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Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2

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Condutas em gestantes hiv e sífilis positivas 2

  1. 1. CONDUTAS EM GESTANTES HIV E SÍFILIS POSITIVAS RENATO LUIZ SBALQUEIRO DEP. DE TOCOGINECOLOGIA UFPR 2011
  2. 2.
  3. 3. RLS-UFPR
  4. 4. AGENTE ETIOLÓGICO <ul><li>Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV </li></ul><ul><li>HIV - tipos I e II </li></ul><ul><li>RNA vírus </li></ul><ul><li>Retrovírus da família Lentiviridae </li></ul><ul><li>Necessitam de uma enzima – transcriptase reversa – para transcrição de RNA para DNA </li></ul>R.L.S-UFPR
  5. 5. HIV - características <ul><li>É bastante lábil em meio externo </li></ul><ul><li>Inativado por agentes físicos e químicos </li></ul><ul><li>Sobrevive: - um dia em partículas </li></ul><ul><li>intracelulares; </li></ul><ul><li>- quinze dias as partículas </li></ul><ul><li>livres em temperatura </li></ul><ul><li>ambiente </li></ul>R.L.S-UFPR
  6. 6. FORMAS DE TRANSMISSÃO <ul><li>Sexual </li></ul><ul><li>Sanguínea </li></ul><ul><li>Perinatal </li></ul><ul><li>Ocupacional </li></ul><ul><li>Outras formas </li></ul>R.L.S-UFPR
  7. 7. Sexual <ul><li>Principal forma de transmissão no mundo </li></ul><ul><li>Prevenção: uso de preservativos - masculino/femininos </li></ul><ul><li>Gel intravaginal ? </li></ul>R.L.S-UFPR
  8. 8. SANGUÍNEA <ul><li>É a mais “eficaz” : </li></ul><ul><li>Transfusão </li></ul><ul><li>Transplantes </li></ul><ul><li>UDI </li></ul><ul><li>“ Cheirar” </li></ul>R.L.S-UFPR
  9. 9. PERINATAL <ul><li>Pode ocorrer: </li></ul><ul><li>Durante a gestação </li></ul><ul><li>Durante o trabalho de parto e parto </li></ul><ul><li>Amamentação </li></ul>R.L.S-UFPR
  10. 10. OCUPACIONAL <ul><li>Risco médio após exposição percutânea – 0,3% </li></ul><ul><li>Exposição de mucosas – 0,1% </li></ul><ul><li>Fatores favorecedores : </li></ul><ul><li>> Profundidade e extensão dos </li></ul><ul><li>ferimentos </li></ul><ul><li>> Presença de sangue visível no </li></ul><ul><li>instrumento produtor do ferimento </li></ul><ul><li>> Instrumento ser agulha colocada na </li></ul><ul><li>veia/artéria do paciente HIV </li></ul><ul><li>> Paciente fonte com imunodeficiência </li></ul><ul><li>avançada </li></ul>R.L.S-UFPR
  11. 11. OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO <ul><li>Fluidos corporais: saliva - infectividade do </li></ul><ul><li>HIV extremamente baixa </li></ul><ul><li>Artrópodes: não detectável </li></ul><ul><li>Instalações sanitárias: não detectável </li></ul><ul><li>Fômites: não detectável </li></ul>R.L.S-UFPR
  12. 12. FASES DA INFECÇÃO PELO HIV <ul><li>Infecção aguda </li></ul><ul><li>Fase de latência clínica </li></ul><ul><li>Fase sintomática inicial ou precoce </li></ul><ul><li>AIDS </li></ul>R.L.S-UFPR
  13. 13.
