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Metabolismo del sodio




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El agua salada del mar …




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Carlos R. Cengarle
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La molécula de agua




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Puentes de hidrógeno




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Solubilidad de la sal en agua




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                       www.lapaginadelmed...
Enlace iónico
 del Cl Na




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VALORES DE LABORATORIO

Valor normal del SODIO 135 - 145 mmol/l

  Hiponatremia leve 130-135 mmol/l

  Hiponatremia de med...
ERROR DE LABORATORIO




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HIPONATREMIAS
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Número de
observaciones
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La tercera es la vencida …
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Volumen 1000 mL




  1000 mL de plasma: 135 mol de Sodio

       Concentración: 135 mEq/ L L
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Volumen 1000 mL




  800 mL de plasma: 108 mol de Sodio

       Concentración: 135 mEq/ L L
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Volumen 1000 mL




  800 mL de plasma: 108 mol de Sodio

       Concentración: 135 mEq/ L L
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Pseudohiponatremia                            Intra celular




                              Extra celular




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Pseudohiponatremia                                                  Intra celular

MOLÉCULAS OSMÓTICAS (glucosa, manitol o...
Pseudohiponatremia                                                       Intra celular

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Pseudohiponatremia                                                       Intra celular

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Cuerpo


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HIPOVOLÉMICA: hiponatremia por
 Líquido Extracelular disminuido.

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disminución del volumen total de agua.

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Con sodio corporal
total disminuido …
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ORTOSTATISMO




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HEMOCONCENTRACION




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Antecedentes de
Pérdida de líquidos con sodio
 PÉRDIDAS RENALES:
 a) Diuréticos, de asa (furosemida, ác. etacrínico, bumet...
Antecedentes de
Pérdida de líquidos con sodio
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Con sodio corporal
total aumentado …
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Marcadores clínicos de sodio
 corporal total AUMENTADO




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HIPERTENSION (con
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                                           Derrame
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                                           Anasarca




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Marcadores clínicos de sodio
 corporal total AUMENTADO




 OLIGURIA si hay gasto
     cardíaco bajo




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 corporal total AUMENTADO

 HEMODILUCION




                 Carlos R. Cengarle
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Antecedentes de
Aumento de sodio y agua
 Insuficiencia cardíaca
 Cirrosis hepática
 Síndrome nefrótico
 Hipo albuminemia

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Antecedentes de
Aumento de sodio y agua
 Insuficiencia cardíaca
 Cirrosis hepática
 Síndrome nefrótico
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Antecedentes de
Aumento de sodio y agua
 Insuficiencia cardíaca
 Cirrosis hepática
 Síndrome nefrótico
 Hipo albuminemia

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Antecedentes de
Aumento de sodio y agua
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 Cirrosis hepática
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Con sodio corporal
total normal …
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Marcadores clínicos de sodio
      corporal total NORMAL

HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL.




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Marcadores clínicos de sodio
      corporal total NORMAL

HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL.

Anorexia,
Náuseas,
Vómitos,
Calambre...
Marcadores clínicos de sodio
      corporal total NORMAL

HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL.

Anorexia,
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Antecedentes de
       Ganancia de agua pura
Polidipsia primaria:
patología psiquiátrica con consumo excesivo de agua, que...
Antecedentes de
       Ganancia de agua pura
Alimentación por Sonda Naso gástrica:
Muy común en ancianos a los que se los ...
Antecedentes de
        Ganancia de agua pura
Potomanía de cerveza:
Consumo excesivo de líquido, con bajo aporte de proteí...
Antecedentes de
        Ganancia de agua pura
Éxtasis:
Genera una hipertermia maligna, con falla cardiovascular, renal y
m...
Antecedentes de
      Ganancia de agua pura
SECRECION INADECUADA
DE
HORMONA ANTIDIURETICA
Secreción autónoma o aberrante:
...
Antecedentes de
      Ganancia de agua pura
SECRECION INADECUADA
DE
HORMONA ANTIDIURETICA
Secreción autónoma o aberrante:
...
Antecedentes de
      Ganancia de agua pura
SECRECION INADECUADA
DE
HORMONA ANTIDIURETICA
Secreción autónoma o aberrante:
...
Antecedentes de
      Ganancia de agua pura
SECRECION INADECUADA
DE
HORMONA ANTIDIURETICA
Osmostato reprogramado: Regulaci...
Antecedentes de
       Ganancia de agua pura
SECRECION INADECUADA
DE
HORMONA ANTIDIURETICA
Sección incompleta tallo hipofi...
Antecedentes de
      Ganancia de agua pura
SECRECION NORMAL
DE
HORMONA ANTIDIURETICA
Aumento de sensibilidad periférica:
...
Antecedentes de
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HIPOTIROIDISMO:

Descenso de la actividad orgánica,
                          ...
ESTUDIANTES DE MEDICINA
       FUSILADOS
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Enfoque de la hiponatremia
Por algoritmos


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algoritmo

                               Error de
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Metabolismo Del Sodio

