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Caso clinico coledocolitiasis
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  • 1. Universidad Nacional De LojaCirugíaALUMNA :EDWIN DANGLESDocente: Dr. Washington OrellanaCASO CLINICO
  • 2. • Nombres y Apellidos: NN• Edad: 56.• Sexo: Femenino• Fecha de nacimiento: 08/12/1957• Lugar de nacimiento: Loja• Residencia actual: Bolonia- Loja.• Instrucción: Primaria• Ocupación: QQ.DD• Estado civil: Casada• Fecha de ingreso:09/05/2013• Fecha de realización: 17/05/2013
  • 3. DOLOR ABDOMINAL
  • 4. Paciente refiere que desde hace 30 horas antes desu ingreso y teniendo como causa aparente larealización de colangiografía transkehr presentadolor abdominal en Epigastrio y Mesogastrio demoderada intensidad, que se acompaña de alzatérmica no cuantificada, además de náuseas yvómitos en varias ocasiones razón por la que acudea esta casa de salud.
  • 5. Clínicos: ningunoQUIRURGICO : COLECISTECTOMÍA hace 1 mes 16 diázNinguno
  • 6. NO PATOLOGICOS• Alimentación: tres veces al día, comidasgrasas• Diuresis: 6 veces al día de característicasnormales.• Deposición: 1 - 2 veces al día.• Sueño: 7 horas.• Automedicación: no.
  • 7. Fuente de información: directa .Comentario: paciente colaboradoraPaciente vive en casa propia con hijay esposo , cuenta con alcantarillado,luz eléctrica y agua potable.El sustento económico es brindadopor hija y esposo.
  • 8. • Temperatura: 36.5 °C.• FC: 78 por minuto.• FR: 18 por minuto.• TA: 120/80• Kher:170 cc liquido bilioso• Temperatura: 36.8 °C. I: 3050• FC: 71 por minuto. E: 2100• FR: 18 por minuto. BH: 950• TA: 120/ 70 DH: 1.41• Kher: 400 cc liquido bilioso• PESO: 50 Kg.• TALLA: 1,44 m.• IMC: 24.1
  • 9. EXAMEN SOMATICO GENERAL• ESTADO DE CONCIENCIA:orientada, álgica, tranquila• BIOTIPO: Normosómico• FACIES:o Psicoexpresiva: tranquilao Somatoexpresivo: álgica• PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad conservadas deacuerdo a la edad.• ESTADO DE HIDRATACION: Hidratada• LLENADO CAPILAR: < 3seg.
  • 10.  Normocefálica. Ojos: Pupilas isocoricas fotorreactivas. Escleras ictéricas. Nariz: Fosas nasales permeables. Boca: Mucosas Orales Húmedas Oído: Conducto Auditivo Externo Permeable Cuello : Normal
  • 11. INSPECCIÓN:• Simétrico.PALPACIÓN• Amplitud y Expansibilidad ConservadaPERCUSIÓN:• Sonoridad conservada.AUSCULTACIÓN:• Murmullo Alveolar Conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.CORAZÓN:• R1 –R2 rítmico, no se auscultan soplos.
  • 12. INSPECCIÓN: Presencia de sonda de Kher Cicatriz subcostal de aprox. 10 cm enHD, por ColecistectomíaPALPACIÓN: Abdomen Suave, depresible, doloroso ala palpación superficial y profunda enepigastrio.PERCUSIÓN:• timpanismo en marco colónico.AUSCULTACIÓN: Ruidos Hidroaereos Presentesconservados.
  • 13. NORMALSUPERIORES e INFERIORES: Tono y fuerza muscular conservada.
