EvaluacióN EconóMica De Proyectos De Salud

Evaluación económica de proyectos de salud Curso Economía de la Salud Prof. Lic. Gabriel Leandro, MBA http://www.auladeeconomia.com

Contenido:

Introducción

Evaluación económica en salud

Evaluación de proyectos de inversión

Metodología general de evaluación de proyectos

Análisis costo – beneficio de proyectos sociales

Análisis costo-efectividad

A ula de E conomía . com

Introducción

Cuando se analiza la posibilidad de realizar un proyecto es necesario determinar criterios para decidir sobre la ejecución o no de dicho proyecto

Estos criterios varían según se enfoquen desde el punto de vista de una empresa o desde el punto de vista de la economía en su conjunto

Introducción

Se hace entonces la diferencia entre:

Evaluación privada

Evaluación social o pública

Cuando este proyecto es de carácter social, como en el caso de la salud, es necesario analizar el impacto sobre el “bienestar social”

Introducción

La economía del bienestar proporciona un método para este tipo de situaciones

Esto requiere evaluar la función de bienestar social antes y después de la realización de proyecto

Pero este método no resulta práctico, dado que para realizar tal evaluación de la función de bienestar social se requiere mucha información

Introducción

Se han desarrollado entonces algunas metodologías alternativas que facilitan la evaluación de proyectos y decisiones en áreas sociales, como:

Análisis costo – beneficio

Análisis costo – minimización

Análisis costo – efectividad

Análisis costo – utilidad

La evaluación económica en salud se encarga de comparar los beneficios contra los costos de acciones sanitarias alternativas

Es deseable contar previamente con evaluaciones sobre la eficacia, efectividad y equidad de las acciones evaluadas

Evaluación económica en salud Análisis de los resultados de intervenciones sanitarias Eficacia Equidad Efectividad Costo – efectividad Eficiencia A ula de E conomía . com

Cualquier evaluación económica de salud implica:

Identificar,

Cuantificar,

Valorar y

Comparar

Los costos y beneficios de las alternativas en consideración

Las evaluaciones pueden ser parciales o completas según responda a las siguientes preguntas:

¿Se comparan dos o más alternativas?

¿Se analizan tanto los costos como los beneficios de las alternativas?

Las evaluaciones completas son las que deben ser tomadas en cuenta en la toma de decisiones

Evaluación parcial Analiza costos Descripción costos - resultados Describe costos Describe resultados Sólo costos Sólo resultados Evaluación completa: costo-minimización, costo-beneficio, etc. Evalúa eficacia o efectividad Si Evaluación parcial Evaluación parcial No ¿Se comparan dos o más alternativas? Si No ¿Se examinan tanto los costos como los beneficios?

Son cuatro las metodologías de evaluación económica completas:

Análisis costo – minimización

Análisis costo – efectividad

Análisis costo – utilidad

Análisis costo – beneficio

Análisis de costo – minimización:

Ante dos o más alternativas a comparar que se pueda considerar que producen resultados equivalentes, se selecciona la de menor costo

Análisis de costo – efectividad:

Se emplea cuando dos alternativas ofrecen el mismo resultado pero en magnitudes diferentes

Considera la eficacia de la alternativa como la aceptación de quienes la reciben

Generalmente se cuantifica en unidades naturales, por ejemplo: reducción en días de incapacidad por unidad de costo

Análisis costo – utilidad:

Emplea la utilidad como medida del resultado de las alternativas sanitarias

La utilidad es el valor atribuido a un nivel específico de salud o una mejoría en el estado de la salud

Análisis costo – beneficio:

El fin de este análisis es poder determinar cuáles proyectos proporcionan un beneficio marginal social mayor que su costo marginal social

Mide los resultados de las alternativas sanitarias es unidades monetarias

Un proyecto de inversión implica:

la utilización de determinados recursos

la realización de determinadas actividades

la transformación de esos recursos en productos o resultados

Recursos Actividades Productos o resultados A ula de E conomía . com

Una inversión es, en el fondo, un proceso de transformación de insumos en productos

