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Aneurisma de la aorta abdominal
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Aneurisma de la aorta abdominal

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  • 1. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
    Dr. José Luis Charles González
    Residente de Medicina Interna
    Ciudad Victoria, Tamaulipas
    21 de Septiembre, 2011
  • 2. Objetivos
    Revisar las generalidades sobre el aneurisma de aorta abdominal
    Enfocar el abordaje en los estudios de imagen, sobretodo en pacientes con factores de riesgo
    Valorar los tratamientos actuales y las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de los mismos
    Aumentar la sospecha diagnostica, en base a los factores de riesgo, para que el principal manejo sea la prevención
  • 3. Introducción
    La aorta es un conducto cuyo diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica  hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma.
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 4.
  • 5. Introducción
    La pared vascular está formada por:
    La intima delgada, compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica
    La túnica media de células musculares lisas y matriz extracelular
    La adventicia formada por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 6.
  • 7. Aneurisma de la aorta
    Segmento patológico dilatado que es propenso a expandirse y romperse
    Un criterio es que la dilatación sea mas del 50% del tamaño esperado para dicha región en sujetos sanos de la misma edad y sexo
    Se le puede describir según su tamaño, localización, morfología y etiología
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 8.
  • 9. Clasificación
    Formas:
    Saculares (Dilatación localizada a una porción de la pared)
    Fusiformes (Mas comunes, dilatación simétrica y difusa de la pared, con alta tendencia a tener trombos en su interior que estrechan la luz aórtica)
    Reloj de arena (Dos áreas de dilatación focal, divididas por aorta normal)
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 10.
  • 11. Clasificación
    Estructura:
    Falso (Pseudoaneurismas que ocasionan hematoma alrededor del lumen de vaso, producto de trauma, disección o ruptura contenida)
    Verdadero (La pared aortica esta intacta, pero involucra todas las capas del vaso)
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 12.
  • 13. Etiología
    Degenerativos
    Arterioscleróticos (Son los mas comunes de todos)
    Fibrodisplasia
    Protésicos
    Congénitos
    Infecciosos
    Sífilis, tuberculosis, salmonelosis, S. aureus, micosis
    Asociados a arteritis
    Lupus
    Arteritis de células gigantes
    Takayasu
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 14. Placa de ateroma y aneurisma en USG
    Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 15. Etiología
    Anormalidades del tejido conectivo
    Marfán, Ehlers-Danlos, necrosis quística de la media
    Mecánicos
    Postestenóticos
    Traumáticos
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 16. Aneurisma de la aorta abdominal
    Incremento en el diámetro > 3 cms
    La incidencia aumenta según la edad
    Ocurre en 3-9% de hombres > 50 años
    La relación hombre : mujer es 5:1
    Hasta el 90% se origina en la aorta infrarenal, el resto son yuxtarenales y en raros casos, suprarrenales
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 17.
  • 18. Factores de riesgo de incidencia
    Obesidad
    Dislipidemia
    EPOC (enfisema)
    Hipertensión arterial sistémica
    Sexo masculino (aunque crece y se rompe mas en mujeres)
    Tabaquismo
    Los fumadores tienen 5 veces mas riesgo que los no fumadores
    Antecedentes familiares
    Hasta en el 20% de los casos, lo que sugiere predisposición
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 19.