  • 14. Química sanguínea09/05/2013
  • 15. Biometría hemática09/05/2013
  • 16. 08-05-13
  • 17. COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL +EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR 23-03-13
  • 18. INDICACIONES Dieta liquida CSV Control y cuantificación de dren de kher Ambulatorio Dx al 5 % en S.S al 0.9% 1000 cc IV + 10 cc K pasara 100 cc/h Ciprofloxacino 500 mg PO c/12h (7d) Metronidazol 500 mg PO c/8h (7d) Ondasetrón 4mg IV c/8h Omeprazol 20 mg PO c/12h Reponer perdidas de dren de kher cc/cc conlactato de ringer c/4h Tramitar CPRE + PAPILOTOMIA
  • 19. Diagnostico : coledocolitiasis
  • 20. Diagnostico diferencialEl diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivosde otra naturaleza como los tumores del ámpula de Vater, víasbiliares o páncreas, aunque en estos casos generalmente, si haydolor , habitualmente no es acentuado o está ausente. Lacolangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, lacolangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsiapueden permitir establecer el diagnóstico.
  • 21. El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarsea confusión con el absceso hepático, aunque en éstegeneralmente la ictericia no es importante y el ultrasonidopuede establecer el diagnóstico diferencial.Las colestasis intrahepáticas causadas pordrogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosisalcohólica y la hepatitis alcohólica aguda puedenpresentarse con ictericia, dolor y leucocitosis.
  • 22. COLEDOCOLITIASIS
  • 23. El origen del cálculo puede ser: Primario*: Cuando se origina en lavía biliar principal(colédoco, conductos hepáticos o elhepático común). Asociado a losllamados cálculos pardos. Secundario: Cuando se origina dela vesícula biliar. Serán cálculos decomposición similar al cálculovesicularCOLEDOCOLITIASISfisiopatología
  • 24. Exploración• Ictericia y hepatomegalia blanda ydolorosa.• En caso de abscesos piógenos→septicemia.• Datos de insuficiencia hepática ohipertensión portal si existecirrosis.COLEDOCOLITIASIScuadro clínico– Dolor intenso ycontinuo en elepigastrio o CSD– IctericiaROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México,DF: Editorial Alfil
  • 25. El USG reduce su especificidad al 56%TAC no ha mostrado ventaja frente alUSG.Colangiorresonancia alta sensibilidady especificidad en la coledocolitiasis.CPRE diferencial en coledocolitiasis vsneoplasia de páncreas.• Bilirrubinas• Transaminasas• Fosfatasaalcalina• Amilasa• lipasaLaboratorios:COLEDOCOLITIASISdiagnósticoROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México,DF: Editorial Alfil
  • 26. COLEDOCOLITIASISESTUDIOS DE IMAGENROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México,DF: Editorial Alfil
  • 27. El dolor se presenta en 75% de los pacientes, suele ser grave, tipo cólico,intermitente, requiere analgésicos para su alivio. En ocasiones es constante yagudo. Se asocia a vómitos y se ubica en hipocondrio derecho con irradiacióna hombro. Fiebre aparece en 60 % de los casos. Puede presentarse conlos siguientes síndromes:COLANGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA SUPURADA.- Se caracteriza por lapentada de Reynolds (ictericia, fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión).Posteriormente se desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En ellaboratorio debe pedirse hemograma completo, hemocultivo y pruebasde función renal. La ecografía muestra dilatación de las vías biliares con osin litiasis
  • 28. El tratamiento consiste en rehidratación, descompresiónurgente, antibióticos de amplio espectro. Se debe realizar una CPRE, unapapilotomía con extracción del cálculo siendo la vía de elección laendoscopía con una mortalidad del 5%COLANGITIS AGUDA.- Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre,dolor, ictericia) aunque solo se presenta completa en el 70% de los casos.La ecografía pone de manifiesto la enfermedad biliar y la endoscopía esindicada como terapéutica.
  • 29. El análisis multivariante ha determinado 7 factores de mal pronóstico:fallo renal,colangitis asociada con absceso hepáticocirrosis,colangitis secundaria a estenosis biliares malignascolangiografía transhepáticasexo femenino y tener más de 50 añosCOLEDOCOLITIASIS SIN COLANGITIS.- Se trata mediante colangiografíaendoscópica, esfinterotomía y extracción de los cálculos. Seadministra antibioticoterapia profiláctica.

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