En este proceso se generan dos flujos :

Costos: dada la compra de determinados recursos o insumos

Beneficios: derivados de la disposición de los productos obtenidos

Toda inversión exige la existencia de algún costo, el cual se paga con la esperanza de recibir algún beneficio en el futuro

Los costos y los beneficios usualmente ocurren en momentos distintos

Resulta indispensable tomar en consideración el tiempo a fin de evaluar la rentabilidad, privada o social, de una inversión

La evaluación de la conveniencia de una inversión requiere identificar todos los costos y beneficios del proyecto

Desde el punto de vista privado la tarea no es tan compleja, pues sólo se consideran todas las partidas que afecten los estados financieros de la empresa

Desde la perspectiva social la identificación de todos los costos y beneficios de un proyecto generalmente es una tarea bastante complicada

La identificación de costos y beneficios se encuentra estrechamente relacionada con la cuantificación de los costos y beneficios detectados

Luego de la identificación y cuantificación es necesario realizar la valorización de los distintos costos y beneficios

En ese sentido aparecen varias alternativas que, de cierta manera, configuran distintas formas de evaluar un proyecto

En la mayoría de los proyectos privados esto no representa mayor dificultad

En proyectos sociales ocurre muchas veces que los beneficios pueden ser identificados, a veces cuantificados, pero en general difícilmente pueden ser valorizados

En este proceso de identificar, cuantificar y valorizar los costos y beneficios de un proyecto, resulta fundamental la diferenciación entre los costos/beneficios directos y los costos/beneficios indirectos

Para distinguir entre lo directo y lo indirecto, resulta clave considerar quien será responsable de la ejecución del proyecto

Se dice que los costos y beneficios directos son aquéllos que recaen sobre el responsable del proyecto

Los costos y beneficios indirectos son aquéllos que recaen sobre terceros y no sobre el responsable mismo del proyecto ( externalidades )

Esta diferenciación es fundamental para distinguir entre evaluación privada y evaluación social

Se dice que la evaluación es privada cuando se considera el interés de una unidad económica concreta (una empresa o un hospital)

Los costos y beneficios en este caso se valúan a través de precios de mercado

Cuando el interés es el efecto tanto económico como social que produce un proyecto se habla de evaluación social

Los costos y beneficios se estiman de diversas formas, por ejemplo empleando los denominados precios sombra

La evaluación social no es exclusiva del sector público

Muchos proyectos privados deben ser sometidos, además de la evaluación privada, a los criterios de evaluación social

Es el caso de proyectos con significativos efectos sobre su entorno económico y social

También es recomendable que en los proyectos ejecutados por las instituciones del sector público se apliquen los criterios de evaluación privada

Esto en alguna forma para determinar su conveniencia

Pero principalmente para garantizar una gestión eficiente

La evaluación de un proyecto consiste básicamente en la determinación, mediante la aplicación de las técnicas cualitativas y cuantitativas adecuadas, de la conveniencia de asignar ciertos recursos a determinados usos

Esencialmente consiste en decidir cómo deben utilizarse los recursos con el fin de satisfacer determinadas necesidades sociales

La evaluación inicialmente pretende determinar si la corriente de beneficios generados por el proyecto es mayor su costos

Pero no basta con que los beneficios sean mayores que los costos

Es necesario que el excedente sea mayor a alguna cierta alternativa

Se puede decir entonces que no es suficiente que los beneficios superen a los costos

Sino que exista un beneficio neto incremental con respecto a otras alternativas

En el campo de la evaluación privada, una posibilidad de comparación que se utiliza frecuentemente es la tasa de interés de mercado

Se evalúa si el retorno neto que la inversión produciría es mayor, menor o igual que el retorno que el capital invertido generaría a la tasa de interés que pagaría el sistema financiero por dicho capital

La tasa de interés de mercado actúa como el costo de oportunidad del capital invertido en el proyecto

En este caso el costo de oportunidad del capital es lo que se deja de ganar en otra alternativa de inversión

