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Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2
 

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    Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2 Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2 Presentation Transcript

    • CONDUTAS EM GESTANTES HIV E SÍFILIS POSITIVAS RENATO LUIZ SBALQUEIRO DEP. DE TOCOGINECOLOGIA UFPR 2011
    • RLS-UFPR
    • AGENTE ETIOLÓGICO
      • Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV
      • HIV - tipos I e II
      • RNA vírus
      • Retrovírus da família Lentiviridae
      • Necessitam de uma enzima – transcriptase reversa – para transcrição de RNA para DNA
      R.L.S-UFPR
    • HIV - características
      • É bastante lábil em meio externo
      • Inativado por agentes físicos e químicos
      • Sobrevive: - um dia em partículas
      • intracelulares;
      • - quinze dias as partículas
      • livres em temperatura
      • ambiente
      R.L.S-UFPR
    • FORMAS DE TRANSMISSÃO
      • Sexual
      • Sanguínea
      • Perinatal
      • Ocupacional
      • Outras formas
      R.L.S-UFPR
    • Sexual
      • Principal forma de transmissão no mundo
      • Prevenção: uso de preservativos - masculino/femininos
      • Gel intravaginal ?
      R.L.S-UFPR
    • SANGUÍNEA
      • É a mais “eficaz” :
      • Transfusão
      • Transplantes
      • UDI
      • “ Cheirar”
      R.L.S-UFPR
    • PERINATAL
      • Pode ocorrer:
      • Durante a gestação
      • Durante o trabalho de parto e parto
      • Amamentação
      R.L.S-UFPR
    • OCUPACIONAL
      • Risco médio após exposição percutânea – 0,3%
      • Exposição de mucosas – 0,1%
      • Fatores favorecedores :
      • > Profundidade e extensão dos
      • ferimentos
      • > Presença de sangue visível no
      • instrumento produtor do ferimento
      • > Instrumento ser agulha colocada na
      • veia/artéria do paciente HIV
      • > Paciente fonte com imunodeficiência
      • avançada
      R.L.S-UFPR
    • OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO
      • Fluidos corporais: saliva - infectividade do
      • HIV extremamente baixa
      • Artrópodes: não detectável
      • Instalações sanitárias: não detectável
      • Fômites: não detectável
      R.L.S-UFPR
    • FASES DA INFECÇÃO PELO HIV
      • Infecção aguda
      • Fase de latência clínica
      • Fase sintomática inicial ou precoce
      • AIDS
      R.L.S-UFPR
    • EXAMES LABORATORIAIS
      • Sorologias :
      • Elisa para HIV
      • Testes rápidos
      • Imunofluorescência
      • Western-blot
      • Técnica de cultura viral
      • Pesquisa do antígeno p24
      • PCR
      • NASBA
      • CD4
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • PRIMEIRA CONSULTA:
      • Realizar avaliação clínica geral compreendendo :
      • História clínica
      • Exame clínico minucioso
      • Exame ginecológico completo
      • Exame obstétrico
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • PRIMEIRA CONSULTA :
      • Avaliação laboratorial
      • Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., PPD
      • Específico : Carga Viral e CD4+
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • PESQUISAR CONTATOS
      • NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA
      • VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.)
      R.L.S-UFPR
      • USG
        • 1º trimestre – indispensável
        • Outras : 2º - 3º trimestre
      • CTG
        • Paciente HIV +
        • Paciente com AIDS
      R.L.S-UFPR HIV – Conduta prática no pré-natal
      • Tratamento:
        • HIV -> Profilaxia da T.V.
        • Complicações obstétricas
        • Prevenção da AIDS
        • Complicações clínicas
      R.L.S-UFPR Conduta prática no pré-natal
    • Patogênese da Transmissão Vertical
      • Fatores determinantes:
      • carga viral materna
      • genótipo viral
      • fatores obstétricos
      • resposta imune da mãe
      • presença de DST e outras co-infecções
      • uso de drogas
      • fatores inerentes ao RN
      RLS-UFPR
    • Lembrar que :
      • Carga viral:
      • Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml
      • Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml
      • Alta : ≥10.001 cópias/ml
      • CD4 + :
      • > 350 céls/mm3
        • < 350 céls/mm3
        • < 200 céls/mm3
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Rotina de consultas de Pré-natal poderá seguir de acordo com protocolo de baixo risco, desde que a paciente não apresente qualquer alteração clínico-laboratorial.
      • Em qualquer complicação clínica ou laboratorial detectada deverá ser readequado o agendamento
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Enfatizar em toda consulta a necessidade do uso de preservativos , mesmo em casais soropositivos
      • Enfatizar em toda consulta que a paciente estará impedida de amamentar
      • Reforçar em toda consulta a aderência ao tratamento
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Instituir terapêutica específica. Conforme orientações do Protocolo do Ministério da Saúde.
