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OBJETIVOS DE LAPRESENTACIÓN   REVISAR LA FISIOPATOLOGÍA   REVISAR LA EPIDEMIOLOGÍA   REVISAR AS CLASIFICACIONES   REVI...
ES UNA ENFERMEDAD ADQUIRIDA    CARACTERIZADA POR UNA  HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y   SUBMUCOSA A TRAVÉS DE LA  CAPA MUSCULAR ...
PATOGENIA DE LA    DIVERTICULOSIS   ASOCIADA A LA DIETA EN NACIONES    INDUSTRIALIZADAS:       MENOR CONSUMO DE FIBRAS  ...
PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS            ESTILOS DE VIDA OCCIDENTAL           LEY DE LAPLACE       P = KT/RDisminución de...
DE DIVERTICULOSIS ADIVERTICULITIS                 LA HIPÓTESIS DEL FECALITO QUE                   OBSTRUYE ESTÁ DE SALIDA....
OBJETIVOS DE LAPRESENTACION   REVISAR LA FISIOPATOLOGIA   REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA   REVISAR LAS CLASIFICACIONES   REV...
PREVALENCIA DE LADIVERTICULOSISINCIDENCIA AUMENTA      DIFÍCIL ESTIMACIÓN:     AÑO A AÑO                  INFRAVALORADA E...
MORBI MORTALIDAD 10 AL 25% HACEN DIVERTICULITIS4 A 5% REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN     Wong WD, Dis Colon Rectum 2000;       ...
FACTORES DE RIESGOINCREMENTAN EL RIESGO                        MANOUSOS. GUT 1985    CARNES ROJAS        LAKATOS. WJofG. 2...
OBJETIVOS DE LA PRESENTACION   REVISAR LA FISIOPATOLOGIA   REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA   REVISAR AS CLASIFICACIONES   REV...
CLASIFICACIONESGENERALIDADES            AL MOMENTO NO              EXISTE UNA             DEFINICIÓN NI             CLASIF...
CLASIFICACIONES    GENERALIDADES   MÚLTIPLES CLASIFICACIONES QUE    LLEVAN A CONFUSIÓN EN LA    TERMINOLOGÍA:       EJ. ...
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AGUDACLASIFICACIÓNCLÍNICA    Diverticulitis no complicada     (Inflamación o flemón     peridiverticular)    Diverticuli...
EXAMEN POR IMÁGENES  CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES: ECO VS TAC             DEPENDERÁ DE LA             INSTITUCIÓN Y DE       ...
EXAMEN POR IMÁGENES: TAC   100% SENSIBLE Y    ESPECÍFICA            Rotert H. Radiologe.               2003;43(1):51–58....
CLASIFICACIÓN DE    HINCHEY     Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109   DESDE 1978       FUE DESCRITA PARA ESTANDARIZAR LOS    ...
HINCHEY: PRIMERA MODIFICACION DE SHER     NO  INCLUYE  FISTULAS ESTENOSIS
CLASIFICACIÓN DE HINCH     DESDE 1978•Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109
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HINCHEY: TERCERAMODIFICACION DE KAISERRETOMA LA DE   SHER         Kaiser AM,. Am J Gastroenterol. 2005;100 4:910–917
IGUALES EN TODAS LAS  CLASIFICACIONES
CLASIFICACIÓN ALEMANAGRADO           HYANSEN/STOCK                 SIEWERT  0     DIVERTICULOSIS  I     DIVERTICULITIS AGU...
UTILIZA CLASIFICACIÓN DE                               EL CRITERIO DE                                                   TA...
CONSIDERA                                                      EL TAMAÑO                                                  ...
PARA ENTENDERNOS MEJOR   DIVERTICULITIS NO COMPLICADA:       PAREDES ENGROSADAS       FLEMON   ABSCESO PERIDIVERTICULA...
ABSCESO PERIDIVERTICULAR    MANEJO ESTÁNDAR: DRENAJE     PERCUTÁNEO Y SIGMOIDECTOMIA     DIFERIDA (4-6 SEM)              ...
POSICIÓN DE AMBROSETTI   DEBEN SER DRENADOS INMEDIATAMENTE:     ABSCESOS PÉLVICOS     ABSCESOS MESOCÓLICOS > 5 CMS   C...
ABSCESOSPERIDIVERTICULARESCONCLUSIÓN   LOS DE UN TAMAÑO MENOR DE 5 cms    SON TRIBUTARIOS DE MANEJO MÉDICO   TODOS LOS D...
OBJETIVOS DE LA PRESENTACION   REVISAR LA FISIOPATOLOGIA   REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA   REVISAR LAS CLASIFICACIONES   RE...
CIRUGÍA DEEMERGENCIAYCIRUGÍAELECTIVA
   ¿QUIENES SE OPERAN    DE EMERGENCIA Y QUE    SE REALIZA?   ¿EL DRENAJE COMO    PUENTE?   ¿QUIENES SE OPERAN    ELECT...
