Usando anticoagulantes y Procoagulantes en cirugia cardiaca

1. Modulo Anestesia
Cardiovascular:
Coagulación y fármacos
afines
Coordinador del Modulo: Dr. Arturo Acevedo Corona JSA
Presenta: MC Rafael Eduardo Herrera Elizalde RA
Noviembre 2014

2. Objetivos
 Describir Principios Básicos de Coagulación (Vías Clásicas y Nuevos
Esquemas)
 Fármacos Anticoagulantes (Aplicación en cirugía cardiaca)
 Fármacos Pro coagulantes ( Aplicación en cirugía cardiaca)

3. Importancia…
 Sangrados PO Qx Cardiaca de 5 a 25% sangrados mayores
PO.
 2 – 3% requiere re intervención Quirúrgica
Bick RL. Hemostasis defects associated with cardiac surgery, prosthetic devices, and other extracorporeal circuits. G Thromb
Hemost 2000;11:249.

4. Hemostasia
Primaria - Secundaria
Esquema Clásico

5. Hemostasia Primaria ( Plaquetaria )

6. Hemostasia Primaria (Plaquetaria)

7. FVW

8. Hemostasia Secundaria (Plasmática)

9. Vías de la Coagulación

10. ATIII

11. Una perspectiva del fenómeno…
INTEGRAL ( CELULAR )

12. TRES PASOS…

13. INICIACION

14. AMPLIFICACIÓN

15. PROPAGACIÓN

16. Fibrinólisis

17. EFECTOS HEMOSTATICOS DE DCP
 Proteínas Plasmática (descenso de factores de coagulación)
 Desnaturalización Proteica
 Hemodilución (purgado del sistema, Pierde FV)
 Fibrinógeno Adherido a Pared del Sistema
 Plaquetas
 Alteración por Numero y Disfunción (Ib, IIb/IIIa)
 Fibrinólisis
David E. Longnecker, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol. Anesthesiology, 2da Edición, New York, Mc Graw Hill, 2012. P. 786 – 807.

18. Manejo de Anticoagulación para Qx
Cardiaca

19. Heparina
 Hep – 80 años, Mucopolisacarido
Sulfatado (Acido Uronico y
Glucosamina)
 Fuente: Purificación Parcial de
pulmón bovino o mucosa
intestinal porcina
 Peso Molecular: 3 a 35 kda
(fundamental para conocer
tamaño de llave)
David E. Longnecker, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol. Anesthesiology, 2da Edición, New York, Mc Graw Hill, 2012. P. 786 – 807.

20. Heparina
CATALIZADOR
 AT III, Unión Irreversible a
Proteasas
 Acelera unión a Proteasas
 IXa, Xa, XIa, XIIa.
David E. Longnecker, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol. Anesthesiology, 2da Edición, New York, Mc Graw Hill, 2012. P. 786 – 807.

21. Heparina : DCP altamente
Protrombogénica
 Lograr un estado de anticoagulación
suficiente
 Existen diferentes esquemas para
lograrlo
 Guia Transoperatoria para Valorar el
grado de Anticoagulación
David E. Longnecker, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol. Anesthesiology, 2da Edición, New York, Mc Graw Hill, 2012. P. 786 – 807.

22. Neutralización de Heparina
PROTAMINA
 Proteína Pequeña Catiónica
derivada del esperma del salmón
 Mecanismo de Acción: reacción
Acido-Base Estequiometrica
(heparina altamente anionica)
David E. Longnecker, David L. Brown, Mark F. Newman, Warren M. Zapol. Anesthesiology, 2da Edición, New York, Mc Graw Hill, 2012. P. 786 – 807.

23. Sulfato de Protamina
 1 mg – 100 UI Heparina
 A Pesar--- es Impredecible
 Por peso molecular
 Metabolismo
 Sensibilidad
 TCA

24. Protamina, efectos Secundarios
 Alteraciones en Coagulación
 Reacciones Anafilactoides (Vasectomía, Insulina NPH)
 Vasoconstricción Pulmonar (FV Derecha)
 Trombocitopenia y disfunción plaquetaria
 Hipotensión (Histamina, Oxido Nítrico)

25. Monitorización de Anticoagulación
durante DCP

26. Activated Clotting Time (ACT)

27. Otras estrategias…
 Niveles Séricos de Heparina
 Medidas Viscoeslasticas de la
Coagulación
(Tromboelastografia/metria)
 Monitorización de función
Plaquetaria

28. Medidas Farmacológicas para
Manejo de sangrado PO
El otro lado de la moneda…

29. Desmopresina
 Análogo Vasopresina
 Mayor Potencia y Duración
con menos efectos presores
 Hemofilia, Enf vWd, Uremia
 Liberación de FvW

30. Antifibrinolíticos
 Acido Aminocaproico y Acido
Tranexamico
 Análogos de Lisina

31. Antifibrinolíticos
 IV o VO
 Eliminación Renal . VM 1.5 hrs
 Acido Aminocaproico – carga 100 a 150 mg/kg, Infusión 10 a 15 mg/kg/hora
 Acido Tranexamico (10x potente) – Carga 10 a 15 mg/kg, 1 – 1.5 mg/kg/hora
 Contraindicado en CID, Sangrado de Vías Urinarias

32. Aprotinina
 Mas Prometedor!
 Inhibidor de calicreina y plasmina
 Vm Menor a 1 hora (infusión)
 Dosis de carga – 2 x 106 KIU ( 280 mg ) en 20
minutos
 Infusión de 5 x 105 KIU ( 70 mg ) por hora.

33. Consideraciones Especiales: Aprotinina
 Inhibe ECA
 Afecta Vía Intrínseca
 Reacciones Anafilactoides
(Histamina)
 2da Exposición en menos de 6 meses,
peligrosa

34. Gracias!