Programa de alta resolución en cirugía de catarata ambulante (ARCCA)

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Unidad Editorial Conferencias y Formación
Programa de alta resolución en cirugía de catarata ambulante (ARCCA)
Zaragoza, Octubre 2014
Gestión unificada de servicios
Sectores Sanitarios Zaragoza I y II Servicio de Oftalmología

Índice
1.Planteamiento
2.Contexto
3.Programa ARCCA
•Enfoque y objetivos
•Resultados obtenidos
•Recursos
•Procesos
4.Implantación del programa
5.Resultados y previsión
6.Programa de calidad
7.Evaluación económica
8.Conclusiones
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1. Planteamiento

Gestión Unificada de Servicios de Oftalmología Sectores Zaragoza I y II
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oRepercusión significativa en la calidad asistencial percibida
oEquidad en la prestación del servicio
oLiberación de recursos en hospitales de referencia para la realización de cirugías más complejas o específicas
oLugar común convivencia y trabajo profesionales de los centros involucrados
oDisminución de la variabilidad de actuación clínica
oAumento evidente de la eficiencia / reducción significativa de costes
oAlivio presión asistencial Hospitales y CMEs
Implicación proveedores Partnertship

El Programa ARCCA pretende dar respuesta a los retos en mejora de la eficiencia y calidad asistencial de la sanidad pública
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Los sistemas sanitarios públicos deben mejorar la eficiencia
•Mejora de la calidad de vida
•Envejecimiento de la población
•Aumento de la oferta asistencial quirúrgica
•Mejoras tecnológicas
Cambios en la demanda asistencial quirúrgica
ARCCA pretende ofrecer una alternativa pública, eficiente en términos de coste-efectividad y con unos elevados estándares de calidad, seguridad y satisfacción del usuario

ARCCA se focaliza en la especialización y estandarización de procesos en la cirugía de catarata sin complicaciones
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•A través de la remodelación de procedimientos clínicos habituales e implantación de procesos altamente estandarizados y de alta calidad pretendemos obtener:
oDisminución y control de las listas de espera
oCatarata
oResto de procedimientos oftálmicos
•Cirugía de catarata sin complicaciones (GRD 39)
•Ámbito de oftalmología clínica
•Alta prevalencia
•Baja complejidad
Unificación gestión
GRD 39 más del 70% Cirugías Mayores en Oftalmología

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2. Contexto

Contexto Mapa sanitario de Aragón
El mapa sanitario aragonés se estructura en torno a 8 sectores o áreas sanitarias. Los sectores sanitarios constituyen la estructura básica para la gestión unitaria de los centros, los servicios y las prestaciones sanitarias. La ordenación territorial de los sectores sanitarios responde a las características demográficas, geográficas y sociales de las poblaciones que los constituyen. La ciudad de Zaragoza constituye más de la mitad de la población de la Comunidad y se articula sanitariamente en tres sectores: Zaragoza I, II y III. Los sectores I y II dependen de una misma Gerencia y recientemente se ha establecido una única jefatura de Oftalmología para los tres servicios pertenecientes a tres hospitales.
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•Atención Primaria
•Salud Mental
•Atención Especializada
•Atención Socio-Sanitaria
•Centro Coordinador de Urgencias (061)
Para cada sector sanitario:
Para todo el territorio autonómico:
Dispositivos asistenciales
Sector Zaragoza I
12 Centros de Salud
1 Centro Médico de Especialidades
Sector Zaragoza II
21 Centros de Salud
2 Centros Médico de Especialidades

Contexto Hospitales
En los sectores sanitarios I y II existen tres hospitales pertenecientes al Servicio Aragonés de Salud:
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Información general:
•Sector I
•Camas instaladas: 155 Servicio de Oftalmología:
•Realiza oftalmología general y cuenta con instalaciones para la realización de cirugía sin ingreso
•Plantilla de 3 profesionales
•Realiza 3 quirófanos semanales, a los que se han añadido en los últimos años otros 3 quirófanos realizados por profesionales de l HUMS y del HRV
•Sector I
•Camas instaladas: 235
•Cuenta con 1 Centro Médico de Especialidades Servicio de Oftalmología:
•Realiza oftalmología general, con procedimientos de retina médica y quirúrgica, glaucoma y polo anterior
•Plantilla de 15 facultativos
•Realiza 5 quirófanos semanales
•Sector II
•Camas instaladas: 1.292
•Hospital de referencia con una alta implicación universitaria e investigadora
•Cuenta con 2 Centros Médicos de Especialidades Servicio de Oftalmología:
•Plantilla de 28 FEAS y 10 MIR
•Realiza 12 quirófanos semanales y 7 secciones de subespecialización en el área
Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS)
Hospital Royo Villanova (HRV)
Hospital Nuestra Señora de Gracia (HNSG)

