Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2
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Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2 Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2 Presentation Transcript

  • CONDUTAS EM GESTANTES HIV E SÍFILIS POSITIVAS RENATO LUIZ SBALQUEIRO DEP. DE TOCOGINECOLOGIA UFPR 2011
  • RLS-UFPR
  • AGENTE ETIOLÓGICO
    • Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV
    • HIV - tipos I e II
    • RNA vírus
    • Retrovírus da família Lentiviridae
    • Necessitam de uma enzima – transcriptase reversa – para transcrição de RNA para DNA
    R.L.S-UFPR
  • HIV - características
    • É bastante lábil em meio externo
    • Inativado por agentes físicos e químicos
    • Sobrevive: - um dia em partículas
    • intracelulares;
    • - quinze dias as partículas
    • livres em temperatura
    • ambiente
    R.L.S-UFPR
  • FORMAS DE TRANSMISSÃO
    • Sexual
    • Sanguínea
    • Perinatal
    • Ocupacional
    • Outras formas
    R.L.S-UFPR
  • Sexual
    • Principal forma de transmissão no mundo
    • Prevenção: uso de preservativos - masculino/femininos
    • Gel intravaginal ?
    R.L.S-UFPR
  • SANGUÍNEA
    • É a mais “eficaz” :
    • Transfusão
    • Transplantes
    • UDI
    • “ Cheirar”
    R.L.S-UFPR
  • PERINATAL
    • Pode ocorrer:
    • Durante a gestação
    • Durante o trabalho de parto e parto
    • Amamentação
    R.L.S-UFPR
  • OCUPACIONAL
    • Risco médio após exposição percutânea – 0,3%
    • Exposição de mucosas – 0,1%
    • Fatores favorecedores :
    • > Profundidade e extensão dos
    • ferimentos
    • > Presença de sangue visível no
    • instrumento produtor do ferimento
    • > Instrumento ser agulha colocada na
    • veia/artéria do paciente HIV
    • > Paciente fonte com imunodeficiência
    • avançada
    R.L.S-UFPR
  • OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO
    • Fluidos corporais: saliva - infectividade do
    • HIV extremamente baixa
    • Artrópodes: não detectável
    • Instalações sanitárias: não detectável
    • Fômites: não detectável
    R.L.S-UFPR
  • FASES DA INFECÇÃO PELO HIV
    • Infecção aguda
    • Fase de latência clínica
    • Fase sintomática inicial ou precoce
    • AIDS
    R.L.S-UFPR
  • EXAMES LABORATORIAIS
    • Sorologias :
    • Elisa para HIV
    • Testes rápidos
    • Imunofluorescência
    • Western-blot
    • Técnica de cultura viral
    • Pesquisa do antígeno p24
    • PCR
    • NASBA
    • CD4
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • PRIMEIRA CONSULTA:
    • Realizar avaliação clínica geral compreendendo :
    • História clínica
    • Exame clínico minucioso
    • Exame ginecológico completo
    • Exame obstétrico
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • PRIMEIRA CONSULTA :
    • Avaliação laboratorial
    • Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., PPD
    • Específico : Carga Viral e CD4+
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • PESQUISAR CONTATOS
    • NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA
    • VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.)
    R.L.S-UFPR
    • USG
      • 1º trimestre – indispensável
      • Outras : 2º - 3º trimestre
    • CTG
      • Paciente HIV +
      • Paciente com AIDS
    R.L.S-UFPR HIV – Conduta prática no pré-natal
    • Tratamento:
      • HIV -> Profilaxia da T.V.
      • Complicações obstétricas
      • Prevenção da AIDS
      • Complicações clínicas
    R.L.S-UFPR Conduta prática no pré-natal
  • Patogênese da Transmissão Vertical
    • Fatores determinantes:
    • carga viral materna
    • genótipo viral
    • fatores obstétricos
    • resposta imune da mãe
    • presença de DST e outras co-infecções
    • uso de drogas
    • fatores inerentes ao RN
    RLS-UFPR
  • Lembrar que :
    • Carga viral:
    • Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml
    • Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml
    • Alta : ≥10.001 cópias/ml
    • CD4 + :
    • > 350 céls/mm3
      • < 350 céls/mm3
      • < 200 céls/mm3
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Rotina de consultas de Pré-natal poderá seguir de acordo com protocolo de baixo risco, desde que a paciente não apresente qualquer alteração clínico-laboratorial.
    • Em qualquer complicação clínica ou laboratorial detectada deverá ser readequado o agendamento
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Enfatizar em toda consulta a necessidade do uso de preservativos , mesmo em casais soropositivos
    • Enfatizar em toda consulta que a paciente estará impedida de amamentar
    • Reforçar em toda consulta a aderência ao tratamento
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Instituir terapêutica específica. Conforme orientações do Protocolo do Ministério da Saúde.
