Aneurisma de la aorta abdominal

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Aneurisma de la aorta abdominal

  1. 1. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL<br />Dr. José Luis Charles González<br />Residente de Medicina Interna<br />Ciudad Victoria, Tamaulipas<br />21 de Septiembre, 2011<br />
  2. 2. Objetivos<br />Revisar las generalidades sobre el aneurisma de aorta abdominal<br />Enfocar el abordaje en los estudios de imagen, sobretodo en pacientes con factores de riesgo<br />Valorar los tratamientos actuales y las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de los mismos<br />Aumentar la sospecha diagnostica, en base a los factores de riesgo, para que el principal manejo sea la prevención<br />
  3. 3. Introducción<br /> La aorta es un conducto cuyo diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica  hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma.<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  4. 4.
  5. 5. Introducción<br /> La pared vascular está formada por:<br /> La intima delgada, compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica<br /> La túnica media de células musculares lisas y matriz extracelular<br /> La adventicia formada por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  6. 6.
  7. 7. Aneurisma de la aorta<br />Segmento patológico dilatado que es propenso a expandirse y romperse<br />Un criterio es que la dilatación sea mas del 50% del tamaño esperado para dicha región en sujetos sanos de la misma edad y sexo<br />Se le puede describir según su tamaño, localización, morfología y etiología<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  8. 8.
  9. 9. Clasificación<br />Formas:<br />Saculares (Dilatación localizada a una porción de la pared)<br />Fusiformes (Mas comunes, dilatación simétrica y difusa de la pared, con alta tendencia a tener trombos en su interior que estrechan la luz aórtica)<br />Reloj de arena (Dos áreas de dilatación focal, divididas por aorta normal)<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  10. 10.
  11. 11. Clasificación<br />Estructura:<br />Falso (Pseudoaneurismas que ocasionan hematoma alrededor del lumen de vaso, producto de trauma, disección o ruptura contenida)<br />Verdadero (La pared aortica esta intacta, pero involucra todas las capas del vaso)<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  12. 12.
  13. 13. Etiología<br />Degenerativos<br />Arterioscleróticos (Son los mas comunes de todos)<br />Fibrodisplasia<br />Protésicos<br />Congénitos<br />Infecciosos<br />Sífilis, tuberculosis, salmonelosis, S. aureus, micosis<br />Asociados a arteritis<br />Lupus<br />Arteritis de células gigantes<br />Takayasu<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  14. 14. Placa de ateroma y aneurisma en USG<br />Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  15. 15. Etiología<br />Anormalidades del tejido conectivo<br />Marfán, Ehlers-Danlos, necrosis quística de la media<br />Mecánicos<br />Postestenóticos<br />Traumáticos<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  16. 16. Aneurisma de la aorta abdominal<br />Incremento en el diámetro > 3 cms<br />La incidencia aumenta según la edad<br />Ocurre en 3-9% de hombres > 50 años<br />La relación hombre : mujer es 5:1<br />Hasta el 90% se origina en la aorta infrarenal, el resto son yuxtarenales y en raros casos, suprarrenales<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  17. 17.
  18. 18. Factores de riesgo de incidencia<br />Obesidad<br />Dislipidemia<br />EPOC (enfisema)<br />Hipertensión arterial sistémica<br />Sexo masculino (aunque crece y se rompe mas en mujeres)<br />Tabaquismo<br />Los fumadores tienen 5 veces mas riesgo que los no fumadores<br />Antecedentes familiares<br />Hasta en el 20% de los casos, lo que sugiere predisposición<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  19. 19.