Contexto Justificación de la necesidad
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2343,0
2008,0
1699,0
1085,0
1802,0
,0
1000,0
2000,0
3000,0
4000,0
2013
2012
2011
Jornada ordinaria
Autoconcierto
HUMS Oftalmología
Nº de cirugías mayores 2011-2013
1220,0
1008,0
950,0
151,0
334,0
,0
500,0
1000,0
1500,0
2013
2012
2011
Jornada ordinaria
Autoconcierto
HRV Oftalmología Nº de cirugías mayores 2011- 2013
Paliación de las listas de espera en los sectores I y II
Jornada ordinaria +
Autoconcertación
Jornada ordinaria
Programa ARCCA
Jornada ordinaria + Cambios y duplicidades de jornada
Incremento de las listas de espera
Antes de 2012
2012
A partir de 2013
Entrada LE Oftalmología: 5.800-6.000 / año - 4.500 GRD 39

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3. Programa ARCCA

Programa ARCCA Enfoque y objetivos
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¿Qué es el programa ARCCA?
Es una iniciativa que persigue la gestión unificada de los servicios de Oftalmología de los tres hospitales. Dar respuesta a la demanda de cirugía de catarata de baja complejidad de forma sostenible en términos de eficiencia, dentro de la Sanidad Pública y priorizando el cumplimiento de los estándares de calidad asistencial.
Objetivos del programa
•Proporcionar un grado de calidad asistencial que aspire a la excelencia en eficacia y eficiencia.
•Asegurar unos niveles de seguridad dentro de los estándares europeos.
•Mantener las demoras (listas de espera) en los tiempos marcados por la legislación vigente.
•Conseguir un control efectivo de la LE de catarata y convertirla en una “LE técnica”
•Generar unos resultados cuantificables y evidenciables.
•Reducir los costes soportados por el sistema.
•Estandarizar y optimizar un procedimiento muy prevalente en régimen de cirugía sin ingreso.
•Mejorar la calidad asistencial y el grado de satisfacción percibido por el usuario.
¿Cómo se van a alcanzar los objetivos?
Mediante la transferencia de la cirugía de catarata de baja complejidad (GRD 39) de los sectores sanitarios I y II de Zaragoza al HNSG.

Contexto Hospitales
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•Sector I
•Camas instaladas: 155 Servicio de Oftalmología:
•Realiza oftalmología general y cuenta con instalaciones para la realización de cirugía sin ingreso
•Plantilla de 3 profesionales
•Realiza 3 quirófanos semanales, a los que se han añadido en los últimos años otros 3 quirófanos realizados por profesionales de l HUMS y del HRV
•Sector I
•Camas instaladas: 235
•Cuenta con 1 Centro Médico de Especialidades Servicio de Oftalmología:
•Realiza oftalmología general, con procedimientos de retina médica y quirúrgica, glaucoma y polo anterior
•Plantilla de 15 facultativos
•Realiza 5 quirófanos semanales
•Sector II
•Camas instaladas: 1.292
•Hospital de referencia con una alta implicación universitaria e investigadora
•Cuenta con 2 Centros Médicos de Especialidades Servicio de Oftalmología:
•Plantilla de 28 FEAS y 10 MIR
•Realiza 12 quirófanos semanales y 7 secciones de subespecialización en el área
Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS)
Hospital Royo Villanova (HRV)
Hospital Nuestra Señora de Gracia (HNSG)
Hospital de proceso
GRD 39
CMA

Programa ARCCA Recursos
Los recursos involucrados en la ejecución del programa se abordan desde tres perspectivas:
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RRHH
Infraes- tructuras
SSII
Recursos humanos
Profesionales involucrados en los procesos
Funciones de los profesionales adscritos al programa
Infraestructuras
SSII
Descripción de los espacios y equipamientos
Diseño del área de consultas
Sistemas de información que dan soporte al programa
Diseño del área quirúrgica

Recursos Recursos humanos: profesionales involucrados
Los recursos humanos involucrados en el programa son dos equipos quirúrgicos procedentes de los tres hospitales, distribuidos en dos quirófanos, así como profesionales de apoyo:
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RRHH
Infraes- tructuras
SSII
Equipo Quirúrgico 1
2 especialistas quirúrgicos
1 anestesiólogo
2 enfermeras
1 instrumentista
1 circulante
Equipo Quirúrgico 2
2 especialistas quirúrgicos
1 anestesiólogo
2 enfermeras
1 instrumentista
1 circulante
Quirófanos
3 facultativos
y
1 residente
Consulta pre y postoperatoria
Zona de
recuperación postanestésica
1 enfermera
y
1 auxiliar de enfermería
Trabajando como un solo equipo en dos teatros

