Pneumonia associada à
ventilação mecânica: Questões

         Dr. Renato Satovschi Grinbaum

       Coordenador do GE-CIH ...
Diagnóstico


     Tratar somente os pacientes
     com diagnóstico definido ou
     assumir algum erro?
Procedimentos invasivos na UTI
Diagnóstico
   Critérios clínicos

Achado                  Valorização

Febre                    Freqüentemente ausente
  ...
100

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                                                Especificidade

                                      ...
Alterações radiológicas
que simulam pneumonia


SARA                              Cancer
     Fase fibroproliferativa *   ...
Score de infecção clínica pulmonar (CPIS)
     (Am Rev Resp Dis 1991; 143: 1121)

Critério                                ...
Terapia guiada por procalcitonina

  Título > 0.06mcg/L
  Mortalidade: 3%
  Redução no uso de
  ATB: 52%




 The Lancet, ...
PCR vs Procalcitoninana predição
de doença bacteriana

  Artrite aguda
    PCR>5,0       sens 100%, espec 40%
    PCT >0.5...
Pediatr Crit Care Med 2008, July
Pediatr Crit Care Med 2008, July
Escolha do antimicrobiano


      Esquema amplo para todos?
Início do tratamento
  Não é indicado início do tratamento quando:
  - Há explicação alternativa para a doença;
  - Pacien...
Terapia apropriada –
                 Pneumonia Associada à Ventilação
                 Mecânica (PAV)


                 ...
Tempo de UTI
                no momento do diagnóstico




 < 4 dias                                       > 4 dias
(Preco...
Bases para uma diretriz
    Hospitais com baixa prevalência de MRSA/ESBL

Características         Tempo de hospitalização
...
Bases para uma diretriz
    Hospitais com alta prevalência de MRSA/ESBL

Características         Tempo de hospitalização
 ...
Tratamento da PAV
Agente                   Alternativas

P.aeruginosa             Ceftazidima, pip-tazo, cefepime,
       ...
Escolha do antimicrobiano


      Polimixina empírica?
Determinants and impact of multidrug antibiotic resistance in
       pathogens causing ventilator-associated-pneumonia



...
WHEN TO INCLUDE POLYMYXINS IN THE EMPIRICAL
ANTIBIOTICREGIMEN IN CRITICALLY ILL PATIENTS
WITH FEVER?A DECISION ANALYSIS AP...
FRAT

 Formula for rational
 antimicrobial therapy


                 Blondeau & Tillotson
       Int J Antimicrobial Agen...
Cálculo da utilidade da
            Ceftazidima
Bactéria            n     Freqüência   Sensibilidade   Utilidade

Acinetob...
Escolha do antimicrobiano


      Uma ou duas drogas?
Monoterapia vs Terapia Combinada –
                 Sepses em Pacientes Imunocompetente

       Estudo ou                M...
CRP time course. C, cefepime group; C-A,
cefepime with amikacin group; C-L, cefepime with
levofloxacin group




         ...
Kaplan-Meier curves of mechanical
ventilation duration




         Damas et al. Critical Care 2006 10:R52   doi:10.1186/c...
β-Lactam and Fluoroquinolone Combination Antibiotic
       Therapy for Bacteremia Caused by Gram-Negative Bacilli




Al-H...
Pseudomonas aeruginosa




Chamot -ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2003, p. 2756–2764
Escolha do antimicrobiano


      Infusão contínua ou
      intermitente?
Efficacy of nafcillin vs
                vancomycin in MSSA
                bacteraemia*
                50
              ...
Alvo farmacodinâmico
  ≥ 4 vezes o MIC

% resposta                                    % atingiram o alvo
                 ...
Vancomycin concentrations
depends on MICs

MIC        AUC24h/MIC
1          400

2          200

4          10

8         ...
Farmacocinética e Farmacodinâmica do
                         Cefepime
                  Probabilidade esperada de se atin...
Continuous versus intermittent intravenous
administration of antibiotics: a meta-analysis of
randomised controlled trials
...
Figure 1 - Clinical failure
Probabilidade de manutenção de
concentração inibitória por tempo adequado
Meropenem 1g EV 8/8h - Simulação de Monte
Carlo
...
Infusão intermitente x contínua
         VAP - Meropenem
                                                              90,...
Clinical cure of ventilator-associated pneumonia treated
   with piperacillin/tazobactam administered by continuous
   or ...
Manejo


