2. Objetivos
• Definir factores de riesgo y etiología de diabetes mellitus tipo 1
• Describir la clasificación de diabetes mellitus tipo 1
• Comprender la fisiopatología autoinmune de diabetes mellitus tipo 1
• Definir la importancia de los biomarcadores como predictores de
diabetes mellitus tipo 1
4. Epidemiología
• Infancia 2/3 de nuevos diagnósticos en menores de 19 años
• 1/4 en pacientes adultos
GEOGRAFÍA, EDAD, GÉNERO, HISTORIA FAMILIAR, ETNICIDAD
Type 1 Diabetes Through the LifeSpan: A Position Statement of the American Diabetes. Diabetes
Care. June 2014.
5. • 78,000 detectados anualmente alrededor del mundo
• 3000 hispanoamericanos detectados en 2009
• No hispanos blancos 23.6/100.000
• 3.000.000 totales
• Aumento de casos de DM1 en adultos
• Aumento en la incidencia anual 5%
Type 1 Diabetes Through the LifeSpan: A Position Statement of the American Diabetes. Diabetes
Care. June 2014.
7. Factores de Riesgo
• Susceptibilidad genética
• Mayor prevalencia en no hispanos blancos, afroamericanos,
hispanos.
• Infecciones
• Inmunizaciones
• Dieta
• Estado socioeconómico
• Deficiencia de vitamina D
• Factores perinatales
Sin historia familiar 0 a 4%
Madre afectada 1 a 4%
Padre afectado 3 a 8%
Ambos padres 30%
Hermano 3 a 6 %
Gemelo dicigótico 8%
Gemelo monocigótico 30%
Epidemiology, presentation, and diagnosis of type 1 diabetes mellitus in children and
adolescents. UptoDate. Junio 2014.
8. CLASIFICACIÓN
I- Diabetes tipo 1
- Autoinmune - Idiopática
II-Diabetes tipo 2
III-Otros tipos específicos de diabetes
• - Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY)
• - Defectos genéticos de la acción de la insulina
• - Enfermedades del páncreas exócrino
• - Endocrinopatías
• - Inducida por tóxicos o agentes químicos
• - Infecciones
• - Formas poco comunes de diabetes inmunomediada
• - Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM
• IV- Diabetes Mellitus Gestacional
ADA STATEMENT 2015
9. DM1 DM2
Edad de comienzo Joven Adulto
Forma de comienzo Aguda Insidiosa
Relación con HLA II Si No
Ac. Anti-islotes Si No
Secreción Insulina Ausente Presente
Fenotipo Delgado Obeso
Insulino dependencia Si No
Insulino resistencia No Si
Respuesta a ADOs No Si
Predisposición a CAD Si No
10. DM TIPO 1 DM TIPO 2
EDAD 6 MESES A 16 AÑOS PUBERTAD, RARA EN
PACIENTES <10 AÑOS
CARÁCTERÍSTICAS
ASOCIADAS
DELGADO, PÉRDIDA DE
PESO AL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO,
ENFERMEDAD
AUTOINMUNES
ASOCIADAS
OBESIDAD, ACANTOSIS
NIGRICANS, SÍNDROME
OVARIO POLIQUÍSTICO,
HTA, HIPERLIPIDEMIA,
ENFERMEDAD DE
HIGADO GRASO,
HISTORIA FAMILIAR
CAD COMO DEBUT SI, 25% SI, 5 A 20%
TRATAMIENTO INSULINA MODIFICACION EN
ESTILOS DE VIDA,
METFORMINA,
INSULINA.
Review. Care of diabetes in children and adolescents: controversies,
changes, and consensus. The Lancet. Vol 385 May 23, 2015
13. GENÉTICA
• Heterogéneo
• DM tipo 1 A
• Poligénico : HLA
• DM tipo 1 B
SINDROME IPEX
APS-1
Eisenbarth, George S. The Natural History of Type 1a Diabetes. Arq Bras Endocrinology. 2008.
14. COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
• Mayores determinantes: HLA DR y alelos DQ/DR
• Polimorfismos del gen insulínico
• Fosfatasa linfocítica específica ( PTPN22)
• Moléculas HLA clase II, cromosoma 6p21
• Predictor 20% para el desarrollo de autoinmunidad
• 80% en familiares con genotipo y alelos idénticos
1. Inmunity Review. Etiology of Type 1 Diabetes. Inmunity 32, April 2010.
2. G.S. Eisenbarth. Cellular and molecular pathogenesis of type 1 A diabetes.Birkhauser Verlag,
Basel 2008.
15. 1. Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
2. Flechter, Gustavo; Poskus, Edgardo. Diabetes Mellitus, autoinmunidad de inicio en edad
infanto juvenil y adulta. Montpellier. 2005.
16. Flechter, Gustavo; Poskus, Edgardo. Diabetes Mellitus, autoinmunidad de inicio en edad infanto
juvenil y adulta. Montpellier. 2005.