Esquema general de análisis costo beneficio Proyecto Costo Beneficio Beneficio neto Alternativas posibles Beneficio neto incremental A ula de E conomía . com

Los diagramas de flujo ayudan a percibir claramente algunas consideradas en la evaluación de proyectos:

La inversión inicial y los costos operativos

Los beneficios o ingresos del proyecto

El tiempo u horizonte temporal del proyecto

La rentabilidad de la inversión

El riesgo asociado con la rentabilidad

Metodología general de evaluación de proyectos tiempo Inversión inicial Costos operativos Ingresos o beneficios A ula de E conomía . com

Desde una perspectiva contable, los costos pueden ser divididos en:

Los costos asociados a la inversión inicial: adquisición de inmuebles, compra de maquinarias y equipos, y otros activos

Los costos asociados con la operación del proyecto: pago de salarios, alquileres, intereses, mantenimiento de equipos, impuestos, etc.

Por otro lado los ingresos de un proyecto pueden ser clasificados como:

Los ingresos operativos del proyecto: ventas o ingresos por servicios

Los ingresos derivados de la venta de los activos al final del período de duración del proyecto, a su valor de rescate o salvamento

Las inversiones suelen ser financiadas de diferentes formas:

Aportes propios: provenientes de la institución ejecutora o de los accionistas

Recursos de una institución financiera (genera pago de intereses y servicio de la deuda)

Recursos de cooperación internacional

El análisis costo – beneficio requiere la construcción del flujo de caja del proyecto

El flujo de caja es una herramienta para la organización de la información cuantitativa, específicamente la monetaria, del proyecto

El flujo de caja refleja movimientos de efectivo de varios tipos:

Movimientos relativos a la inversión inicial, o sea, los desembolsos necesarios para la puesta en marcha del proyecto

Movimientos relacionados con la operación normal del proyecto: ingresos, gastos de producción, gastos administrativos y de ventas

Movimientos relacionados con el financiamiento

El análisis costo-beneficio en el sector privado (análisis de proyectos privados) utiliza algunos indicadores de rentabilidad para evaluar la viabilidad de una inversión

Estos establecen un criterio para aceptar o rechazar una inversión y realizar comparaciones entre proyectos alternativos

Los principales indicadores son: la razón beneficio-costo, el período de recuperación del capital, el valor actual neto (VAN), la tasa interna de retorno (TIR)

El valor actual neto

El VAN pretende determinar el valor presente de los flujos de efectivo generados por el proyecto

Donde F i = Flujo neto de fondos en el año i, F i = B i - C i

B i = Beneficios del proyecto en el año i, C i = Costos del proyecto en el año i, r = Tasa de descuento, I = Inversión inicial

Un proyecto se puede considerar como admisible sólo si su VAN es positivo

Cuando se debe elegir entre dos proyectos excluyentes, debe seleccionarse el que tenga el mayor VAN

Ejemplo

Suponga que se está analizando un proyecto que genera un flujo de efectivo de ¢45.000 el primer año, ¢50.000 el segundo, ¢56.000 el tercero y ¢50.000 el cuarto

La inversión inicial es de ¢120.000

Se considera una tasa de descuento de 12%

Calcule el VAN

El VAN es uno de los indicadores más útiles para evaluar un proyecto

Pero su aplicación en proyectos de carácter social se ve limitada por la dificultad para estimar los beneficios en términos monetarios

Además de no considerar el impacto social del proyecto

La tasa interna de retorno

La Tasa Interna de Retorno (TIR) es aquella tasa que hace el VAN de un proyecto sea igual a cero

La tasa interna de retorno

Un proyecto se considera admisible sólo si su TIR es superior a una cierta tasa, la cual se relaciona con el costo de oportunidad de los recursos empleados en el proyecto

Cuando se comparan proyectos de distinto tamaño el criterio de la TIR no siempre conduce a conclusiones acertadas

Ejemplo:

Con base en la información del ejemplo anterior, ¿Cuál de las siguientes será la TIR?