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Manejo clínico del sodio Interpretacion de la hiponatremia

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  1. 1. Metabolismo del sodio Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  2. 2. El agua salada del mar … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  3. 3. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  4. 4. La molécula de agua Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  5. 5. Puentes de hidrógeno Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  6. 6. Solubilidad de la sal en agua Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  7. 7. Enlace iónico del Cl Na Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  8. 8. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  9. 9. VALORES DE LABORATORIO Valor normal del SODIO 135 - 145 mmol/l Hiponatremia leve 130-135 mmol/l Hiponatremia de mediana gravedad 120-130 mmol/l Hiponatremia grave < 120 mmol/l Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  10. 10. ERROR DE LABORATORIO Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  11. 11. HIPONATREMIAS POR ERROR DEL LABORATORIO Número de observaciones Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  12. 12. La tercera es la vencida … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  13. 13. La tercera es la vencida … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  14. 14. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  15. 15. Volumen 1000 mL 1000 mL de plasma: 135 mol de Sodio Concentración: 135 mEq/ L L Concentración: 135 mEq/ Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  16. 16. Volumen 1000 mL 800 mL de plasma: 108 mol de Sodio Concentración: 135 mEq/ L L Concentración: 135 mEq/ Error de informe: 108 mEq/L Error de informe: 108 mEq/L Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  17. 17. Volumen 1000 mL 800 mL de plasma: 108 mol de Sodio Concentración: 135 mEq/ L L Concentración: 135 mEq/ Error de informe: 108 mEq/L Error de informe: 108 mEq/L Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  18. 18. Pseudohiponatremia Intra celular Extra celular Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  19. 19. Pseudohiponatremia Intra celular MOLÉCULAS OSMÓTICAS (glucosa, manitol o glicina). Extra celular GLICINA Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  20. 20. Pseudohiponatremia Intra celular MOLÉCULAS OSMÓTICAS (glucosa, manitol o glicina). Desplazan agua desde el intracelular sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (HIPONATREMIA DILUCIONAL). DILUCIONAL H2O Extra celular GLICINA Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  21. 21. Pseudohiponatremia Intra celular MOLÉCULAS OSMÓTICAS (glucosa, manitol o glicina). Desplazan agua desde el intracelular sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (HIPONATREMIA DILUCIONAL). DILUCIONAL H2O En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr./dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia. Extra celular GLICINA Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  22. 22. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  23. 23. Sodio Corporal Total Disminuido Normal Cengarle Aumentado Carlos R. www.lapaginadelmedico.com.ar
  24. 24. Sodio Corporal Total Valoración Radio Isotópica SO TO OS C Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  25. 25. Sodio Corporal Total Valoración por Combustión del Cuerpo SO RO LO DO Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  26. 26. Sodio Corporal Total Valoración INDIRECTA Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  27. 27. Masa de Sodio (Na+) es la cantidad total de (Na+) en un compartimiento Concentración de Sodio es la relación entre la masa de (Na+) y la cantidad total de agua en la que está disuelto. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  28. 28. El agua acompaña al sodio … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  29. 29. El agua acompaña al sodio … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  30. 30. HIPOVOLÉMICA: hiponatremia por Líquido Extracelular disminuido. EUVOLÉMICA: hiponatremia con Líquido Extracelular normal. HIPERVOLÉMICA: hiponatremia con Líquido Extracelular aumentado. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  31. 31. HIPOVOLÉMICA: hiponatremia por disminución del volumen total de agua. EUVOLÉMICA: hiponatremia con normal volumen total de agua. HIPERVOLÉMICA: hiponatremia con aumento del volumen total de agua y edema Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  32. 32. Con sodio corporal total disminuido … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  33. 33. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO YUGULARES COLAPSADAS Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  34. 34. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO Presión Venosa Central menor a 8 cm. de agua Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  35. 35. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO ORTOSTATISMO Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  36. 36. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO HIPOTENSION Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  37. 37. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO SHOCK HIPOVOLEMICO Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  38. 38. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO Presión Capilar Pulmonar menor a 12 mm Hg Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  39. 39. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO Signos de congestión pulmonar ausentes Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  40. 40. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO Signos del Pliegue Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  41. 41. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO Signos del Pliegue Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  42. 42. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO Signos del Pliegue Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  43. 43. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO OLIGURIA Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  44. 44. Marcadores clínicos de sodio corporal total DISMINUIDO HEMOCONCENTRACION Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  45. 45. Antecedentes de Pérdida de líquidos con sodio PÉRDIDAS RENALES: a) Diuréticos, de asa (furosemida, ác. etacrínico, bumetanida) ticos y distales (tiazidas) b) Insuficiencia suprarrenal, hipoaldosteronismo, déficit de cortisol. suprarrenal c) Nefritis quot;perdedora-sal“ (nefritis intersticiales crónicas) d) Acidosis tubular renal proximal (pierde bicarbonato sódico por orina). e) Diuresis osmótica (glucosa, cuerpos cetónicos, manitol, etc.) f) Síndrome de Bartter. g) Síndrome de pérdida cerebral de sal, por lesión del SNC, por secreción sal anómala (excesiva) de péptido natriurético cerebral Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  46. 46. Antecedentes de Pérdida de líquidos con sodio PÉRDIDAS EXTRA - RENALES: a) Tracto digestivo: vómitos, aspiración gástrica, fístulas intestinales, diarrea. b) Piel: quemaduras extensas, sudor excesivo. c) Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, íleo. espacio Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  47. 