  20. 20. Factores de riesgo de disección aortica<br />Hipertensión arterial sistémica<br />Síndrome de Ehlers – Danlos<br />Síndrome de Marfan<br />Síndrome de Turner<br />Síndrome de Noonan<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  21. 21. Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  22. 22. Factores de riesgo de disección aortica<br />Embarazo<br />Uso de cocaína<br />Trauma (contuso o penetrante)<br />Iatrogenias<br />Ateroesclerosis<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  23. 23. Ultrasound Crin 3<br />(2008) 83–91<br />
  24. 24. Patogénesis<br />La dilatación y la ruptura resultan de inflamación crónica, así como degradación de la proteínas del tejido conectivo, que normalmente dan fuerza tensil mecánica, resistencia e integridad estructural a la pared<br />Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticos son los mas frecuentes<br />La proporción de incidencia abdominal : torácico es de 7:1 en hombres y es de 3:1 en mujeres<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  25. 25. Riesgo de ruptura<br />Crecimiento medio entre 0.2 cm y 0.4 cm anuales, con un aumento mayor para aneurismas > 5-6 cm de diámetro<br />20% de los aneurismas por < 4 cm de diámetro aumentan su tamaño medio mas de 0.5 cm anuales<br />9% se rompen los primeros meses sin expansión significativa<br />El riesgo de ruptura para un aneurisma con diámetro < 4 cm se estima en 2%, en > 5 cm se calcula entre 25 - 45% a los cinco años<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  26. 26. Ruptura de aneurisma<br />Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  27. 27. Cuadro clínico<br />Se desarrollan lentamente y a menudo son asintomáticos<br />Si se expande rápidamente, se rompe o hay disección aórtica, los síntomas se pueden desarrollar de manera súbita<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  28. 28. Cuadro clínico<br />Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante, irradiado a ingle, glúteos o piernas<br />Diaforesis<br />Náuseas y vómitos<br />Taquicardia<br />Choque<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  29. 29. Exploración física<br />Masa pulsátil, sensible y dolorosa epigástrica o periumbilical, a la palpación, de pacientes delgados con aneurismas grandes<br />Soplos en la auscultación de abdomen<br />Debe también incluir la palpación de las arterias poplíteas y femorales (pulsos disminuidos)<br />Tromboembolismo sintomático del 2-5% de los pacientes, asociado a trombos murales<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  30. 30. Trombo mural dentro del aneurisma<br />
  31. 31. Diagnostico<br />75% son asintomáticos en el momento del diagnóstico<br />Son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil<br />Mas frecuentemente como resultado del empleo de técnicas diagnosticas (radiografía, ecografía o TAC ) con motivo de otra patología<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  32. 32. Diagnostico<br />Eco doppler color(dúplex scan) de la aorta abdominal<br /><ul><li>TAC de abdomen
  33. 33. Resonancia Magnética de Abdomen
  34. 34. Aortografia</li></ul>JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  35. 35. ECO DOPPLER COLOR<br />Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  36. 36. TAC ABDOMINAL<br />Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193<br />
  37. 37. RESONANCIA MAGNETICA<br />
  38. 38. AORTOGRAFIA<br />
  39. 39. Ultrasonido abdominal<br />Es el método de elección en un paciente con sospecha<br />Tiene una sensibilidad de casi el 100%, permite realizar mediciones en plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de 0.6 cm<br />No es invasivo, no requiere medio de contraste, es accesible, seguro<br />Es un estudio operador – dependiente<br />Da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción<br />Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  40. 40. Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  41. 41. Ultrasonido abdominal<br />Es impreciso en determinar límites, así como en detectar mas del 50% de los casos, una vez que hay ruptura<br />Da información  insuficiente sobre la vasculatura visceral<br />Da información imprecisa en obesos, o con abdomen distendido por gas intestinal (2-3% de los casos)<br />Es de elección como herramienta diagnóstica inicial y para seguimiento, en pacientes en los que no está indicada cirugía, en el momento del diagnóstico<br />Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  42. 42. Placa de ateroma y aneurisma en USG<br />Ultrasound Crin 3 (2008)<br />83–91<br />
  43. 43. TAC abdominal<br />Muy sensible y específico, particularmente cuando se combinan medio de contraste, cortes finos y reconstrucciones tridimensionales con mediciones perpendiculares a la línea media de la aorta<br />Da información precisa sobre la forma y relaciones anatómicas de los vasos renales, iliacos y viscerales, así como la presencia de trombos murales, calcificaciones y ateroesclerosis oclusiva <br />Se recomienda en caso de que se plantee tratamiento de reconstrucción aórtica<br />Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193<br />
  44. 44.
  45. 45. TAC abdominal<br />Puede dar información errónea en el caso de aorta tortuosa, igual que la ecografía<br />Invasivo, pues requiere contrastes intravenosos y el uso de radiaciones ionizantes<br />Es mas caro y de menor disponibilidad por lo que no se recomienda como técnica de screening inicial<br />Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193<br />
  46. 46.
