacientes que toleraron mayor dosis.¹¹
 La dosis óptima varía entre 20-80 ng/Kg/min.La dosis óptima varía entre 20-80 ng/Kg/min.
 El efecto adverso más común fue dolor en la zona de infusiónEl efecto adverso más común fue dolor en la zona de infusión
que causó abandono en el 8% de los pacientes y limitó elque causó abandono en el 8% de los pacientes y limitó el
aumento de la dosis en el resto.aumento de la dosis en el resto.
¹¹Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-4.

30. Antagonistas del receptor deAntagonistas del receptor de
endotelinaendotelina
BosentánBosentán
 Es un antagonista dual del receptor de endotelina A y B activoEs un antagonista dual del receptor de endotelina A y B activo
por vía oral.por vía oral.
 Produce la liberación endotelial de NO y prostaciclina.Produce la liberación endotelial de NO y prostaciclina.
 Esta indicado en los pacientes con HAP idiopática yEsta indicado en los pacientes con HAP idiopática y
Eisenmenger (mejora la PM6M en 53 m).Eisenmenger (mejora la PM6M en 53 m).¹¹
 Mejora la capacidad de ejercicio en HAPI (aumenta 44 m en laMejora la capacidad de ejercicio en HAPI (aumenta 44 m en la
PM6M), clase funcional, parámetros hemodinámicos y el tiempoPM6M), clase funcional, parámetros hemodinámicos y el tiempo
de empeoramiento clínico.de empeoramiento clínico.²²
 La dosis es de 62,5 a 250 mg/día repartidos en 2 tomas.La dosis es de 62,5 a 250 mg/día repartidos en 2 tomas.
 Los efectos adversos más frecuentes fueron aumento de lasLos efectos adversos más frecuentes fueron aumento de las
transaminasas en el 10% de los pacientes, dependiente de la dosistransaminasas en el 10% de los pacientes, dependiente de la dosis
y reversible con la suspensión del fármacoy reversible con la suspensión del fármaco
²² N Engl J Med 2002;346:896-903
¹¹ Circulation. 2006;114:48-54

31. Antagonistas del receptor deAntagonistas del receptor de
endotelinaendotelina
AmbrisentánAmbrisentán
 Es un antagonista selectivo del receptor de endotelina A.Es un antagonista selectivo del receptor de endotelina A.
 Mejoró la capacidad en el ejercicio, los parámetrosMejoró la capacidad en el ejercicio, los parámetros
hemodinámicos y el tiempo de empeoramiento clínico enhemodinámicos y el tiempo de empeoramiento clínico en
pacientes con HAP idiopática, asociada a ETC o HIV.pacientes con HAP idiopática, asociada a ETC o HIV.
 Esta aprobado para el tratamiento de pacientes en CF II-III enEsta aprobado para el tratamiento de pacientes en CF II-III en
dosis de 5 a 10 mg/día.dosis de 5 a 10 mg/día.
 En un grupo de pacientes tratados con Bosentán que tuvieronEn un grupo de pacientes tratados con Bosentán que tuvieron
que suspender el fármaco por alteración de la función hepática,que suspender el fármaco por alteración de la función hepática,
el Ambrisentán fue bien tolerado.el Ambrisentán fue bien tolerado.
 Causa un aumento en la incidencia de edemas periféricos.Causa un aumento en la incidencia de edemas periféricos.
ARIES 1 Y 2 - Circulation. 2008;117:3010-3019

32. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
SildenafilSildenafil
 Es un inhibidor de la PDE-5, enzima que degrada el GMPcEs un inhibidor de la PDE-5, enzima que degrada el GMPc
produciendo vasodilatación mediada por NO.produciendo vasodilatación mediada por NO.
 Se administra por vía oral en dosis de 20-80 mg/día.Se administra por vía oral en dosis de 20-80 mg/día.
 Presenta efectos favorables en HAP idiopática, asociada a ETC,Presenta efectos favorables en HAP idiopática, asociada a ETC,
CC y HPTC.CC y HPTC.
 En un ECR mejora la capacidad al ejercicio (aumenta 42 m en laEn un ECR mejora la capacidad al ejercicio (aumenta 42 m en la
PM6M), parámetros hemodinámicos y sintomas.PM6M), parámetros hemodinámicos y sintomas.
 Los efectos adversos más frecuentes son los relacionados con laLos efectos adversos más frecuentes son los relacionados con la
vasodilatación (cefalea, enrojecimiento facial y epistaxis).vasodilatación (cefalea, enrojecimiento facial y epistaxis).
N Engl J Med 2005;353:2148-57.