  14. 14. EXAMES LABORATORIAIS <ul><li>Sorologias : </li></ul><ul><li>Elisa para HIV </li></ul><ul><li>Testes rápidos </li></ul><ul><li>Imunofluorescência </li></ul><ul><li>Western-blot </li></ul><ul><li>Técnica de cultura viral </li></ul><ul><li>Pesquisa do antígeno p24 </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>NASBA </li></ul><ul><li>CD4 </li></ul>R.L.S-UFPR
  15. 15. Conduta prática no pré-natal <ul><li>PRIMEIRA CONSULTA: </li></ul><ul><li>Realizar avaliação clínica geral compreendendo : </li></ul><ul><li>História clínica </li></ul><ul><li>Exame clínico minucioso </li></ul><ul><li>Exame ginecológico completo </li></ul><ul><li>Exame obstétrico </li></ul>R.L.S-UFPR
  16. 16. Conduta prática no pré-natal <ul><li>PRIMEIRA CONSULTA : </li></ul><ul><li>Avaliação laboratorial </li></ul><ul><li>Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., PPD </li></ul><ul><li>Específico : Carga Viral e CD4+ </li></ul>R.L.S-UFPR
  17. 17. Conduta prática no pré-natal <ul><li>PESQUISAR CONTATOS </li></ul><ul><li>NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA </li></ul><ul><li>VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.) </li></ul>R.L.S-UFPR
  18. 18. <ul><li>USG </li></ul><ul><ul><li>1º trimestre – indispensável </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras : 2º - 3º trimestre </li></ul></ul><ul><li>CTG </li></ul><ul><ul><li>Paciente HIV + </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente com AIDS </li></ul></ul>R.L.S-UFPR HIV – Conduta prática no pré-natal
  19. 19. <ul><li>Tratamento: </li></ul><ul><ul><li>HIV -> Profilaxia da T.V. </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações obstétricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenção da AIDS </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações clínicas </li></ul></ul>R.L.S-UFPR Conduta prática no pré-natal
  20. 20. Patogênese da Transmissão Vertical <ul><li>Fatores determinantes: </li></ul><ul><li>carga viral materna </li></ul><ul><li>genótipo viral </li></ul><ul><li>fatores obstétricos </li></ul><ul><li>resposta imune da mãe </li></ul><ul><li>presença de DST e outras co-infecções </li></ul><ul><li>uso de drogas </li></ul><ul><li>fatores inerentes ao RN </li></ul>RLS-UFPR
  21. 21. Lembrar que : <ul><li>Carga viral: </li></ul><ul><li>Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml </li></ul><ul><li>Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml </li></ul><ul><li>Alta : ≥10.001 cópias/ml </li></ul><ul><li>CD4 + : </li></ul><ul><li>> 350 céls/mm3 </li></ul><ul><ul><li>< 350 céls/mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>< 200 céls/mm3 </li></ul></ul>R.L.S-UFPR
  22. 22. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Rotina de consultas de Pré-natal poderá seguir de acordo com protocolo de baixo risco, desde que a paciente não apresente qualquer alteração clínico-laboratorial. </li></ul><ul><li>Em qualquer complicação clínica ou laboratorial detectada deverá ser readequado o agendamento </li></ul>R.L.S-UFPR
  23. 23. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Enfatizar em toda consulta a necessidade do uso de preservativos , mesmo em casais soropositivos </li></ul><ul><li>Enfatizar em toda consulta que a paciente estará impedida de amamentar </li></ul><ul><li>Reforçar em toda consulta a aderência ao tratamento </li></ul>R.L.S-UFPR
  24. 24. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Instituir terapêutica específica. Conforme orientações do Protocolo do Ministério da Saúde. </li></ul><ul><li>O novo protocolo de assistência à gestante soropositiva preconiza sempre o uso de esquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO de 12/12 h. </li></ul>R.L.S-UFPR
  25. 25. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Sempre que possível, iniciar terapêutica antiretroviral na 14ª semana de gestação </li></ul>R.L.S-UFPR
  26. 26. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Nas pacientes que estão em uso de terapêutica antiretroviral, devemos reavaliar as medicações em uso, para readequar o tratamento, evitando as medicações com potencial teratogênico </li></ul>R.L.S-UFPR
  27. 27. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Na pacientes já em uso de antiretrovirais é necessário o acompanhamento (orientações) do Infectologista para eventuais trocas de medicações, devido resistências e/ou interações medicamentosas </li></ul>RLS-UFPR