Recursos Recursos humanos: funciones de los profesionales
A continuación se detallan las funciones de los profesionales adscritos al programa:
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RRHH
Infraes- tructuras
SSII
Coordinador
•Contribuir a la selección del paciente.
•Elaborar semanalmente el parte de quirófano con los representantes de cada hospital implicado.
•Mantener actualizadas las estadísticas e indicadores del programa ARCCA para presentarlos en reuniones trimestrales de la comisión de evaluación.
•Participar en la formación del personal de enfermería y auxiliar.
•Actualización de las guías de práctica clínica de procesos asistenciales.
Cirujanos
•Valorar los criterios del alta de los pacientes y realizar el informe de alta.
•Realizar las intervenciones y colaborar con el personal de enfermería en el área de recuperación secundaria hasta el alta.
•Entregar y explicar las instrucciones postoperatorias y el cuestionario sobre el grado de aceptación de la Unidad.
•Participar, como miembro de un servicio quirúrgico, en la selección de los pacientes en las consultas externas y, en caso de ser el representante del servicio, en la confección del parte semanal.
•Participar, en caso de ser el representante del servicio, en la comisión de evaluación del programa ARCCA.
Anestesistas
•Procedimientos anestésicos seleccionados.
•URPA (reanimación postquirúrgica).
•Colaborar con el personal de enfermería de la sala de recuperación hasta el alta.
•Participar, en caso de ser el representante del Servicio de Anestesia, en la confección del parte semanal.
•Participar, en caso de ser el representante del Servicio de Anestesia, en la comisión de evaluación de la Unidad.
Enfermería
•Comprobar que el enfermo ha cumplido las recomendaciones preoperatorias.
•Instrumentar y circular en las cuatro intervenciones programadas.
•Funciones de enfermería de la sala de recuperación secundaria.
•Realizar la llamada telefónica de la mañana siguiente a la intervención, rellenando el cuestionario correspondiente.
•Recibir las posibles llamadas telefónicas de los pacientes y solucionar sus problemas en colaboración con el cirujano y el anestesiólogo.
Optometristas
•Colaborar con el oftalmólogo en la consulta preoperatoria para la elección de la mejor lente intraocular en cada paciente.
•Graduar al paciente en la última visita.
Personal administrativo
•Mantener al día el listado de los pacientes ya programados y los de la lista de espera.
•Avisar telefónicamente a los enfermos la semana anterior a la intervención y, de nuevo, el día de antes, al objeto de comunicarles el día y la hora, comprobar que no ha habido cambio en su estado de salud y recordarle las instrucciones preoperatorias.
•Disponer de las historias clínicas 48 horas antes de la intervención.
•Trámites administrativos del ingreso y confeccionar los informes de alta.
•Citación en consultas externas de las especialidades quirúrgicas el día y la hora de la primera revisión de los pacientes dados de alta.
Auxiliar de enfermería
•Propias de auxiliar de quirófanos.
•En sala de recuperación, colaborará con el personal de enfermería y atenderá el vestuario del paciente, alimentación, cambio de la ropa de cama, limpieza de la sala y del instrumental.
Celadores
•Propias de celador de quirófanos.
•Traslado de pacientes dentro y fuera de la Unidad.

Recursos Infraestructuras: espacios y equipamientos
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RRHH
Infraes- tructuras
SSII
HNSG
Área de consultas
Área quirúrgica
Área de readapta- ción al medio
Mostrador
Vestuarios
Despacho
•Buena accesibilidad
•Permite absorber unas 25.000 consultas anuales
•Realización de revisiones pre y postquirúrgicas
•Actualmente en fase de remodelación
•Dos quirófanos específicos de CMA
•Área de acogida de pacientes
•Área de recuperación de pacientes
•Seis puestos de readaptación al medio con:
oSillones abatibles
oElectrocardiograma (ECG)
oTensión arterial (TA)
oSaturación de oxígeno (SpO2)
oDos tomas de gases
oAspiración-vacío
oAseo y taquilla
•Zona central con mostrador para enfermería
•Vigilancia de toda el área y las habitaciones
•Zona de vestuarios para pacientes
•Recursos de material sanitario
•Almacén
•Despacho para recepción, instrucciones a pacientes y soporte informático completo y global para toda la unidad
•Teléfono con línea exterior
•Archivos

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Recursos
Infraestructuras: área de consultas (obra en ejecución)
Diseño del área de consultas del HNSG
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RRHH
Infraes-tructuras
SSII
30.000 ctas/año

Recursos Sistemas de información
Todo el proceso del programa ARCCA se desarrolla en una historia clínica electrónica.
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RRHH
Infraes- tructuras
SSII
Objetivo
Conseguir una historia clínica compartida, que pueda ser accesible a cualquier profesional relacionado con la asistencia del paciente, independientemente del lugar y del momento y garantizando el cumplimiento de los niveles de seguridad y acceso establecidos.
Funcionalidades
•Registrar y consultar datos clínicos de un paciente individual.
•Gestionar el proceso asistencial de un paciente (programar la actividad sanitaria relativa a ese paciente).
•Soporte a la toma de decisiones.
•Accesos a bases de datos bibliográficas o de conocimiento: Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
•Automatización de protocolos asistenciales, guías o trayectorias clínicas.
•Incorporación de avisos o alarmas: incompatibilidades medicamentosas, antecedentes alérgicos, etc.
•Trabajar con datos de grupos de pacientes para obtener indicadores.