  47. 47. Resonancia Magnética de Abdomen<br />Es el mejor método de imagen<br />Permite realizar medidas muy precisas y buena correlación anatómica con vasos renales y  viscerales<br />No es invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes y no necesita contrastes intravenosos<br />Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193<br />
  48. 48. Angioresonancia<br />
  49. 49. Resonancia Magnética de Abdomen<br />Es costosa y de escasa disponibilidad<br />No es precisa en la identificación de enfermedad oclusiva arterial asociada<br />Limitaciones como pacientes portadores de marcapasos o necesidad de equipos de monitorización<br />Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193<br />
  50. 50. Resonancia Magnética<br />
  51. 51. Aortografia<br />No debe ser de uso rutinario; no define el tamaño real del aneurisma debido a trombos intramurales que restringen el contraste a la parte central de la luz aórtica<br />Útil en pacientes > 50 años con historia familiar de aneurismas  aórticos (familiares de primer grado)<br />Útil en pacientes > 65 años con enfermedad vascular periférica, (mayor incidencia de aneurisma aórtico en pacientes con  aneurismas de arterias periféricas)<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  52. 52.
  53. 53. Aortografia<br /> Indicaciones absolutas<br />  a. asociación de hipertensión renovascular <br /> b. fracaso renal inexplicable <br /> c. síntomas compatibles con angina visceral <br /> d. presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral <br /> e. presencia de aneurismas iliacos o poplíteos <br /> f. situaciones especiales: sospecha de riñón en herradura por variantes en  la distribución de irrigación arterial renal, o colectomía previa para  visualizar la alteración de la vasculatura del colon remanente<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  54. 54.
  55. 55. Tratamiento<br />
  56. 56. Tratamiento<br />La reparación se reserva para aneurismas > 5 - 5.5 cms de diámetro; en aquellos que miden 3 – 4 cms, la tasa de crecimiento es de 10% anual, y se recomienda seguimiento anual con USG<br />En aneurismas > 4 cms, la tasa de crecimiento es mayor, por lo que se recomienda seguimiento cada 6 meses; en los aneurismas > 4.5 cms, se prefiere la TAC sobre el USG por su mayor precisión<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  57. 57. Tratamiento no quirúrgico<br />Dejar de fumar (disminuye la tasa de crecimiento y ruptura)<br />Control de la HAS, dislipidemia y DM<br />Uso de estatinas (enfermedad ateroesclerótica)<br />Uso de propranolol, losartan, doxiciclina<br />Ejercicio regular<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  58. 58. Tratamiento<br />
  59. 59. Tratamiento quirúrgico<br />Puede realizarse de dos formas:<br />Reparación quirúrgica abierta<br />Reparación endovascular<br />La selección dependerá de la anatomía individual y de factores secundarios como la edad del paciente y los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  60. 60.
  61. 61. Terapia endovascular<br />En septiembre de 1990 el Dr. Juan Carlos Parodi (argentino), concreto el primer procedimiento endovascular exitoso para el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal mediante la colocación de una endoprótesis<br />
  62. 62.
