Presentacion de Guillermo Alacain sobre lo que debe de saber el cirujano

1. Congreso ASAC
Torremolinos, 15-17 junio 2011
Tratamiento médico de la
enfermedad de Crohn
¿Qué debe saber el cirujano?
Guillermo Alcaín
HCU Virgen de la Victoria
MALAGA

2. Cuestiones
• ¿Qué ha cambiado en el tratamiento médico?
– Nuevos fármacos
– Objetivos terapéuticos.
• Actuales y futuros
• ¿cómo influyen los nuevos tratamientos en la
cirugía de la EC?
– Recidiva postquirúrgica
– Riesgo de complicaciones perioperatorias
– Enfermedad perianal

3. Evolución a largo plazo de la EC
100
90
Probabilidad acumulativa (%)
80
70
Penetrante
60
50
40
Inflamatoria
30
Estenosante
20
10
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Meses
Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-250

4. Tasas de recurrencia postoperatoria
Rutgeerts, Gut 1984;25:665-672
Rutgeerts, Gut 2002;51:152-153
Nos, W J Gastroenterology 2008;14:5540-48

5. Fármacos en la EC
• Salicilatos
• Corticoides
• Inmunomoduladores
– Tiopurinas: azatioprina y 6-mercapptopurina
– Metotrexate
• Terapias biológicas
– Infliximab
– Adalimumab

6. 5-ASA y mantenimiento
CONCLUSION: no hay pruebas que sugieran que 5-ASA sea superior a
placebo para el mantenimiento de la remisión medicamente inducida.
Cocrhane library 2008

7. Corticoides y Enfermedad de Crohn
120
N=74 N=73
100
Porcentaje de pacientes
Resultado Respuesta
80 32% prolongada
Remisión
58% “Positivo”
60
Corticodependiente
28%
40
Remisión
parcial 26%
20 Resultado 38% Cirugía
Sin “Negativo”
respuesta 16%
0
1 mes 1 año
Faubion WA, et al. Gastroenterology 2001;121:255-260

8. Corticoides y mantenimiento
CONCLUSION: el uso de corticoides sistémicos en la EC no parece
reducir el riesgo de recaída en 24 m de seguimiento.
Cochrane library 2008

9. Azatioprina (AZA) para el mantenimiento
de la remisión sintomática en la EC
Remisón inducida por prednisolona;
reducción gradual durante 12 semanas
100
Placebo (n=30)
AZA 2,5 mg/kg/d (n=33)
% Pacientes en remision
80
60
40
20 Esteroides
+ AZA
0
0 15
Duración del ensayo (Meses)
Candy S, et al. Gut 1995;37:674-678

10. Tiopurinas y mantenimiento
CONCLUSION: La AZA y 6-MP son superiores a placebo en el
Mantenimiento de la remisión en la EC
Cochrane library 2009

11. APARICIÓN DE LAS TERAPIAS BIOLOGICAS
Generaciones de anticuerpos anti-TNF-
1ª
Murinos
2ª
Quiméricos
3ª
humanizados
Completamente humano
100% Prot
murinas
25% Prot
murinas
5–10% Prot
murinas
Humano
Infliximab (Sin proteínas murinas)
(Remicade
Adalimumab
®)
(Humira )

12. INFLIXIMAB. ACCENT I
P<0.0001
P<0.0001
60 60 P=0.143
P=0.109 P=0.0001 n.s.
P=0.007
40 n.s. 40
20 20
0 Plac 5 mg 10 mg 0 Plac 5 mg 10 mg
Remisión clinica Respuesta clínica
SEMANA 54
Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549.

13. INFLIXIMAB. ACCENT II
• 306 Pacientes con
fístulas
abdominales o
perianales
• Respuesta
completa en la
Semana 54
– 36% de grupo IFX
– 19% de placebo
Sands et al. N Engl J Med 2004;350:876-85.

14. Terapias biológicas
• Infliximab • Adalimumab
• 5% múrido • 100% humanizado
• Intravenoso • Subcutáneo
• Hospital de día • En domicilio
• Más reacciones • Menos reacciones
infusionales infusionales
• Estudios específicos para • No estudios específicos
perianal para perianal
• Necesita más incremento
de dosis

15. Estudio SONIC
• Remisión clínica libre de corticoides
• Curación mucosa

16. Objetivos terapéuticos
• Futuros
• Mantenimiento de la fisiología
gastrointestinal normal
• Prevención de las complicaciones
• Estenosis, fístulas y abscesos
• Reducción del riesgo de
infecciones y cáncer
• Actuales
• Remisión libres de corticoides
• Inducción y mantenimiento de la
curación mucosa
• Reducción de la hospitalización
• Reducción de la cirugía
• Históricos
• Control del brote
• Mejoría del paciente

17. Ahorro de corticoides
Azatioprina / 6-Mercaptopurina
Cochrane library, 2009
INFLIXIMAB ADALIMUMAB
Sem. 54 (%)
Placebo 9 P=0.004
5 y 10
29
mg/Kg
Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549. Colombel et al. Gastroenterology 2007;132:52-65.

18. Curación mucosa
AZATIOPRINA INFLIXIMAB
15 pacientes
Recurrencia en Neoíleon
AZA
CURACION MUCOSA
6/15 (40%)
D´Haens et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81
Rutgeerts et al. Gastrointestinal Endosc 2006;63:433-442

19. Necesidades de hospitalización y cirugía
HOSPITALIZACION CIRUGIA
Lichtenstein et al. Gastroenterology 2008;128:862-65.

20. Estrategias de tratamiento
Top-Down
1º TERAPIAS BIOLOGICAS
Cirugía
2º AZA / 6-MP MTX
Anti-TNF
3º CORTICOIDES
AZA/6-MP MTX
4º CIRUGIA
Prednisona
Budesonida
5-ASA
Antibióticos
Step-up

21. Estrategia “top-down”
• Ventajas • Inconvenientes
• Mejor respuesta inicial • No se ha demostrado se
• Posibilidad de cambiar eficacia a largo plazo
la historia natural • Agotamiento de
• Con utilización de posibilidades
factores predictivos: terapéuticas
terapia individualizada • Efectos adversos

22. Factores predictivos de respuesta
Buena respuesta Mala respuesta
• Colitis de Crohn • Pacientes mayores
• IMM concomitante (IFX) • Afectación ileal
• Pacientes jóvenes • Cirugía previa
• PCR elevada • Tabaquismo
• Bajos niveles de TNF-α • Niveles elevados de TNF-α
• Enfermedad poco
evolucionada • Reacción infusional
• Acs anti- TNF-α
• Tto previo con anti- TNF-α

23. Y por último ….
• El cirujano debe intervenir en la prevención de la
recurrencia postoperatoria:
– Pautando metronidazol
• Las terapias biológicas no incrementan el riesgo
perioperatorio en la enfermedad de Crohn.

24. conclusiones
• El tratamiento médico ha evolucionado de forma
muy importante en la última década. Debemos ir
por delante de la enfermedad.
• Es importante la selección de pacientes que
requieren una terapia más precoz y agresiva
• El cirujano y el gastroenterólogo deben conocer
los beneficios y limitaciones de cada tratamiento
(médico y quirúrgico)
• Deben hablar el mismo idioma
• El cirujano debe participar en la valoración
“precoz” de determinados pacientes.

25. “ Crohn´s disease is a disease of a lifetime “
Daniel Present