CIRUGÍA DEEMERGENCIAINDICACIONES              Peritonitis difusa               purulenta (HINCHEY III) o               fe...
PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICOCLÁSICO CIRUGÍA DE EMERGENCIA             COLECTOMÍA SIGMOIDEA                HARTMANN ES LA ELEC...
TENDENCIA ACTUAL EN ELTRATAMIENTO DE EMERGENCIANUEVOS OBJETIVOS         DISMINUIR            FAVORECER EL    NÚMERO DE   ...
MENOS INTERVENCIONESQUIRURGICASCADA VEZ SE OPERA MENOS PACIENTESCON DIVERTICULITIS COMPLICADA Y NOCOMPLICADA              ...
LA CIRUGÍA DEEMERGENCIA VS LAELECTIVA              ELECTIVAS       EMERGENCIAS ESTANCIA      7.5 DIAS         13.3 DIAS  C...
LA OPERACIÓN DE HARTMANN SEREVIERTE EN UN BAJOPORCENTAJE   SEGUIMIENTO DE 450 PACIENTES SOLO    SE RESTITUYERON 35,2%, SU...
LA OPERACIÓN DE HARTMANN(OH) SE REVIERTE EN UN BAJOPORCENTAJE   139 pacientes con OH se revirtieron 63                   (...
MORBIMORTALIDAD PORHARTMANN ES ALTA   30 A 70% NO SE RESTITUYE EL    TRÁNSITO     Maggard MA et al. Am Surg 2004;70:928 ...
LAVADO LAPAROSCÓPICO YDIVERTICULITIS                LAVADO LAPAROSCÓPICO                     EN HINCHEY III               ...
EVOLUCION DE LA CIRUGIA                     3 ETAPAS 1900                     2 ETAPAS                    (HARTMANN)      ...
TENDENCIA ACTUALLAVADO LAPAROSCÓPICO     Y DRENAJE          CIRUGÍA CLASICA     ESTABLE              INESTABLE    SALUDABL...
¿¿ QUIENES SE OPERAN  ELECTIVAMENTE ??  ¿DRENAJE COMO     PUENTE?
CIRUGÍA ELECTIVAINDICACIONES                             MAYORIA RETROSPECTIVOS,           ESTUDIOS DE          SEGUIMIENT...
INDICACIONES DE LA CIRUGIAELECTIVA (CLÁSICAS) SEGÚN PARKS:     SEGUNDO EPISODIO     PRIMER EPISODIO CON OBSTRUCCIÓN,    ...
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INDICACIONES PARA COLECTOMIAELECTIVASIN EMBARGO………..1.   CARACTERISTICA DE LA RECURRENCIA:        PORCENTAJE : 30% RECURR...
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD                                                         EL...
RECURRENCIA EN 12 AÑOS: 55/320                              (17%)                      ACUMULADO EN 12 AÑOS:              ...
PROBABILIDADDE RECURRENCIA       1 ATAQUE   2 ATAQUE      3 ATAQUE   4 ATAQUE         100        30             9         ...
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD  LA RECURRENCIA ES
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDADLA RECURRENCIA ES MENOS GRAVE
PERFORACIÓN DE UNARECURRENCIA   EL RIESGO INCREMENTA CON EL NUMERO DE    RECURRENCIAS                              AMAYA ...
RIESGO DE PERFORACIÓNDISMINUYE A MEDIDAQUE AUMENTAN LAS   RECURENCIAS
RECURRENCIA   70 AL 85% NO HAY RECURRENCIA                                   GORDON   PACIENTES CON DOS EPISODIOS POCAS ...
POR LO TANTO LAS RECURRENCIAS     DEL CUADRO SON POCOS   FRECUENTES, DISMINUYE LAPROBABILIDAD DE UN EPISODIO ALSIGUIENTE, ...
CIRUGIA ELECTIVACONCLUSIONES DE AMBROSETTI                    • MANDATORIA:                       • ESTENOSIS Y FISTULAS •...
CONCLUSION    CIRUGIA ELECTIVA   Despues del primer episodio:       Estenosis           Fístula       Persistencia de l...
CONCLUSIONCIRUGIA ELECTIVA                                              NO ES UNA REGLADEBE EVALUARSE CASO POR            ...
DIVERTICULITIS ENPACIENTES JOVENES   INCIDENCIA VARIABLE:        2 al 7%     OURIEL, SURG GYNECOL OBST         1983     ...
DIVERTICULITIS EN PACIENTES JOVENESLA RECURRENCIAEn estudios retrospectivos: la incidencia derecurrencias es mayor pero ig...
INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD                            . The recurrence rate          ...
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DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENESINDICACION QUIRURGICA   TRADICIONAL:       CIRUGÍA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO DE    ...
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PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA              QUIRÚRGICA    “Resección debe comprender proximalmente    colon comprometido y dista...