  • 20. Factores de riesgo de disección aortica
    Hipertensión arterial sistémica
    Síndrome de Ehlers – Danlos
    Síndrome de Marfan
    Síndrome de Turner
    Síndrome de Noonan
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 21. Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 22. Factores de riesgo de disección aortica
    Embarazo
    Uso de cocaína
    Trauma (contuso o penetrante)
    Iatrogenias
    Ateroesclerosis
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 23. Ultrasound Crin 3
    (2008) 83–91
  • 24. Patogénesis
    La dilatación y la ruptura resultan de inflamación crónica, así como degradación de la proteínas del tejido conectivo, que normalmente dan fuerza tensil mecánica, resistencia e integridad estructural a la pared
    Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticos son los mas frecuentes
    La proporción de incidencia abdominal : torácico es de 7:1 en hombres y es de 3:1 en mujeres
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 25. Riesgo de ruptura
    Crecimiento medio entre 0.2 cm y 0.4 cm anuales, con un aumento mayor para aneurismas > 5-6 cm de diámetro
    20% de los aneurismas por < 4 cm de diámetro aumentan su tamaño medio mas de 0.5 cm anuales
    9% se rompen los primeros meses sin expansión significativa
    El riesgo de ruptura para un aneurisma con diámetro < 4 cm se estima en 2%, en > 5 cm se calcula entre 25 - 45% a los cinco años
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 26. Ruptura de aneurisma
    Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 27. Cuadro clínico
    Se desarrollan lentamente y a menudo son asintomáticos
    Si se expande rápidamente, se rompe o hay disección aórtica, los síntomas se pueden desarrollar de manera súbita
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 28. Cuadro clínico
    Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante, irradiado a ingle, glúteos o piernas
    Diaforesis
    Náuseas y vómitos
    Taquicardia
    Choque
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 29. Exploración física
    Masa pulsátil, sensible y dolorosa epigástrica o periumbilical, a la palpación, de pacientes delgados con aneurismas grandes
    Soplos en la auscultación de abdomen
    Debe también incluir la palpación de las arterias poplíteas y femorales (pulsos disminuidos)
    Tromboembolismo sintomático del 2-5% de los pacientes, asociado a trombos murales
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 30. Trombo mural dentro del aneurisma
  • 31. Diagnostico
    75% son asintomáticos en el momento del diagnóstico
    Son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil
    Mas frecuentemente como resultado del empleo de técnicas diagnosticas (radiografía, ecografía o TAC ) con motivo de otra patología
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 32. Diagnostico
    Eco doppler color(dúplex scan) de la aorta abdominal
    • TAC de abdomen
    • 33. Resonancia Magnética de Abdomen
    • 34. Aortografia
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 35. ECO DOPPLER COLOR
    Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 36. TAC ABDOMINAL
    Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
  • 37. RESONANCIA MAGNETICA
  • 38. AORTOGRAFIA
  • 39. Ultrasonido abdominal
    Es el método de elección en un paciente con sospecha
    Tiene una sensibilidad de casi el 100%, permite realizar mediciones en plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de 0.6 cm
    No es invasivo, no requiere medio de contraste, es accesible, seguro
    Es un estudio operador – dependiente
    Da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción
    Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 40. Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 41. Ultrasonido abdominal
    Es impreciso en determinar límites, así como en detectar mas del 50% de los casos, una vez que hay ruptura
    Da información  insuficiente sobre la vasculatura visceral
    Da información imprecisa en obesos, o con abdomen distendido por gas intestinal (2-3% de los casos)
    Es de elección como herramienta diagnóstica inicial y para seguimiento, en pacientes en los que no está indicada cirugía, en el momento del diagnóstico
    Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 42. Placa de ateroma y aneurisma en USG
    Ultrasound Crin 3 (2008)
    83–91
  • 43. TAC abdominal
    Muy sensible y específico, particularmente cuando se combinan medio de contraste, cortes finos y reconstrucciones tridimensionales con mediciones perpendiculares a la línea media de la aorta
    Da información precisa sobre la forma y relaciones anatómicas de los vasos renales, iliacos y viscerales, así como la presencia de trombos murales, calcificaciones y ateroesclerosis oclusiva
    Se recomienda en caso de que se plantee tratamiento de reconstrucción aórtica
    Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
  • 44.
  • 45. TAC abdominal
    Puede dar información errónea en el caso de aorta tortuosa, igual que la ecografía
    Invasivo, pues requiere contrastes intravenosos y el uso de radiaciones ionizantes
    Es mas caro y de menor disponibilidad por lo que no se recomienda como técnica de screening inicial
    Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
  • 46.
