Conferencia en las Jornadas de la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú el 23 de Marzo del 2012.

1. SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU
CONGRESO INTERNACIONAL
MARZO 2012
DIVERTICULITIS
CLASIFICACIÓN
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ
UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
HOSPITAL EDGARDO REBAGLAITI - ESSALUD

2. OBJETIVOS DE LA
PRESENTACIÓN
 REVISAR LA FISIOPATOLOGÍA
 REVISAR LA EPIDEMIOLOGÍA
 REVISAR AS CLASIFICACIONES
 REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS

3. ES UNA ENFERMEDAD ADQUIRIDA
CARACTERIZADA POR UNA
HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y
SUBMUCOSA A TRAVÉS DE LA
CAPA MUSCULAR POR PUNTOS
DE DEBILIDAD EN LA PARED

4. PATOGENIA DE LA
DIVERTICULOSIS
 ASOCIADA A LA DIETA EN NACIONES
INDUSTRIALIZADAS:
 MENOR CONSUMO DE FIBRAS
 AZUCAR REFINADA
PARKS 1969
 CAMBIOS EN LA
MORFOLOGÍA MUSCULAR
 ACUMULACIÓN ABERRANTE DE
COLÁGENO Y ELASTINA
 ALTOS NIVELES DE COLÁGENO
TIPO III
STUMP 2001
 METALOPROTEINASAS ABERRANTES
COMMANE 2009

5. PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS
ESTILOS DE VIDA OCCIDENTAL
LEY DE LAPLACE P = KT/R
Disminución
de la fibra Actividad edad
dietética genética física
obesidad
SEGMENTACIÓN
ACUMULACIÓN
HIPERTROFIA DE DE ELASTINA
Aumento de la LA MUSCULAR DEBILIDAD DE
presión luminal LA COLÁGENA
DIVERTICULOSIS

7. DE DIVERTICULOSIS A
DIVERTICULITIS
LA HIPÓTESIS DEL FECALITO QUE
OBSTRUYE ESTÁ DE SALIDA.
Sawyer KC, Dis Colon Rectum 1967; 10: 129.
SE POSTULA CAMBIOS EN LA SE ROMPE EL
EQUILIBRIO DE LA
FLORA BACTERIANA INTESTINAL FLORA Y EL
(MICROBIOTA) Y LA RESPUESTA HUESPED
INMUNE DEL HUESPED
TRASLOCACIÓN
 EXISTE UNA INFLAMACIÓN
”CONTROLADA” ENTRE LA
FLORA Y LA RESPUESTA
INMUNE MICROPERFORACIÓN
 SE ROMPE CON EL CAMBIO DE
LA MICROBIOTA
SEPSIS LOCAL
Floch MH. J Clin Gastroenterol
2006;40(7 Suppl 3):S121-125.

8. OBJETIVOS DE LA
PRESENTACION
 REVISAR LA FISIOPATOLOGIA
 REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA
 REVISAR LAS CLASIFICACIONES
 REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS

9. PREVALENCIA DE LA
DIVERTICULOSIS
INCIDENCIA AUMENTA DIFÍCIL ESTIMACIÓN:
AÑO A AÑO  INFRAVALORADA EN
AUTOPSIAS
RARO MENOS DE LOS 40  SUPRAVALORADA EN
5 % A LOS 50 EXÁMENES POR
30% ENTRE LOS 50 Y 69 IMÁGENES
50% ENTRE 70 Y 85
66% MAYORES DE 85
EN ASIA A PREDOMINIO
DE COLON DERECHO
15 A 20% HACEN PARKS. CLIN GASTROENTEROL 1975: 53 ­69
DIVERTICULITIS RICCIARDI. DIS COLON RECTUM 2009;52:1558

10. MORBI MORTALIDAD
10 AL 25% HACEN DIVERTICULITIS
4 A 5% REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN Wong WD, Dis Colon Rectum 2000;
43: 290-297
1% REQUIERE CIRUGÍA
Chautems RC. Dis Colon Rectum
30% TIENEN RECURRENCIA 2002; 45: 962–6.
MORBILIDAD NO HA DISMINUIDO AÚN
POSTOPERATORIA
CON LOS PROGRESOS EN
51%
EL MANEJO DEL
PACIENTE EN UCI
MORTALIDAD
10%
Oomen JL, Colorectal Dis 2006; 8: 112-119

