Caso clinico coledocolitiasis

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Caso clinico coledocolitiasis

  1. 1. Universidad Nacional De LojaCirugíaALUMNA :EDWIN DANGLESDocente: Dr. Washington OrellanaCASO CLINICO
  2. 2. • Nombres y Apellidos: NN• Edad: 56.• Sexo: Femenino• Fecha de nacimiento: 08/12/1957• Lugar de nacimiento: Loja• Residencia actual: Bolonia- Loja.• Instrucción: Primaria• Ocupación: QQ.DD• Estado civil: Casada• Fecha de ingreso:09/05/2013• Fecha de realización: 17/05/2013
  3. 3. DOLOR ABDOMINAL
  4. 4. Paciente refiere que desde hace 30 horas antes desu ingreso y teniendo como causa aparente larealización de colangiografía transkehr presentadolor abdominal en Epigastrio y Mesogastrio demoderada intensidad, que se acompaña de alzatérmica no cuantificada, además de náuseas yvómitos en varias ocasiones razón por la que acudea esta casa de salud.
  5. 5. Clínicos: ningunoQUIRURGICO : COLECISTECTOMÍA hace 1 mes 16 diázNinguno
  6. 6. NO PATOLOGICOS• Alimentación: tres veces al día, comidasgrasas• Diuresis: 6 veces al día de característicasnormales.• Deposición: 1 - 2 veces al día.• Sueño: 7 horas.• Automedicación: no.
  7. 7. Fuente de información: directa .Comentario: paciente colaboradoraPaciente vive en casa propia con hijay esposo , cuenta con alcantarillado,luz eléctrica y agua potable.El sustento económico es brindadopor hija y esposo.
  8. 8. • Temperatura: 36.5 °C.• FC: 78 por minuto.• FR: 18 por minuto.• TA: 120/80• Kher:170 cc liquido bilioso• Temperatura: 36.8 °C. I: 3050• FC: 71 por minuto. E: 2100• FR: 18 por minuto. BH: 950• TA: 120/ 70 DH: 1.41• Kher: 400 cc liquido bilioso• PESO: 50 Kg.• TALLA: 1,44 m.• IMC: 24.1
  9. 9. EXAMEN SOMATICO GENERAL• ESTADO DE CONCIENCIA:orientada, álgica, tranquila• BIOTIPO: Normosómico• FACIES:o Psicoexpresiva: tranquilao Somatoexpresivo: álgica• PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad conservadas deacuerdo a la edad.• ESTADO DE HIDRATACION: Hidratada• LLENADO CAPILAR: < 3seg.
  10. 10.  Normocefálica. Ojos: Pupilas isocoricas fotorreactivas. Escleras ictéricas. Nariz: Fosas nasales permeables. Boca: Mucosas Orales Húmedas Oído: Conducto Auditivo Externo Permeable Cuello : Normal
  11. 11. INSPECCIÓN:• Simétrico.PALPACIÓN• Amplitud y Expansibilidad ConservadaPERCUSIÓN:• Sonoridad conservada.AUSCULTACIÓN:• Murmullo Alveolar Conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.CORAZÓN:• R1 –R2 rítmico, no se auscultan soplos.
  12. 12. INSPECCIÓN: Presencia de sonda de Kher Cicatriz subcostal de aprox. 10 cm enHD, por ColecistectomíaPALPACIÓN: Abdomen Suave, depresible, doloroso ala palpación superficial y profunda enepigastrio.PERCUSIÓN:• timpanismo en marco colónico.AUSCULTACIÓN: Ruidos Hidroaereos Presentesconservados.
  13. 13. NORMALSUPERIORES e INFERIORES: Tono y fuerza muscular conservada.
  14. 14. Química sanguínea09/05/2013
  15. 15. Biometría hemática09/05/2013
  16. 16. 08-05-13
  17. 17. COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL +EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR 23-03-13
  18. 18. INDICACIONES Dieta liquida CSV Control y cuantificación de dren de kher Ambulatorio Dx al 5 % en S.S al 0.9% 1000 cc IV + 10 cc K pasara 100 cc/h Ciprofloxacino 500 mg PO c/12h (7d) Metronidazol 500 mg PO c/8h (7d) Ondasetrón 4mg IV c/8h Omeprazol 20 mg PO c/12h Reponer perdidas de dren de kher cc/cc conlactato de ringer c/4h Tramitar CPRE + PAPILOTOMIA
  19. 19. Diagnostico : coledocolitiasis