     Se o paciente não melhora, o
     que fazer?
Manejo das culturas


                                       Pneumonia associada à ventilação mecânica em tratamento.
    ...
Manejo


     Se o paciente melhora, o que
     fazer?
Comportamento da PCR em
diferentes pacientes




   Clinical Pulmonary Medicine Volume 14(3),May 2007,pp 127-139
Manejo com culturas

                                             Melhora clínica?
                              Sim
     ...
Duração


     Duração curta mesmo?
Sobrevida
Terapia curta em pneumonia associada à
ventilação mecânica
Early predictors for infection recurrence
and death in patients with ventilatorassociated
pneumonia




Combes Crit Care M...
Obrigado
Pneumonia hospitalar: Tratamento
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Pneumonia hospitalar: Tratamento

  1. 1. Pneumonia associada à ventilação mecânica: Questões Dr. Renato Satovschi Grinbaum Coordenador do GE-CIH do Hospital do Servidor Público Estadual CCIH do H. Beneficência Portuguesa Doutor - Unifesp
  2. 2. Diagnóstico Tratar somente os pacientes com diagnóstico definido ou assumir algum erro?
  3. 3. Procedimentos invasivos na UTI
  4. 4. Diagnóstico Critérios clínicos Achado Valorização Febre Freqüentemente ausente Comum em outras condições Ausculta Inespecífica Alteração da secreção Mais específica que outros sinais Alteração do RX Inespecífica porém necessária Alteração do hemograma Inespecífica
  5. 5. 100 80 60 40 20 Especificidade Sensibilidade 0 1 2 3 Timsit et al Fagon et al Critérios Critérios: febre/leucocitose + secreção + RX
  6. 6. Alterações radiológicas que simulam pneumonia SARA Cancer Fase fibroproliferativa * Obstrução brônquica Aspiração * Carcinoma broncoalveolar Orofaríngea Reação a droga Gástrica Efusão pleural * Química (pH baixo) Empiema * Atelectasia * Contusão pulmonar Bronquiolite obliterante Edema pulmonar * em organização Hemorragia pulmonar * Pneumonite * Infarto pulmonar * *Em geral acompanhados de febre
  7. 7. Score de infecção clínica pulmonar (CPIS) (Am Rev Resp Dis 1991; 143: 1121) Critério Pontos Temperatura >35,5 e <38,5 0 >37,5 e <39,0 1 >39,0 ou <36,0 2 Leucócitos Entre 4000 e 11000 0 <4000 ou >11000 1 (Adicionar 1 ponto se>50% formas jovens) Secreção traqueal Ausente 0 Não purulenta 1 Purulenta 2 Radiografia Sem infiltrados 0 Difuso 1 Localizado 2 Progressão do infiltrado Ausente 0 Progressão 2 (Excluir edema e SARA) Cultura do aspirado Negativa ou contagem baixa 0 Bactéria patogênica em quantidade 1 (Se patogênica em Gram, adicionar 1 ponto
  8. 8. Terapia guiada por procalcitonina Título > 0.06mcg/L Mortalidade: 3% Redução no uso de ATB: 52% The Lancet, Vol 363, 2004
  9. 9. PCR vs Procalcitoninana predição de doença bacteriana Artrite aguda PCR>5,0 sens 100%, espec 40% PCT >0.5 sens 54% espec Clin Exp Rheum 2006 Scire et al 94% Doença sistêmica autoimune com febre PCR>5,0 Não discriminatório PCT >0.5 sens 75% espec et al Clin Exp Rheum 2005 Martinot 81% Infecção pós-operatória PCR>10,0 Não discriminatório PCT >1.1 sens 81% especet72% Anaesth 2005 Mokart al. Br J IL-6 >310 sens 90% espec 58%
  10. 10. Pediatr Crit Care Med 2008, July
  11. 11. Pediatr Crit Care Med 2008, July
  12. 12. Escolha do antimicrobiano Esquema amplo para todos?
  13. 13. Início do tratamento Não é indicado início do tratamento quando: - Há explicação alternativa para a doença; - Paciente não apresenta sintomas e sinais, mas teve quot;manipulaçãoquot; do trato respiratório, seja entubação ou traqueostomia, independente da dificuldade ou complexidade do procedimento. - Paciente tem bacterioscópico ou cultura de material respiratório positivo, independente da contagem de colônias, na ausência de manifestações clínicas.