11. FACTORES DE RIESGO
INCREMENTAN EL RIESGO
MANOUSOS. GUT 1985
CARNES ROJAS LAKATOS. WJofG. 2007
FUMADORES
EDAD
OBESIDAD
DISMINUYEN EL RIESGO
ALDOORY. GUT 1995
VEGETARIANOS
ACTIVIDAD FÍSICA

13. OBJETIVOS DE LA PRESENTACION
 REVISAR LA FISIOPATOLOGIA
 REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA
 REVISAR AS CLASIFICACIONES
 REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS

14. CLASIFICACIONES
GENERALIDADES
AL MOMENTO NO
EXISTE UNA
DEFINICIÓN NI
CLASIFICACIÓN
UNIVERSALMENTE
ACEPTADA
TURSI. ALIMENT PHARMACOL THER 2009 30:532-546

15. CLASIFICACIONES
GENERALIDADES
 MÚLTIPLES CLASIFICACIONES QUE
LLEVAN A CONFUSIÓN EN LA
TERMINOLOGÍA:
 EJ. DIVERTICULITIS FLEMONOSA.
PERFORACION BLOQUEADA
 EJ. FLEMONOSA FIGURA COMO
COMPLICADA Y COMO NO COMPLICADA
 LOS TRABAJOS SE PUBLICAN CON
DIFERENTES CLASIFICACIONES
 SE UTILIZA LA TAC A LA QUE NO TODOS
TIENEN ACCESO

16. EUROPEAN ASSOCIATION FOR
ENDOSCOPIC SURGEONS CLASIFICATION
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
GRADO ESTADO CLÍNICA DEL PACIENTE
I SINTOMÁTICO NO NO HAY SIGNOS DE INFLAMACIÓN.
COMPLICADO DOLOR. ESTREÑIMIENTO/DIARREA
II SINTOMÁTICO RECURRENCIA DEL GRADO I
RECURRENTE
III COMPLICADO SANGRADO.
DIVERTICULITIS AGUDA: FLEMÓN ABSCESO,
PERFORACIÓN, ESTENOSIS, FÍSTULA,
OBSTRUCCIÓN, PERITONITIS FECAL Y
PURULENTA
NO ESTABLECE
GRADUACIÓN A
LAS
COMPLICACIONE

17. AGUDA
CLASIFICACIÓN
CLÍNICA
 Diverticulitis no complicada
(Inflamación o flemón
peridiverticular)
 Diverticulitis complicada
1. Cuadros agudos ( Abscesos, peritonitis,
obstrucción intestinal)
2. Cuadro evolutivos ( Fístulas, Estenosis,
Forma tumoral)
Kohler Surg. Endosc. 1999

18. EXAMEN POR IMÁGENES
CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES: ECO VS TAC
DEPENDERÁ DE LA
INSTITUCIÓN Y DE
LA EXPERIENCIA
DEL PROFESIONAL
TAC: EL MEJOR EXAMEN PARA EVALUAR DOLOR
ABDOMINAL EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

19. EXAMEN POR IMÁGENES: TAC
 100% SENSIBLE Y
ESPECÍFICA
Rotert H. Radiologe.
2003;43(1):51–58.
 MEJORA CON
CONTRASTE VASCULAR
Y POR VIA RECTAL
 INDISPENSABLE PARA
LA CLASIFICACIÓN DE
HINCHEY

20. CLASIFICACIÓN DE
HINCHEY Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109
 DESDE 1978
 FUE DESCRITA PARA ESTANDARIZAR LOS
HALLAZGOS OPERATORIOS
 USO COMÚN DESDE 1980 CON EL
CONCOMITANTE DESARROLLO DE LA TAC
 1997 PRIMERA MODIFICACIÓN DE SHER
 LA CORRELACION DE LA TAC CON LOS
HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS ES AL 100% EN
HINCHEY III Y IV Y EN UN 90% EN I Y II. ESTA
SOBRESTIMADA.
JORG PETER RITZ.
LANGENBECKS ARCHIVES OF SURGERY 395 (8) 1009