  20. 20. Diagnostico diferencialEl diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivosde otra naturaleza como los tumores del ámpula de Vater, víasbiliares o páncreas, aunque en estos casos generalmente, si haydolor , habitualmente no es acentuado o está ausente. Lacolangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, lacolangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsiapueden permitir establecer el diagnóstico.
  21. 21. El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarsea confusión con el absceso hepático, aunque en éstegeneralmente la ictericia no es importante y el ultrasonidopuede establecer el diagnóstico diferencial.Las colestasis intrahepáticas causadas pordrogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosisalcohólica y la hepatitis alcohólica aguda puedenpresentarse con ictericia, dolor y leucocitosis.
  22. 22. COLEDOCOLITIASIS
  23. 23. El origen del cálculo puede ser: Primario*: Cuando se origina en lavía biliar principal(colédoco, conductos hepáticos o elhepático común). Asociado a losllamados cálculos pardos. Secundario: Cuando se origina dela vesícula biliar. Serán cálculos decomposición similar al cálculovesicularCOLEDOCOLITIASISfisiopatología
  24. 24. Exploración• Ictericia y hepatomegalia blanda ydolorosa.• En caso de abscesos piógenos→septicemia.• Datos de insuficiencia hepática ohipertensión portal si existecirrosis.COLEDOCOLITIASIScuadro clínico– Dolor intenso ycontinuo en elepigastrio o CSD– IctericiaROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México,DF: Editorial Alfil
  25. 25. El USG reduce su especificidad al 56%TAC no ha mostrado ventaja frente alUSG.Colangiorresonancia alta sensibilidady especificidad en la coledocolitiasis.CPRE diferencial en coledocolitiasis vsneoplasia de páncreas.• Bilirrubinas• Transaminasas• Fosfatasaalcalina• Amilasa• lipasaLaboratorios:COLEDOCOLITIASISdiagnósticoROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México,DF: Editorial Alfil
  26. 26. COLEDOCOLITIASISESTUDIOS DE IMAGENROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterología clínica. Enfermedad litiásica vesicular. (483-495). México,DF: Editorial Alfil
  27. 27. El dolor se presenta en 75% de los pacientes, suele ser grave, tipo cólico,intermitente, requiere analgésicos para su alivio. En ocasiones es constante yagudo. Se asocia a vómitos y se ubica en hipocondrio derecho con irradiacióna hombro. Fiebre aparece en 60 % de los casos. Puede presentarse conlos siguientes síndromes:COLANGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA SUPURADA.- Se caracteriza por lapentada de Reynolds (ictericia, fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión).Posteriormente se desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En ellaboratorio debe pedirse hemograma completo, hemocultivo y pruebasde función renal. La ecografía muestra dilatación de las vías biliares con osin litiasis
  28. 28. El tratamiento consiste en rehidratación, descompresiónurgente, antibióticos de amplio espectro. Se debe realizar una CPRE, unapapilotomía con extracción del cálculo siendo la vía de elección laendoscopía con una mortalidad del 5%COLANGITIS AGUDA.- Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre,dolor, ictericia) aunque solo se presenta completa en el 70% de los casos.La ecografía pone de manifiesto la enfermedad biliar y la endoscopía esindicada como terapéutica.
  29. 29. El análisis multivariante ha determinado 7 factores de mal pronóstico:fallo renal,colangitis asociada con absceso hepáticocirrosis,colangitis secundaria a estenosis biliares malignascolangiografía transhepáticasexo femenino y tener más de 50 añosCOLEDOCOLITIASIS SIN COLANGITIS.- Se trata mediante colangiografíaendoscópica, esfinterotomía y extracción de los cálculos. Seadministra antibioticoterapia profiláctica.

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