  14. 14. Terapia apropriada – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) Fator de risco para óbito OR ajustado (CI 95%) P Terapia apropriada iniciada com atraso 7,68 (4,50–13,09) <0,001 Neoplasia subjacente 3,20 (1,59-7,51) 0.044 Aumento do escore APACHE II (por ponto de aumento) 1,13 (1,09–1,18) 0.001 OR = odds ratio CI = Intervalo de confiança Kang - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Dec. 2004, p. 4574–4581
  15. 15. Tempo de UTI no momento do diagnóstico < 4 dias > 4 dias (Precoce) (Tardia) Sem fatores Com fatores de risco de risco Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Pneumococo MRSA e H. influenzae Enterobactérias Acinetobacter baumanii multirresistentes MRSA Enterobactérias multirresistentes Outros microrganismos resistentes
  16. 16. Bases para uma diretriz Hospitais com baixa prevalência de MRSA/ESBL Características Tempo de hospitalização 7d 8-21d >21d Uso prévio Não MSSA MSSA MRSA de ATB E. coli Enterobactérias ESBL ou infecção P. aeruginosa grave Sim MSSA MRSA MRSA E.coli P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa? Enterobactérias ESBL Fungos
  17. 17. Bases para uma diretriz Hospitais com alta prevalência de MRSA/ESBL Características Tempo de hospitalização 7d 8-21d >21d Uso prévio Não MSSA MRSA MRSA de ATB E. coli P. aeruginosa ESBL ou infecção ESBL P. aeruginosa grave Sim MRSA MRSA MRSA Enterobactérias P. aeruginosa Acinetobacter ESBL MDR Fungos
  18. 18. Tratamento da PAV Agente Alternativas P.aeruginosa Ceftazidima, pip-tazo, cefepime, imipenem, meropenem, ciprofloxacina, polimixina Acinetobacter baumanii Imipenem, meropenem, sulbactam MRSA Vancomicina, linezolida, teicoplanina K. pneumoniae ESBL Ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacina Enterobacter spp Cefepime, imipenem, meropenem, ertapenem, ciprofloxacina
  19. 19. Escolha do antimicrobiano Polimixina empírica?
  20. 20. Determinants and impact of multidrug antibiotic resistance in pathogens causing ventilator-associated-pneumonia Depuydt - Critical Care 2008, 12:R142 (doi:10.1186/cc7119) This article is online at: http://ccforum.com/content/12/6/R142
  21. 21. WHEN TO INCLUDE POLYMYXINS IN THE EMPIRICAL ANTIBIOTICREGIMEN IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH FEVER?A DECISION ANALYSIS APPROACH We calculated the total resistance to carbapenems: (2,621 A. baumannii isolates * [Resistance to carbapenems] + 8,705 P. aeruginosa isolates * [Resistance to carbapenems] + 6,642 K. pneumoniae isolates * [Resistance to carbapenems]) = (2,621 A. baumannii isolates * [15.8%] + 8,705 P. aeruginosa isolates * [12.5%] + 6,642 K. pneumoniae isolates * [0.2%]) and divided the sum to the total number of A. baumannii, P. aeruginosa, or K. pneumoniae isolates (n = 17,968). Falagas - SHOCK, Vol. 27, No. 6, pp. 605Y609, 2007
  22. 22. FRAT Formula for rational antimicrobial therapy Blondeau & Tillotson Int J Antimicrobial Agents 1999; 12: 145
  23. 23. Cálculo da utilidade da Ceftazidima Bactéria n Freqüência Sensibilidade Utilidade Acinetobacter sp. 104 0,284932 7,4 2,108493 B. cepacea 7 0,019178 85,7 1,643562 Citrobacter sp. 1 0,00274 100 0,273973 E.coli 12 0,032877 88,89 2,922411 E. aerogenes 3 0,008219 66,67 0,547973 E. cloacae 9 0,024658 25 0,616438 K.pneumoniae 49 0,134247 9,76 1,310247 Klebsiella sp. 31 0,084932 20 1,69863 M. morganii 7 0,019178 66,67 1,278603 P. mirabilis 9 0,024658 55,56 1,369973 P. aeruginosa 92 0,252055 20,83 5,250301 S. marcenses 27 0,073973 69,23 5,121123 Serratia sp. 14 0,038356 20 0,767123 Total 365 1 24,90885