47. Con sodio corporal total aumentado … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  48. 48. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO YUGULARES INGURGITADAS Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  49. 49. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO Presión Venosa Central mayor a 12 cm. de agua Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  50. 50. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO HIPERTENSION (con renina baja) Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  51. 51. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO Presión Capilar Pulmonar mayor a 18 mm Hg Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  52. 52. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO Signos de congestión pulmonar ausentes Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  53. 53. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO Edemas Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  54. 54. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO Ascitis Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  55. 55. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO Derrame Pleural Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  56. 56. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO Anasarca Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  57. 57. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO OLIGURIA si hay gasto cardíaco bajo Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  58. 58. Marcadores clínicos de sodio corporal total AUMENTADO HEMODILUCION Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  59. 59. Antecedentes de Aumento de sodio y agua Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Hipo albuminemia Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  60. 60. Antecedentes de Aumento de sodio y agua Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Hipo albuminemia Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  61. 61. Antecedentes de Aumento de sodio y agua Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Hipo albuminemia Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  62. 62. Antecedentes de Aumento de sodio y agua Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Hipo albuminemia Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  63. 63. Con sodio corporal total normal … Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  64. 64. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  65. 65. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  66. 66. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  67. 67. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  68. 68. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  69. 69. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  70. 70. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  71. 71. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  72. 72. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  73. 73. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  74. 74. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  75. 75. Marcadores clínicos de sodio corporal total NORMAL HIPERHIDRATACIÓN CEREBRAL. Anorexia, Náuseas, Vómitos, Calambres, Cefalea, Confusión. Hiporreflexia, Cheyne-Stokes, Hipotonía, Convulsiones, Letárgia y Coma Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  76. 76. Antecedentes de Ganancia de agua pura Polidipsia primaria: patología psiquiátrica con consumo excesivo de agua, que supera la capacidad máxima de eliminación renal (12 litros/día) Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  77. 77. Antecedentes de Ganancia de agua pura Alimentación por Sonda Naso gástrica: Muy común en ancianos a los que se los alimenta sin adicionarle sodio y administrándole agua pura por la sonda, que supera la capacidad máxima de eliminación renal deteriorada. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  78. 78. Antecedentes de Ganancia de agua pura Potomanía de cerveza: Consumo excesivo de líquido, con bajo aporte de proteínas y electrolitos, que excede la capacidad de eliminación. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  79. 79. Antecedentes de Ganancia de agua pura Éxtasis: Genera una hipertermia maligna, con falla cardiovascular, renal y muerte. La sudoración excesiva hace necesario tomar grandes cantidades de agua. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  80. 80. Antecedentes de Ganancia de agua pura SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA Secreción autónoma o aberrante: sucede en los casos de producción ectópica, especialmente tumores malignos (Síndrome Paraneoplásico). Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  81. 81. Antecedentes de Ganancia de agua pura SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA Secreción autónoma o aberrante: sucede en los casos de producción ectópica, especialmente tumores malignos (Sarcoidosis). Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  82. 82. Antecedentes de Ganancia de agua pura SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA Secreción autónoma o aberrante: sucede en los casos de producción ectópica, especialmente tumores malignos (Meningo encefalitis). Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  83. 83. Antecedentes de Ganancia de agua pura SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA Osmostato reprogramado: Regulación normal de secreción de ADH, ajustada a un nivel más bajo de osmolaridad, sucede en casos de caquexia y malnutrición. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  84. 84. Antecedentes de Ganancia de agua pura SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA Sección incompleta tallo hipofisario: Respuesta normal de la ADH a la hipertonía pero que no se inhibe del todo ante una osmolaridad baja Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  85. 85. Antecedentes de Ganancia de agua pura SECRECION NORMAL DE HORMONA ANTIDIURETICA Aumento de sensibilidad periférica: Retención excesiva de agua Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  86. 86. Antecedentes de Ganancia de agua pura HIPOTIROIDISMO: Descenso de la actividad orgánica, nica con descenso del gasto cardíaco y del filtrado glomerular, aumento de ADH como respuesta a los cambios hemodinámicos que provocan hiponatremia Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  87. 87. ESTUDIANTES DE MEDICINA FUSILADOS Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  88. 88. Enfoque de la hiponatremia Por algoritmos Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  89. 89. algoritmo Error de laboratorio Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  90. 90. algoritmo Error de laboratorio Aumentado Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  91. 91. algoritmo Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  92. 92. algoritmo Aumentado Insuficiencia Cardíaca Cirrosis Síndrome Nefrótico Hipoalbuminemia Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  93. 93. algoritmo Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
  94. 94. Carlos R. Cengarle www.lapaginadelmedico.com.ar
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