CONCLUSIÓN        SE TIENDE A SER MENOS         INVASIVO EN CIRUGÍA DE         EMERGENCIA        SE TIENDE A REALIZAR   ...
MUCHAS GRACIAS
DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS
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DIVERTICULITIS SIGMOIDEA: CLASIFICACION E INDICACIONES QUIRURGICAS

  1. 1. SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU CONGRESO INTERNACIONAL MARZO 2012DIVERTICULITIS CLASIFICACIÓNINDICACIONES QUIRÚRGICAS IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES HOSPITAL EDGARDO REBAGLAITI - ESSALUD
  2. 2. OBJETIVOS DE LAPRESENTACIÓN REVISAR LA FISIOPATOLOGÍA REVISAR LA EPIDEMIOLOGÍA REVISAR AS CLASIFICACIONES REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
  3. 3. ES UNA ENFERMEDAD ADQUIRIDA CARACTERIZADA POR UNA HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA A TRAVÉS DE LA CAPA MUSCULAR POR PUNTOS DE DEBILIDAD EN LA PARED
  4. 4. PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS ASOCIADA A LA DIETA EN NACIONES INDUSTRIALIZADAS:  MENOR CONSUMO DE FIBRAS  AZUCAR REFINADA PARKS 1969 CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA MUSCULAR  ACUMULACIÓN ABERRANTE DE COLÁGENO Y ELASTINA  ALTOS NIVELES DE COLÁGENO TIPO III STUMP 2001 METALOPROTEINASAS ABERRANTES COMMANE 2009
  5. 5. PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS ESTILOS DE VIDA OCCIDENTAL LEY DE LAPLACE P = KT/RDisminución de la fibra Actividad edad dietética genética física obesidad SEGMENTACIÓN ACUMULACIÓN HIPERTROFIA DE DE ELASTINAAumento de la LA MUSCULAR DEBILIDAD DEpresión luminal LA COLÁGENA DIVERTICULOSIS
  6. 6. DE DIVERTICULOSIS ADIVERTICULITIS LA HIPÓTESIS DEL FECALITO QUE OBSTRUYE ESTÁ DE SALIDA. Sawyer KC, Dis Colon Rectum 1967; 10: 129. SE POSTULA CAMBIOS EN LA SE ROMPE EL EQUILIBRIO DE LA FLORA BACTERIANA INTESTINAL FLORA Y EL (MICROBIOTA) Y LA RESPUESTA HUESPED INMUNE DEL HUESPED TRASLOCACIÓN  EXISTE UNA INFLAMACIÓN ”CONTROLADA” ENTRE LA FLORA Y LA RESPUESTA INMUNE MICROPERFORACIÓN  SE ROMPE CON EL CAMBIO DE LA MICROBIOTA SEPSIS LOCAL Floch MH. J Clin Gastroenterol 2006;40(7 Suppl 3):S121-125.
  7. 7. OBJETIVOS DE LAPRESENTACION REVISAR LA FISIOPATOLOGIA REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA REVISAR LAS CLASIFICACIONES REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
  8. 8. PREVALENCIA DE LADIVERTICULOSISINCIDENCIA AUMENTA DIFÍCIL ESTIMACIÓN: AÑO A AÑO  INFRAVALORADA EN AUTOPSIASRARO MENOS DE LOS 40  SUPRAVALORADA EN5 % A LOS 50 EXÁMENES POR30% ENTRE LOS 50 Y 69 IMÁGENES50% ENTRE 70 Y 8566% MAYORES DE 85 EN ASIA A PREDOMINIO DE COLON DERECHO 15 A 20% HACEN PARKS. CLIN GASTROENTEROL 1975: 53 ­69 DIVERTICULITIS RICCIARDI. DIS COLON RECTUM 2009;52:1558
  9. 9. MORBI MORTALIDAD 10 AL 25% HACEN DIVERTICULITIS4 A 5% REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN Wong WD, Dis Colon Rectum 2000; 43: 290-297 1% REQUIERE CIRUGÍA Chautems RC. Dis Colon Rectum 30% TIENEN RECURRENCIA 2002; 45: 962–6. MORBILIDAD NO HA DISMINUIDO AÚN POSTOPERATORIA CON LOS PROGRESOS EN 51% EL MANEJO DEL PACIENTE EN UCI MORTALIDAD 10% Oomen JL, Colorectal Dis 2006; 8: 112-119
  10. 10. FACTORES DE RIESGOINCREMENTAN EL RIESGO MANOUSOS. GUT 1985 CARNES ROJAS LAKATOS. WJofG. 2007 FUMADORES EDAD OBESIDAD DISMINUYEN EL RIESGO ALDOORY. GUT 1995 VEGETARIANOS ACTIVIDAD FÍSICA
  11. 11. OBJETIVOS DE LA PRESENTACION REVISAR LA FISIOPATOLOGIA REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA REVISAR AS CLASIFICACIONES REVISAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS
  12. 12. CLASIFICACIONESGENERALIDADES AL MOMENTO NO EXISTE UNA DEFINICIÓN NI CLASIFICACIÓN UNIVERSALMENTE ACEPTADA TURSI. ALIMENT PHARMACOL THER 2009 30:532-546