  28. 28. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Nos retornos, além dos cuidados clássicos em relação à gestação, inquirir sobre situações específicas, como leucorréias, tosse, lesões de pele, estados febris </li></ul><ul><li>Avaliar o estado geral. </li></ul><ul><li>Observar atentamente o ganho ponderal e o crescimento uterino </li></ul>R.L.S-UFPR
  29. 29. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Acompanhamento laboratorial devido ao uso dos ARV: </li></ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfil lipídico </li></ul></ul><ul><ul><li>Função hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Provas de função renal </li></ul></ul>R.L.S-UFPR
  30. 30. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral, para avaliarmos a eficácia da terapêutica instituída, e a necessidade ou não de a alterarmos. </li></ul>R.L.S-UFPR
  31. 31. Conduta prática no pré-natal <ul><li>Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na 34ª (ou mais) semana de gestação, para definirmos a via de parto. </li></ul><ul><li>Se Carga Viral for < 1.000 cópias/mm3 a indicação de cesariana ficará por orientação obstétrica. </li></ul><ul><li>Se Carga Viral > a 1.000 cópias/mm3, a indicação será sempre de CST. </li></ul>R.L.S-UFPR
  32. 32. Na internação <ul><li>OBS . : </li></ul><ul><li>QUANDO DO INTERNAMENTO DA PACIENTE PARA O PARTO, SE NÃO FOR SOROPOSITIVA, SOLICITAR TESTE RÁPIDO DE HIV </li></ul>R.L.S-UFPR
  33. 33. No internamento <ul><li>EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM USO DO AZT DURANTE O PRÉ-NATAL, INDEPENDENTE DA RAZÃO, ELE DEVERÁ SER UTILIZADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, EV. </li></ul>R.L.S-UFPR
  34. 34. Conduta prática no parto <ul><li>Ao internar a paciente, instituir na fase ativa do trabalho de parto a terapêutica com o AZT EV, na dose de ataque = 2mg/Kg de peso na primeira hora e manutenção de 1mg/Kg de peso , infusão contínua até o clampeamento do cordão. </li></ul><ul><li>Quando, em situações de indicação de CST eletiva, iniciar a terapêutica 3 h. antes de realizarmos o procedimento cirúrgico, nas mesmas doses acima recomendadas. </li></ul>R.L.S-UFPR
  35. 35. Conduta prática no parto <ul><ul><li>LEMBRANDO... </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendações MS/OMS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>< 1.000 cópias/ml = P.N. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 1.000 cópias/ml: CST eletiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Membs. Amniót. Rotas < 4 hs = CST </li></ul></ul></ul>R.L.S-UFPR
  36. 36. Conduta prática no parto <ul><li>O parto deverá ser o mais exangue possível; não romper bolsa; evitar procedimentos invasivos; evitar episiotomia. </li></ul><ul><li>Mesmos cuidados em relação à CST. </li></ul>R.L.S-UFPR
  37. 37. Conduta prática no puerpério <ul><li>Manter Alojamento Conjunto </li></ul><ul><li>Não isolar a paciente </li></ul><ul><li>Proceder a inibição da lactação com Cabergolina , 2 comp. em dose única </li></ul><ul><li>Enfaixar seios da paciente já no puerpério imediato </li></ul><ul><li>“ Precauções universais” </li></ul>R.L.S-UFPR
  38. 38. Conduta prática no puerpério <ul><li>Se a terapêutica antirretroviral foi instituída apenas para evitar a transmissão vertical, retirar o Kaletra primeiro e 24 h. após o Biovir. </li></ul><ul><li>Em casos que as pacientes já vinham fazendo uso das medicações ou no início da terapêutica já apresentavam CD4+ < 350 cels/mm3, manter as medicações </li></ul><ul><li>Em ambos os casos, encaminhar para o Infectologista </li></ul>RLS-UFPR
  39. 39. Conduta prática no puerpério <ul><li>Preservativos SEMPRE </li></ul><ul><li>Laqueadura Oferecer </li></ul><ul><li>DIU </li></ul><ul><li>Métodos comportamentais </li></ul><ul><li>Implantes </li></ul><ul><li>Injetáveis trimestrais </li></ul><ul><li>Injetáveis mensais </li></ul><ul><li>Orais </li></ul>R.L.S-UFPR
  40. 40. SÍFILIS CONGÊNITA <ul><li>Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento. </li></ul><ul><li>Quando presentes, as manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais. </li></ul>RLS-UFPR
  41. 41. Sífilis <ul><li>Agente causador: Treponema pallidum </li></ul><ul><li>Localização: Extra-celular </li></ul><ul><li>Intra-celular </li></ul><ul><li>Quadro clínico: doença sistêmica </li></ul><ul><li>múltiplas manifestações </li></ul><ul><li>evolução lenta </li></ul><ul><li>endarterite obliterante </li></ul><ul><li>múltiplas manifestações </li></ul><ul><li>comprometimento fetal </li></ul>RLS-UFPR
  42. 42.