15,6%

23,7%

31,4%

Ejemplo: Evaluación privada de un proyecto de inversión

Suponga que se conocen los siguientes datos relacionados con un proyecto de inversión:

Ventas proyectadas:

Año Ventas

1 8.000.000

2 9.000.000

3 10.000.000

4 8.000.000

Costos y gastos proyectados:

Año Costos y gastos

1 4.800.000

2 5.200.000

3 5.600.000

4 4.800.000

Depreciaciones:

Año Depreciación

1 2000.000

2 2000.000

3 2000.000

4 2000.000

Otros datos:

La inversión inicial es de ¢8.000.000

La tasa impositiva es de 30%

Los valores residuales son cero

La tasa de costo de capital es 14%

Calcule:

Flujo de efectivo

VAN

TIR

Ejemplo: Evaluación privada de un proyecto de inversión Flujos de efectivo Depreciaciones Utilidades netas Impuestos Utilidades antes de impuestos Depreciaciones Costos y gastos Ventas 4 3 2 1 Años

¿Qué puede concluirse con relación a los datos anteriores?

Si se tuviera otro proyecto alternativo y excluyente con un VAN de ¢800.000, ¿Qué decisión tomaría usted?

El análisis costo – beneficio pretende superar las limitaciones del VAN, dado que éste es un indicador meramente de carácter financiero

El análisis costo – beneficio incorpora correcciones a las distorsiones de precios y evalúa explícitamente las externalidades que se presenten

No existe ni una metodología ni terminología de análisis costo – beneficio universalmente adaptada y aplicada

Sin embargo si es posible determinar un conjunto de pasos básicos a seguir en cualquier análisis costo – beneficio

PASO 1: Identificación de los beneficios y los costos

Previamente se debe tener clara la idea de cuál es la “sociedad”, o sea, la unidad que se estará tomando en cuenta para determinar sus beneficios y costos

El proyecto podría referirse a una comunidad, región, país, etc.

Se debe identificar todos los beneficios generados por el proyecto (resultados favorables) y perjuicios (resultados no favorables) directos para la población beneficiaria

Es necesario considerar los efectos indirectos relacionados con el proyecto (externalidades)

En muchas ocasiones podría simplemente consistir en comparar lo que ocurriría con el proyecto y lo que ocurriría sin él

Beneficios del proyecto

=

beneficios con proyecto

menos

beneficios sin proyecto

Los costos son todos aquellos recursos que el proyecto necesita para su realización y que reduzcan la disponibilidad de los mismos para el resto de la sociedad

Incluyen la inversión de capital y los distintos costos operativos

Cualquier venta de bienes o servicios que se realice genera ingresos, los que reducen los costos de la unidad ejecutora, tal como el cobro de matrículas u otras cuotas

Los costos se expresarían como:

Costos de la unidad ejecutora

=

Inversión

más

costos de operación

menos

Ingresos

PASO 2: Cuantificación de los beneficios y los costos

Una vez que se identifican y clasifican los efectos del proyecto en costos y beneficios, se deben valorar éstos de acuerdo con el punto de vista social

Para esto es necesario emplear distintas metodologías, como son la estimación de los denominados precios sombra

PASO 3: Determinación de la tasa de descuento social

La tasa de descuento social se emplea calcular los beneficios y costos a su valor actual

En aquellos proyectos sociales sin alguna contraparte privada (donde no existe mayor interés del sector privado) la tasa de descuento debe reflejar únicamente el costo del financiamiento obtenido por la unidad ejecutora

En aquellos proyectos sociales con contrapartes privadas, la tasa de descuento social debe reflejar la tasa que podría haberse obtenido si no se hubieran extraído los fondos del sector privado

Este es el caso de proyectos que producen bienes o servicios que se negocian en el mercado, como servicios odontológicos, fármacos, etc.

¿Por qué la valoración social podría ser distinta de la que haría el mercado?