  13. 13. CLASIFICACIONES GENERALIDADES MÚLTIPLES CLASIFICACIONES QUE LLEVAN A CONFUSIÓN EN LA TERMINOLOGÍA:  EJ. DIVERTICULITIS FLEMONOSA. PERFORACION BLOQUEADA  EJ. FLEMONOSA FIGURA COMO COMPLICADA Y COMO NO COMPLICADA LOS TRABAJOS SE PUBLICAN CON DIFERENTES CLASIFICACIONES SE UTILIZA LA TAC A LA QUE NO TODOS TIENEN ACCESO
  14. 14. EUROPEAN ASSOCIATION FORENDOSCOPIC SURGEONS CLASIFICATIONENFERMEDAD DIVERTICULARGRADO ESTADO CLÍNICA DEL PACIENTE I SINTOMÁTICO NO NO HAY SIGNOS DE INFLAMACIÓN. COMPLICADO DOLOR. ESTREÑIMIENTO/DIARREA II SINTOMÁTICO RECURRENCIA DEL GRADO I RECURRENTE III COMPLICADO SANGRADO. DIVERTICULITIS AGUDA: FLEMÓN ABSCESO, PERFORACIÓN, ESTENOSIS, FÍSTULA, OBSTRUCCIÓN, PERITONITIS FECAL Y PURULENTA NO ESTABLECE GRADUACIÓN A LAS COMPLICACIONE
  15. 15. AGUDACLASIFICACIÓNCLÍNICA Diverticulitis no complicada (Inflamación o flemón peridiverticular) Diverticulitis complicada 1. Cuadros agudos ( Abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal) 2. Cuadro evolutivos ( Fístulas, Estenosis, Forma tumoral) Kohler Surg. Endosc. 1999
  16. 16. EXAMEN POR IMÁGENES CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES: ECO VS TAC DEPENDERÁ DE LA INSTITUCIÓN Y DE LA EXPERIENCIA DEL PROFESIONALTAC: EL MEJOR EXAMEN PARA EVALUAR DOLORABDOMINAL EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
  17. 17. EXAMEN POR IMÁGENES: TAC 100% SENSIBLE Y ESPECÍFICA Rotert H. Radiologe. 2003;43(1):51–58. MEJORA CON CONTRASTE VASCULAR Y POR VIA RECTAL INDISPENSABLE PARA LA CLASIFICACIÓN DE HINCHEY
  18. 18. CLASIFICACIÓN DE HINCHEY Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109 DESDE 1978  FUE DESCRITA PARA ESTANDARIZAR LOS HALLAZGOS OPERATORIOS  USO COMÚN DESDE 1980 CON EL CONCOMITANTE DESARROLLO DE LA TAC 1997 PRIMERA MODIFICACIÓN DE SHER LA CORRELACION DE LA TAC CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS ES AL 100% EN HINCHEY III Y IV Y EN UN 90% EN I Y II. ESTA SOBRESTIMADA. JORG PETER RITZ. LANGENBECKS ARCHIVES OF SURGERY 395 (8) 1009
  19. 19. HINCHEY: PRIMERA MODIFICACION DE SHER NO INCLUYE FISTULAS ESTENOSIS
  20. 20. CLASIFICACIÓN DE HINCH DESDE 1978•Hinchey EJ, Adv Surg 12:85–109
  21. 21. HINCHEY SEGUNDAMODIFICACIÓN DEWARSAVARY ESTADIO O ESTADIO CARACTERÍSTICAENGROSAMIENTO 0 DIVERTICULITIS SUAVE DE LA PARED IA FLEMÓN INFLAMACIÓN PERICÓLICA CONFINADA IB ABSCESO PERICÓLICO FLEMON: II ABSCESO PÉLVICOCOMPROMISO DEL RETROPERITONEAL OTEJIDO PERICÓLICO INTRABDOMINAL DISTANTE III PERITONITIS PURULENTA GENERALIZADA IV PERITONITIS FECAL
  22. 22. CLASIFICACIÓN DE KAISERPOR TAC WARSAVARY KAISER0 DIVERTICULITIS ENGROSAMIENTO DE LA PARED MODERADA DEL COLONIA FLEMÓN INFLAMACIÓN + CAMBIOS EN EL TEJIDO PERICÓLICA PERICÓLICO CONFINADAIB ABSCESO PERICÓLICO IA CON ABSCESO PERICÓLICO O MESOCÓLICOII ABSCESO PÉLVICO IA CON ABSCESO PELVICO RETROPERITONEAL O PROFUNDO O INTERASAS INTRABDOMINAL DISTANTEIII PERITONITIS GAS LIBRE CON ASCITIS PURULENTA GENERALIZADA O LOCALIZADA GENERALIZADA CON POSIBLE ENGROSAMIENTO DEIV PERITONITIS FECAL LA PARED PERITONEAL
  23. 23. HINCHEY: TERCERAMODIFICACION DE KAISERRETOMA LA DE SHER Kaiser AM,. Am J Gastroenterol. 2005;100 4:910–917
  24. 24. IGUALES EN TODAS LAS CLASIFICACIONES
  25. 25. CLASIFICACIÓN ALEMANAGRADO HYANSEN/STOCK SIEWERT 0 DIVERTICULOSIS I DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA II DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA I FLEMON O ABSCESO A FLEMON, PERICOLICO PERIDIVERTICULITIS II ABSCESO PÉLVICO, B ABSCESO, RETROPERITONEAL O PERFORACIÓN SELLADA INTRABDOMINAL C PERFORACION LIBRE III PERFORACIÓN LIBRE III DIVERTICULITIS RECURRENTE CRÓNICA CONCILIA LA CLÍNICA Y LA TACNO ES UTILIZADA UNIVERSALMENTE ???