  24. 24. Escolha do antimicrobiano Uma ou duas drogas?
  25. 25. Monoterapia vs Terapia Combinada – Sepses em Pacientes Imunocompetente Estudo ou Monoterapia Terapia subcategoria N°/Total Combinada N°/Total Peso Risco Relativo (%) (95% CI) O mesmo β lactam Abrams 1979 0/12 0/12 Não estimado Cardozo 2001 0/56 0/48 Não estimado Sandberg 1997 0/37 0/36 Não estimado Sculier 1982 0/10 1/10 0,33 Carbon 1987 1/25 1/22 0,28 0,88 Ribera 1996 1/45 2/45 0,48 0,50 Korzeniowski 1982 2/33 6/41 1,13 0,41 Klastersky 1973 7/22 3/23 1,76 2,44 D´Antonio 1992 7/144 10/142 2,89 0,69 Kljucar 1990 11/49 9/50 3,98 1,25 (0,57 to 2,74) Cometta 1994 24/148 19/144 7,31 1,23 0,70 to 2,14 Dupont 2000 21/111 24/116 8,06 0,91 0,54 to 1,55 Subtotal (95% CI) 692 689 26,27 1,02 0,76 to 1,38 Total de eventos: 74 (Monoterapia), 75 (Terapia combinada) Teste para heterogeneidade: ²= 5,68, df=8, P=0,68,I²=0% Teste para o efeito total: z=0,14, P=0,89 BMJ VOLUME 328 20 MARCH 2004
  26. 26. CRP time course. C, cefepime group; C-A, cefepime with amikacin group; C-L, cefepime with levofloxacin group Damas et al. Critical Care 2006 10:R52 doi:10.1186/cc4879
  27. 27. Kaplan-Meier curves of mechanical ventilation duration Damas et al. Critical Care 2006 10:R52 doi:10.1186/cc4879
  28. 28. β-Lactam and Fluoroquinolone Combination Antibiotic Therapy for Bacteremia Caused by Gram-Negative Bacilli Al-Hasan - Antimicrobial Agents and Chemotherapy, April 2009, p. 1386-1394, Vol. 53, No. 4
  29. 29. Pseudomonas aeruginosa Chamot -ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2003, p. 2756–2764
  30. 30. Escolha do antimicrobiano Infusão contínua ou intermitente?
  31. 31. Efficacy of nafcillin vs vancomycin in MSSA bacteraemia* 50 Nafcillin (n=18) Vancomycin (n=70) 40 Patients (%) 30 21 19 20 11 10 6 7 0 0 0 0 Persistent Persistent Relapse Bacteriologic >3 days >7 days Failure *Excludes patients with IE Chang F et al. Medicine (Baltimore) 2003;82:333–339
  32. 32. Alvo farmacodinâmico ≥ 4 vezes o MIC % resposta % atingiram o alvo P=.05 90 85 P=.02 80 76 80 70 70 60 56 62 60 50 40 50 30 40 20 30 10 20 0 10 Atingiu Não atingiu 0 MIC<=1 MIC=2 Hidayat: Arch Intern Med, Volume 166(19).October 23, 2006.2138–2144
  33. 33. Vancomycin concentrations depends on MICs MIC AUC24h/MIC 1 400 2 200 4 10 8 50
  34. 34. Farmacocinética e Farmacodinâmica do Cefepime Probabilidade esperada de se atingir o alvo (PTA valores esperados) na administração intermitente versus infusão contínua de cefepime nos pacientes internados na unidade de Terapia Intensiva (o alvo escolhido foi de 65% da concentração livre acma da CIM) Valores esperados da probabilidade se atingir o alvo (%) Regime de doses E. Coli K. Pneumoniae P. Aeruginosa A. Baumann ii Administração intermitente 1gr a cada 4h (6 gr/dia) 95,3 95,6 82,6 57,9 2gr a cada 8h (6 gr/dia) 95,8 95,8 84,9 61,1 1gr a cada 6h (4 gr/dia) 91,9 91,9 69,5 41,1 2gr a cada 12h (4 gr/dia) 78,9 78,9 53,6 25,2 1gr a cada 12h (2 gr/dia) 66,1 66,1 35,5 11,6 Infusão continua após dose inicial (0,5gr) 2 gr/dia 95,2 95,2 81,3 56,3 4 gr/dia 96,9 96,9 91,7 68,5 6 gr/dia 97,9 97,9 94,8 74,6 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58.987-993
