08. Enfermedades Respiratorias Dr. Lau

Slide 1: En fe rm e d a d e s P u lm o n a r e s y Em b a ra z o Dr. Julio Lau de la Vega Ginecología y Obstetricia Hospital General San Juan de Dios

Slide 2: C A M B IO S F IS IO L Ó G IC O S • Tracto respiratorio superior  Mucosa de nasofaringe hiperémica y edematosa, hiperproducción de moco.  Taponamiento nasal  Epistaxis  Tos crónica • Cambios mecánicos  Angulo subcostal aumenta de 68o a 103o.  Diámetro transverso tórax aumenta 2cm.  Circunferencia torácica aumenta 5 a 7 cm.  Nivel del diafragma aumenta 4 cm.

Slide 3: C A M B IO S F IS IO L Ó G IC O S • Volumen y función pulmonar  Elevación del diafragma disminuye el volumen de los pulmones en reposo.  Capacidad pulmonar total en 5%.  Capacidad residual funcional en 20%.  Capacidad residual funcional  Volumen residual y volumen de reserva espiratoria están disminuidos.  Capacidad inspiratoria aumenta 5 a 10%.  Capacidad vital no cambia.

Slide 4: C A M B IO S F IS IO L Ó G IC O S • FEV1 y relación FEV1 con capacidad vital no cambia. • Hiperventilación crónica debido a la progesterona.  Aumento del 30 a 40% en volumen corriente en la ventilación por minuto.  FR no cambia.

Slide 5: C A M B IO S F IS IO L Ó G IC O S • Intercambio de Gases  Aumento de 50 a 70% en ventilación alveolar.  Aumento de PAO2 y disminución PACO2.  PaCO2 disminuye por la hiperventilación.  Aumenta gradiente de CO2 entre feto y madre.  Facilita transferencia de CO2 de feto a madre.  Alcalosis respiratoria.  Compensación renal parcial con excreción de bicarbonato.  Aumenta PaO2.  Gradiente alveolo arterial [P(A-a)O2] aumenta ligeramente.  Aumenta captación y consumo de oxígeno.

Slide 6: AS M A • Inflamación crónica de la vía aérea, con sensibilidad creciente de la misma a estímulos variados y una obstrucción total o parcialmente reversible de la vía aérea. • Complica 4-8% de los embarazos.

Slide 7: D ia g n ó s t ic o • Síntomas persistentes de dificultad respiratoria, tos y producción de esputo. • Historia de síntomas y espirometría. • Mejora el FEV1 después de administrar 2 agonistas inhalados. • No se utiliza prueba con metacolina en el embarazo.

Slide 8: C la s if ic a c ió n d e S e v e r id a d d e l As m a • Asma Leve Intermitente  Síntomas dos veces por semana o menos.  Síntomas nocturnos dos veces por mes o menos.  PEFR o FEV1 80% o más de lo esperado, variabilidad menos del 20%. • Asma Leve Persistente  Síntomas más de dos por semana pero no diario.  Síntomas nocturnos más de dos veces por mes.  PEFR o FEV1 80% o más de los esperado, variabilidad de 20 a 30%.

Slide 9: C la s if ic a c ió n d e S e v e r id a d d e l As m a • Asma Moderada Persistente  Síntomas diarios.  Síntomas nocturnos más de una vez por semana.  PEFR o FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado, variabilidad más de 30%.  Se requiere medicación regular para controlar los síntomas. • Asma Severa  Síntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los niveles de actividad.  PEFR o FEV1 60% o menos de lo esperado, variabilidad más de 30%.  Uso regular de corticosteroides orales para controlar los síntomas.

Slide 10: Efe c to s d e l As m a • Aumento Materno:  Preeclampsia  Cesárea  Crisis asmáticas  RPMO • Aumento perinatal:  Mortalidad  Prematuridad  Bajo peso al nacer  Hipoxia, asfixia  Hipoadrenalismo  Toxicidad por teofilina

Slide 11: T R A T A M IE N T O • Adecuada oxigenación del feto previniendo los episodios de hipoxia maternos. • Manejo eficaz se fundamenta en 4 parámetros.

Slide 12: T R A T A M IE N T O • Parámetros objetivos para la valoración y el seguimiento  FEV1 es la mejor medida de la función pulmonar.  PEFR se correlaciona con FEV1.  Fácil de realizar con flujómetros.  Automonitorización del paciente.  Ayuda a detectar signos precoces para iniciar terapia a tiempo. QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture.

Slide 13: T R A T A M IE N T O • Prevención o control de los factores desencadenantes.  Limitar exposiciones ambientales adversas.  Irritantes y alergenos que provocan síntomas también aumentan inflamación e hiperreactividad.  Usar protectores plásticas para colchón y almohadas.  Lavar semanalmente la ropa de cama con agua caliente.  Control del epitelio de las mascotas.  Control de cucarachas.  Evitar el humo del tabaco.  Disminuir el crecimiento de ácaros y hongos reduciendo la humedad.  No estar en la casa cuando se está limpiando.

Slide 14: T R A T A M IE N T O • Educación del paciente  Importante control por el bienestar fetal.  Prevención de desencadenantes y manejo médico del asma. • Tratamiento farmacológico  Revertir el broncoespasmo  Proteger la vía aérea de estímulos irritantes.  Prevenir la respuesta pulmonar e inflamatoria a la exposición alergénica.  Solucionar el proceso inflamatorio para mejorar el funcionamiento de una vía aérea reducida e hiperreactiva.

Slide 15: F A R M A C O T E R A P IA • Corticosteroides inhalados • Agonistas Beta2 inhalados • Cromolín • Teofilina • Moderadores de la vía de Leucotrienos. • Corticosteroides orales

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Slide 17: T e r a p ia e s c a lo n a d a p a r a t r a t a m ie n t o f a r m a c o ló g ic o QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture.