  26. 26. UTILIZA CLASIFICACIÓN DE EL CRITERIO DE TAMAÑO AMBROSETTI Y DE LOCALIZACION DIVERTICULITIS DIVERTICULITIS MODERADA SEVERA ENGROSAMIENTO LO MISMO MAS: DE LA PARED DEL  ABSCESO SIGMOIDES MAYORDIVERT.  AIRE TODOS LOS DE 2,5 MMSUAVE EXTRALUMINAL HINCHEY  CONTRASTE NO INCLUYE INFLAMACION DE EXTRALUMINAL WARSAVARY LA GRASA IAFLEMON PERICOLICA
  27. 27. CONSIDERA EL TAMAÑO DEL ABSCESOLawrimore T, Rhea JT. Computed tomographyevaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med.2004;19:194-204.
  28. 28. PARA ENTENDERNOS MEJOR DIVERTICULITIS NO COMPLICADA:  PAREDES ENGROSADAS  FLEMON ABSCESO PERIDIVERTICULAR  MENORES DE 5 CMS  PERICOLICOS Y MESOCOLICOS  PÉLVICOS PERITONITIS  PURULENTA  FECAL
  29. 29. ABSCESO PERIDIVERTICULAR  MANEJO ESTÁNDAR: DRENAJE PERCUTÁNEO Y SIGMOIDECTOMIA DIFERIDA (4-6 SEM) Kaiser et al. Am J Gastroenterol 2005;100:910  PACIENTES DE POBRE RIESGO QUIRURGICO: SOLO DRENAJE Neff et al. Radiology 1987;163:15
  30. 30. POSICIÓN DE AMBROSETTI DEBEN SER DRENADOS INMEDIATAMENTE:  ABSCESOS PÉLVICOS  ABSCESOS MESOCÓLICOS > 5 CMS COLECTOMIA ELECTIVA DEESPUÉS DEL DRENAJE DEL ABSCESO PÉLVICO PARECE RAZONABLE COLECTOMÍA ELECTIVA DESPUÉS DEL DRENAJE DEL ABSCESO MESOCÓLICO NO PARECE SER MANDATORIO AMBROSETTI Y COL Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):787-91.
  31. 31. ABSCESOSPERIDIVERTICULARESCONCLUSIÓN LOS DE UN TAMAÑO MENOR DE 5 cms SON TRIBUTARIOS DE MANEJO MÉDICO TODOS LOS DEMÁS DEBEN SER DRENADOS PERCUTANEAMENTE SIGMOIDECTOMÍA POR CIRUGÍA ELECTIVA EN DISCUSIÓN (DRENAJE COMO PUENTE)
  32. 32. OBJETIVOS DE LA PRESENTACION REVISAR LA FISIOPATOLOGIA REVISAR LA EPIDEMIOLOGIA REVISAR LAS CLASIFICACIONES REVISAR LAS INDICACIONES
  33. 33. CIRUGÍA DEEMERGENCIAYCIRUGÍAELECTIVA
  34. 34.  ¿QUIENES SE OPERAN DE EMERGENCIA Y QUE SE REALIZA? ¿EL DRENAJE COMO PUENTE? ¿QUIENES SE OPERAN ELECTIVAMENTE?