34. Algorritmo de tratamiento para HAPAlgorritmo de tratamiento para HAP
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

35. Combinaciones de fármacosCombinaciones de fármacos
 El estudio BREATHE 2 mostró una tendencia a un mejor efectoEl estudio BREATHE 2 mostró una tendencia a un mejor efecto
hemodinámico de la combinación Epoprosterenol - Bosentán enhemodinámico de la combinación Epoprosterenol - Bosentán en
comparación con Epoprosterenol solo.comparación con Epoprosterenol solo.
 El estudio STEP 1 mostró un aumento no significativo el laEl estudio STEP 1 mostró un aumento no significativo el la
PM6M sumando Iloprost inhalado al tratammiento conPM6M sumando Iloprost inhalado al tratammiento con
Bosentán.Bosentán.
 El estudio TRIUMPH sumó Treprostinil al tratamiento conEl estudio TRIUMPH sumó Treprostinil al tratamiento con
Bosentán o Sildenafil, observando un aumento significativo (P <Bosentán o Sildenafil, observando un aumento significativo (P <
0,0006) en la PM6M.0,0006) en la PM6M.
 El estudio PACES agregó Sildenafil al tratamiento conEl estudio PACES agregó Sildenafil al tratamiento con
Epoprosterenol aumentando en forma significativa la distanciaEpoprosterenol aumentando en forma significativa la distancia
en la PM6M. Ocurrieron 7 muertes, todas en el grupo placebo.en la PM6M. Ocurrieron 7 muertes, todas en el grupo placebo.
 En el estudio PHIRST, la combinación de Tadalafil y BosentánEn el estudio PHIRST, la combinación de Tadalafil y Bosentán
mostró una mejoría no significativa en la capacidad de ejercicio.mostró una mejoría no significativa en la capacidad de ejercicio.

36. Combinaciones de fármacosCombinaciones de fármacos
No existe evidencia clara de cual es la mejorNo existe evidencia clara de cual es la mejor
combinación de fármacos que se debe utilizar.combinación de fármacos que se debe utilizar.
Esta forma de tratamiento debe individualizarseEsta forma de tratamiento debe individualizarse
en cuanto a la necesidad de cada paciente y alen cuanto a la necesidad de cada paciente y al
criterio del médico tratante.criterio del médico tratante.

37. Algorritmo de tratamiento para HAPAlgorritmo de tratamiento para HAP
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

38. Septostomía con balónSeptostomía con balón
 Los pacientes con síndrome de Eisenmenger y los que tienenLos pacientes con síndrome de Eisenmenger y los que tienen
HAP idiopática con FOP presentan una ventaja en laHAP idiopática con FOP presentan una ventaja en la
supervivencia.supervivencia.
 La creación de un cortocircuito de derecha a izquierda puedeLa creación de un cortocircuito de derecha a izquierda puede
descomprimir las cámaras cardíacas derechas, aumentar ladescomprimir las cámaras cardíacas derechas, aumentar la
precarga del VD por aumento del retorno venosos, y el GC.precarga del VD por aumento del retorno venosos, y el GC.
 Esto último mejoraría el transporte de O2, a pesar de laEsto último mejoraría el transporte de O2, a pesar de la
desaturación arterial de O2, y disminuye la hiperactividaddesaturación arterial de O2, y disminuye la hiperactividad
simpática.simpática.
 Solo se produce beneficio en los pacientes en CF IV refractariosSolo se produce beneficio en los pacientes en CF IV refractarios
al tratamiento médico o en pacientes en espera de transplante.al tratamiento médico o en pacientes en espera de transplante.
CHEST 2007; 131:977–983

39. Resumen de Tratamiento de HAPResumen de Tratamiento de HAP

40. PronósticoPronóstico
 Pacientes en CF I/II presentan una supervivencia media de 6 años.Pacientes en CF I/II presentan una supervivencia media de 6 años.
 Pacientes en CF III presentan una supervivencia media de 2,5 añosPacientes en CF III presentan una supervivencia media de 2,5 años
 Pacientes en CF IV presentan una supervivencia media de 6 meses.Pacientes en CF IV presentan una supervivencia media de 6 meses.
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

41. Muchas Gracias…Muchas Gracias…