Recursos Sistemas de información: historia clínica electrónica
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RRHH
Infraes- tructuras
SSII
Interfaz visita preoperatoria
•Integración en el sistema actual HP Doctor
Interfaz cirugía
Interfaz visita postoperatoria

Programa ARCCA Procesos
Existen tres procesos fundamentales en el planteamiento del programa:
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Selección pacientes
Gestión pacientes
Interven. quirúrgica
Selección de pacientes
Población diana del programa
Criterios de inclusión de pacientes en lista de espera
Gestión de pacientes
Intervención quirúrgica
Conceptualización del modelo
Proceso de gestión unificada de pacientes
Instrucciones al paciente de cirugía de catarata
Secuencia del paciente dentro de la unidad de CMA

Procesos Selección de pacientes: población diana
Se han establecido cuatro criterios para la inclusión de pacientes en el programa: Estas condiciones se evalúan en una consulta inicial preanestésica y prequirúrgica teniendo en cuenta las siguientes premisas:
Gestión pacientes
Edad
Peso
Cumplimiento del proceso
Tiempo de traslado
Atención las primeras 24h
Condiciones mínimas
La edad avanzada no es un criterio de exclusión, debiéndose evaluar la edad biológica y no la cronológica.
La obesidad severa se considera como una contraindicación que tiene que ser valorada individualmente.
El paciente debe conocer, comprender y respetar las instrucciones del procedimiento quirúrgico.
El tiempo de traslado desde el domicilio del paciente en un vehículo convencional tiene que ser razonable, siendo recomendable que no sea superior a una hora.
El paciente tiene que disponer de la atención de un adulto responsable durante su readaptación al medio, el traslado a su domicilio y, al menos, durante las primeras 24 horas del postoperatorio.
El paciente tiene que disponer de teléfono y de las condiciones mínimas de habitabilidad, accesibilidad, confort e higiene en el lugar de convalecencia, que no dificulten una recuperación adecuada.
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•Cataratas grado 1-3 en escala LOCS
•ASA I-II (pacientes sanos o con enfermedad sistémica leve)
•Agudeza visual <0,4 en escala decimal
•Pacientes adecuados para la realización de cirugía sin ingreso

Procesos
Selección de pacientes: criterios de inclusión
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Selección
pacientes
Gestión
pacientes
Interven.
quirúrgica
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA DE
CATARATA
I CRITERIOS PRINCIPALES DE INCLUSIÓN:
Catarata que justifique ↓ AV
AV≤ 0.4
II – OTROS CRITERIOS. EXCEPCIONES A LA REGLA GENERAL
Tipo de catarata: Cataratas Corticales o Subcapsulares Posteriores
Edad. Los pacientes jóvenes y en edad laboral, pueden precisar cirugía
más precoz
Profesión. Algunos trabajos como taxista, piloto o conductor con carné
de primera, necesitan A. V. próximas a 10/10
Anisometropía importante.
Defectos de refracción elevados que no tolera la corrección óptica
precisada
Ojo único u ojo adelfo con ambliopía profunda
III - CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Absolutos
Ceguera absoluta
Ninguna posibilidad de mejora de su A. V.
Criterios exclusivamente refractivos ó estéticos
Relativos
Leucomas corneales densos
Glaucoma 5/V
DMAE muy avanzada
Asociada a otras patologías funcionalmente invalidantes
IV – ASOCIACIÓN A OTRAS PATOLOGÍAS OCULARES
Si la catarata se asocia a otras patologías oculares pueden precisar tratamiento
médico ó I.Q. previos ó procedimientos combinados. Dichas patologías son:
Catarata y Distrofia Endotelial
Catarata y Glaucoma
Catarata y DMAE
Catarata y Retinopatía Diabética
Otras patologías oculares graves concurrentes
V.- OTROS MOTIVOS (explicar)
Bibliografía
1. Rueda J.R.. Cirugía mayor ambulatoria en Osakidetza. Investigación comisionada. Victoria - Gasteiz.. Departamento de sanidad. Gobierno Vasco 2001. Informe n° Osteba
D-00-11.
2. J Papaceit, M. Olona, C, Ramón, R. García Aguado, R. Rodríguez, M. Rull. Encuesta Nacional sobre manejo preoperatorio y criterios de selección de pacientes en unudades
de cirugía mayor ambulatoria españolas. Gac Sanit vol 17 n° 5 Barcelona. Sept/Oct 2003.
3. Margarita Maldonado. Proceso para referir pacientes al programa de catarata del Instituto Nacional de Rehabilitación (INR). Instituto Nacional de Rehabilitación. 13
de Julio de 2011.
4. Pearson A., Richardson M., Cairns M.,” Best practice" in day surgery units: a review of the evidence. Ambulatory Surgery 11:49-54. 2004.
5.Brito C, et al Protocolo de criterios de inclusión en lista de espera de cirugía de cataratas del Hospital M iguel Servet de Zaragoz a 2012 Acceso: Red/serv
oftalmología/ PDF Cirrus/Servicio de Oftalmología Temas comunes de interés /protocolos clínicos