19. AUTOINMUNIDAD
“Autoinmunidad es una respuesta inmune
adaptativa específica contra uno o más
antígenos propios, por ruptura de la
autotolerancia. La diabetes autoinmune es una
enfermedad órgano-específica, T-dependiente,
poligénicas, restringidas principalmente por el
complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).”
Flechter, Gustavo; Poskus, Edgardo. Diabetes Mellitus, autoinmunidad de inicio en edad infanto
juvenil y adulta. Montpellier. 2005.
20. • Primeros autoanticuerpos: ICAs (autoanticuerpos citoplasmáticos de
células islote) y anticuerpos insulínicos
• 85% de reciente diagnóstico y prediabetes
• Destrucción acelerada y mayor requerimiento de insulina exógena:
más de 1 autoanticuerpo
• GADA
• ICA
• IAA
• ANTICUERPOS PROTEINA TIROSIN
FOSFATASA (ICA512 o IA2A)
• Proteína transportadora de zinc
(ZnT8)
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
21. AUTOANTICUERPOS BLANCO “TARGET”
• Proinsulina/insulina es el blanco primario de los autoanticuerpos
INSULINA
CD8+ clones recnocen epitopes en las cadenas B de insulina, autoantígenos
para CD4
Linfocitos periféricos
Administración de insulin durante fase prediabética PREVIENEN Y RETRASAN
diabetes en ratones susceptibles.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
22. Ácido glutámico descarboxilasa (GADA)
Enzima presente en los islotes, SNC, testículos.
Proteína 65 kDa
70% de los pacientes con DM 1
Ratones no obesos no expresan este autoanticuerpo
Administración de péptidos GAD retrasa la progression hacia DM 1.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
23. Proteína 2 asociada a insulinoma
• Proteína neuroendocrina. Relacionada a tirosin fosfato
• Regulación de la transcripción insulin, ICA.
• 58% de pacientes con Nuevo diagnóstico
• Aparecimiento tardío
• Asociado a expresion de multiples autoanticuerpos anti islote y
progression hacia DM 1.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
24. Trasnportador de Zinc,ZnT8
• 60 a 80% Nuevo diagnóstico
• 26% de los pacientes con los demás autoanticuerpos negativos
expresan
• Aparecimiento tardío
• Pérdida temprana después del establecimiento de la enfermedad.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
Pathogenesis of type 1 diabetes mellitus. UpToDate. June 2014.
26. Predicting Type 1 Diabetes using Biomarkers
Ezio Bonifacio
Diabetes care 2015; 38:989-996. Volume 38, June 2015.
• DM 1 es precedida por una fase asintomática identificada con
autoanticuerpos de células islote
• ¿ Por qué aplicar biomarcadores ?
• Prediciendo autoinmunidad de los islotes
• > 40 biomarcadores
• Marcadores no genéticos
27. • Seroconversión al año
• A los 3 años la mayoría de pacientes son seropositivos
• 80% de desarrollar diabetes en la infancia y adolescencia
• 11% por año durante 10 años de progresar a hiperglicemia
• DISGLICEMIA
29. Recién nacidos – Genetic Testing: DM 1 historia familiar
Genotipo HLA DR/DQ
ALTO RIESGO >5%
RIESGO
MODERADO 1 A
5%
BAJO RIESGO
<1%
TRIAL DE
PREVENCION
CON VACUNAS
AUTOANTIGENO
ESTILO DE VIDA,
DIETA,
VACUNACION
TESTING
AUTOANTICUERPOS
DE ISLOTES
30. AUTOINMUNIDAD ASOCIADA
ENFERMEDAD AUTOANTICUERPO PREVALENCIA %
TIPO PORCENTAJE
Enfermedad de Addison 21 hidroxilasa 1.5% 0.5
Enfermedad Celiaca Transglutaminasa 12% 6
Anemia Perniciosa Células parietales 21% 2.6
Enfermedad de Graves,
Hashimoto
Peroxidasa o tiroglobulina 25% 4
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
Pathogenesis of type 1 diabetes mellitus. UpToDate. June 2014.
31. FACTORES AMBIENTALES
• Rubeóla congénita
• IgM Coxsackie B virus
• Enterovirus
• Inmunizaciones
MIMETISMO MOLECULAR
ALTERACION CRONICA EN
FUNCION CÉLULAS T
SECUNDARIA A INSULTO
CONGÉNITO
HOMOLOGÍA ENTRE GAD Y
PROTEÍNA F2C
COXSACKIEVIRUS B4
MIMETISMO MOLECULAR
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
Pathogenesis of type 1 diabetes mellitus. UpToDate. June 2014.
32. • DIETA
1. Deficiencia de vitamina D
2. Hipótesis de la leche de vaca
Merriman, Tony R. Review. Type 1 diabetes, the A1 milk hypothesis and vitamin D deficiency.
Diabetes Research and Clinical Practice. IDF. 2009.
33. Evolución de la enfermedad
1.Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
2. Eisenbarth, George S. The Natural History of Type 1a Diabetes. Arq Bras Endocrinology. 2008
34. Progresión Metabólica
• Test tolerancia intravenosa a la glucosa
• Glucosa 0.5 g/kg en 5 minutos (máximo 35 g, 25 g/dL) , medición de
niveles de insulin previo y al primer y tercer minute de infusion de
glucosa
• La mayoría de pacientes no presenta la pimera fase de secreción
insulínica después de la administración.