  35. 35. Continuous versus intermittent intravenous administration of antibiotics: a meta-analysis of randomised controlled trials Sofia K Kasiakou a George J Sermaides b Argyris Michalopoulos a, c Elpidoforos S Soteriades a, d Dr Matthew E Falagas a, e, * a Alfa Institute of Biomedical Sciences (AIBS), Athens, Greece b Alfa HealthCare, Athens, Greece c Intensive Care Unit, Henry Dunant Hospital, Athens, Greece d Department of Environmental Health, Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA e Department of Medicine, Henry Dunant Hospital, Athens, Greece, and the Department of Medicine,Tufts University School of Medicine, Boston, MA, USA The Lancet Infectious Diseases Volume 5 • Number 9 • September 2005: 581
  36. 36. Figure 1 - Clinical failure
  37. 37. Probabilidade de manutenção de concentração inibitória por tempo adequado Meropenem 1g EV 8/8h - Simulação de Monte Carlo Pseudomonas aeruginosa 96 94 93,4 % de chance de atingir a meta 92 90 89,1 88 86 85,1 84 82,5 82 80 78 76 30 minutos 1 hora 2 horas 3 horas Tempo de infusão - Meropenem 1000mg EV 8/8h
  38. 38. Infusão intermitente x contínua VAP - Meropenem 90,47 100 80 59,57 60 40 20 0 Intermitente Contínua Lorente - The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 2, pp. 219-223
  39. 39. Clinical cure of ventilator-associated pneumonia treated with piperacillin/tazobactam administered by continuous or intermittent infusion Variable OR (95% CI) P-value Type of PIP/TAZ infusion (continuous) 7.42 (1.96–37.42) 0.001 Type of PIP/TAZ infusion (continuous) when MIC = 4g/mL 2.78 (0.42–31.67) 0.41 Type of PIP/TAZ infusion (continuous) when MIC = 8g/mL 10.79 (1.01–588.24) 0.049 Type of PIP/TAZ infusion (continuous)b when MIC = 16g/mL 22.89 (1.19–1880.78) 0.03 Lorente - International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 464–468
  40. 40. Manejo Se o paciente não melhora, o que fazer?
  41. 41. Manejo das culturas Pneumonia associada à ventilação mecânica em tratamento. Resultados das culturas Secreção respiratória Hemoculturas positiva quantitativa positiva, em (Com exceção de comensais de contagem significativa pele e contaminantes) (Exceto Candida sp, Streptococcus sp, enterococos e estafilococos coagulase- negativa) Ampliar a cobertura. Em algumas Não Sim situações, culturas com Evolução clínica quantidades baixas de satisfatória. microrganismos podem ser valorizadas. Não é necessário O esquema empírico não Estender a cobertura O esquema empírico não estender a cobertura cobre o microrganismo. antimicrobiana. cobre o microrganismo. antimicrobiana. O esquema empírico é Manter a cobertura adequado. O esquema empírico é Manter a cobertura antimicrobiana. adequado. antimicrobiana. O esquema empírico tem O esquema empírico tem Reduzir o espectro Reduzir o espectro espectro mais amplo que o espectro mais amplo que o da cobertura da cobertura necessário, de acordo com a necessário, de acordo com a antimicrobiana. antimicrobiana. cultura. cultura.
  42. 42. Manejo Se o paciente melhora, o que fazer?
  43. 43. Comportamento da PCR em diferentes pacientes Clinical Pulmonary Medicine Volume 14(3),May 2007,pp 127-139
  44. 44. Manejo com culturas Melhora clínica? Sim Não Cultura positiva? Cultura positiva? Não Não Sim Sim De-escalone Mantenha o tratamento Amplie, orientado pela cultura Amplie empiricamente
  45. 45. Duração Duração curta mesmo?
  46. 46. Sobrevida
  47. 47. Terapia curta em pneumonia associada à ventilação mecânica
  48. 48. Early predictors for infection recurrence and death in patients with ventilatorassociated pneumonia Combes Crit Care Med, Volume 35(1).January 2007.146-154
  49. 49. Obrigado
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