Enfermedad de Crohn ASAC2011-2que debe saber el cirujanos t.medico guillermo alcaín

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Presentacion de Guillermo Alacain sobre lo que debe de saber el cirujano

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Enfermedad de Crohn ASAC2011-2que debe saber el cirujanos t.medico guillermo alcaín

  1. 1. Congreso ASAC Torremolinos, 15-17 junio 2011 Tratamiento médico de la enfermedad de Crohn¿Qué debe saber el cirujano? Guillermo Alcaín HCU Virgen de la Victoria MALAGA
  2. 2. Cuestiones• ¿Qué ha cambiado en el tratamiento médico? – Nuevos fármacos – Objetivos terapéuticos. • Actuales y futuros• ¿cómo influyen los nuevos tratamientos en la cirugía de la EC? – Recidiva postquirúrgica – Riesgo de complicaciones perioperatorias – Enfermedad perianal
  3. 3. Evolución a largo plazo de la EC 100 90 Probabilidad acumulativa (%) 80 70 Penetrante 60 50 40 Inflamatoria 30 Estenosante 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 MesesCosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-250
  4. 4. Tasas de recurrencia postoperatoria Rutgeerts, Gut 1984;25:665-672 Rutgeerts, Gut 2002;51:152-153 Nos, W J Gastroenterology 2008;14:5540-48
  5. 5. Fármacos en la EC• Salicilatos• Corticoides• Inmunomoduladores – Tiopurinas: azatioprina y 6-mercapptopurina – Metotrexate• Terapias biológicas – Infliximab – Adalimumab
  6. 6. 5-ASA y mantenimientoCONCLUSION: no hay pruebas que sugieran que 5-ASA sea superior aplacebo para el mantenimiento de la remisión medicamente inducida.Cocrhane library 2008
  7. 7. Corticoides y Enfermedad de Crohn 120 N=74 N=73 100 Porcentaje de pacientes Resultado Respuesta 80 32% prolongada Remisión 58% “Positivo” 60 Corticodependiente 28% 40 Remisión parcial 26% 20 Resultado 38% Cirugía Sin “Negativo” respuesta 16% 0 1 mes 1 añoFaubion WA, et al. Gastroenterology 2001;121:255-260
  8. 8. Corticoides y mantenimientoCONCLUSION: el uso de corticoides sistémicos en la EC no parecereducir el riesgo de recaída en 24 m de seguimiento. Cochrane library 2008
  9. 9. Azatioprina (AZA) para el mantenimiento de la remisión sintomática en la EC Remisón inducida por prednisolona; reducción gradual durante 12 semanas 100 Placebo (n=30) AZA 2,5 mg/kg/d (n=33) % Pacientes en remision 80 60 40 20 Esteroides + AZA 0 0 15 Duración del ensayo (Meses)Candy S, et al. Gut 1995;37:674-678
  10. 10. Tiopurinas y mantenimientoCONCLUSION: La AZA y 6-MP son superiores a placebo en elMantenimiento de la remisión en la EC Cochrane library 2009
  11. 11. APARICIÓN DE LAS TERAPIAS BIOLOGICASGeneraciones de anticuerpos anti-TNF- 1ª Murinos 2ª Quiméricos 3ª humanizados Completamente humano 100% Prot murinas 25% Prot murinas 5–10% Prot murinas Humano Infliximab (Sin proteínas murinas) (Remicade Adalimumab ®) (Humira )
  12. 12. INFLIXIMAB. ACCENT I P<0.0001 P<0.000160 60 P=0.143 P=0.109 P=0.0001 n.s. P=0.00740 n.s. 4020 200 Plac 5 mg 10 mg 0 Plac 5 mg 10 mg Remisión clinica Respuesta clínica SEMANA 54 Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549.
  13. 13. INFLIXIMAB. ACCENT II• 306 Pacientes con fístulas abdominales o perianales• Respuesta completa en la Semana 54 – 36% de grupo IFX – 19% de placebo Sands et al. N Engl J Med 2004;350:876-85.
  14. 14. Terapias biológicas• Infliximab • Adalimumab• 5% múrido • 100% humanizado• Intravenoso • Subcutáneo• Hospital de día • En domicilio• Más reacciones • Menos reacciones infusionales infusionales• Estudios específicos para • No estudios específicos perianal para perianal • Necesita más incremento de dosis
  15. 15. Estudio SONIC• Remisión clínica libre de corticoides• Curación mucosa
  16. 16. Objetivos terapéuticos • Futuros • Mantenimiento de la fisiología gastrointestinal normal • Prevención de las complicaciones • Estenosis, fístulas y abscesos • Reducción del riesgo de infecciones y cáncer • Actuales • Remisión libres de corticoides • Inducción y mantenimiento de la curación mucosa • Reducción de la hospitalización • Reducción de la cirugía• Históricos• Control del brote• Mejoría del paciente
  17. 17. Ahorro de corticoides Azatioprina / 6-Mercaptopurina Cochrane library, 2009 INFLIXIMAB ADALIMUMAB Sem. 54 (%) Placebo 9 P=0.004 5 y 10 29 mg/KgHanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549. Colombel et al. Gastroenterology 2007;132:52-65.
  18. 18. Curación mucosa AZATIOPRINA INFLIXIMAB 15 pacientes Recurrencia en Neoíleon AZA CURACION MUCOSA 6/15 (40%)D´Haens et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81 Rutgeerts et al. Gastrointestinal Endosc 2006;63:433-442
  19. 19. Necesidades de hospitalización y cirugía HOSPITALIZACION CIRUGIALichtenstein et al. Gastroenterology 2008;128:862-65.
  20. 20. Estrategias de tratamiento Top-Down 1º TERAPIAS BIOLOGICAS Cirugía 2º AZA / 6-MP MTX Anti-TNF 3º CORTICOIDES AZA/6-MP MTX 4º CIRUGIA Prednisona Budesonida 5-ASA Antibióticos Step-up
  21. 21. Estrategia “top-down”• Ventajas • Inconvenientes• Mejor respuesta inicial • No se ha demostrado se• Posibilidad de cambiar eficacia a largo plazo la historia natural • Agotamiento de• Con utilización de posibilidades factores predictivos: terapéuticas terapia individualizada • Efectos adversos
  22. 22. Factores predictivos de respuestaBuena respuesta Mala respuesta• Colitis de Crohn • Pacientes mayores• IMM concomitante (IFX) • Afectación ileal• Pacientes jóvenes • Cirugía previa• PCR elevada • Tabaquismo• Bajos niveles de TNF-α • Niveles elevados de TNF-α• Enfermedad poco evolucionada • Reacción infusional • Acs anti- TNF-α • Tto previo con anti- TNF-α
  23. 23. Y por último ….• El cirujano debe intervenir en la prevención de la recurrencia postoperatoria: – Pautando metronidazol• Las terapias biológicas no incrementan el riesgo perioperatorio en la enfermedad de Crohn.
  24. 24. conclusiones• El tratamiento médico ha evolucionado de forma muy importante en la última década. Debemos ir por delante de la enfermedad.• Es importante la selección de pacientes que requieren una terapia más precoz y agresiva• El cirujano y el gastroenterólogo deben conocer los beneficios y limitaciones de cada tratamiento (médico y quirúrgico)• Deben hablar el mismo idioma• El cirujano debe participar en la valoración “precoz” de determinados pacientes.
  25. 25. “ Crohn´s disease is a disease of a lifetime “ Daniel Present

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