  35. 35. CIRUGÍA DEEMERGENCIAINDICACIONES  Peritonitis difusa purulenta (HINCHEY III) o fecal (HINCHEY IV)  Falla en el tratamiento médico  Persistencia de la sepsis a pesar del drenaje percutáneo  Pacientes inmunosuprimidos o inmunocomprometidos
  36. 36. PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICOCLÁSICO CIRUGÍA DE EMERGENCIA COLECTOMÍA SIGMOIDEA  HARTMANN ES LA ELECCION  ANASTOSMOSIS PRIMARIA C/S LAVADO COLÓNICO ES LA ALTERNATIVA
  37. 37. TENDENCIA ACTUAL EN ELTRATAMIENTO DE EMERGENCIANUEVOS OBJETIVOS DISMINUIR FAVORECER EL  NÚMERO DE TRATAMIENTO INTERVENCIONES LAPAROSCÓPICO QUIRÚRGICAS  OPERACIONES DE EMERGENCIAS  EL NÚMERO DE OSTOMÍAS  EL NÚMERO DE HARTMANN  REINTERVENCIONES
  38. 38. MENOS INTERVENCIONESQUIRURGICASCADA VEZ SE OPERA MENOS PACIENTESCON DIVERTICULITIS COMPLICADA Y NOCOMPLICADA Ricciardi. Dis Colon Rectum 2009
  39. 39. LA CIRUGÍA DEEMERGENCIA VS LAELECTIVA ELECTIVAS EMERGENCIAS ESTANCIA 7.5 DIAS 13.3 DIAS COSTOS 25,000 50,000 EL DOBLE EN LAS EMERGENCIAS MORBILIDAD 15% 29%MORTALIDAD 0,8% 7,4%COLOSTOMÍAS 6% 49% NOVITSKY. AM J SURG. 2009;197:2:227
  40. 40. LA OPERACIÓN DE HARTMANN SEREVIERTE EN UN BAJOPORCENTAJE SEGUIMIENTO DE 450 PACIENTES SOLO SE RESTITUYERON 35,2%, SUELEN SER JOVENES Y CON ASA OPTIMO  MORTALIDAD; 3,5%  MORBILIDAD: 45,2 %  DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS: 6%  LAS COMPLICACIONES EN LOS DIABETICOS, OBESOS, FUMADORES ROIG. Colorectal Dis 2011 396-402
  41. 41. LA OPERACIÓN DE HARTMANN(OH) SE REVIERTE EN UN BAJOPORCENTAJE 139 pacientes con OH se revirtieron 63 (45%) 3 se murieron 5% 10 dehiscencias 15% VERMEULEN. Colorectal dis 2009 619-624
  42. 42. MORBIMORTALIDAD PORHARTMANN ES ALTA 30 A 70% NO SE RESTITUYE EL TRÁNSITO Maggard MA et al. Am Surg 2004;70:928 LA RESTITUCIÓN: ALTA MORBIMORTALIDAD AYDIN ET AL. Dis Colon Rectum 2005;48:2117
  43. 43. LAVADO LAPAROSCÓPICO YDIVERTICULITIS LAVADO LAPAROSCÓPICO EN HINCHEY III MENOS COLOSTOMÍAS MENOS RESECCIONES MENOS COMPLICACIONESLAVADO LAPAROSCÓPICO EN HINCHEY IV DISCUTIBLE MUY POCOS CASOS
  44. 44. EVOLUCION DE LA CIRUGIA 3 ETAPAS 1900 2 ETAPAS (HARTMANN) 2 ETAPAS RESECCION, ANASTOMOSIS Y DERIVACIÓN 1 ETAPA ANASTOMOSIS PRIMARIA 2010 LAVADO LAPAROSCOPICO Y DRENAJE
  45. 45. TENDENCIA ACTUALLAVADO LAPAROSCÓPICO Y DRENAJE CIRUGÍA CLASICA ESTABLE INESTABLE SALUDABLE COMORBIDO BIEN EQUIPADO NO EQUIPADO EXPERIMENTADO NO EXPERIMENTADO LP AP C/OSTOMA AP S/OSTOMA HARTMANN
  46. 46. ¿¿ QUIENES SE OPERAN ELECTIVAMENTE ?? ¿DRENAJE COMO PUENTE?
  47. 47. CIRUGÍA ELECTIVAINDICACIONES MAYORIA RETROSPECTIVOS, ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO A POCO FIABLES LARGO PLAZO EL USO DE LACARACTERISTÍCAS JÓVENES LAPAROSCOPÍA DE LAS RECURRENCIASHAN MODIFICADO LAS INDICACIONES DE LA CIRUGÍA ELECTIVA
  48. 48. INDICACIONES DE LA CIRUGIAELECTIVA (CLÁSICAS) SEGÚN PARKS:  SEGUNDO EPISODIO  PRIMER EPISODIO CON OBSTRUCCIÓN, FÍSTULA O PERFORACIÓN CONTENIDA  SOSPECHA DE CÁNCER DE COLON  PRIMER EPISODIO EN INMUNOCOMPROMETIDO  JÓVENES DESPUÉS DEL PRIMER EPISODIO  INMUNOCOMPROMETIDOS Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969;4:639–642.