En términos generales se sostiene que la tasa de descuento social es menor por varias razones:

Una cierta preocupación por las generaciones futuras

Presencia de externalidades positivas

Dadas las dificultades para determinar la tasa a la cual deben descontarse los proyectos sociales

En general se recomienda realizar un análisis de sensibilidad para determinar qué tanto se afecta el proyecto ante diversas tasas de descuento

Este análisis es necesario cuando no es posible expresar los beneficios de un proyecto en términos monetarios, o cuando hacerlo resultado muy difícil

El fin de este análisis es determinar que alternativa de proyecto logra los objetivos deseados al menor costo, o sea, cuál es la alternativa más eficientemente

En el análisis costo – efectividad es necesaria una exhaustiva determinación de los costos:

costos incurridos por la unidad que presta el servicio,

costos incurridos por el paciente y sus familiares

costos incurridos por terceros

Es posible calcular:

Costos Totales,

Costos Promedio, y

Costos Marginales

Para evaluaciones económicas se requiere emplear el costo marginal, o al menos el costo incremental

Definición y medición de los costos

El costo de una determinada intervención puede ser concebido como el valor de todos los recursos que la intervención emplea, si esos recursos hubieran sido asignados a su mejor uso alternativo

Esto corresponde al concepto económico conocido como costo de oportunidad

El costo total resulta de la suma de todos los costos incurridos en la producción y entrega del servicio

Hace referencia al total de costo de la unidad ejecutora: materiales directos e indirectos, mano de obra directa e indirecta y los demás gastos incurridos

Además de todos los costos externos del proyecto

Los costos promedio se refieren a los costos unitarios del bien o servicio

Se obtienen como el resultado de dividir el costo total entre el número total de unidades producidas del bien o servicio

Los costos promedio se relacionan con la escala de producción

Según sea el proceso productivo se pueden presentar:

Economías de escala: el costo promedio disminuye conforme aumenta la producción

Deseconomías de escala: el costo promedio aumenta conforme aumenta la producción

Los costos marginales corresponden al costo de producción de una unidad adicional del bien o servicio

Los costos marginales son los costos más útiles fin de evaluar la conveniencia de incrementar o reducir la producción de un determinado bien o servicio

Los costos marginales están asociados con el volumen de producción

Ejemplos de costos marginales:

Costo de una consulta adicional

Costo de una cama más (o un conjunto de camas más) en un hospital

Costo de un día adicional de internamiento

Los costos marginales no son constantes, generalmente son crecientes

Ejemplo

Considere que se está considerando un proyecto que permitiría atender a 20 pacientes adicionales por día

Bajo las condiciones actuales los costos totales son de ¢7.040.000 diarios y se atienden las consultas de 412 pacientes

Si se realiza el proyecto, los costos totales serán de ¢7.393.000 al día

Ejemplo A ula de E conomía . com Costo promedio (¢) Costo marginal (¢) Costo total (¢) Número total de consultas Proyecto nuevo Situación actual

Tal como en el caso anterior, lo relevante es conocer cuál es el beneficio marginal del nuevo proyecto con relación a su costo marginal

En realidad no se requiere la comparación correcta entre los costos promedio ni los costos totales, sino comparar el costo adicional que representa el nuevo proyecto

Métodos para el análisis de costos

Hay básicamente dos métodos generales para abordar el análisis de costos en salud :

1. El método contable o directo

Costeo por Establecimientos

Costeo por Programas

Costeo por Actividades

2. El método estadístico

1. El método contable o directo

Este método se enfoca los costos asociados directamente con la producción de una determinada actividad de salud

Se requiere la identificación y medición de los recursos que son empleados por una actividad específica o consumidos por un paciente particular

Costeo por establecimientos :

Se basa en la identificación de centros de costo:

departamentos o servicios dentro de un hospital

centros de salud

clínicas

Etc.