21. HINCHEY: PRIMERA MODIFICACION
DE SHER
NO
INCLUYE
FISTULAS
ESTENOSIS

22. CLASIFICACIÓN DE HINCH
DESDE 1978
•Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109

23. HINCHEY SEGUNDA
MODIFICACIÓN DE
WARSAVARY
ESTADIO O
ESTADIO CARACTERÍSTICA
ENGROSAMIENTO 0 DIVERTICULITIS SUAVE
DE LA PARED
IA FLEMÓN INFLAMACIÓN
PERICÓLICA CONFINADA
IB ABSCESO PERICÓLICO
FLEMON: II ABSCESO PÉLVICO
COMPROMISO DEL RETROPERITONEAL O
TEJIDO PERICÓLICO
INTRABDOMINAL DISTANTE
III PERITONITIS PURULENTA
GENERALIZADA
IV PERITONITIS FECAL

24. CLASIFICACIÓN DE KAISER
POR TAC
WARSAVARY KAISER
0 DIVERTICULITIS ENGROSAMIENTO DE LA PARED
MODERADA DEL COLON
IA FLEMÓN INFLAMACIÓN + CAMBIOS EN EL TEJIDO
PERICÓLICA PERICÓLICO
CONFINADA
IB ABSCESO PERICÓLICO IA CON ABSCESO PERICÓLICO O
MESOCÓLICO
II ABSCESO PÉLVICO IA CON ABSCESO PELVICO
RETROPERITONEAL O PROFUNDO O INTERASAS
INTRABDOMINAL
DISTANTE
III PERITONITIS GAS LIBRE CON ASCITIS
PURULENTA GENERALIZADA O LOCALIZADA
GENERALIZADA CON POSIBLE ENGROSAMIENTO DE
IV PERITONITIS FECAL LA PARED PERITONEAL

25. HINCHEY: TERCERA
MODIFICACION DE KAISER
RETOMA LA DE
SHER
Kaiser AM,. Am J Gastroenterol. 2005;100 4:910–917

26. IGUALES EN TODAS LAS
CLASIFICACIONES

27. CLASIFICACIÓN ALEMANA
GRADO HYANSEN/STOCK SIEWERT
0 DIVERTICULOSIS
I DIVERTICULITIS AGUDA NO
COMPLICADA
II DIVERTICULITIS AGUDA
COMPLICADA
I FLEMON O ABSCESO
A FLEMON, PERICOLICO
PERIDIVERTICULITIS
II ABSCESO PÉLVICO,
B ABSCESO, RETROPERITONEAL O
PERFORACIÓN SELLADA INTRABDOMINAL
C PERFORACION LIBRE III PERFORACIÓN LIBRE
III DIVERTICULITIS RECURRENTE
CRÓNICA
CONCILIA LA CLÍNICA Y LA TAC
NO ES UTILIZADA UNIVERSALMENTE
???

28. UTILIZA
CLASIFICACIÓN DE EL CRITERIO DE
TAMAÑO
AMBROSETTI Y DE
LOCALIZACION
DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS
MODERADA SEVERA
ENGROSAMIENTO LO MISMO MAS:
DE LA PARED DEL  ABSCESO
SIGMOIDES MAYOR
DIVERT.  AIRE TODOS LOS
DE 2,5 MM
SUAVE EXTRALUMINAL HINCHEY
 CONTRASTE NO INCLUYE
INFLAMACION DE EXTRALUMINAL WARSAVARY
LA GRASA IA
FLEMON PERICOLICA

29. CONSIDERA
EL TAMAÑO
DEL
ABSCESO
Lawrimore T, Rhea JT. Computed tomography
evaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med.
2004;19:194-204.

30. PARA ENTENDERNOS MEJOR
 DIVERTICULITIS NO COMPLICADA:
 PAREDES ENGROSADAS
 FLEMON
 ABSCESO PERIDIVERTICULAR
 MENORES DE 5 CMS
 PERICOLICOS Y MESOCOLICOS
 PÉLVICOS
 PERITONITIS
 PURULENTA
 FECAL

33. ABSCESO PERIDIVERTICULAR
 MANEJO ESTÁNDAR: DRENAJE
PERCUTÁNEO Y SIGMOIDECTOMIA
DIFERIDA (4-6 SEM)
Kaiser et al. Am J Gastroenterol 2005;100:910
 PACIENTES DE POBRE RIESGO
QUIRURGICO: SOLO DRENAJE
Neff et al. Radiology 1987;163:15

34. POSICIÓN DE AMBROSETTI
 DEBEN SER DRENADOS INMEDIATAMENTE:
 ABSCESOS PÉLVICOS
 ABSCESOS MESOCÓLICOS > 5 CMS
 COLECTOMIA ELECTIVA DEESPUÉS DEL
DRENAJE DEL ABSCESO PÉLVICO PARECE
RAZONABLE
 COLECTOMÍA ELECTIVA DESPUÉS DEL
DRENAJE DEL ABSCESO MESOCÓLICO NO
PARECE SER MANDATORIO
AMBROSETTI Y COL Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):787-91.