    • O novo protocolo de assistência à gestante soropositiva preconiza sempre o uso de esquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO de 12/12 h.
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Sempre que possível, iniciar terapêutica antiretroviral na 14ª semana de gestação
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Nas pacientes que estão em uso de terapêutica antiretroviral, devemos reavaliar as medicações em uso, para readequar o tratamento, evitando as medicações com potencial teratogênico
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Na pacientes já em uso de antiretrovirais é necessário o acompanhamento (orientações) do Infectologista para eventuais trocas de medicações, devido resistências e/ou interações medicamentosas
    RLS-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Nos retornos, além dos cuidados clássicos em relação à gestação, inquirir sobre situações específicas, como leucorréias, tosse, lesões de pele, estados febris
    • Avaliar o estado geral.
    • Observar atentamente o ganho ponderal e o crescimento uterino
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Acompanhamento laboratorial devido ao uso dos ARV:
      • Hemograma
      • Perfil lipídico
      • Função hepática
      • Provas de função renal
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral, para avaliarmos a eficácia da terapêutica instituída, e a necessidade ou não de a alterarmos.
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no pré-natal
    • Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na 34ª (ou mais) semana de gestação, para definirmos a via de parto.
    • Se Carga Viral for < 1.000 cópias/mm3 a indicação de cesariana ficará por orientação obstétrica.
    • Se Carga Viral > a 1.000 cópias/mm3, a indicação será sempre de CST.
    R.L.S-UFPR
  • Na internação
    • OBS . :
    • QUANDO DO INTERNAMENTO DA PACIENTE PARA O PARTO, SE NÃO FOR SOROPOSITIVA, SOLICITAR TESTE RÁPIDO DE HIV
    R.L.S-UFPR
  • No internamento
    • EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM USO DO AZT DURANTE O PRÉ-NATAL, INDEPENDENTE DA RAZÃO, ELE DEVERÁ SER UTILIZADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, EV.
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no parto
    • Ao internar a paciente, instituir na fase ativa do trabalho de parto a terapêutica com o AZT EV, na dose de ataque = 2mg/Kg de peso na primeira hora e manutenção de 1mg/Kg de peso , infusão contínua até o clampeamento do cordão.
    • Quando, em situações de indicação de CST eletiva, iniciar a terapêutica 3 h. antes de realizarmos o procedimento cirúrgico, nas mesmas doses acima recomendadas.
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no parto
      • LEMBRANDO...
      • Recomendações MS/OMS:
        • < 1.000 cópias/ml = P.N.
        • > 1.000 cópias/ml: CST eletiva
        • Membs. Amniót. Rotas < 4 hs = CST
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no parto
    • O parto deverá ser o mais exangue possível; não romper bolsa; evitar procedimentos invasivos; evitar episiotomia.
    • Mesmos cuidados em relação à CST.
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no puerpério
    • Manter Alojamento Conjunto
    • Não isolar a paciente
    • Proceder a inibição da lactação com Cabergolina , 2 comp. em dose única
    • Enfaixar seios da paciente já no puerpério imediato
    • “ Precauções universais”
    R.L.S-UFPR
  • Conduta prática no puerpério
    • Se a terapêutica antirretroviral foi instituída apenas para evitar a transmissão vertical, retirar o Kaletra primeiro e 24 h. após o Biovir.
    • Em casos que as pacientes já vinham fazendo uso das medicações ou no início da terapêutica já apresentavam CD4+ < 350 cels/mm3, manter as medicações
    • Em ambos os casos, encaminhar para o Infectologista
    RLS-UFPR
  • Conduta prática no puerpério
    • Preservativos SEMPRE
    • Laqueadura Oferecer
    • DIU
    • Métodos comportamentais
    • Implantes
    • Injetáveis trimestrais
    • Injetáveis mensais
    • Orais
    R.L.S-UFPR
  • SÍFILIS CONGÊNITA
    • Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento.
    • Quando presentes, as manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais.
    RLS-UFPR
  • Sífilis
    • Agente causador: Treponema pallidum
    • Localização: Extra-celular
    • Intra-celular
    • Quadro clínico: doença sistêmica
    • múltiplas manifestações
    • evolução lenta
    • endarterite obliterante
    • múltiplas manifestações
    • comprometimento fetal
    RLS-UFPR
    • SEXUAL
    • CONTACTO DIRETO COM LESÕES
    • SANGÜINEA
    • VERTICAL
    TRANSMISSÃO RLS-UFPR
  • Fatores importantes
    • A transmissão depende:
    • Tempo de infecção
    • Presença de lesões úmidas infectantes
    • Tipo de contacto íntimo
    • Número de microorganismos
    • Porta de entrada adequado
    RLS-UFPR
    • * EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL
    • DIAGNÓSTICO
    • * CANCRO PRIMÁRIO
    • * VULVA
    • * PAREDES VAGINAIS
    • * COLO UTERINO
    • * ANAL
    INFECÇÃO PRIMÁRIA RLS-UFPR
  • QUADRO EVOLUTIVO RLS-UFPR Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias) Latência (Anos) Latência ( 2 meses a 1 ano)               Resolução espontânea sem cicatriz (3-8 semanas) Secundarismo (pleomorfismo) Terciarismo ( Lesões gomosas Neurolues, Cardite, etc.)