Slide 18: P re n a ta l • Historia clínica  Presencia y severidad de los síntomas.  Episodios nocturnos.  Número de días de trabajo perdidos.  Tabaquismo.  Medicamentos para el asma. • Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36.  Severidad, frecuencia y asma nocturno.  FEV1 o PEFR  Medicamentos  Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis asmáticas.

Slide 19: P re n a ta l • Usar mínima dosis de medicación. • PEFR en mañana y después de comer. • USG y NST  Viabilidad, anatomía, crecimiento, líquido.  Conteo de movimientos fetales.

Slide 20: La b o r y P a r t o • No interrumpir medicación. • PEFR al ingreso y cada 12 horas. • Hidratación y analgesia. • Si ha utilizado corticosteroides sistémicos iniciar hidrocortisona durante dilatación y 24h post parto. • PEG2 o PEG1 pueden utilizarse. PGF2alfa, metilergonovina, indometacina y meperidina producen broncoespasmo. • Fentanil mejor analgésico que meperidina. Ketamina previene broncoespasmo.

Slide 21: N E U M O N IA • Causa más frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico. • Mortalidad 0% a 4%. • Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.

Slide 22: N E U M O N IA • Streptococcus pneumoniae es el más frecuente. • Haemophilus influenzae. • Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar.

Slide 23: N E U M O N IA • H. influenzae  Inicio agudo.  Fiebre, escalofríos, tos productiva y purulenta, y patrón lobar en la placa de tórax.  Consolidación con broncograma aéreo, más frecuente en lóbulo superior. • Neumococo  Esputo herrumbroso,  Diplococos grampositivo en gram.  Consolidación asimétrica con broncograma aéreo en la placa de tórax.

Slide 24: N E U M O N IA • Klebsiella pneumoniae  Bacilo gramnegativo causa extensa lesión tisular con broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas. • Staphylococcus aureus  Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y consolidación sin broncograma aéreo. • Neumonía atípicas  Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae.  Inicio gradual, febrícula, esputo mucoide, infiltrado irregular o parcheado.

Slide 25: N E U M O N IA • Ingreso a hospital. • Examen físico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos. • Iniciar cobertura antibiótica empírica. • Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg. • Monitorizar saturación de oxígeno. • Si afebril 48h y mejoría clínica pasar tratamiento a PO y completar 10 a 14 días.

Slide 26: N E U M O N IA • Virus Influenza  Virus influenza tipo A.  Inicio agudo, incubación 1 a 4 días.  Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos.  No complicada - auscultación y RX tórax normal.  Síntomas > 5 días sospechar complicación.  Sobreinfección bacteriana.  Progresar a fallo respiratorio fulminante.  Iniciar antibióticos contra patógenos que pueden causar sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas).  Cosiderar vacunación sistémica en 2 y 3 trimestre.

Slide 27: T U B E R C U L O S IS • Infección por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis. • 90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos. • Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso. • RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopatía mediastínica. • Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo.

Slide 28: T U B E R C U L O S IS • Factores de Riesgo  Infección por VIH  Contacto directo con personas con TB o sospecha.  Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo de enfermedad.  País con alta incidencia de TB.  Condiciones médicas desfavorables.  Bajo nivel socioeconómico.  Alcoholismo.  Adicción a drogas vía parenteral.  Residencia en instituciones sociosanitarias.

Slide 29: T U B E R C U L O S IS • Diagnóstico  PPD  Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm. • VIH positivo, RX tórax anormal, contacto reciente.  Pacientes con alto riesgo, + 10mm. • Nacidos en país endémico, drogadictos VIH -, bajos ingresos, condición médica de riesgo.  Sin otros riesgo, + 15mm.  Si BCG y PPD 10mm. • Sospechar TB

Slide 30: T U B E R C U L O S IS • Diagnóstico  Si PPD positivo  Descartar TB activa • RX tórax  Adeopatía, infiltrado multinodular, cavitaciones, pérdida de volumen en los lóbulos superiores, retracción superomedial de las líneas hiliares. • E/F, sintomatología. • Esputo  Descartar TB extrapulmonar

Slide 31: T U B E R C U L O S IS • Tratamiento  PPD+ asintomático  Profilaxis con isoniacida 300mg día después del primer trimestre, por 6 a 9 meses.  TB activa  300mg día de isoniacida + 60 mg día de rifampicina.  Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y tratamiento por 18 meses.  RN PPD al nacimiento y 3 meses.  Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.

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Slide 33: E M B O L IA P U L M O N A R • Disnea • Taquipnea • Tos • Dolor torácico de tipo pleurítico • Taquicardia • Roce pleural • Diaforesis • Cianosis • Hempotisis • Soplo cardíaco

Slide 34: E M B O L IA P U L M O N A R • Auscultación • Pulsioximetría • Gases arteriales  PO2 < 85 mmHg • Placa de tórax  Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma.  D/C neumonía • EKG  Taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, S1Q3T3.

Slide 35: E M B O L IA P U L M O N A R • Ecografía Doppler, pletismografía por impedancia, dúplex vascular.  Descartar TVP  Si positivo para TVP, tiene EP. • Negativo para TVP pero sospecha  Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión.  Tomografía helicoidal.  Angiografía pulmonar.

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Slide 37: QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture.

Slide 38: E M B O L IA P U L M O N A R • Tratamiento  Heparina 70U/kg IV por 10 días, TPT doble.  Luego heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a 12 horas, TPT 1.5 veces. Todo el embarazo.  6 a 12 meses post parto.  Post parto puede cambiar a warfarina 5mg/día, INR 2,0 a 3,0.  También se puede utilizar heparina de bajo peso molecular. Enoxaparina.