35. ABSCESOS
PERIDIVERTICULARES
CONCLUSIÓN
 LOS DE UN TAMAÑO MENOR DE 5 cms
SON TRIBUTARIOS DE MANEJO MÉDICO
 TODOS LOS DEMÁS DEBEN SER
DRENADOS PERCUTANEAMENTE
 SIGMOIDECTOMÍA POR CIRUGÍA
ELECTIVA EN DISCUSIÓN (DRENAJE
COMO PUENTE)

36. OBJETIVOS DE LA PRESENTACION
 REVISAR LA FISIOPATOLOGIA
 REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA
 REVISAR LAS CLASIFICACIONES
 REVISAR LAS INDICACIONES

38. CIRUGÍA DE
EMERGENCIA
Y
CIRUGÍA
ELECTIVA

39.  ¿QUIENES SE OPERAN
DE EMERGENCIA Y QUE
SE REALIZA?
 ¿EL DRENAJE COMO
PUENTE?
 ¿QUIENES SE OPERAN
ELECTIVAMENTE?

40. CIRUGÍA DE
EMERGENCIA
INDICACIONES
 Peritonitis difusa
purulenta (HINCHEY III) o
fecal (HINCHEY IV)
 Falla en el tratamiento
médico
 Persistencia de la
sepsis a pesar del
drenaje percutáneo
 Pacientes
inmunosuprimidos o
inmunocomprometidos

41. PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO
CLÁSICO CIRUGÍA DE EMERGENCIA
COLECTOMÍA SIGMOIDEA
 HARTMANN ES LA ELECCION
 ANASTOSMOSIS PRIMARIA C/S
LAVADO COLÓNICO ES LA
ALTERNATIVA

42. TENDENCIA ACTUAL EN EL
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
NUEVOS OBJETIVOS
DISMINUIR FAVORECER EL
 NÚMERO DE
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES LAPAROSCÓPICO
QUIRÚRGICAS
 OPERACIONES DE
EMERGENCIAS
 EL NÚMERO DE OSTOMÍAS
 EL NÚMERO DE
HARTMANN
 REINTERVENCIONES

43. MENOS INTERVENCIONES
QUIRURGICAS
CADA VEZ SE OPERA MENOS PACIENTES
CON DIVERTICULITIS COMPLICADA Y NO
COMPLICADA
Ricciardi. Dis Colon Rectum 2009

44. LA CIRUGÍA DE
EMERGENCIA VS LA
ELECTIVA
ELECTIVAS EMERGENCIAS
ESTANCIA 7.5 DIAS 13.3 DIAS
COSTOS 25,000 50,000
EL DOBLE EN LAS EMERGENCIAS
MORBILIDAD 15% 29%
MORTALIDAD 0,8% 7,4%
COLOSTOMÍAS 6% 49%
NOVITSKY. AM J SURG. 2009;197:2:227

45. LA OPERACIÓN DE HARTMANN SE
REVIERTE EN UN BAJO
PORCENTAJE
 SEGUIMIENTO DE 450 PACIENTES SOLO
SE RESTITUYERON 35,2%, SUELEN SER
JOVENES Y CON ASA OPTIMO
 MORTALIDAD; 3,5%
 MORBILIDAD: 45,2 %
 DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS: 6%
 LAS COMPLICACIONES EN LOS DIABETICOS,
OBESOS, FUMADORES
ROIG. Colorectal Dis 2011 396-402

46. LA OPERACIÓN DE HARTMANN
(OH) SE REVIERTE EN UN BAJO
PORCENTAJE
139 pacientes con OH se revirtieron 63
(45%)
3 se murieron 5%
10 dehiscencias 15%
VERMEULEN. Colorectal dis 2009 619-624