Procesos Gestión de pacientes: conceptualización
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Gestión pacientes
H.U. Miguel Servet
H. Royo Villanova
HNSG Unidad ARCCA CMA
Gestión lista de espera de catarata
CME Ramón y Cajal
CME San José
CME Grande Covián
Hospital dirigido exclusivamente a la cirugía de catarata
Cirugía compleja y/o especializada o de sección
•El programa ARCCA está centrado en el proceso de intervención quirúrgica de catarata sin complicaciones.
•En este programa, el paciente procedente de lista de espera completará todo el procedimiento en un solo hospital (HNSG).

Procesos Gestión de pacientes: proceso
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Gestión pacientes
Gestión unificada de pacientes
Inclusión del paciente en lista de espera
Envío de historia clínica y ficha de inclusión a la Unidad de Citaciones del HNSG
Gestión del proceso de forma íntegra (citación única)
Intervención quirúrgica
Postoperatorio al día 1, semana 1 y mes 1 del alta
Gestión del paciente de forma protocolizada en el centro de salud
CME
HNSG
AP
HNSG Unidad
ARCCA CMA
Cirugía
Preanestesia
Preop.
Postop. día 1
Postop. semana 1
Postop. mes 1
Centro
de salud
Citación única

Procesos
Intervención quirúrgica: instrucciones cirugía
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Selección
pacientes
Gestión
pacientes
Interven.
quirúrgica
HOSPITAL NUESTRA SRA DE GRACIA
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA
INSTRUCCIONES
CIRUGÍA DE CATARATA
Usted va a ser intervenido de catarata del ojo derecho / izquierdo con anestesia local.
LOS TRES DÍAS ANTERIORES A LA OPERACIÓN
Se pondrá una o dos gotas de EXOCIN Y DICLOFENACO tres veces al día en los dos ojos.
Si lleva medicación oftalmológica, no debe suspenderla.
EL DÍA DE LA OPERACIÓN de de
NO DESAYUNE. Tome su medicación habitual con un sorbo de agua, excepto la que el
médico le indique que suprima
Acudirá a las _______horas, a:
Hospital Ntra Sra de Gracia (Provincial). Admisión, planta baja
DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN
Permanecerá un tiempo en observación, tras las cuales regresará a su domicilio
Deberá guardar reposo relativo en un sillón con la cabeza apoyada o en cama. No se agache
ni realice ningún tipo de esfuerzo. Puede comer algo ligero y beber líquidos.
En las primeras horas es frecuente notar alguna molestia. Si es así, puede tomar analgésicos
tipo TERMALGÍN, GELOCATIL, NOLOTIL (salvo alergias)
En caso de dolor intenso, náuseas o vómitos, debe ponerse en contacto con:
-Consultas de Oftalmología Hosp Ntra Sra de Gracia (Provincial) (mañanas): 976 440022
-Médico Residente de guardia de Oftalmología Hosp Miguel Servet (tardes/noches): 976
765500
AL DÍA SIGUIENTE
Será revisado en la Consulta de Oftalmología del Hospital Provincial Ntra Sra de
Gracia (Provincial). En el informe de alta se le indicarán los detalles de esta visita.
EN LAS 4 SEMANAS SIGUIENTES A LA INTERVENCIÓN LLEVARÁ TRATAMIENTO CON
(salvo que se le indique lo contrario) :
1ª Semana: EXOCIN, DICLOFENACO Y TOBRADEX, 4 veces al día
2ª Semana: DICLOFENACO Y TOBRADEX, 3 veces al día
ETIQUETA
Citación única
Preop anestesia
Preop Oftalmo
Postop d1
Postop s1
Postop m1
Burocracia
Esperas administrativas

Procesos Intervención quirúrgica: secuencia de CMA
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Gestión pacientes
Circulación dentro de la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria el día de la intervención
Ingreso
Readaptación al medio CMA
•Admisión diferenciada de la hospitalización
•Recepción del paciente
•Confirmación de la cita y proceso
•Área administrativa de CMA
•Confortabilidad
•Confirmación del cumplimiento de actividades
•Evaluación anestésica prequirúrgica
•Preparación específica de la intervención
•Checklist personal y prótesis
•Intervención quirófano programado de CMA
•No es paso imprescindible (técnicas de fast- track permiten pasar a pacientes intervenidos directamente al área de readaptación al medio)
•Despertar convencional
•Instrucciones post- alta y de los cuidados post CMA
•Definición de responsabilidades en los cuidados
•Valoración de potenciales complicaciones futuras
•Firma del alta por parte del equipo quirúrgico
•Revisión organizada (citación en consultas)
Despertar URPA
Intervención
Preparación
Secuencia
Actos