      • O novo protocolo de assistência à gestante soropositiva preconiza sempre o uso de esquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO de 12/12 h.
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Sempre que possível, iniciar terapêutica antiretroviral na 14ª semana de gestação
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Nas pacientes que estão em uso de terapêutica antiretroviral, devemos reavaliar as medicações em uso, para readequar o tratamento, evitando as medicações com potencial teratogênico
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Na pacientes já em uso de antiretrovirais é necessário o acompanhamento (orientações) do Infectologista para eventuais trocas de medicações, devido resistências e/ou interações medicamentosas
      RLS-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Nos retornos, além dos cuidados clássicos em relação à gestação, inquirir sobre situações específicas, como leucorréias, tosse, lesões de pele, estados febris
      • Avaliar o estado geral.
      • Observar atentamente o ganho ponderal e o crescimento uterino
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Acompanhamento laboratorial devido ao uso dos ARV:
        • Hemograma
        • Perfil lipídico
        • Função hepática
        • Provas de função renal
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral, para avaliarmos a eficácia da terapêutica instituída, e a necessidade ou não de a alterarmos.
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no pré-natal
      • Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na 34ª (ou mais) semana de gestação, para definirmos a via de parto.
      • Se Carga Viral for < 1.000 cópias/mm3 a indicação de cesariana ficará por orientação obstétrica.
      • Se Carga Viral > a 1.000 cópias/mm3, a indicação será sempre de CST.
      R.L.S-UFPR
    • Na internação
      • OBS . :
      • QUANDO DO INTERNAMENTO DA PACIENTE PARA O PARTO, SE NÃO FOR SOROPOSITIVA, SOLICITAR TESTE RÁPIDO DE HIV
      R.L.S-UFPR
    • No internamento
      • EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM USO DO AZT DURANTE O PRÉ-NATAL, INDEPENDENTE DA RAZÃO, ELE DEVERÁ SER UTILIZADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, EV.
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no parto
      • Ao internar a paciente, instituir na fase ativa do trabalho de parto a terapêutica com o AZT EV, na dose de ataque = 2mg/Kg de peso na primeira hora e manutenção de 1mg/Kg de peso , infusão contínua até o clampeamento do cordão.
      • Quando, em situações de indicação de CST eletiva, iniciar a terapêutica 3 h. antes de realizarmos o procedimento cirúrgico, nas mesmas doses acima recomendadas.
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no parto
        • LEMBRANDO...
        • Recomendações MS/OMS:
          • < 1.000 cópias/ml = P.N.
          • > 1.000 cópias/ml: CST eletiva
          • Membs. Amniót. Rotas < 4 hs = CST
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no parto
      • O parto deverá ser o mais exangue possível; não romper bolsa; evitar procedimentos invasivos; evitar episiotomia.
      • Mesmos cuidados em relação à CST.
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no puerpério
      • Manter Alojamento Conjunto
      • Não isolar a paciente
      • Proceder a inibição da lactação com Cabergolina , 2 comp. em dose única
      • Enfaixar seios da paciente já no puerpério imediato
      • “ Precauções universais”
      R.L.S-UFPR
    • Conduta prática no puerpério
      • Se a terapêutica antirretroviral foi instituída apenas para evitar a transmissão vertical, retirar o Kaletra primeiro e 24 h. após o Biovir.
      • Em casos que as pacientes já vinham fazendo uso das medicações ou no início da terapêutica já apresentavam CD4+ < 350 cels/mm3, manter as medicações
      • Em ambos os casos, encaminhar para o Infectologista
      RLS-UFPR
    • Conduta prática no puerpério
      • Preservativos SEMPRE
      • Laqueadura Oferecer
      • DIU
      • Métodos comportamentais
      • Implantes
      • Injetáveis trimestrais
      • Injetáveis mensais
      • Orais
      R.L.S-UFPR
    • SÍFILIS CONGÊNITA
      • Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento.
      • Quando presentes, as manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais.
      RLS-UFPR
    • Sífilis
      • Agente causador: Treponema pallidum
      • Localização: Extra-celular
      • Intra-celular
      • Quadro clínico: doença sistêmica
      • múltiplas manifestações
      • evolução lenta
      • endarterite obliterante
      • múltiplas manifestações
      • comprometimento fetal
      RLS-UFPR
      • SEXUAL
      • CONTACTO DIRETO COM LESÕES
      • SANGÜINEA
      • VERTICAL
      TRANSMISSÃO RLS-UFPR
    • Fatores importantes
      • A transmissão depende:
      • Tempo de infecção
      • Presença de lesões úmidas infectantes
      • Tipo de contacto íntimo
      • Número de microorganismos
      • Porta de entrada adequado
      RLS-UFPR
      • * EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL
      • DIAGNÓSTICO
      • * CANCRO PRIMÁRIO
      • * VULVA
      • * PAREDES VAGINAIS
      • * COLO UTERINO
      • * ANAL
      INFECÇÃO PRIMÁRIA RLS-UFPR
    • QUADRO EVOLUTIVO RLS-UFPR Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias) Latência (Anos) Latência ( 2 meses a 1 ano)               Resolução espontânea sem cicatriz (3-8 semanas) Secundarismo (pleomorfismo) Terciarismo ( Lesões gomosas Neurolues, Cardite, etc.)