  63. 63. Riesgo operatorio<br />La mortalidad  perioperatoria (a 30 días) esta entre el 1 - 5% para aneurismas intactos y asintomáticos, elevándose hasta 18% en caso de cirugía de aneurisma sintomático integro y 50% de mortalidad en el aneurisma de aorta abdominal roto<br />Disminución de supervivencia a cinco años de hasta el 30% en pacientes con cardiopatía isquémica<br />En la mortalidad tardía incluimos complicaciones como sépsis, aneurisma anastomótico y otras que completan 2% del total<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  64. 64. Contraindicaciones quirúrgicas<br />Las contraindicaciones para cirugía electiva de reconstrucción aórtica son:<br /> 1.—Infarto de miocardio en los seis meses previos a cirugía<br /> 2.—Insuficiencia cardiaca congestiva intratable<br /> 3.—Angina intratable<br /> 4.—Insuficiencia respiratoria severa con disnea de reposo<br /> 5.—Enfermedad renal crónica severa<br /> 6.—ACVA previo con secuelas incapacitantes<br /> 7.—Expectativas de vida inferiores a 2 años<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  65. 65. Criterios de mal pronostico postquirúrgico<br />Edad<br />> 85 años<br />Cardiológicos<br />Fracción eyección < 30%<br />Insuficiencia cardiaca congestiva<br />IAM reciente<br />Aneurisma VI<br />Enfermedad valvular grave<br />Cardiopatía Isquémica sin posibilidad de revascularización<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  66. 66. Criterios de mal pronostico postquirúrgico<br />Pulmonar<br />Oxígeno domiciliario<br />PaO2 < 60 mmHg basal<br />FEV1 < 1 litro<br />Renal<br />Creatinina sérica > 3 mg/dl<br />Hepático<br />Cirrosis con ascitis (biopsia)<br />Abdominal<br />Fibrosis retroperitoneal difusa<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  67. 67. Complicaciones<br />Sangrado excesivo<br />Trombosis del injerto<br />Embolizacion distal<br />Isquemia intestinal<br />Afectación renal<br />Infección de la herida quirúrgica<br />Infección de la prótesis<br />Fistula aorto-enterica<br />Pancreatitis<br />Colecistitis aguda<br />JOURNAL OF VASCULAR SURGERY<br />October Supplement 2009<br />
  68. 68. Fistula aorto-enterica<br />Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193<br />
  69. 69. Hematoma retroperitoneal por ruptura de aneurisma de la aorta<br />Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193<br />
  70. 70.
  71. 71. Conclusiones<br />El aneurisma de aorta abdominal continua siendo una entidad subdiagnosticada y tratada hasta que se presenta como un cuadro agudo urgente<br />Los estudios de imagen son excelentes herramientas para su detección, lo que permitiría hacer un screening en pacientes con múltiples factores de riesgo<br />El principal manejo continua siendo quirúrgico, sin menospreciar el poder de la prevención y cuidado de comorbilidades y factores de riesgo asociados<br />
  72. 72. Bibliografía adicional<br />1. Golledge J, Norman PE: Pathophysiology of abdominal aortic aneurysm relevant to improvements in patients' management.  Curr Opin Cardiol  2009; 24:532.<br />2. Kim LG, P Scott RA, Ashton HA, Thompson SGMulticentre Aneurysm Screening Study Group: A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm.  Ann Intern Med  2007; 146:699.<br />3.  Cosford PA, Leng GC: Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev (2):CD002945, 2007.<br />4. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA: Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.  Ann Intern Med  2005; 142:203.<br />5. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al: The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines.  J Vasc Surg  2009; 50(Suppl):S2.<br />6. Helgadottir A, Thorleifsson G, Magnusson KP, et al: The same sequence variant on 9p21 associates with myocardial infarction, abdominal aortic aneurysm and intracranial aneurysm.  Nat Genet  2008; 40:217.<br />7. Rayt HS, Sutton AJ, London NJ, et al: A systematic review and meta-analysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm.  Eur J Vasc Endovasc Surg  2008; 36:536.<br />
  73. 73. Bibliografía adicional<br />8. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL: Medical management of small abdominal aortic aneurysms.  Circulation  2008; 117:1883.<br />9. Sukhija R, Aronow WS, Sandhu R, et al: Mortality and size of abdominal aortic aneurysm at long-term follow-up of patients not treated surgically and treated with and without statins.  Am J Cardiol  2006; 97:279.<br />10. Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A, et al: Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population.  N Engl J Med  2008; 358:464.<br />11. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al: Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: A randomized trial.  JAMA  2009; 302:1535.<br />12. Sicard GA, Zwolak RM, Sidawy AN, et al: Endovascular abdominal aortic aneurysm repair: Long-term outcome measures in patients at high risk for open surgery.  J Vasc Surg  2006; 44:229.<br />13. McPhee J, Eslami MH, Arous EJ, et al: Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms in the United States (2001-2006): A significant survival benefit over open repair is independently associated with increased institutional volume.  J Vasc Surg  2009; 49:817.<br />14. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al: Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms.  Ann Surg  2009; 250:818.<br />
  74. 74. GRACIAS<br />

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