  • 47. Resonancia Magnética de Abdomen
    Es el mejor método de imagen
    Permite realizar medidas muy precisas y buena correlación anatómica con vasos renales y  viscerales
    No es invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes y no necesita contrastes intravenosos
    Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
  • 48. Angioresonancia
  • 49. Resonancia Magnética de Abdomen
    Es costosa y de escasa disponibilidad
    No es precisa en la identificación de enfermedad oclusiva arterial asociada
    Limitaciones como pacientes portadores de marcapasos o necesidad de equipos de monitorización
    Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
  • 50. Resonancia Magnética
  • 51. Aortografia
    No debe ser de uso rutinario; no define el tamaño real del aneurisma debido a trombos intramurales que restringen el contraste a la parte central de la luz aórtica
    Útil en pacientes > 50 años con historia familiar de aneurismas  aórticos (familiares de primer grado)
    Útil en pacientes > 65 años con enfermedad vascular periférica, (mayor incidencia de aneurisma aórtico en pacientes con  aneurismas de arterias periféricas)
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 52.
  • 53. Aortografia
    Indicaciones absolutas
      a. asociación de hipertensión renovascular 
    b. fracaso renal inexplicable 
    c. síntomas compatibles con angina visceral 
    d. presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral 
    e. presencia de aneurismas iliacos o poplíteos 
    f. situaciones especiales: sospecha de riñón en herradura por variantes en  la distribución de irrigación arterial renal, o colectomía previa para  visualizar la alteración de la vasculatura del colon remanente
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 54.
  • 55. Tratamiento
  • 56. Tratamiento
    La reparación se reserva para aneurismas > 5 - 5.5 cms de diámetro; en aquellos que miden 3 – 4 cms, la tasa de crecimiento es de 10% anual, y se recomienda seguimiento anual con USG
    En aneurismas > 4 cms, la tasa de crecimiento es mayor, por lo que se recomienda seguimiento cada 6 meses; en los aneurismas > 4.5 cms, se prefiere la TAC sobre el USG por su mayor precisión
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 57. Tratamiento no quirúrgico
    Dejar de fumar (disminuye la tasa de crecimiento y ruptura)
    Control de la HAS, dislipidemia y DM
    Uso de estatinas (enfermedad ateroesclerótica)
    Uso de propranolol, losartan, doxiciclina
    Ejercicio regular
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 58. Tratamiento
  • 59. Tratamiento quirúrgico
    Puede realizarse de dos formas:
    Reparación quirúrgica abierta
    Reparación endovascular
    La selección dependerá de la anatomía individual y de factores secundarios como la edad del paciente y los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 60.
  • 61. Terapia endovascular
    En septiembre de 1990 el Dr. Juan Carlos Parodi (argentino), concreto el primer procedimiento endovascular exitoso para el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal mediante la colocación de una endoprótesis
  • 62.