    • NO TRATAMENTO
      • Lembrar que :
      • Sífilis recente:
          • Até um (1) ano de evolução
      • Sífilis tardia:
          • Após um (1) ano
      RLS-UFPR
      • * Presença do cancro no local de inoculação
      • * Geralmente único, podendo haver outros
      • * Adenopatia satélite (10 dias após o
      • aparecimento do cancro) bilateral,
      • indolor, gânglios endurecidos
      Sífilis primária RLS-UFPR
      • Sífilis secundária
      • * Infecção sistêmica
      • * Lesões mucocutâneas
      • * Linfadenopatia
      • * Múltiplos sintomas e sinais
      RLS-UFPR
      • Sífilis terciária
      • *Lesões cutâneo-mucosas
      • *Lesões neurológicas
      • *Lesões cardiovasculares
      • *Lesões articulares
      RLS-UFPR
      • No produto concepcional
      • Pode ser causa de:
          • Abortamento
          • Óbito intra-útero
          • Prematuridade
          • Lesões fetais
          • Infecção fetal
      RLS-UFPR
      • Diagnóstico
      • Clínico:
      • Reconhecimento das lesões tanto primárias quanto secundárias e/ou terciárias
      RLS-UFPR
    • Diagnóstico Laboratorial: Pesquisa direta em campo escuro Imunofluorescência direta Provas não treponêmicas (VDRL;RPR) Provas treponêmicas (FTA-Abs; MHA-Tp; TPI) RLS-UFPR
    • Sífilis
      • Percentagem de sensibilidade
      CDC RLS-UFPR Estágio Primária Secundá-ria Latente Tardia VDRL 59-87 100 73-91 37-94 FTA-Abs 86-100 99-100 96-99 96-100
      • No Pré-natal
      • Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento)
      RLS-UFPR
      • TESTE RÁPIDO – RPR
      • REALIZAR EM:
      • *CASOS DE ABORTAMENTO,
      • PACIENTES SEM SOROLOGIA
      • PRÉVIA
      • *EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR
      • NORMALMENTE O VDRL
      RLS-UFPR
      • Atenção
      • O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação:
        • 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc
      • Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior
      • Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais
      RLS-UFPR
    • Importante
      • Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas.
      • Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal.
      RLS-UFPR
      • Seguimento
      • O acompanhamento pós tratamento:
      • - VDRL quantitativo mensal
      • Considerar tratamento eficaz quando houver queda de duas ou mais diluições
      • Comunicar sempre o pediatra
      RLS-UFPR
      • Tratamento
      • Penicilina benzatina
        • Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única)
        • Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em
        • 2 doses- uma por semana)
        • Sífilis tardia ou desconhecida :
          • 7.200.000 UI (dividido em
          • 3 doses- uma por semana )
      RLS-UFPR
      • DROGAS ALTERNATIVAS
      • Sífilis recente e latente precoce :
      • Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem.
      • Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias
      • Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h
      • 20 dias
      • Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias
      • Sífilis latente tardia :
      • Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias
      RLS-UFPR
      • Atenção
      • NAS GESTANTES:
      • Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina:
        • Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização
      RLS-UFPR
      • Reação de Jarisch-Herxheimer
      • Ocorre em aproximadamente 45% das gestantes que apresentam sífilis recente
      • Pode apresentar calafrios, febre, mialgia, cefaléia, hipotensão, taquicardia, breve aumento das lesões cutâneas
      • Inicia poucas horas após o início do tto, com resolução entre 24 e 36 h.
      RLS-UFPR
      • Reação de Jarisch-Herxheimer
      • Pode causar contrações uterinas
      • Pode desencadear TPP, com possível mediação de prostaglandinas
      • Monitorização fetal pode apresentar:
      • -taquicardia fetal
      • -desacelerações
      • -diminuição de atividade fetal
      RLS-UFPR
    • Sífilis
      • Observações
      • Notificação obrigatória (MS)
      • Informar ao pediatra quadro clínico materno
      • Mãe tratada com eritromicina =>
      • RN considerado não tratado
      • Investigar parceiro sexual
      • Sexo seguro
      • Investigar outras DSTs
      RLS-UFPR