  49. 49. INDICACIONES PARACOLECTOMIA ELECTIVA EAES:  DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE ENFERMEDAD SINTOMÁTICA Köhler L, Surg Endosc 1999;13:430–436. ASCRS:  DESPUÉS DE 2 EPISODIOS DE DE ENFERMEDAD DIVERTICULARE NO COMPLICADA (FLEMÓN) Y RECOMENDADA DESPUÉS DE UN ATAQUE COMPLICADO. LA INDICACIÓN DEBE SER HECHA CASO A CASO DIS COLON RECTUM 2000; 43 PAG 293 ACGE:  ATAQUES RECURRENTES, FÍSTULAS, ABSCESOS. DESPUES DE UN EPISODIO EN JOVENES E INMUNOSUPRIMIDOS Stollman NH, Am J Gastroenterol  1999;94:3110–3121.
  50. 50. INDICACIONES PARA COLECTOMIAELECTIVASIN EMBARGO………..1. CARACTERISTICA DE LA RECURRENCIA:  PORCENTAJE : 30% RECURRE DESPUÉS DE CADA EPISODIO  GRAVEDAD: CADA EPISODIO ES MENOS GRAVE.  PERFORACIÓN: MENOS PROBABLE DESPUÉS DEL PRIMER EPISODIO EVOLUCIÓN DIFERENTE (¿?) DELOS JÓVENES LOS ABSCESOS PÉLVICOS (HINCHEY II) TIENEN MAL PRONÓSTICO
  51. 51. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD ELECTIVAAnaya DA,. Arch Surg 2005;140(7):681–685 574 (3,5%) NO RECURRENCIA 16 308 (81%) NO CIRUGIA 15 736 (96,5%) NO OPERACION 20 136 (80,3%) EMERGENCIA 692/25058 692 (18,1%) 2.76% PRIMERA ADMISION DIVERTICULITIS 25 058 RECURRENCIA NO CIRUGIA 3 828 1 626 (42,5%) (19%) ELECTIVA OPERACIÓN DE 1 510 (39,4%) EMERGENCIA 4 922 (19,6%)
  52. 52. RECURRENCIA EN 12 AÑOS: 55/320 (17%) ACUMULADO EN 12 AÑOS: 22%MAS FRECUENTESEN MENORES DE 40 AÑOS LAS POSIBILIDADES DE RECURRENCIA DISMINUYEN CON EL NUMERO DE
  53. 53. PROBABILIDADDE RECURRENCIA 1 ATAQUE 2 ATAQUE 3 ATAQUE 4 ATAQUE 100 30 9 3SOLO EL 3% LLEGA A UNA LA CIRUGIA EN EL 4TO EPISODIO TERCERA RECURRENCIA ES MAS EFICAZ
  54. 54. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD LA RECURRENCIA ES
  55. 55. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDADLA RECURRENCIA ES MENOS GRAVE
  56. 56. PERFORACIÓN DE UNARECURRENCIA EL RIESGO INCREMENTA CON EL NUMERO DE RECURRENCIAS AMAYA ARCH SURG 2005:140:681 EL RIESGO ES IMPORTANTE ESN EL PRIMER EPISODIO PITTET WJOFS 2009 33:547-52 CHAPMAN ANN SURG 2006 243:876-83 EL RIESGO DISMINUYE RITZ SURGERY 2011:149606 13 EN CONSECUENCIA: LA PERITONITIS SUELE PRESENTARSE EN EL PRIMER EPISODIO. LA POSIBILIDAD QUE OCURRA DESPUÉS ES MUY BAJA (MENOR DEL 1%)
  57. 57. RIESGO DE PERFORACIÓNDISMINUYE A MEDIDAQUE AUMENTAN LAS RECURENCIAS
  58. 58. RECURRENCIA 70 AL 85% NO HAY RECURRENCIA GORDON PACIENTES CON DOS EPISODIOS POCAS POSIBILIDADES DE RECURRENCIA CHAPMAN DOZOIS WOLFF 2006 LA RECURRENCIA NO SE ASOCIA A MAYOR NUMERO O SEVERIDAD DE LAS COMPLICACIONES PITET LAUSANNE
  59. 59. POR LO TANTO LAS RECURRENCIAS DEL CUADRO SON POCOS FRECUENTES, DISMINUYE LAPROBABILIDAD DE UN EPISODIO ALSIGUIENTE, SON MENOS GRAVES Y CON MENOR POSIBILIDAD DE PERFORACIÓN
  60. 60. CIRUGIA ELECTIVACONCLUSIONES DE AMBROSETTI • MANDATORIA: • ESTENOSIS Y FISTULAS • RAZONABLE: • SINTOMATICOS RECURRENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO MÉDICO • BASADO EN EDAD Y NÚMERO DE ATAQUES: • DIVERTICULITIS NO COMPLICADA QUE RESPONDEN AL TRATMIENTO MÉDICO
  61. 61. CONCLUSION CIRUGIA ELECTIVA Despues del primer episodio:  Estenosis Fístula  Persistencia de los síntomas  Inmuno comprometidos  Absceso pélvico No es necesario:  Asintomáticos  Absceso mesocólico ó pericólico c/s drenaje Ambrosetti, SIGMOID DIVERTICULITIS IN 2011: MANY QUESTIONS, FEW ANSWERS.