• Diagnóstico: hiperglicemia en ayunas, criterio a los TTOG 120
minutos
• TTOG positivo a los 6 meses del inicio de DM manifiesta.
Williams Textbook of Endocrinology. 11th edition. Section VII. Chapter 31.
2. Eisenbarth, George S. The Natural History of type 1 A diabetes. Bras Endocrinology 2008.
35. LADA (Diabetes autoinmune latente del
adulto)
• Presencia de autoanticuerpos sin requerimiento de insulina
• Progresión lenta con daño a las células pancreáticas
• Inmunidad con progresión lenta vs. aparición de autoinmunidad
tardía con una fase preclínica breve
• Menores títulos de anticuerpos específicos.
• Mayor capacidad para autoregeneración.
Diabetes autoinmune (latente) del adulto. Felipe Pollak C. , Tatiana Vásquez A. Revista Médica de
Chile, 2012.
36. Diabetes autoinmune (latente) del adulto. Felipe Pollak C. , Tatiana Vásquez A. Revista Médica de
Chile, 2012.
Criterios diagnósticos LADA
37. LADY (Diabetes autoinmune latente del
adolescente)
• Remisión despúes de 18 meses desde el diagnóstico
• Altos niveles de autoanticuerpos
• Recuperación de la función de células beta
Diabetes Care. 2000 Nov;23(11):1707-8."Lady-like": is there a latent autoimmune diabetes in the
young?
Daño crónico disfunción y fallo orgánico secundario a la hiperglicemia crónica
5 a 10% de todos los px con dm
5.4% 0 a 4 años 4.3% 5 a 9 años 2.9% 10 a 14 años
45% antes de los 10 años
10% de los pacientes con dm gestacional son px con dx de dm tipo 1
Virus: coxsackie enetrovirus rubeola cmv rotavirus epitopes crípticos
Factores perinatales: edad materna, preeclampsia, ictericia neonatal, bajo peso al nacer
Defecots genéticos: resistencia a la insulina, leprechaunismo, diabetes lipoatrofica
Pancreas exocrino: pancreatitis, neoplasia, qx, fibrosis quística, hemocromatosis
Endocrinopatias: acromegalia, Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, aldosteronoma
Toxicos: pentamidina, glucocorticoides, tiazidas, interferón gama
Poco comunes: stiff man
Otros: sx down Turner Klinefelter corea Huntington prader willi
Destruccion selectiva de los islotes pancreáticos las celuas restantes no productoras de insulina a largo plazo no presentan insiulitis…se vuelven pseudoatroficas
Islets of patients with type 1A diabetes overexpress class I HLA antigens, relatively rarely express class II HLA molecules on beta cells, express IFN-α, and up-regulate Fas molecules on all islet cells. [56] [59] [60] [61] The hypothesis that class II HLA expression contributes directly to beta cell autoimmunity is
Exocrina: producción de enzimas digestivas 80 a 85%
Endocrina: 1 millón de agrupaciones islotes de l. INSULINA GLUCAGON SOMATOSTATINA 1 AL 2%
IPEX: DISFUNCION INMUNE, POLIENDOCRINOPATIAS, ENTEROPATIAS, LIGADAS A CROMOSOMA X. GEN FOX 3 CONTROLA EL DESARROLLO DE LINFOCITOS T
80% DESAROLLAN DM 1
APS : MUTACION GEN AIRE REGULADOR AUTOINM. CONTROLA EXPRESION DE AG EPRIFERICOS EN EL TIMO COMO LA INSULINA
The antigen binds to a groove in MHC class II molecules on antigen-presenting cells (such as macrophages). This binding allows the antigen to be presented to antigen receptors on autoreactive CD4 inducer or helper T cells which, in type 1 diabetes mellitus, initiate autoimmune injury to the pancreatic beta cells. In addition, the respective binding of B7 proteins and LFA-3 on antigen-presenting cells to CD28 and CD2 on T cells are important costimulatory pathways that further increase T cell activation. Other molecules also can participate in the immune response, such as the binding of interleukin-2 to its receptor (IL-2R)
Figure 1—Risk for type 1 diabetes according to HLA and first-degree family history status. The top graph shows the approximate risk for type 1 diabetes by age 20 years for infants of European descent (y-axis) in whom the background risk is 0.3%. Risk is stratified by HLA (11) in infants who have no first-degree family history (light green bars), infants who have one first degree relative with type 1 diabetes (orange bars), and infants who have multiple first-degree relatives with type 1 diabetes (burgundy bars). HLA high risk includes the presence of the HLA DR3/DR4-DQ8 and HLA DR4-DQ8/DR4-DQ8 genotypes. IBD, identical by descent to affected sibling; sib, sibling; T1D, type 1 diabetes. The lower graph shows the corresponding proportion of case patients with type 1 diabetes who are identified by the HLA and/or family history status.