Y luego el costeo de las actividades finales de cada establecimiento

Costeo por programas :

Se basa en la identificación de los costos de los recursos de un programa específico, su agregación y su asignación a la producción total del programa

Se utiliza para comparar:

Programas nacionales, regionales o locales de control de una enfermedad

Intervenciones específicas, como tratamientos

Costeo por actividades :

Se basa en la identificación de los costos incurridos en actividades específicas

Este es el caso de:

tratamientos de determinada enfermedad,

ciertos tipos de pacientes,

procedimientos médicos o de enfermería específicos

2. El Método Estadístico

Este método se enfoca en los costos asociados con ciertas actividades brindados a grupos definidos de usuarios y no con los costos relacionados con actividades específicas o establecimientos

Se concentra más en explicar las variaciones en los costos que en su monto en sí mismo

Se efectúa a través de métodos estadísticos como el análisis de regresión múltiple realizado sobre costo de diversas unidades como variable dependiente y algunas características de las unidades productivas como variables explicativas

Por ejemplo: el costo relacionado con el número de camas, número de médicos, pacientes admitidos, etc.

Aspectos económicos de la enfermedad de Parkinson:costo-efectividad de tratamientos

Debido al envejecimiento de la población, cada vez un mayor número de personas sufre esta enfermedad

Las estimaciones de los costos de los tratamientos revelan cifras elevadas

Se le considera una de las afecciones neurodegenerativas más costosas

Las repercusiones socioeconómicas son muy importantes, ya que además de la enfermedad en sí misma se presenta:

Un impacto psíquico

Merma en la calidad de vida

Incapacidad laboral

Pérdida de habilidades sociales

Carga física y psíquica de los cuidadores del paciente

El grado de afectación y el estado de la enfermedad son los principales determinantes de su costo

La presencia de alucinaciones y confusión se correlaciona con un incremento en el uso de recursos sanitarios e incapacidad laboral, y mayor institucionalización de las personas afectadas

Existen varias alternativas para tratar a un enfermo de parkinson

Una opción de bajo costo es tratarlo sólo con levodopa, considerado un fármaco barato

Si se emplea un criterio de mejoría sintomática por unidad monetaria, el tratamiento con levodopa no deja dudas de su superioridad

Pero los cálculos se complican si se toman en cuenta las complicaciones motoras que produce el tratamiento crónico con levodopa

Así, el tratamiento farmacológico constituye sólo el 50% de los costos directos, los cuales incluyen: hospitalización, visitas médicas, fisioterapia y otros cuidados

A lo anterior hay que agregar los costos indirectos: incapacidad para trabajar, algunas complicaciones y cuidados

Se podría decir que un tratamiento viable debe evitar las complicaciones motoras tardías, ya que éstas ocasionan fuertes gastos y una importante pérdida de calidad de vida

El tratamiento crónico con levodopa no logra evitar esas complicaciones motoras

Se estima que el tratamiento y cuidados de un paciente con esas fluctuaciones motoras tiene un costo 7,3 veces más elevado que el de un paciente sin ellas

La prevención de estas complicaciones mejora la calidad de vida del paciente y además reduce los costos totales

Un estudio publicado en el 2002 realizó un análisis costo efectividad de la terapia coadyuvante con entacapona frente al tratamiento estándar (levodopa) sin entacapona en E.U.A. en pacientes que experimentaron reaparición de los síntomas mientras recibían lavodopa

El análisis midió los costos desde una perspectiva social y económica (para el pagador)

La efectividad se midió como el aumento en la cantidad de años de vida ajustados por calidad y los años con una progresión menor del 25% de tiempo off

La terapia del encatapona dio lugar a un costo incremental

$9327 por año de vida ajustado por calidad ganado comparado con el tratamiento estándar

También proporcionó 7,6 meses adicionales con igual o menor del 25% de recaídas comparado con el tratamiento estándar

El análisis de sensibilidad reveló que el modelo es sensible a los cambios en índices de mejora/deterioro de tiempo off y al número de dosis por día de levodopa con entacapona como coadyuvante

El estudio concluyó que la adición de entacapona al tratamiento estándar provee años de vida ajustados por calidad y un aumento de tiempo de fluctuaciones mínimas

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