  62. 62. CONCLUSIONCIRUGIA ELECTIVA NO ES UNA REGLADEBE EVALUARSE CASO POR DESPUÉS DEL CASO SEGUNDO EPISODIO  EDAD  CONDICIÓN MÉDICA DEL PACIENTE  FRECUENCIA Y SEVERIDAD NADA DICHO DE LOS ATAQUES SOBRE LOS  PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS HINCHEY III CON LAVADO LAP RAFFERTY J. Practice Parameters For Sigmoid Diverticulitis. DISEASES OF THE COLON AND RECTUM. JULY 2006
  63. 63. DIVERTICULITIS ENPACIENTES JOVENES INCIDENCIA VARIABLE:  2 al 7% OURIEL, SURG GYNECOL OBST 1983  18 AL 34% GUZZO DIS COLON RECTUM 2004 USUAL EN HOMBRES OBESOS CONTROVERSIA:  MAS RECURRENCIA QUE EN EL RESTO ??  RECURRENCIAS MAS GRAVES?? POR LO QUE: CUANDO SE OPERA LA RECURRENCIA????
  64. 64. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JOVENESLA RECURRENCIAEn estudios retrospectivos: la incidencia derecurrencias es mayor pero igualmente baja. Broderick, Anaya, Lopez-BoraoUn prospectivo en analisis univariado encontró laedad pero en el multivariado no.  Guzzo J, Dis Colon Rectum. 2004;47:1187–1190 Chautems. Dis Colon Rectum. 2002 Jul;45(7):962-6.En estudios prospectivos: si hay notoria diferencia SHAIKH: cirugía subsecuente fue mayor en pacientes menores de 50 años (38% vs 15%) CONCLUSIÓN: TODAVÍA NO ESTÁ CLARO SI LA EDAD ESFACTOR ASOCIADO A LA RECURRENCIA, AUNQUE PARECIERA QUE SI.
  65. 65. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ELECTIVARECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD . The recurrence rate was 16.2% for those patients younger than 50 years compared with 12.2% for those 50 years or older (P = .01).
  66. 66. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENESGRAVEDAD DE LARECURRENCIA GRAVEDAD DE LAS RECURRENCIAS SIMILAR A LA POBLACIÓN MAYOR LOPEZ BORAO. COLORECTAL DIS. 2012 SCHWEITZER J, AM SURG 2002; 68:1044-1047 MINARDI AJ AM SURG 2001; 67:458-461 LOS MENORES DE 50 AÑOS REQUIEREN CIRUGIA CON MAS FRECUENCIA , HACEN CUADROS MAS SEVEROS Y/O TIENEN MAS RECURRENCIAS: CIRUGIA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO Pautrat K. Dis Colon Rectum. 2007;50:472–477
  67. 67. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENESLA RECURRENCIA EN LOS JÓVENES ES PROBABLE QUE HAYA MAS RECURRENCIAS PERO MENOS GRAVES GIL R FARIA. WORLD J OF GASTROENTEROL 2011
  68. 68. DIVERTICULITIS EN PACIENTES JÓVENESINDICACION QUIRURGICA TRADICIONAL:  CIRUGÍA DESPUES DEL PRIMER EPISODIO DE DIVERTICULITIS.  NO ESPERA RECURRENCIA POSICIÓN INTERMEDIA:  ESPERAR LA SEGUNDA RECURRENCIA POSICION ACTUAL:  DEFINIR LA CIRUGÍA EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD DEL CUADRO MAS QUE DE LA EDAD
  69. 69. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA NO LIGAR LA MESENTERICA INFERIOR MOBILIZACION DEL ANGULO ESPLECNICO A DISCRECION EVITAR DISECCION DE RECTO:  DISFUNCION SEXUAL  DEHISCENCIAS
  70. 70. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA “Resección debe comprender proximalmente colon comprometido y distalmente hasta recto superior.” Nivel de evidencia III, grado de recomendación B.• En agudas: • remover segmento más severamente afectado. • Hasta área de colon sin hipertrofia o inflamación. • No todos los diverticulos del colon deben removerse.• En electivas: • No todos los diverticulos del colon deben removerse • Margen distal: terminan tenias coli en recto superior. • Predictor diverticulitis recurrente: anastomosis colosigmoidea. Refferty et al. Dis Colon Rectum 2006
  71. 71. CONCLUSIÓN  SE TIENDE A SER MENOS INVASIVO EN CIRUGÍA DE EMERGENCIA  SE TIENDE A REALIZAR MENOR NÚMERO DE CIRUGÍAS ELECTIVAS  SE DEBE BUSCAR UNIFORMIZAR LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y POR IMÁGENES
  72. 72. MUCHAS GRACIAS

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