  43. 43. <ul><li>SEXUAL </li></ul><ul><li>CONTACTO DIRETO COM LESÕES </li></ul><ul><li>SANGÜINEA </li></ul><ul><li>VERTICAL </li></ul>TRANSMISSÃO RLS-UFPR
  44. 44. Fatores importantes <ul><li>A transmissão depende: </li></ul><ul><li>Tempo de infecção </li></ul><ul><li>Presença de lesões úmidas infectantes </li></ul><ul><li>Tipo de contacto íntimo </li></ul><ul><li>Número de microorganismos </li></ul><ul><li>Porta de entrada adequado </li></ul>RLS-UFPR
  45. 45. <ul><li>* EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>* CANCRO PRIMÁRIO </li></ul><ul><li>* VULVA </li></ul><ul><li>* PAREDES VAGINAIS </li></ul><ul><li>* COLO UTERINO </li></ul><ul><li>* ANAL </li></ul>INFECÇÃO PRIMÁRIA RLS-UFPR
  46. 46. QUADRO EVOLUTIVO RLS-UFPR Infecção Primária (incubação em torno de 21 dias) Latência (Anos) Latência ( 2 meses a 1 ano)               Resolução espontânea sem cicatriz (3-8 semanas) Secundarismo (pleomorfismo) Terciarismo ( Lesões gomosas Neurolues, Cardite, etc.)
  47. 47. NO TRATAMENTO <ul><li>Lembrar que : </li></ul><ul><li>Sífilis recente: </li></ul><ul><ul><ul><li>Até um (1) ano de evolução </li></ul></ul></ul><ul><li>Sífilis tardia: </li></ul><ul><ul><ul><li>Após um (1) ano </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  48. 48. <ul><li>* Presença do cancro no local de inoculação </li></ul><ul><li>* Geralmente único, podendo haver outros </li></ul><ul><li>* Adenopatia satélite (10 dias após o </li></ul><ul><li>aparecimento do cancro) bilateral, </li></ul><ul><li>indolor, gânglios endurecidos </li></ul>Sífilis primária RLS-UFPR
  49. 49. <ul><li>Sífilis secundária </li></ul><ul><li>* Infecção sistêmica </li></ul><ul><li>* Lesões mucocutâneas </li></ul><ul><li>* Linfadenopatia </li></ul><ul><li>* Múltiplos sintomas e sinais </li></ul>RLS-UFPR
  50. 50. <ul><li>Sífilis terciária </li></ul><ul><li>*Lesões cutâneo-mucosas </li></ul><ul><li>*Lesões neurológicas </li></ul><ul><li>*Lesões cardiovasculares </li></ul><ul><li>*Lesões articulares </li></ul>RLS-UFPR
  51. 51. <ul><li>No produto concepcional </li></ul><ul><li>Pode ser causa de: </li></ul><ul><ul><ul><li>Abortamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Óbito intra-útero </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prematuridade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesões fetais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecção fetal </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  52. 52. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Clínico: </li></ul><ul><li>Reconhecimento das lesões tanto primárias quanto secundárias e/ou terciárias </li></ul>RLS-UFPR
  53. 53. Diagnóstico Laboratorial: Pesquisa direta em campo escuro Imunofluorescência direta Provas não treponêmicas (VDRL;RPR) Provas treponêmicas (FTA-Abs; MHA-Tp; TPI) RLS-UFPR
  54. 54. Sífilis <ul><li>Percentagem de sensibilidade </li></ul>CDC RLS-UFPR Estágio Primária Secundá-ria Latente Tardia VDRL 59-87 100 73-91 37-94 FTA-Abs 86-100 99-100 96-99 96-100
  55. 55. <ul><li>No Pré-natal </li></ul><ul><li>Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento) </li></ul>RLS-UFPR
  56. 56. <ul><li>TESTE RÁPIDO – RPR </li></ul><ul><li>REALIZAR EM: </li></ul><ul><li>*CASOS DE ABORTAMENTO, </li></ul><ul><li>PACIENTES SEM SOROLOGIA </li></ul><ul><li>PRÉVIA </li></ul><ul><li>*EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR </li></ul><ul><li>NORMALMENTE O VDRL </li></ul>RLS-UFPR