  • NO TRATAMENTO
    • Lembrar que :
    • Sífilis recente:
        • Até um (1) ano de evolução
    • Sífilis tardia:
        • Após um (1) ano
    RLS-UFPR
    • * Presença do cancro no local de inoculação
    • * Geralmente único, podendo haver outros
    • * Adenopatia satélite (10 dias após o
    • aparecimento do cancro) bilateral,
    • indolor, gânglios endurecidos
    Sífilis primária RLS-UFPR
    • Sífilis secundária
    • * Infecção sistêmica
    • * Lesões mucocutâneas
    • * Linfadenopatia
    • * Múltiplos sintomas e sinais
    RLS-UFPR
    • Sífilis terciária
    • *Lesões cutâneo-mucosas
    • *Lesões neurológicas
    • *Lesões cardiovasculares
    • *Lesões articulares
    RLS-UFPR
    • No produto concepcional
    • Pode ser causa de:
        • Abortamento
        • Óbito intra-útero
        • Prematuridade
        • Lesões fetais
        • Infecção fetal
    RLS-UFPR
    • Diagnóstico
    • Clínico:
    • Reconhecimento das lesões tanto primárias quanto secundárias e/ou terciárias
    RLS-UFPR
  • Diagnóstico Laboratorial: Pesquisa direta em campo escuro Imunofluorescência direta Provas não treponêmicas (VDRL;RPR) Provas treponêmicas (FTA-Abs; MHA-Tp; TPI) RLS-UFPR
  • Sífilis
    • Percentagem de sensibilidade
    CDC RLS-UFPR Estágio Primária Secundá-ria Latente Tardia VDRL 59-87 100 73-91 37-94 FTA-Abs 86-100 99-100 96-99 96-100
    • No Pré-natal
    • Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento)
    RLS-UFPR
    • TESTE RÁPIDO – RPR
    • REALIZAR EM:
    • *CASOS DE ABORTAMENTO,
    • PACIENTES SEM SOROLOGIA
    • PRÉVIA
    • *EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR
    • NORMALMENTE O VDRL
    RLS-UFPR
    • Atenção
    • O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação:
      • 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc
    • Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior
    • Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais
    RLS-UFPR
  • Importante
    • Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas.
    • Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal.
    RLS-UFPR
    • Seguimento
    • O acompanhamento pós tratamento:
    • - VDRL quantitativo mensal
    • Considerar tratamento eficaz quando houver queda de duas ou mais diluições
    • Comunicar sempre o pediatra
    RLS-UFPR
    • Tratamento
    • Penicilina benzatina
      • Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única)
      • Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em
      • 2 doses- uma por semana)
      • Sífilis tardia ou desconhecida :
        • 7.200.000 UI (dividido em
        • 3 doses- uma por semana )
    RLS-UFPR
    • DROGAS ALTERNATIVAS
    • Sífilis recente e latente precoce :
    • Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem.
    • Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias
    • Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h
    • 20 dias
    • Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias
    • Sífilis latente tardia :
    • Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias
    RLS-UFPR
    • Atenção
    • NAS GESTANTES:
    • Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina:
      • Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização
    RLS-UFPR
    • Reação de Jarisch-Herxheimer
    • Ocorre em aproximadamente 45% das gestantes que apresentam sífilis recente
    • Pode apresentar calafrios, febre, mialgia, cefaléia, hipotensão, taquicardia, breve aumento das lesões cutâneas
    • Inicia poucas horas após o início do tto, com resolução entre 24 e 36 h.
    RLS-UFPR
    • Reação de Jarisch-Herxheimer
    • Pode causar contrações uterinas
    • Pode desencadear TPP, com possível mediação de prostaglandinas
    • Monitorização fetal pode apresentar:
    • -taquicardia fetal
    • -desacelerações
    • -diminuição de atividade fetal
    RLS-UFPR
  • Sífilis
    • Observações
    • Notificação obrigatória (MS)
    • Informar ao pediatra quadro clínico materno
    • Mãe tratada com eritromicina =>
    • RN considerado não tratado
    • Investigar parceiro sexual
    • Sexo seguro
    • Investigar outras DSTs
    RLS-UFPR