47. MORBIMORTALIDAD POR
HARTMANN ES ALTA
 30 A 70% NO SE RESTITUYE EL
TRÁNSITO
Maggard MA et al. Am Surg 2004;70:928
 LA RESTITUCIÓN:
ALTA MORBIMORTALIDAD
AYDIN ET AL. Dis Colon Rectum
2005;48:2117

48. LAVADO LAPAROSCÓPICO Y
DIVERTICULITIS
LAVADO LAPAROSCÓPICO
EN HINCHEY III
MENOS COLOSTOMÍAS
MENOS RESECCIONES
MENOS COMPLICACIONES
LAVADO LAPAROSCÓPICO
EN HINCHEY IV
DISCUTIBLE
MUY POCOS CASOS

51. EVOLUCION DE LA CIRUGIA
3 ETAPAS
1900
2 ETAPAS
(HARTMANN)
2 ETAPAS
RESECCION, ANASTOMOSIS Y DERIVACIÓN
1 ETAPA
ANASTOMOSIS PRIMARIA
2010 LAVADO LAPAROSCOPICO Y
DRENAJE

52. TENDENCIA ACTUAL
LAVADO LAPAROSCÓPICO
Y DRENAJE CIRUGÍA CLASICA
ESTABLE INESTABLE
SALUDABLE COMORBIDO
BIEN EQUIPADO NO EQUIPADO
EXPERIMENTADO NO EXPERIMENTADO
LP AP C/OSTOMA
AP S/OSTOMA HARTMANN

53. ¿¿ QUIENES SE OPERAN
ELECTIVAMENTE ??
¿DRENAJE COMO
PUENTE?

54. CIRUGÍA ELECTIVA
INDICACIONES
MAYORIA RETROSPECTIVOS,
ESTUDIOS DE
SEGUIMIENTO A POCO FIABLES
LARGO PLAZO
EL USO DE LA
CARACTERISTÍCAS JÓVENES LAPAROSCOPÍA
DE LAS
RECURRENCIAS
HAN MODIFICADO LAS INDICACIONES DE
LA CIRUGÍA ELECTIVA

55. INDICACIONES DE LA CIRUGIA
ELECTIVA (CLÁSICAS)
SEGÚN PARKS:
 SEGUNDO EPISODIO
 PRIMER EPISODIO CON OBSTRUCCIÓN,
FÍSTULA O PERFORACIÓN CONTENIDA
 SOSPECHA DE CÁNCER DE COLON
 PRIMER EPISODIO EN INMUNOCOMPROMETIDO
 JÓVENES DESPUÉS DEL PRIMER
EPISODIO
 INMUNOCOMPROMETIDOS
Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A
review of 521 cases. BMJ 1969;4:639–642.

56. INDICACIONES PARA
COLECTOMIA ELECTIVA
 EAES:
 DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE ENFERMEDAD
SINTOMÁTICA
Köhler L, Surg Endosc 1999;13:430–436.
 ASCRS:
 DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE DE ENFERMEDAD
DIVERTICULARE NO COMPLICADA (FLEMÓN) Y
RECOMENDADA DESPUÉS DE UN ATAQUE
COMPLICADO. LA INDICACIÓN DEBE SER HECHA CASO
A CASO
DIS COLON RECTUM 2000; 43 PAG 293
 ACGE:
 ATAQUES RECURRENTES, FÍSTULAS, ABSCESOS.
DESPUES DE UN EPISODIO EN JOVENES E
INMUNOSUPRIMIDOS
Stollman NH, Am J Gastroenterol
1999;94:3110–3121.

57. INDICACIONES PARA COLECTOMIA
ELECTIVA
SIN EMBARGO………..
1. CARACTERISTICA DE LA RECURRENCIA:
 PORCENTAJE : 30% RECURRE DESPUÉS DE CADA
EPISODIO
 GRAVEDAD: CADA EPISODIO ES MENOS GRAVE.
 PERFORACIÓN: MENOS PROBABLE DESPUÉS DEL
PRIMER EPISODIO
 EVOLUCIÓN DIFERENTE (¿?) DELOS JÓVENES
 LOS ABSCESOS PÉLVICOS (HINCHEY II) TIENEN
MAL PRONÓSTICO

58. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
ELECTIVA
Anaya DA,. Arch Surg 2005;140(7):681–685 574 (3,5%)
NO RECURRENCIA
16 308
(81%) NO CIRUGIA
15 736 (96,5%)
NO OPERACION
20 136
(80,3%) EMERGENCIA
692/25058
692 (18,1%)
2.76%
PRIMERA ADMISION
DIVERTICULITIS
25 058 RECURRENCIA NO CIRUGIA
3 828 1 626 (42,5%)
(19%)
ELECTIVA
OPERACIÓN DE 1 510 (39,4%)
EMERGENCIA
4 922
(19,6%)

59. RECURRENCIA EN 12 AÑOS: 55/320
(17%)
ACUMULADO EN 12 AÑOS:
22%
MAS FRECUENTES
EN MENORES DE 40
AÑOS
LAS
POSIBILIDADES
DE RECURRENCIA
DISMINUYEN CON
EL NUMERO DE

61. PROBABILIDAD
DE RECURRENCIA
1 ATAQUE 2 ATAQUE 3 ATAQUE 4 ATAQUE
100 30 9 3
SOLO EL 3% LLEGA A UNA LA CIRUGIA EN EL 4TO EPISODIO
TERCERA RECURRENCIA ES MAS EFICAZ

62. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
LA RECURRENCIA ES

63. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
LA RECURRENCIA ES MENOS GRAVE

64. PERFORACIÓN DE UNA
RECURRENCIA
 EL RIESGO INCREMENTA CON EL NUMERO DE
RECURRENCIAS
AMAYA ARCH SURG 2005:140:681
 EL RIESGO ES IMPORTANTE ESN EL PRIMER EPISODIO
PITTET WJOFS 2009 33:547-52
CHAPMAN ANN SURG 2006 243:876-83
 EL RIESGO DISMINUYE
RITZ SURGERY 2011:149606 13
EN CONSECUENCIA: LA PERITONITIS SUELE
PRESENTARSE EN EL PRIMER EPISODIO. LA POSIBILIDAD
QUE OCURRA DESPUÉS ES MUY BAJA (MENOR DEL 1%)

65. RIESGO DE PERFORACIÓN
DISMINUYE A MEDIDA
QUE AUMENTAN LAS
RECURENCIAS

66. RECURRENCIA
 70 AL 85% NO HAY RECURRENCIA
GORDON
 PACIENTES CON DOS EPISODIOS POCAS
POSIBILIDADES DE RECURRENCIA
CHAPMAN DOZOIS WOLFF 2006
 LA RECURRENCIA NO SE ASOCIA A MAYOR
NUMERO O SEVERIDAD DE LAS
COMPLICACIONES
PITET LAUSANNE

67. POR LO TANTO LAS RECURRENCIAS
DEL CUADRO SON POCOS
FRECUENTES, DISMINUYE LA
PROBABILIDAD DE UN EPISODIO AL
SIGUIENTE, SON MENOS GRAVES Y
CON MENOR POSIBILIDAD DE
PERFORACIÓN

68. CIRUGIA ELECTIVA
CONCLUSIONES DE AMBROSETTI
• MANDATORIA:
• ESTENOSIS Y FISTULAS
• RAZONABLE:
• SINTOMATICOS RECURRENTES QUE NO RESPONDEN
AL TRATAMIENTO MÉDICO
• BASADO EN EDAD Y NÚMERO DE ATAQUES:
• DIVERTICULITIS NO COMPLICADA QUE RESPONDEN
AL TRATMIENTO MÉDICO

69. CONCLUSION
CIRUGIA ELECTIVA
 Despues del primer episodio:
 Estenosis Fístula
 Persistencia de los síntomas
 Inmuno comprometidos
 Absceso pélvico
 No es necesario:
 Asintomáticos
 Absceso mesocólico ó pericólico c/s drenaje
Ambrosetti, SIGMOID DIVERTICULITIS IN 2011: MANY
QUESTIONS, FEW ANSWERS.