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4. Implantación del Programa

Implantación del programa Fases
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•Diseño del proyecto
•Estudio de necesidades y adaptación de la unidad al programa de alta resolución
oHabilitación de tres consultas para la realización de las visitas pre y postoperatorias de los facultativos
•Estudio técnico estructural y evaluación de la ubicación más adecuada para su funcionamiento en base a:
oEspacio disponible
oFundamentos arquitectónicos
oIntegración de los servicios de la unidad
oFacilidad de acceso de pacientes
oDependencia de servicios centrales de quirófanos, anestesia, etc.
•Realización del estudio económico y presupuestario para cubrir las necesidades de profesionales y materiales necesarios para la puesta en marcha del programa
•Desarrollo de guías de procesos
•Formación de profesionales
•Progresiva sustitución de la actividad hospitalaria habitual en el HNSG, siguiendo el cronograma de implantación
•Implantación de 7 quirófanos semanales a razón de 8 procedimientos por quirófano y jornada (56 procedimientos semanales)
•Consultas pre y postoperatorios
•Fijación de la actividad quirúrgica en 2 quirófanos diarios, 10 semanales, 80 cirugías
•Valoración de resultados
•Corrección de las desviaciones en las guías de práctica clínica de procesos asistenciales
•Evaluación de guías de práctica clínica de procesos asistenciales
•Evaluación del funcionamiento mediante:
oIndicadores asistenciales y de calidad previamente marcados
oEncuesta al usuario sobre la calidad asistencial percibida
FASE I
Diseño
FASE II
Implantación
FASE III
Desarrollo
•Consolidación de la orientación docente universitaria, la formación pregrado y la participación en proyectos de investigación
•Progreso hacia una mayor autonomía funcional de la unidad y a su transformación en una Unidad de Gestión Clínica con contabilidad analítica por procesos
•Resultados investigación
FASE IV Consolidación
09/2013
01/2016
4 meses
2 meses
12 meses
12 meses

Implantación del programa Unidad de Función Visual
En la fase IV de la implantación, como parte de la consolidación del programa ARCCA, se prevé el desarrollo de la Unidad de Función Visual (UFV) como una estructura multidisciplinar que busca dar respuesta a las necesidades de la Oftalmología en sus vertientes docente, investigadora y asistencial. La implantación de la UFV tendrá lugar en el ámbito hospitalario del HUMS en colaboración con la Universidad de Zaragoza. A continuación se muestra el rol de la UFV en cada una de sus tres vertientes:
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Vertiente docente
Vertiente investigadora
Vertiente asistencial
•Impartir la docencia práctica (prácticas hospitalarias externas y talleres modulares) de algunas asignaturas del Grado de Óptica y Optometría y del Máster en Óptica y Optometría.
•Recoger datos y variables clínicas clave para estructurar las líneas de investigación, tanto clínicas como quirúrgicas, dentro de la esfera de la Función Visual.
•Prestar a los pacientes hospitalarios una asistencia altamente especializada en Función Visual, basada en el carácter práctico y presencial de la docencia impartida en la UFV.
Portfolio de evaluaciones y exploraciones incluidas en la UFV
Perimetría Automatizada convencional (PA)
Perimetría de duplicación de frecuencia
Refracción manifiesta
Medida de agudeza visual y sensibilidad al contraste
Pupilometría
Medida de la velocidad lectora
Medida del nivel de halos
Medida de la calidad de imagen en retina y del scatering
Tomografía óptica de alta resolución
(OCT-HD)
Evaluación calidad de vida y satisfacción del paciente

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5. Resultados y previsión

Nº total de cataratas en lista de espera en los hospitales de los sectores I y II
Programa ARCCA Resultados provisionales
Como factores añadidos a la pura evaluación económica, la implantación del programa proporciona un valor añadido al sistema en los siguientes aspectos:
•Facilidad en la implantación de protocolos y guías clínicas al unificar toda la cirugía de catarata en un centro.
•Liberación de recursos de hospitalización en el HUMS y el HRV para casos más urgentes y complejos.
•Optimización del rendimiento de quirófano: la unificación del proceso ayuda a mejorar la programación quirúrgica y reduce el número de cancelaciones.
•Utilización más eficiente de los equipos e instalaciones del bloque quirúrgico de los tres hospitales.
•Disponibilidad de la infraestructura para un uso similar tanto para pacientes de los sectores I y II como de otros sectores de la Comunidad en caso de que fuera necesario. A continuación se muestran los efectos sobre la lista de espera quirúrgica desde el inicio del programa
33
Tiempo de espera estimado (meses)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Sep-13
Dic -13
Ene -14
Mar-14
Abr-14
Mayo- 14
Jun-14
Jul-14
HRV
HUMS