  • 63. Riesgo operatorio
    La mortalidad  perioperatoria (a 30 días) esta entre el 1 - 5% para aneurismas intactos y asintomáticos, elevándose hasta 18% en caso de cirugía de aneurisma sintomático integro y 50% de mortalidad en el aneurisma de aorta abdominal roto
    Disminución de supervivencia a cinco años de hasta el 30% en pacientes con cardiopatía isquémica
    En la mortalidad tardía incluimos complicaciones como sépsis, aneurisma anastomótico y otras que completan 2% del total
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 64. Contraindicaciones quirúrgicas
    Las contraindicaciones para cirugía electiva de reconstrucción aórtica son:
    1.—Infarto de miocardio en los seis meses previos a cirugía
    2.—Insuficiencia cardiaca congestiva intratable
    3.—Angina intratable
    4.—Insuficiencia respiratoria severa con disnea de reposo
    5.—Enfermedad renal crónica severa
    6.—ACVA previo con secuelas incapacitantes
    7.—Expectativas de vida inferiores a 2 años
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 65. Criterios de mal pronostico postquirúrgico
    Edad
    > 85 años
    Cardiológicos
    Fracción eyección < 30%
    Insuficiencia cardiaca congestiva
    IAM reciente
    Aneurisma VI
    Enfermedad valvular grave
    Cardiopatía Isquémica sin posibilidad de revascularización
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 66. Criterios de mal pronostico postquirúrgico
    Pulmonar
    Oxígeno domiciliario
    PaO2 < 60 mmHg basal
    FEV1 < 1 litro
    Renal
    Creatinina sérica > 3 mg/dl
    Hepático
    Cirrosis con ascitis (biopsia)
    Abdominal
    Fibrosis retroperitoneal difusa
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 67. Complicaciones
    Sangrado excesivo
    Trombosis del injerto
    Embolizacion distal
    Isquemia intestinal
    Afectación renal
    Infección de la herida quirúrgica
    Infección de la prótesis
    Fistula aorto-enterica
    Pancreatitis
    Colecistitis aguda
    JOURNAL OF VASCULAR SURGERY
    October Supplement 2009
  • 68. Fistula aorto-enterica
    Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
  • 69. Hematoma retroperitoneal por ruptura de aneurisma de la aorta
    Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
  • 70.
  • 71. Conclusiones
    El aneurisma de aorta abdominal continua siendo una entidad subdiagnosticada y tratada hasta que se presenta como un cuadro agudo urgente
    Los estudios de imagen son excelentes herramientas para su detección, lo que permitiría hacer un screening en pacientes con múltiples factores de riesgo
    El principal manejo continua siendo quirúrgico, sin menospreciar el poder de la prevención y cuidado de comorbilidades y factores de riesgo asociados
  • 72. Bibliografía adicional
    1. Golledge J, Norman PE: Pathophysiology of abdominal aortic aneurysm relevant to improvements in patients' management.  Curr Opin Cardiol  2009; 24:532.
    2. Kim LG, P Scott RA, Ashton HA, Thompson SGMulticentre Aneurysm Screening Study Group: A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm.  Ann Intern Med  2007; 146:699.
    3.  Cosford PA, Leng GC: Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev (2):CD002945, 2007.
    4. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA: Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.  Ann Intern Med  2005; 142:203.
    5. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al: The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines.  J Vasc Surg  2009; 50(Suppl):S2.
    6. Helgadottir A, Thorleifsson G, Magnusson KP, et al: The same sequence variant on 9p21 associates with myocardial infarction, abdominal aortic aneurysm and intracranial aneurysm.  Nat Genet  2008; 40:217.
    7. Rayt HS, Sutton AJ, London NJ, et al: A systematic review and meta-analysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm.  Eur J Vasc Endovasc Surg  2008; 36:536.
  • 73. Bibliografía adicional
    8. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL: Medical management of small abdominal aortic aneurysms.  Circulation  2008; 117:1883.
    9. Sukhija R, Aronow WS, Sandhu R, et al: Mortality and size of abdominal aortic aneurysm at long-term follow-up of patients not treated surgically and treated with and without statins.  Am J Cardiol  2006; 97:279.
    10. Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A, et al: Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population.  N Engl J Med  2008; 358:464.
    11. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al: Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: A randomized trial.  JAMA  2009; 302:1535.
    12. Sicard GA, Zwolak RM, Sidawy AN, et al: Endovascular abdominal aortic aneurysm repair: Long-term outcome measures in patients at high risk for open surgery.  J Vasc Surg  2006; 44:229.
    13. McPhee J, Eslami MH, Arous EJ, et al: Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms in the United States (2001-2006): A significant survival benefit over open repair is independently associated with increased institutional volume.  J Vasc Surg  2009; 49:817.
    14. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al: Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms.  Ann Surg  2009; 250:818.
  • 74. GRACIAS

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