70. CONCLUSION
CIRUGIA ELECTIVA
NO ES UNA REGLA
DEBE EVALUARSE CASO POR DESPUÉS DEL
CASO SEGUNDO
EPISODIO
 EDAD
 CONDICIÓN MÉDICA DEL
PACIENTE
 FRECUENCIA Y SEVERIDAD
NADA DICHO
DE LOS ATAQUES
SOBRE LOS
 PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS HINCHEY III
CON LAVADO LAP
RAFFERTY J. Practice Parameters For Sigmoid
Diverticulitis. DISEASES OF THE COLON AND RECTUM.
JULY 2006

71. DIVERTICULITIS EN
PACIENTES JOVENES
 INCIDENCIA VARIABLE:
 2 al 7% OURIEL, SURG GYNECOL OBST
1983
 18 AL 34% GUZZO DIS COLON RECTUM 2004
 USUAL EN HOMBRES OBESOS
 CONTROVERSIA:
 MAS RECURRENCIA QUE EN EL RESTO
??
 RECURRENCIAS MAS GRAVES??
 POR LO QUE: CUANDO SE OPERA LA
RECURRENCIA????

72. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JOVENES
LA RECURRENCIA
En estudios retrospectivos: la incidencia de
recurrencias es mayor pero igualmente baja.
Broderick, Anaya, Lopez-Borao
Un prospectivo en analisis univariado encontró la
edad pero en el multivariado no.
 Guzzo J, Dis Colon Rectum. 2004;47:1187–1190
Chautems. Dis Colon Rectum. 2002 Jul;45(7):962-6.
En estudios prospectivos: si hay notoria diferencia
SHAIKH: cirugía subsecuente fue mayor en
pacientes menores de 50 años (38% vs 15%)
CONCLUSIÓN: TODAVÍA NO ESTÁ CLARO SI LA EDAD ES
FACTOR ASOCIADO A LA RECURRENCIA, AUNQUE PARECIERA
QUE SI.

73. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVA
RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD
. The recurrence rate
was 16.2% for those
patients younger than
50 years compared
with 12.2% for those
50 years or older (P =
.01).

74. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES
GRAVEDAD DE LA
RECURRENCIA
 GRAVEDAD DE LAS RECURRENCIAS SIMILAR A
LA POBLACIÓN MAYOR
LOPEZ BORAO. COLORECTAL DIS. 2012
SCHWEITZER J, AM SURG 2002; 68:1044-1047
MINARDI AJ AM SURG 2001; 67:458-461
 LOS MENORES DE 50 AÑOS REQUIEREN
CIRUGIA CON MAS FRECUENCIA , HACEN
CUADROS MAS SEVEROS Y/O TIENEN MAS
RECURRENCIAS: CIRUGIA DESPUES DEL
PRIMER EPISODIO
Pautrat K. Dis Colon Rectum. 2007;50:472–477

75. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES
LA RECURRENCIA
EN LOS JÓVENES ES
PROBABLE QUE HAYA
MAS RECURRENCIAS
PERO MENOS GRAVES
GIL R FARIA. WORLD J OF GASTROENTEROL 2011

76. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENES
INDICACION QUIRURGICA
 TRADICIONAL:
 CIRUGÍA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO DE
DIVERTICULITIS.
 NO ESPERA RECURRENCIA
 POSICIÓN INTERMEDIA:
 ESPERAR LA SEGUNDA RECURRENCIA
 POSICION ACTUAL:
 DEFINIR LA CIRUGÍA EN FUNCIÓN DE LA
GRAVEDAD DEL CUADRO MAS QUE DE LA EDAD

77. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA
 NO LIGAR LA MESENTERICA INFERIOR
 MOBILIZACION DEL ANGULO
ESPLECNICO A DISCRECION
 EVITAR DISECCION DE RECTO:
 DISFUNCION SEXUAL
 DEHISCENCIAS

78. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA
“Resección debe comprender proximalmente
colon comprometido y distalmente hasta
recto superior.”
Nivel de evidencia III, grado de
recomendación B.
• En agudas:
• remover segmento más severamente afectado.
• Hasta área de colon sin hipertrofia o inflamación.
• No todos los diverticulos del colon deben removerse.
• En electivas:
• No todos los diverticulos del colon deben removerse
• Margen distal: terminan tenias coli en recto superior.
• Predictor diverticulitis recurrente: anastomosis
colosigmoidea. Refferty et al. Dis Colon Rectum 2006

79. CONCLUSIÓN
 SE TIENDE A SER MENOS
INVASIVO EN CIRUGÍA DE
EMERGENCIA
 SE TIENDE A REALIZAR
MENOR NÚMERO DE
CIRUGÍAS ELECTIVAS
 SE DEBE BUSCAR
UNIFORMIZAR LA
CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y
POR IMÁGENES

80. MUCHAS GRACIAS