Previsión de resultados Previsión de rendimiento absoluto respecto a la jornada ordinaria
A continuación se muestra la previsión de rendimiento del programa ARCCA debido a la redistribución de la actividad quirúrgica en los sectores I y II:
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•HRV
•HNSG
•HUMS
4.260
7.020
7.370
Oftalmología áreas I y II.
Jornada ordinaria. Nº total de cirugías.
65%
73%
Resultados:
•Asistenciales
•Económicos
•De calidad

Previsión de resultados Previsión de rendimiento de GRD 39 respecto a la jornada ordinaria
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Si se consideran únicamente los procedimientos sobre cristalino (GRD 39), el incremento relativo es aún mayor, ascendiendo a una previsión de un 87% de procedimientos en jornada ordinaria durante el 2014 y un 97% con el programa establecido completamente (2015).
3.370
6.290
6.640
Oftalmología áreas I y II.
Jornada ordinaria. Cataratas (GRD 39).
87%
97%
4.166
6.290
6.640
Oftalmología áreas I y II. Jornada ordinaria + Programa ARCCA 2013. Cataratas (GRD 39).
51%
59%
En 2013 se operaron 2.299 cataratas por facultativos del HUMS, 1.187 por facultativos del HRV y 680 por facultativos del HNSG computándose en estas cifras tanto las cataratas intervenidas en los citados hospitales como aquellas intervenidas por facultativos de estos hospitales en el HNSG (en jornadas ordinarias o mediante cambio de horarios).

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6. Programa de Calidad

Programa de calidad Calidad percibida por el usuario
La calidad asistencial y el grado de satisfacción del usuario con la atención recibida se evalúa mediante una encuesta de satisfacción realizada en la última visita, al mes de la cirugía.
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Ámbitos de valoración
Calidad de la estructura
Calidad de los servicios
Calidad percibida por el usuario
Factores que influyen en el grado de satisfacción del usuario
Buen control del dolor y otros efectos adversos en el postoperatorio
Tiempos de espera prequirúrgicos cortos
Buen trato al paciente
Ambiente confortable
Evitar que el paciente sienta que se le da el alta prematuramente o se le fuerza al alta
Sensación de seguridad al proporcionarle al alta un adecuado canal de comunicación con el centro

Programa de calidad
Cuestionario de calidad asistencial
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Programa de calidad Evaluación continua
De la evaluación de la calidad del programa se encarga la comisión de evaluación, compuesta por:
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Comisión de evaluación
Un coordinador del programa
Un representante quirúrgico
Un anestesiólogo
Un representante de admisión
Un representante de enfermería
Un miembro del Serv. Atención al Paciente
Indicadores para la evaluación de la calidad del programa ARCCA
Ingresos inmediatos
Satisfacción del paciente
Incidentes
Urgencias
Tiempo de recuperación prolongado
Suspensión de intervenciones
El porcentaje de ingresos inmediatos tras la CMA debe ser entre 0,2-5%.
El grado de satisfacción del paciente se evalúa mediante el cuestionario de calidad asistencial.
Pueden deberse a reacciones alérgicas, complicaciones anestésicas o complicaciones quirúrgicas.
Las urgencias, ingresos tardíos y llamadas telefónicas deberán desagregarse en función de su casuística (causas quirúrgicas, anestésicas y patología asociada).
Evaluación de las causas que determinan estancias en la sala de recuperación secundaria superiores a 4 horas tras la intervención quirúrgica.
Debe ser inferior al 2%. Puede deberse a mala información (no acude el enfermo…), problemas médicos (patología intercurrente…) o al funcionamiento de la unidad CMA (avería bloque quirúrgico…).

Programa de calidad Seguridad del paciente
Dentro de los objetivos de calidad del programa ARCCA, destaca la seguridad del paciente. Las actuaciones relacionadas con la misma se clasifican en:
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Infecciones nosocomiales
Alertas epidemiológicas
Farmacia
Check-list periquirúrgico y de identificación de pacientes
•Programa de vigilancia y prevención de la infección nosocomial, adaptado a sus características y actividad.
•Protocolo que incluye los aspectos relativos a higiene de manos, uso de soluciones hidroalcohólicas, utilización de antisépticos, profilaxis antibiótica quirúrgica.
•Dispositivo de alerta epidemiológica conectado con las autoridades sanitarias competentes, de acuerdo con la normativa vigente.
•Procedimiento sobre el almacenamiento, empaquetado, identificación, manipulación y prescripción de los fungibles quirúrgicos y medicamentos, con especial atención a los de alto riesgo en su manipulación y administración, y al control de su caducidad.
•Sistema fiable, inequívoco, universal y único de identificación de pacientes que permite comprobar la identidad de los pacientes antes de realizar la intervención quirúrgica, de administrar fármacos o del manejo de prótesis.