  57. 57. <ul><li>Atenção </li></ul><ul><li>O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação: </li></ul><ul><ul><li>1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc </li></ul></ul><ul><li>Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior </li></ul><ul><li>Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais </li></ul>RLS-UFPR
  58. 58. Importante <ul><li>Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas. </li></ul><ul><li>Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal. </li></ul>RLS-UFPR
  59. 59. <ul><li>Seguimento </li></ul><ul><li>O acompanhamento pós tratamento: </li></ul><ul><li>- VDRL quantitativo mensal </li></ul><ul><li>Considerar tratamento eficaz quando houver queda de duas ou mais diluições </li></ul><ul><li>Comunicar sempre o pediatra </li></ul>RLS-UFPR
  60. 60. <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Penicilina benzatina </li></ul><ul><ul><li>Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em </li></ul></ul><ul><ul><li>2 doses- uma por semana) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sífilis tardia ou desconhecida : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>7.200.000 UI (dividido em </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 doses- uma por semana ) </li></ul></ul></ul>RLS-UFPR
  61. 61. <ul><li>DROGAS ALTERNATIVAS </li></ul><ul><li>Sífilis recente e latente precoce : </li></ul><ul><li>Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem. </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias </li></ul><ul><li>Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h </li></ul><ul><li>20 dias </li></ul><ul><li>Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias </li></ul><ul><li>Sífilis latente tardia : </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias </li></ul>RLS-UFPR
  62. 62. <ul><li>Atenção </li></ul><ul><li>NAS GESTANTES: </li></ul><ul><li>Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina: </li></ul><ul><ul><li>Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização </li></ul></ul>RLS-UFPR
  63. 63. <ul><li>Reação de Jarisch-Herxheimer </li></ul><ul><li>Ocorre em aproximadamente 45% das gestantes que apresentam sífilis recente </li></ul><ul><li>Pode apresentar calafrios, febre, mialgia, cefaléia, hipotensão, taquicardia, breve aumento das lesões cutâneas </li></ul><ul><li>Inicia poucas horas após o início do tto, com resolução entre 24 e 36 h. </li></ul>RLS-UFPR
  64. 64. <ul><li>Reação de Jarisch-Herxheimer </li></ul><ul><li>Pode causar contrações uterinas </li></ul><ul><li>Pode desencadear TPP, com possível mediação de prostaglandinas </li></ul><ul><li>Monitorização fetal pode apresentar: </li></ul><ul><li>-taquicardia fetal </li></ul><ul><li>-desacelerações </li></ul><ul><li>-diminuição de atividade fetal </li></ul>RLS-UFPR
  65. 65. Sífilis <ul><li>Observações </li></ul><ul><li>Notificação obrigatória (MS) </li></ul><ul><li>Informar ao pediatra quadro clínico materno </li></ul><ul><li>Mãe tratada com eritromicina => </li></ul><ul><li>RN considerado não tratado </li></ul><ul><li>Investigar parceiro sexual </li></ul><ul><li>Sexo seguro </li></ul><ul><li>Investigar outras DSTs </li></ul>RLS-UFPR

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