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7. Evaluación Económica

Evaluación económica Aproximación de costes
A pesar de que una evaluación económica exhaustiva es muy complicada desde el marco jurídico y burocrático actual, a continuación se muestra una aproximación numérica que pueda servir de base para un futuro análisis de costes por procesos. Para ello se ha empleado un estudio previo, realizado en el servicio de oftalmología, sobre un total de 308 procedimientos de GRD 39 durante el año 2012, lo que ha permitido conocer de forma pormenorizada el coste medio del material fungible utilizado tal y como se puede apreciar en la tabla siguiente:
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Coste total evaluado según la media de 308 procedimientos
Coste de fungible por procedimiento GRD 39 catarata (2012)

El posterior estudio sobre 572 procedimientos, incluyendo todos los costes directos e indirectos permite cifrar en 514,23 € el precio medio total de una intervención en la Unidad de CMA, tal y como se muestra a continuación:
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Nº PersonasCoste Empresa / añoMesDías de Consultanº ConsultasImputación % Media procedimientos /SesiónPersonalNº ConsultasFungible Coste/ ProcesoPersonal Anestesia 153.330,314.444,19216,7916,541DUE Anestesia134.182,612.848,55138,9516,541Hematología-Radiología4,89Personal Oftalmología 153.330,314.444,19216,7917,551DUE Oftalmología 134.182,612.848,55138,9517,550,33DUE Anestesia134.182,612.848,55138,950,581Auxiliar123.598,411.966,5395,930,581Celador121.827,631.818,9788,730,581Personal Oftalmología153.330,314.444,19216,79181Personal Oftalmología153.330,314.444,19216,79181Personal DUE 134.182,612.848,55138,95181Personal DUE 134.182,612.848,55138,95181Auxiliar123.598,411.966,5395,93181Personal Anestesia153.330,314.444,19216,79181Recursos Quirúrgicos279,715Personal Oftalmología153.330,314.444,19216,7917,5513Personal DUE 134.182,612.848,55138,9517,550,333Total 514,2344,90Postoperatorio37,067,8417,3711,9927,10279,715427,9717,372,6141,36PeroperatorioPeroperatorio Acogida8,686,005,55Peroperatorio Quirófano27,1027,1012,35Imputación ProcesoPreoperatorio13,118,404,89

A continuación se muestra una estimación del ahorro derivada del programa ARCCA, en comparación con el coste de la concertación externa en clínica privada:
La diferencia de coste entre la concertación privada y el programa ARCCA es, por tanto, de 105,77 € por procedimiento, lo que representa un ahorro estimado de 423.080 € al año ***.
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Coste en Unidad de CMA del Procedimiento de catarata sin complicaciones (GRD 39)
Concertación externa en clínica privada
Programa ARCCA
620 €*
por procedimiento
514,23 €**
por procedimiento
**Según cálculos de la página anterior
*Concierto Salud-2013
*** El HNSG cuenta con una capacidad de 1.900-2.000 cirugías anuales por quirófano y turno (8 cirugías por parte, 5 días a la semana, 48-52 semanas al año), de modo que la capacidad de dos quirófanos es de 3.800-4.000 cirugías al año en turno de mañana.
En términos puramente económicos la implantación del programa ARCCA representa un ahorro estimado de 423.080 euros anuales

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8. Conclusiones

Conclusiones Beneficios obtenidos
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Situación anterior
Implantación del programa ARCCA
Beneficios obtenidos
•Ahorro económico por economía de escala y rappel de material
•Optimización de quirófanos: dedicación de los quirófanos liberados del HUMS y HRV a cirugías específicas de sección (retina, glaucoma…)
•Absorción de la lista de espera
•Mejora de la atención al paciente y la calidad general del procedimiento
•Aumento de la lista de espera
•Envejecimiento de la población
•Mayor demanda de cirugía de catarata
•Necesidad de ahorrar recursos
•Unificación de la cirugía de catarata de las áreas sanitarias I y II en el mismo centro
oHNSG como eje de vertebración de la asistencia oftálmica
•Estandarización del proceso gracias a la aplicación efectiva de protocolos y guías clínicas específicas.
•Especialización de los profesionales
oFormación específica de todos los profesionales que intervienen en el procedimiento
oTransferencia del conocimiento
•Informatización de la historia clínica

Muchas gracias
Programa ARCCA Servicio de Oftalmología
Sectores Zaragoza I y II
Dr. Luis Pablo Júlvez
lpablo@unizar.es
Dr. José M Larrosa Poves
jlarrosa@unizar.es

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